les traitements en traumato - le site de la promo 2006-2009

LES TRAITEMENTS EN TRAUMATO
Dr GRASSI
Mme RIBET
I – les corticoïdes
Ce sont des anti inflammatoires stéroïdiens (AIS) ou glucocorticoïdes
Le cortisol est une hormone à l’état naturel, sécrétée par les corticosurrénales
Ils ont des propriétés anti inflammatoire, antiallergique, immunosuppressives (pour le
traitement anti rejet des greffes)
Propriétés minéralo corticoïdes donc réabsorption du calcium et élimination du potassium
(effets indésirables)
En IV ou IM, l’action est plus prolongée : soludecadron, kenacort retard
Per os : solupred, cortancyl
Pommade : diprosone (attention mettre des gants)
Aérosol : bécotide
A) mécanisme d’action
Anti inflammatoire puissant, qui reproduit l’action de l’hormone donc inhibe la
prostaglandine responsable de l’inflammation (or le processus d’inflammation est aussi le 1er
mécanisme de défense de l’organisme)
3 processus dans l’inflammation :
 Phase vasculaire : vasodilatation donc oedeme
 Phase cellulaire : afflux de polynucléaires macrophages
 Cicatrisation : synthèse de collagène
Donc la cortisone inhibe ces 3 phases
B) indications
Maladies systémiques : lupus, périartérite noueuse, dermatomyosite
Rhumato : maladie de Horton, polyarthrite rhumato, rhumatisme psoriasique, arthrose,
spondylarthrite ankylosante, cervicalgie, lombalgie
C) effets indésirables
1. actions sur tous les métabolismes donc nombreux effets indésirables
a. électrolytes
Rétention de sodium au niveau du rein (hypernatrémie) donc oedeme (le sel retient l’eau)
des membres inférieurs, de la face. Le sodium est cause d’hypertension donc HTA et prise de
poids
Conseils IDE : boire beaucoup, attention à la prise de poids, régime hyposodé
Le potassium diminue donc hypokaliémie par élimination donc asthénie, constipation,
troubles de la sensibilité, trouble du rythme cardiaque etc
Conseils IDE : prise du pouls
b. au niveau des glucides
Augmentation de la glycémie car baisse du taux d’insuline donc le glucose ne rentre plus dans
les cellules
Il y aura donc un problème chez les diabétiques (il faudra augmenter les doses d’insuline)
Conseils IDE : dextro, limiter le sucre dans l’alimentation
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c. au niveau des lipides
Hyperlipidémie : accumulation des lipides au niveau du visage, du tronc, de la nuque
d. au niveau des protides
Les hormones ont tendance à détruire les protides donc il va y avoir destruction de la
matrice osseuse, fonte musculaire, vergetures, amincissement de la peau, tassements
vertébraux et fractures chez l’enfant
+ Photosensibilité
Conseils IDE : faire de l’exercice, ne pas s’exposer au soleil
e. au niveau phosphocalcique
Déminéralisation osseuse par baisse de l’absorption du calcium intestinal et augmentation
de l’élimination du calcium par les reins donc ostéoporose.
Conseils IDE : surveiller la calcémie dans le sang
2. action au niveau hormonal
Risque d’atrophie corticosurrénalienne ou d’insuffisance surrénalienne
Freinage de la sécrétion naturel du cortisol dans l’organisme
3. action au niveau du système nerveux central
Insomnies, agitation, convulsion, euphorie, problèmes de sevrage, boulimie puis anorexie
etc
4. action au niveau digestif
Hémorragies ulcéreuses par aggravation, perforation
5. action d’immunosuppresseurs
Baisse des défenses de l’organisme, aggravation des infections bactériennes, virales,
fongiques, parasitaires
6. action hémologique
Perturbation des lignées sanguines
D) complications
Pour une corticothérapie au long cours
1. corticothérapie générale
Phénomène de rebond : à l’arrêt du médicament, l’inflammation reprend encore plus
Syndrome de sevrage : asthénie, anxiété, amaigrissement, algies diffuses
Insuffisance rénale
Donc conseils :
 baisse des doses progressives à l’arrêt
 traitement le plus cours possible (10 jours max)
 prise orale unique le matin vers 8h (on freinera moins la cortisol naturelle)
 pour les enfants, dose double 1 jour/2 pour éviter les effets indésirables sur la croissance
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2. corticothérapie locale
Recrudescence de l’inflammation, infections articulaires, rupture tendineuse
E) contre indications, précautions d’emploi, interactions
Contre indication : ulcères, infection
Précaution d’emploi : diabétiques (augmentation des posologies d’insuline ou
d’hypoglycémiants), enfants, femmes ménopausées (ostéoporose) ou sujet âgé, HTA
(augmentation des posologies des anti hypertenseurs)
En IM : pas d’association avec un antiarhytmique, diurétiques (hypokaliémie)
Conseils IDE
En cas de gastralgies, vomissements, hoquets et sur prescription, pansements gastriques à
donner (1h30 après le repas)
Régime hyposodé
Manger des protides, des laitages (calcium)
Limitation des sucres
Exercice musculaire conseillé
Surveillance des douleurs gastriques, vomissements, hoquets
Surveillance de la tension
Surveillance du poids
Surveillance des oedemes
ECG
Kaliémie
Glycémie
Calcémie
Température (infection)
Surveillance cutanée (ecchymose, vergetures etc)
Etat des muqueuses (risque d’infection par candidose buccale)
Surveillance de la tuberculose au niveau des poumons (baisse des défenses immunitaires)
NFS tous les 15 jours : VS, ionogramme
Créatinémie (état du rein) et ECBU
Bilan phospho calcique et lipidique tous les trois mois
II – les AINS
Ce sont des produits de synthèse qui ne contiennent pas d’hormones
Le plus connu est l’acide acetylsalisylique (aspirine)
Ce sont des médicaments symptomatiques agissant sur le processus inflammatoire et
n’agissant pas sur la cause donc action anti inflammatoire
+ Action antalgique (palier 1 de l’OMS) (aspirine, ibuprofène, voltarène > paracetamol au
niveau antalgique)
+ Action antipyrétique (diminue la fièvre)
+ Action antiagrégant plaquettaire (donc prévention des maladies cardio vasculaires) :
kardegic
Indications : rhumato (effet anti inflammatoire), traumato (effet antalgique), colites, algies,
céphalées etc
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A. mécanisme d’action
Ils agissent au niveau des prostaglandines ; ils inhibent la vasodilatation, la douleur et la
fièvre (processus inflammatoire)
Les coxibis (celebrex, vioxx) ont moins d’effets au niveau digestif (vioxx retiré du marché)
mais peut être des effets indésirables au niveau cardiaque
B. indications
1. rhumato au long cours
On les utilise pour calmer les symptômes mais ce n’est pas un traitement de fond. Ce sont des
médicaments d’appoint pour la polyarthrite, la spondylarthrite, l’arthrose, gonarthrose etc
Ou en courte durée pour l’arthrite aigue micro cristalline (goutte, chondrocalcinose),
lombalgies, radiculalgies, tendinite etc
2. en traumato
Traitement des contusions bénignes (entorses, luxations, élongations etc)
Douleur ostéoarticulaire, musculaire, tendino ligamentaire
C. effets indésirables et complications
1. perturbation hématologique
Ils sont des antiagrégants plaquettaires donc risque hémorragique ; on ne fera donc pas
d’IM car il y a un risque d’hématome
2. troubles digestifs
Altération de la muqueuse gastrique
Gastralgies, nausées, ulcères gastro duodénaux, maladie ulcéreuse (perforation, hémorragie
donc la manifestation principale est la couleur noire des selles)
Risque d’autant plus grave que : la dose est élevée, le sujet est âgé (ou enfant), antécédents
d’ulcère évolutif ou de saignements digestifs
3. les allergies
Prurit, urticaire
Bronchospasme (asthme)
Oedeme de Quincke, choc anaphylactique
Conseils IDE : surveiller l’état cutané, surveiller la dyspnée pour l’asthme et l’oedeme de
Quincke (muqueuse de la trachée)
4. les complications réno vasculaires
Rétention eau / sel avec oedeme des membres inférieurs, et augmentation de la tension
Insuffisance rénale aigue (si on a déjà une insuffisance rénale et surtout en cas de
déshydratation)
Hyperkaliémie (donc augmentation du rythme cardiaque)
Conseils IDE : boire beaucoup, régime hyposodé, surveillance de la tension, surveillance des
urines et de leur aspect, bandelettes réactives pour l’albumine dans les urines, créatinémie,
kaliémie, pouls
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5. manifestations neuro sensorielles
Hallucinations, céphalées, vertiges, perturbation du sommeil, syndrome dépressif ou
confusionnel
Conseils IDE : ne pas conduire, attention pour les personnes qui utilisent des machines
dangereuses
D. utilisation thérapeutique
Per os : avec de l’eau, en position debout pour ne pas bloquer la gélule dans le pharynx et
causer une gastralgie, pendant les repas ou après les repas
Voie rectale
IM déconseillée car risque d’abcès et d’hématomes (ou en cures très brèves)
Formes à usage locale : ketoprofene, niflugel etc ; pas de complications générales mais prurit,
éruptions
Donc conseils
 Durée minimale d’utilisation
 Posologie minimale
 Ajouter du paracetamol pour diminuer la posologie des AINS (en alternance)
E. précautions d’emploi, interactions, contre indications
1. action inter médicamenteuse
Il faut connaître les antécédents d’ulcère
Pansements gastriques prescrits (ulcar, cytotec, mopral)
Pas plusieurs AINS ensemble car risque hémorragique
Attention avec les hypertenseurs (leur efficacité est diminuée)
Risque d’insuffisance rénale aigue en association avec un diurétique
Contre indications au cours du 3e trimestre de la grossesse (retard d’accouchement,
hémorragie fœtale etc) et allaitement
Il y a des risques d’hépatites irréversibles (donc surveillance biologique)
2. surveillance
Nausées, vomissements, hoquets, aspect des selles noires
Troubles rénaux (augmentation de la créatinine)
Aspect cutaneo muqueux : tâches, réactions
Attention à l’automédication fréquente en cas de symptôme douloureux
Surveillance de la tension
Hydratation
Éviter le tabac qui irrite la muqueuse gastrique
III – les anti rhumatismaux
A) définition
Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde
Permettent de ralentir ou de suspendre l’évolution de la maladie
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L’efficacité peut durer plusieurs mois après l’arrêt de leur administration
Souvent associés à des médicaments symptomatiques (paracétamol, AINS, cortico)
B) traitements conventionnels
1. sels d’or ou allochrysine
Problèmes digestifs (diarrhées), cutanés, hépatiques, pulmonaires, oculaires, sanguins
2. antipaludéens : plaquenil, nivaquine
Risque de rétinopathie irréversible
3. salazopyrine
Toxique au niveau du sang
4. penicillamine : trolovol
Problèmes cutaneo muqueux, digestifs, rénaux, hématologiques, risques de lupus
Efficace deux ans seulement
5. arava
En cas d’intolérance au methotréxate
C) le methotréxate (le plus utilisé)
C’est aussi un anticancéreux, immunosuppresseurs
Efficacité rapide (1 mois), même au long cours
Amélioration prouvée à la radio
Effets indésirables :
 respiratoire (pneumopathie) car c’est un immunosuppresseur
 hématologique (neutropénie, thrombopénie, ou baisse des globules blancs, rouges,
plaquettes)
 hépatiques
Donc il faudra faire une surveillance : hémogramme, créatinine, transaminase (toxicité au
niveau du fois), radio thorax (infection respiratoire)
D) les thérapeutiques ciblées : nouveaux médicaments par vois injectable
Ce sont aussi des anticancéreux
Ils sont immunosuppresseurs donc ils diminuent l’activité immunitaire
Ils peuvent entraîner de la fièvre, de la fatigue, des troubles neurologiques (vertiges, céphalées
etc)
Coûtent très cher
On les associe à la methotréxate
1. anakinra (antagonistes de l’interleukine)
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2. anti TNF alpha : remicade, embrel, humira
Il faut alors une asepsie rigoureuse de la peau car ils augmentent le risque d’infection
IV – les morphiniques
Ils sont analgésiques (niveau 3 de l’OMS)
Effets indésirables : accoutumance, dépendance, sevrage
Ils suivent le régime des stup
En rhumato, ils ont un objectif de confort ou de possibilité de se mobiliser (et non de douleur
0), qualité de vie
Temgesic, durogesic, dolosal, skenan, actiskenan (douleurs en poussées aigues), Moscontin
1. effets indésirables et prévention






problèmes digestifs, nausées, vomissements, constipation (donc on donne des
laxatifs)
dépression respiratoire
hypotension orthostatique
bradycardie
cauchemars, hallucinations
prurit etc
2. indications
arthroses douloureuses inopérables des membres inférieurs
lombalgies chroniques
rhumatismes inflammatoires chroniques
V – anti oedemateux
Le premier c’est la glace !
Extranase, dazen, maxillase, osmogel et arnican en local
Ils ne sont pas remboursés
Ils ont peu d’effets secondaires
Indications : contusions musculaires, claquage, déchirure, entorse
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