LES TRAITEMENTS EN TRAUMATO Dr GRASSI Mme RIBET I – les corticoïdes Ce sont des anti inflammatoires stéroïdiens (AIS) ou glucocorticoïdes Le cortisol est une hormone à l’état naturel, sécrétée par les corticosurrénales Ils ont des propriétés anti inflammatoire, antiallergique, immunosuppressives (pour le traitement anti rejet des greffes) Propriétés minéralo corticoïdes donc réabsorption du calcium et élimination du potassium (effets indésirables) En IV ou IM, l’action est plus prolongée : soludecadron, kenacort retard Per os : solupred, cortancyl Pommade : diprosone (attention mettre des gants) Aérosol : bécotide A) mécanisme d’action Anti inflammatoire puissant, qui reproduit l’action de l’hormone donc inhibe la prostaglandine responsable de l’inflammation (or le processus d’inflammation est aussi le 1er mécanisme de défense de l’organisme) 3 processus dans l’inflammation : Phase vasculaire : vasodilatation donc oedeme Phase cellulaire : afflux de polynucléaires macrophages Cicatrisation : synthèse de collagène Donc la cortisone inhibe ces 3 phases B) indications Maladies systémiques : lupus, périartérite noueuse, dermatomyosite Rhumato : maladie de Horton, polyarthrite rhumato, rhumatisme psoriasique, arthrose, spondylarthrite ankylosante, cervicalgie, lombalgie C) effets indésirables 1. actions sur tous les métabolismes donc nombreux effets indésirables a. électrolytes Rétention de sodium au niveau du rein (hypernatrémie) donc oedeme (le sel retient l’eau) des membres inférieurs, de la face. Le sodium est cause d’hypertension donc HTA et prise de poids Conseils IDE : boire beaucoup, attention à la prise de poids, régime hyposodé Le potassium diminue donc hypokaliémie par élimination donc asthénie, constipation, troubles de la sensibilité, trouble du rythme cardiaque etc Conseils IDE : prise du pouls b. au niveau des glucides Augmentation de la glycémie car baisse du taux d’insuline donc le glucose ne rentre plus dans les cellules Il y aura donc un problème chez les diabétiques (il faudra augmenter les doses d’insuline) Conseils IDE : dextro, limiter le sucre dans l’alimentation 1 c. au niveau des lipides Hyperlipidémie : accumulation des lipides au niveau du visage, du tronc, de la nuque d. au niveau des protides Les hormones ont tendance à détruire les protides donc il va y avoir destruction de la matrice osseuse, fonte musculaire, vergetures, amincissement de la peau, tassements vertébraux et fractures chez l’enfant + Photosensibilité Conseils IDE : faire de l’exercice, ne pas s’exposer au soleil e. au niveau phosphocalcique Déminéralisation osseuse par baisse de l’absorption du calcium intestinal et augmentation de l’élimination du calcium par les reins donc ostéoporose. Conseils IDE : surveiller la calcémie dans le sang 2. action au niveau hormonal Risque d’atrophie corticosurrénalienne ou d’insuffisance surrénalienne Freinage de la sécrétion naturel du cortisol dans l’organisme 3. action au niveau du système nerveux central Insomnies, agitation, convulsion, euphorie, problèmes de sevrage, boulimie puis anorexie etc 4. action au niveau digestif Hémorragies ulcéreuses par aggravation, perforation 5. action d’immunosuppresseurs Baisse des défenses de l’organisme, aggravation des infections bactériennes, virales, fongiques, parasitaires 6. action hémologique Perturbation des lignées sanguines D) complications Pour une corticothérapie au long cours 1. corticothérapie générale Phénomène de rebond : à l’arrêt du médicament, l’inflammation reprend encore plus Syndrome de sevrage : asthénie, anxiété, amaigrissement, algies diffuses Insuffisance rénale Donc conseils : baisse des doses progressives à l’arrêt traitement le plus cours possible (10 jours max) prise orale unique le matin vers 8h (on freinera moins la cortisol naturelle) pour les enfants, dose double 1 jour/2 pour éviter les effets indésirables sur la croissance 2 2. corticothérapie locale Recrudescence de l’inflammation, infections articulaires, rupture tendineuse E) contre indications, précautions d’emploi, interactions Contre indication : ulcères, infection Précaution d’emploi : diabétiques (augmentation des posologies d’insuline ou d’hypoglycémiants), enfants, femmes ménopausées (ostéoporose) ou sujet âgé, HTA (augmentation des posologies des anti hypertenseurs) En IM : pas d’association avec un antiarhytmique, diurétiques (hypokaliémie) Conseils IDE En cas de gastralgies, vomissements, hoquets et sur prescription, pansements gastriques à donner (1h30 après le repas) Régime hyposodé Manger des protides, des laitages (calcium) Limitation des sucres Exercice musculaire conseillé Surveillance des douleurs gastriques, vomissements, hoquets Surveillance de la tension Surveillance du poids Surveillance des oedemes ECG Kaliémie Glycémie Calcémie Température (infection) Surveillance cutanée (ecchymose, vergetures etc) Etat des muqueuses (risque d’infection par candidose buccale) Surveillance de la tuberculose au niveau des poumons (baisse des défenses immunitaires) NFS tous les 15 jours : VS, ionogramme Créatinémie (état du rein) et ECBU Bilan phospho calcique et lipidique tous les trois mois II – les AINS Ce sont des produits de synthèse qui ne contiennent pas d’hormones Le plus connu est l’acide acetylsalisylique (aspirine) Ce sont des médicaments symptomatiques agissant sur le processus inflammatoire et n’agissant pas sur la cause donc action anti inflammatoire + Action antalgique (palier 1 de l’OMS) (aspirine, ibuprofène, voltarène > paracetamol au niveau antalgique) + Action antipyrétique (diminue la fièvre) + Action antiagrégant plaquettaire (donc prévention des maladies cardio vasculaires) : kardegic Indications : rhumato (effet anti inflammatoire), traumato (effet antalgique), colites, algies, céphalées etc 3 A. mécanisme d’action Ils agissent au niveau des prostaglandines ; ils inhibent la vasodilatation, la douleur et la fièvre (processus inflammatoire) Les coxibis (celebrex, vioxx) ont moins d’effets au niveau digestif (vioxx retiré du marché) mais peut être des effets indésirables au niveau cardiaque B. indications 1. rhumato au long cours On les utilise pour calmer les symptômes mais ce n’est pas un traitement de fond. Ce sont des médicaments d’appoint pour la polyarthrite, la spondylarthrite, l’arthrose, gonarthrose etc Ou en courte durée pour l’arthrite aigue micro cristalline (goutte, chondrocalcinose), lombalgies, radiculalgies, tendinite etc 2. en traumato Traitement des contusions bénignes (entorses, luxations, élongations etc) Douleur ostéoarticulaire, musculaire, tendino ligamentaire C. effets indésirables et complications 1. perturbation hématologique Ils sont des antiagrégants plaquettaires donc risque hémorragique ; on ne fera donc pas d’IM car il y a un risque d’hématome 2. troubles digestifs Altération de la muqueuse gastrique Gastralgies, nausées, ulcères gastro duodénaux, maladie ulcéreuse (perforation, hémorragie donc la manifestation principale est la couleur noire des selles) Risque d’autant plus grave que : la dose est élevée, le sujet est âgé (ou enfant), antécédents d’ulcère évolutif ou de saignements digestifs 3. les allergies Prurit, urticaire Bronchospasme (asthme) Oedeme de Quincke, choc anaphylactique Conseils IDE : surveiller l’état cutané, surveiller la dyspnée pour l’asthme et l’oedeme de Quincke (muqueuse de la trachée) 4. les complications réno vasculaires Rétention eau / sel avec oedeme des membres inférieurs, et augmentation de la tension Insuffisance rénale aigue (si on a déjà une insuffisance rénale et surtout en cas de déshydratation) Hyperkaliémie (donc augmentation du rythme cardiaque) Conseils IDE : boire beaucoup, régime hyposodé, surveillance de la tension, surveillance des urines et de leur aspect, bandelettes réactives pour l’albumine dans les urines, créatinémie, kaliémie, pouls 4 5. manifestations neuro sensorielles Hallucinations, céphalées, vertiges, perturbation du sommeil, syndrome dépressif ou confusionnel Conseils IDE : ne pas conduire, attention pour les personnes qui utilisent des machines dangereuses D. utilisation thérapeutique Per os : avec de l’eau, en position debout pour ne pas bloquer la gélule dans le pharynx et causer une gastralgie, pendant les repas ou après les repas Voie rectale IM déconseillée car risque d’abcès et d’hématomes (ou en cures très brèves) Formes à usage locale : ketoprofene, niflugel etc ; pas de complications générales mais prurit, éruptions Donc conseils Durée minimale d’utilisation Posologie minimale Ajouter du paracetamol pour diminuer la posologie des AINS (en alternance) E. précautions d’emploi, interactions, contre indications 1. action inter médicamenteuse Il faut connaître les antécédents d’ulcère Pansements gastriques prescrits (ulcar, cytotec, mopral) Pas plusieurs AINS ensemble car risque hémorragique Attention avec les hypertenseurs (leur efficacité est diminuée) Risque d’insuffisance rénale aigue en association avec un diurétique Contre indications au cours du 3e trimestre de la grossesse (retard d’accouchement, hémorragie fœtale etc) et allaitement Il y a des risques d’hépatites irréversibles (donc surveillance biologique) 2. surveillance Nausées, vomissements, hoquets, aspect des selles noires Troubles rénaux (augmentation de la créatinine) Aspect cutaneo muqueux : tâches, réactions Attention à l’automédication fréquente en cas de symptôme douloureux Surveillance de la tension Hydratation Éviter le tabac qui irrite la muqueuse gastrique III – les anti rhumatismaux A) définition Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde Permettent de ralentir ou de suspendre l’évolution de la maladie 5 L’efficacité peut durer plusieurs mois après l’arrêt de leur administration Souvent associés à des médicaments symptomatiques (paracétamol, AINS, cortico) B) traitements conventionnels 1. sels d’or ou allochrysine Problèmes digestifs (diarrhées), cutanés, hépatiques, pulmonaires, oculaires, sanguins 2. antipaludéens : plaquenil, nivaquine Risque de rétinopathie irréversible 3. salazopyrine Toxique au niveau du sang 4. penicillamine : trolovol Problèmes cutaneo muqueux, digestifs, rénaux, hématologiques, risques de lupus Efficace deux ans seulement 5. arava En cas d’intolérance au methotréxate C) le methotréxate (le plus utilisé) C’est aussi un anticancéreux, immunosuppresseurs Efficacité rapide (1 mois), même au long cours Amélioration prouvée à la radio Effets indésirables : respiratoire (pneumopathie) car c’est un immunosuppresseur hématologique (neutropénie, thrombopénie, ou baisse des globules blancs, rouges, plaquettes) hépatiques Donc il faudra faire une surveillance : hémogramme, créatinine, transaminase (toxicité au niveau du fois), radio thorax (infection respiratoire) D) les thérapeutiques ciblées : nouveaux médicaments par vois injectable Ce sont aussi des anticancéreux Ils sont immunosuppresseurs donc ils diminuent l’activité immunitaire Ils peuvent entraîner de la fièvre, de la fatigue, des troubles neurologiques (vertiges, céphalées etc) Coûtent très cher On les associe à la methotréxate 1. anakinra (antagonistes de l’interleukine) 6 2. anti TNF alpha : remicade, embrel, humira Il faut alors une asepsie rigoureuse de la peau car ils augmentent le risque d’infection IV – les morphiniques Ils sont analgésiques (niveau 3 de l’OMS) Effets indésirables : accoutumance, dépendance, sevrage Ils suivent le régime des stup En rhumato, ils ont un objectif de confort ou de possibilité de se mobiliser (et non de douleur 0), qualité de vie Temgesic, durogesic, dolosal, skenan, actiskenan (douleurs en poussées aigues), Moscontin 1. effets indésirables et prévention problèmes digestifs, nausées, vomissements, constipation (donc on donne des laxatifs) dépression respiratoire hypotension orthostatique bradycardie cauchemars, hallucinations prurit etc 2. indications arthroses douloureuses inopérables des membres inférieurs lombalgies chroniques rhumatismes inflammatoires chroniques V – anti oedemateux Le premier c’est la glace ! Extranase, dazen, maxillase, osmogel et arnican en local Ils ne sont pas remboursés Ils ont peu d’effets secondaires Indications : contusions musculaires, claquage, déchirure, entorse 7