phobie sociale

COMMUNICATION ET AFFIRMATION DE SOI
Professeur O. Fontaine x
Dr M. Fontaine-Delmotte xx
La relation humaine, sous tous ses aspects, est loin d’être simple. Tantôt, il faut pouvoir faire
passer un message désagréable sans créer d’hostilité chez le récepteur, tantôt, il faut pouvoir
s’affirmer sans paraître agressif, tantôt, il faut être capable de dire non à quelqu’un qu’on
apprécie, tantôt, il s’agira de complimenter quelqu’un sans le mettre mal à l’aise. Ces diverses
communications de la vie de tous les jours selon leur qualité, auront des conséquences
importantes sur la vie en famille, au travail, en société. Pour des raisons innées ou acquises
(ou les deux, le sujet n’est pas encore scientifiquement élucidé) certaines personnes éprouvent
des difficultés conscientes ou non dans cette relation sociale. Ces difficultés vont de
maladresse, de réactions « timides », parfois sans grande conséquence pour le sujet jusqu’à
des troubles importants représentant une « phobie sociale» au sens propre du terme.
TABLEAU CLINIQUE
Ces troubles surviennent souvent à la fin de l’enfance ou au début de l’adolescence. Ils
évoluent de manière chronique, ils peuvent entraîner une invalidation par leur effet sur le
fonctionnement professionnel et les activités sociales habituelles et surtout par les évitements
que le sujet émet. La complication la plus fréquente est le recours à l’alcool ou aux drogues
anxiolytiques. De plus, les échecs répétés (par exemple professionnels) que ces roubles
entraînent, peuvent induire un état dépressif.
Monsieur Yves, jeune chercheur, plein de talent, se trouve à l’aise dans son laboratoire au
milieu de ses appareils et de ses livres. Ses relations sont bonnes avec son technicien et ses
étudiants quoique certains le trouvent un peu distrait. Il s’est marié tardivement et mène une
vie calme, centrée sur sa famil1e. Il a peu d’amis et participe peu à la vie sociale en général,
sauf quelques sorties en famille pour aller au cinéma. Il a horreur des groupements culturels et
sportifs : les gens y sont, selon lui, superficiels et sans intérêt. Lorsqu’il intervient dans une
réunion de service, il se sent anxieux (sudation, tendance à rougir, tachycardie). Toutefois,
comme il connaît bien son sujet, il est capable de le faire. Récemment, son patron lui a
demandé de le représenter à une réunion administrative de sa faculté. Il connaît de vue et a
parfois été en contact avec la majorité des gens qui s’y trouveront. A la réunion, il se sent
brutalement très anxieux, la bouche sèche, la gorge enrouée, le cœur emballé : il restera sans
rien dire, croyant sans cesse qu’on va l’interpeller. A la fin de la réunion, le calme revient,
mais il se sent triste : il avait des idées, il aurait pu les faire valoir, se mettre en valeur. Il ne
l’a pas fait et il s’en veut énormément. Ce type de réaction qu’il vient de vivre, il l’a connu
dans d’autres situations : au restaurant, chez son banquier, dans un congrès. Depuis, monsieur
Yves évite ces contingences, rétrécissant du même coup son accès à un ensemble de situations
qui pourraient être professionnel1ement gratifiantes ou simplement socialement agréables.
A côté de cette phobie sociale bien caractérisée et qui amènera le sujet à consulter, il existe
comme nous le signalions plus haut un grand nombre de troubles de la communication qui ne
sont pas nécessairement identifiés par le sujet ou qui sont considérés par lui comme peu
importants dans la vie quotidienne.
X Professeur ordinaire honoraire Université de Liège
XX Collaboratrice Université de Liège, Rue du Jardin Botanique, 36, 4000 LIEGE- BELGIQUE

ÉVALUATION, DIAGNOSTIC ET ANALYSE FONCTIONNELLE
Selon le DSM IV, les critères diagnostiques de la phobie sociale peuvent se définir comme
suit :
A. Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations
de performances durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers
ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet craint
d’agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante.
B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une
anxiété qui peut prendre la forme d’une Attaque de panique liée à la situation ou bien
facilitée par la situation.
C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur.
D. Les situations sociales ou de performances sont évitées ou vécues avec une anxiété et
une détresse intenses.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s)
redoutée(s) sociale(s) ou de performance perturbent, de façon importante, les
habitudes de l’individu, ses activités professionnelles (scolaires), ou bien ses activités
sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne
d’un sentiment de souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins 6 mois.
G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, ou un médicament) ni à
une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble
mental (p. ex., Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de
séparation, Peur d’une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement
ou Personnalité schizoïde).
H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur
décrite en A est indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de
bégayer, de trembler dans le cas d’une maladie de Parkinson ou de révéler un
comportement alimentaire anormal dans l’Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la
Boulimie (Bulimia nervosa) .
Spécifier si : Type généralisé si les peurs concernent la plupart des situations sociales
(envisager également un diagnostic additionnel de Personnalité évitante).
Spécifier qu’il s’agit d’un Type généralisé si la situation phobogène concerne la plupart des
situations sociales et considérer également un diagnostic additionnel de Personnalité évitante.
On s’attachera d’abord à examiner les variables générales du comportement social. Au niveau
verbal, le sujet fournit-il une information quantitativement et qualitativement adéquate :
précision du discours, contenu trop ou trop peu abondant, évocation de plusieurs faits en
même temps, discours sans unité de temps, … Le ton doit être approprié au contenu : le ton
peut être normal, agressif, plaintif, interrogatif… Le débit quant à lui peut être rapide, lent,
monotone, saccadé… On examinera également les conduites non verbales : gestes et
mimiques, regard, position du corps, signes physiologiques (rougeurs, pâleurs, sudation,
tremblements…).

Communiquer valablement avec autrui suppose de disposer d’un répertoire comportemental
varié. On cherchera les déficits dans les grandes catégories d’émissions suivantes :
- le discours banal : le sujet est-il capable d’engager une conversation banale ou de
l’entretenir. S’il a des difficultés, avec qui, dans quelles circonstances ?
- la demande : si les circonstances l’exigent, est-il capable d’émettre une demande se
plaçant dans les meilleures conditions pour qu’il y soit répondu de manière positive ?
- le reproche : la vie nous met assez fréquemment dans des situations où nous devons
pouvoir réagir par un reproche vis-à-vis d’un autre. Beaucoup de sujets se sentent
incapables d’émettre un reproche : ce faisant, ils développent une agressivité contenue
et laissent pourrir des situations qui peuvent avoir des conséquences négatives. Ou
bien, ils se lancent avec une fougue agressive dans des reproches inconsidérés qu’il est
bien aisé pour l’autre de réfuter.
- le renforcement social : si curieux que cela puisse paraître, nombre de sujets sont
incapables de complimenter un autre par exemple pour un travail bien effectué, ou au
sujet d’une acquisition que l’autre vient de réaliser et qui de manière manifeste lui fait
plaisir. C’est oublier l’importance du renforcement social positif dans la stabilité des
relations humaines, dans leur richesse.
La constatation de déficits à ces différents niveaux étant établie, le thérapeute doit s’assurer
des motifs de ceux-ci. Le sujet peut ne pas disposer de ces répertoires comportementaux de la
communication. Par exemple : par manque d’apprentissage. Mais d’autres facteurs cognitifs
que ceux-là peuvent perturber ou empêcher une communication fluide. Ainsi, le sujet peut ne
pas oser émettre ces comportements qu’il connaît : c’est le cas du phobique social, que son
anxiété paralyse ou à un moindre niveau de sévérité, celui qu’on appelle le timide. Ou bien le
sujet ne veut pas se comporter de manière compétente sur le plan de la communication. C’est
par exemple le cas d’une de nos patientes qui nous avait consulté pour dépression majeure.
L’analyse fonctionnelle mettait en évidence une vie entièrement basée sur la notion de devoir.
Elle devait tout faire elle-même sans demander d’aide parce que c’était le devoir d’une
épouse et d’une mère. Sa vie était surchargée de travail et vide de toute source de
renforcements, alors que son environnement, le traitement l’a montré, était tout disposé à
l’aider dans sa tâche. Ou bien encore, le sujet ne pense pas à l’importance des facteurs
communicationnels dans la vie d’un individu et de son entourage. Le clinicien, dans son
analyse fonctionnelle, devra tenir compte de ces éléments cognitifs avant de s’engager dans
une thérapie.
La pathologie des relations sociales est ainsi très vaste. S’il s’agit d’une phobie sociale
clairement repérable, le sujet consultera en présentant d’emblée les caractéristiques de son
trouble. Par contre, pour des troubles moins bien définis, les déficits de la communication
seront le plus souvent non repérés ou s’ils le sont, banalisés, placés à l’arrière-plan. Le sujet
consultera pour un état dépressif, pour difficultés sexuelles et/ou de couple, pour des
problèmes professionnels, pour une anxiété généralisée, pour un alcoolisme, pour des échecs
scolaires. Rarement pour un manque de confiance en soi, d’affirmation de soi ou
d’incompétence sociale (exemple : réactions agressives dans des situations qui ne le justifient
pas). Si l’on peut considérer jusqu’à un certain niveau d’intensité que ces troubles sont
normaux à l’enfance ou à l’adolescence, on constate souvent que les sujets consultent
tardivement, après de nombreux échecs, dont ils attribuent les causes à des facteurs multiples,
rarement à un déficit de la communication. Pourtant, des analyses fonctionnelles attentives
démontrent sa très grande fréquence dans la population générale.

TRAITEMENT
Phobie sociale
Le traitement de la phobie sociale reprend les différentes modalités d’une Intervention propre
aux divers troubles phobiques. L’objectif est d’amener le sujet à une exposition répétée et
prolongée aux situations phobogènes en éliminant les conduites d’évitement – échappement et
l’utilisation de drogues diverses pour faire face. Avant de placer le sujet en situation
d’exposition, le thérapeute examinera les aspects cognitifs qui sous-tendent la phobie et
établira une thérapie de restructuration cognitive si nécessaire. Souvent, en effet, et quoique
critiquant l’aspect irrationnel de ces comportements, le sujet véhicule des distorsions qu’il
faut ébranler : je suis sans valeur, ma vie est un échec, je ne suis pas capable de… Ce temps
cognitif est aussi celui où l’on expliquera au patient le pourquoi et le comment des différents
temps de la thérapie. Replacer le sujet dans une perspective d’espoir entraîne une adhésion
meil1eure à l’approche comportementale.
La phase d’exposition sera rarement simple dans la phobie sociale. L’inhibition anxieuse est
telle que le sujet risque de « perdre ses moyens » en situation rée11e. De plus, une gradation
de l’exposition telle qu’elle peut se aire dans une agoraphobie est difficile à établir car on ne
peut pas contrôler les réactions du récepteur. C’est pourquoi, on entraînera d’abord le sujet à
maîtriser in vitro les moyens de la communication ( conversation banale, demandes,
reproches, renforcement social) à la fois dans le sens de l’ émission (le sujet) et de la
réception – émission (l’autre ou les autres) selon le canevas décrit plus bas.
On s’aidera parfois de la relaxation pour établir un scénario en imagination ou on pratiquera le
jeu de rôle sur des situations de complexité grandissante (exemple : faire une demande à un de
ses enfants, ensuite au conjoint, ensuite à un voisin, à un employé municipal, à son
employeur…). Dans ces jeux de rôle, le sujet sera tantôt j’émetteur, tantôt le récepteur.
Lorsque l’on sera convaincu que le sujet a acquis ces «réflexes élémentaires» qui lui
permettent de se tirer d’affaire dans un ensemble de situations, on programmera une
exposition in vivo partant à nouveau des situations les plus simples pour aller vers de plus
complexes. Il sera régulièrement rappelé que les réactions émotionnelles seront toujours
présentes mêmes s’il se comporte adéquatement, leur extinction se réalisant avec un décalage
par rapport aux possibilités comportementales. Chaque séance d’exposition sera
rétrospectivement analysée avec lui afin de le renforcer, de l’aider à améliorer ses
performances, d’éviter toute régression qu’un échec réel ou vécu comme tel peut entraîner
chez des sujets aussi anxieux. Si malgré ces précautions, le traitement piétine, i] faudra
envisager de l’adresser à une thérapie de groupe.
Le groupe a en effet de nombreux avantages pour ce type de pathologie. Il constitue une étape
de transition entre le face à face avec le thérapeute et ja situation réelle. Ces groupes où se
retrouvent des sujets ayant le même problème ou des difficultés de communication,
représentent une situation sociale en « laboratoire » où le sujet est encore protégé. Il peut
observer les difficultés des autres, et par là, identifier les siennes, de même qu’il peut y
découvrir des modèles pour son propre fonctionnement. Comme dans la situation en- face à
face, le travail de groupe implique à un moment choisi des expériences graduées in vivo qui
sont ré analysées dans les séances.
Trouble de la communication
L’objectif de l’apprentissage à la communication est de fournir au sujet un ensemble de
moyens simples pour faire face de manière adéquate aux situations sociales. Certes, il faut
parfois être capable de s’affirmer avec force. Le plus souvent, il s’agira d’établir avec les

autres une relation humaine chaleureuse, variée et stable. Comme nous l’avons signalé plus
haut, les sujets qui ont des problèmes de communication ne les ont pas nécessairement
repérés. Il s’agira pour le thérapeute d’aider le sujet à les identifier dans leurs divers modes
d’expression, de l’amener à percevoir leur importance et s liens de causalité qu’il pourrait
avoir avec les plaintes qu’ils exposent (difficultés au travail, problèmes de couple, dépression,
alcoolisme, …). Ce premier temps est indispensable pour obtenir l’adhésion au traitement.
Plus que dans les phobies sociales avérées, le temps cognitif sera important et réactua1isé tout
au long du traitement. Il s’agit pour le thérapeute de connaître les cognitions qui sous-tendent
les déficits et de les éliminer au fur et à mesure.
L’apprentissage à la communication et à l’affirmation de soi reprend pas à pas les classes de
comportement principales que le sujet est supposé pouvoir rencontrer dans la vie quotidienne.
Discours banal
Le premier objectif est d’apprendre au sujet à entamer une conversation banale. D’abord il
tentera d’obtenir de l’autre du matériel, des informations en posant une question « ouverte »
qui oblige une réponse circonstanciée. Les phrases doivent commencer par exemple par
comment ou quel(le). Il faut éviter les questions fermées qui peffi1ettent une réponse
laconique, peu informative (exemple : vous allez bien… Oui). Ensuite il tentera d’intéresser
l’interlocuteur par une question précédée d’un vécu personnel ou d’un commentaire sur une
situation. Enfin, le thérapeute tentera de créer l’envie de communiquer en renforçant le sujet
auquel on s’adresse.
Pour poursuivre une conversation entamée, s’aider d’une écoute active :
- en utilisant le matériel fourni par la réponse de l’autre ;
- en marquant son intérêt (répéter la fin de la phrase sous forme interrogative, relever un
mot, approuver de la tête, avoir une mimique appropriée…).
Pour interrompre une conversation, on se place en écoute passive :
- en fournissant des réponses à faible contenu tant verbal que non verbal ;
- en puisant dans le discours de l’autre des éléments qui permettent par exemple de
banaliser ce qui est dit.
La demande
Avant d’introduire la demande, le sujet doit clarifier anticipativement le matériel à fournir. Il
doit s’assurer que l’autre est disponible à l’écoute. Une demande doit être introduite
(exemple : livrer un embarras, constater une situation). Lorsqu’on formule la demande, il faut
parler à la première personne, la formuler avec précision, si nécessaire appuyer sa demande en
la répétant (techniques du disque rayé, adapter le ton et les comportements non verbaux à la
situation).
Deux situations peuvent se présenter : la demande est satisfaite ou non. Dans ce deuxième cas,
il faut livrer sa déception ou son désaccord sans plainte, ni agressivité (veiller au ton). Si la
demande maintenant est adressée au sujet et qu’il peut y répondre positivement, il doit
exprimer son accord et sa satisfaction tant par le langage que par les comportements non
verbaux.
Il doit éviter un accord non informatif. Si la demande doit être refusée, il faut l’exprimer en
évitant de se justifier, éventuellement en accompagnant son refus d’une proposition
alternative (exemple : pas aujourd’hui mais volontiers la semaine prochaine). Si l’autre
insiste, utiliser la répétition du refus selon la technique du disque rayé. Devant une question
ou une demande d’avis, qui entraînerait une réponse négative que l’on ne souhaite pas