Cahier des charges - FHP-SSR
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1/3 Cahier des charges HdJ de Soins de Suite et de réadaptation gériatriques Point 3 du bureau de la comex du 07 juillet 2008 Objectifs généraux L’unité d’hospitalisation de jour SSR gériatriques (HDJ SSRG) est une structure alternative à l’hospitalisation complète, spécialisée dans les prises en charge de rééducation et de réadaptation du patient âgé. L’HDJ SSRG a pour objet de prévenir ou réduire les conséquences (fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques, sociales) des déficiences et handicaps, de promouvoir une réadaptation visant le maintien au domicile du patient âgé. Population concernée Il s’agit de patients âgés pour lesquels une évaluation gériatrique a identifié des risques particuliers de décompensation en lien avec une ou plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes pouvant entraîner ou aggraver une déficience ainsi qu’une dépendance physique ou psychique. Les patients vivent à leur domicile (ou celui de leur famille) ou encore dans une structure médico-sociale, à proximité de la filière de soins gériatriques dont fait partie l’HDJ SSRG. Les patients dont l’état de santé n’est pas stabilisé et/ou justifie une hospitalisation complète, ou dont la perte d’autonomie est majeure (GIR 1) n’entrent pas dans le champ des prises en charge d’un HDJ SSR gériatrique. Indications Nécessité d’une prise en charge coordonnée et concomitante de plusieurs professionnels, dans les domaines de : - la rééducation et réadaptation motrice, sensorielle, cognitive et comportementale, - la restauration de l’autonomie, - la prise en charge nutritionnelle Il s’agit de soins itératifs et /ou de réévaluation et ajustement des thérapeutiques des pathologies chroniques. Sont associés si besoin : - l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage - l’information et le soutien des aidants. Interventions proposées Par une équipe spécialisée et formée spécifiquement à la prise en charge et aux techniques d’évaluation des patients gériatriques. Cette équipe est en capacité : - d’effectuer l’évaluation initiale du projet thérapeutique, - de réaliser, mettre en œuvre et réévaluer un projet thérapeutique personnalisé contractualisé avec le patient et sa famille, - de dépister les facteurs de risque de fragilité et d’aggravation et proposer des actions de prévention et de coordination du maintien à domicile, - d’orienter le patient vers la structure la plus adaptée (autre SSR spécialisé, hospitalisation complète, accueil de jour …), - d’accompagner la sortie du patient en lien avec sa famille et son médecin traitant, en initiant ou assurant la continuité de la démarche, notamment en cas de situation sociale complexe. Cahier des Charges HDJ SSR – version définitive du 17 juin 2008 2/3 Elle peut prendre en charge les patients présentant - - - des troubles cognitifs et démences ; des troubles locomoteurs et des chutes ; des complications de maladies chroniques, notamment celle du diabète ; une perte d’autonomie associée. Les interventions comprennent dans une même journée : - au moins deux prises en charge de soins par des intervenants non médicaux (dont un intervenant de rééducation-réadaptation), dans des domaines différents, en individuel ou séance collective : actes de rééducation et/ou de réadaptation neurologique, orthophonique, cognitive, nutritionnelle, urodynamique, actes de soutien psychologique, thérapeutiques et/ou éducationnels - le cas échéant, des actes diagnostiques ou d’évaluation. Les consultations médicales sont programmées à un rythme généralement mensuel. Qualité des intervenants et effectifs L’équipe pluridisciplinaire propre à l’HDJ SSRG comprend, de façon modulable : – des compétences de médecin gériatre, de cadre de santé, d’infirmier, d’aide-soignant. – et au moins trois des six compétences suivantes : kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, psychologue ou neuropsychologue, diététicien. – du temps de secrétariat. L’équipe peut solliciter un assistant social en tant que de besoin. Le médecin coordonnateur de l’HDJ SSRG est spécialiste en gériatrie ou titulaire de la capacité de gériatrie. Pendant les heures d’ouverture de la structure, un médecin qualifié doit pouvoir intervenir. La présence d’une infirmière ou d’un masseur-kinésithérapeute est requise dans la structure pour 5 patients présents. Les effectifs doivent être adaptés aux prises en charge proposées et aux profils de patients accueillis. Mode de déroulement d’une prise en charge L’HDJ SSRG prend en charge des patients à l’issue d’une consultation, d’une hospitalisation de jour diagnostique, d’une hospitalisation conventionnelle ou depuis le domicile. L’admission s’opère après une procédure de pré-admission, en accord avec le médecin traitant. Elle est décidée par le médecin responsable de l’hôpital de jour, sur la base d’une évaluation gérontologique. Un projet thérapeutique est formalisé et contractualisé avec le patient et sa famille. Ce projet définit le rythme de la prise en charge (2 à 3 venues par semaine en moyenne) et sa durée (de 1 à 3 mois, voire 6 mois selon les cas) ainsi que la périodicité des réévaluations qui est adaptée au type de prise en charge. La préparation et l’accompagnement de la fin de prise en charge en HDJ SSRG sont anticipés et intégrés au projet thérapeutique. Un dossier est constitué pour chaque patient, contenant en particulier les synthèses pluridisciplinaires effectuées. Place dans la filière de soins gériatriques et liens avec les partenaires L’HDJ SSRG s’inscrit dans une filière de soins gériatriques hospitalière. Les modalités de recours au plateau technique (imagerie et biologie) et aux structures de court séjour pour les patients de l’HDJ SSRG sont définies dans la convention constitutive de la filière de soins gériatriques à laquelle adhère l’HDJ SSR. Les modalités de recours à une structure de SSRG disposant de capacités d’hospitalisation y figurent. Les liens de complémentarité entre l’HDJ SSRG et l’HDJ gériatrique de court séjour sont précisés dans la convention (ou son annexe). L’HDJ SSRG fonctionne en lien étroit avec le centre mémoire labellisé, l’unité d’évaluation gériatrique (consultation gériatrique, HDJ de court séjour), et comme les autres structures de soins de la filière, avec l’ensemble des acteurs du soutien à domicile et notamment les médecins traitants, le réseau de santé gériatrique et les CLIC. Le partenariat avec une ou plusieurs structures d’accueil de jour est développé et fait l’objet d’une annexe à la convention constitutive de la filière. Cahier des Charges HDJ SSR – version définitive du 17 juin 2008 3/3 L’HDJ SSRG communique le projet thérapeutique au médecin traitant et au médecin prescripteur, le cas échéant, les informe en tant que de besoin et nécessairement lorsqu’une fin de prise en charge est envisagée. Equipement La structure dispose de locaux d’accueil, de consultation et de rééducation, d’un espace de repos, accessibles aux patients à mobilité réduite, appareillés et accompagnés. La circulation dans la structure est organisée de façon à limiter le plus possible les déplacements des patients et à sécuriser ceux des patients désorientés. Les moyens nécessaires à la prise en charge d’une urgence médicale sont disponibles et utilisables sans délai. Indicateurs de suivi d’activité Un recueil individualisant l’activité de l’HDJ SSR est mis en place. Nombre de patients pris en charge dans l’année (File active de l’HDJ SSRG) Nombre de nouveaux patients pris en charge dans l’année Nombre moyen de venues annuelles par patient Durée moyenne de prise en charge Motifs de prise en charge Cahier des Charges HDJ SSR – version définitive du 17 juin 2008
