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Cahier des Charges HDJ SSR – version définitive du 17 juin 2008
Elle peut prendre en charge les patients présentant
- des troubles cognitifs et démences ;
- des troubles locomoteurs et des chutes ;
- des complications de maladies chroniques, notamment celle du diabète ;
- une perte d’autonomie associée.
Les interventions comprennent dans une même journée :
- au moins deux prises en charge de soins par des intervenants non médicaux (dont un intervenant de rééducation-réadaptation),
dans des domaines différents, en individuel ou séance collective : actes de rééducation et/ou de réadaptation neurologique,
orthophonique, cognitive, nutritionnelle, urodynamique, actes de soutien psychologique, thérapeutiques et/ou éducationnels
- le cas échéant, des actes diagnostiques ou d’évaluation.
Les consultations médicales sont programmées à un rythme généralement mensuel.
Qualité des intervenants et effectifs
L’équipe pluridisciplinaire propre à l’HDJ SSRG comprend, de façon modulable :
– des compétences de médecin gériatre, de cadre de santé, d’infirmier, d’aide-soignant.
– et au moins trois des six compétences suivantes : kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien,
orthophoniste, psychologue ou neuropsychologue, diététicien.
– du temps de secrétariat.
L’équipe peut solliciter un assistant social en tant que de besoin.
Le médecin coordonnateur de l’HDJ SSRG est spécialiste en gériatrie ou titulaire de la capacité de gériatrie.
Pendant les heures d’ouverture de la structure, un médecin qualifié doit pouvoir intervenir. La présence d’une infirmière ou d’un
masseur-kinésithérapeute est requise dans la structure pour 5 patients présents.
Les effectifs doivent être adaptés aux prises en charge proposées et aux profils de patients accueillis.
Mode de déroulement d’une prise en charge
L’HDJ SSRG prend en charge des patients à l’issue d’une consultation, d’une hospitalisation de jour
diagnostique, d’une hospitalisation conventionnelle ou depuis le domicile.
L’admission s’opère après une procédure de pré-admission, en accord avec le médecin traitant. Elle est
décidée par le médecin responsable de l’hôpital de jour, sur la base d’une évaluation gérontologique.
Un projet thérapeutique est formalisé et contractualisé avec le patient et sa famille. Ce projet définit le
rythme de la prise en charge (2 à 3 venues par semaine en moyenne) et sa durée (de 1 à 3 mois, voire 6
mois selon les cas) ainsi que la périodicité des réévaluations qui est adaptée au type de prise en charge.
La préparation et l’accompagnement de la fin de prise en charge en HDJ SSRG sont anticipés et intégrés
au projet thérapeutique.
Un dossier est constitué pour chaque patient, contenant en particulier les synthèses pluridisciplinaires
effectuées.
Place dans la filière de soins gériatriques et liens avec les partenaires
L’HDJ SSRG s’inscrit dans une filière de soins gériatriques hospitalière. Les modalités de recours au plateau technique (imagerie et
biologie) et aux structures de court séjour pour les patients de l’HDJ SSRG sont définies dans la convention constitutive de la filière
de soins gériatriques à laquelle adhère l’HDJ SSR. Les modalités de recours à une structure de SSRG disposant de capacités
d’hospitalisation y figurent. Les liens de complémentarité entre l’HDJ SSRG et l’HDJ gériatrique de court séjour sont précisés dans la
convention (ou son annexe).
L’HDJ SSRG fonctionne en lien étroit avec le centre mémoire labellisé, l’unité d’évaluation gériatrique
(consultation gériatrique, HDJ de court séjour), et comme les autres structures de soins de la filière, avec
l’ensemble des acteurs du soutien à domicile et notamment les médecins traitants, le réseau de santé
gériatrique et les CLIC. Le partenariat avec une ou plusieurs structures d’accueil de jour est développé et
fait l’objet d’une annexe à la convention constitutive de la filière.