L`APPAREIL URINAIRE

L URETERE
L’uretère est le conduit excréteur de l’urine faisant suite au bassinet .Il s’étend depuis le pôle inférieur du
bassinet jusque dans la vessie. Il comporte deux segments (fig 27):
-
un segment lombo-iliaque,
-
un segment pelvien.
I. Développement
A. Organogénèse (fig 23) (à lire et comprendre)
L’uretère dérive du diverticule métanéphrique qui apparaît au cours de la 4e semaine. Ce diverticule
s’accroît dans le sens caudo-crânial et pénètre dans le blastème métanéphrique.
L’extrémité crâniale s’élargit et se bifurque pour former le bassinet et les grands calices. Chaque calice se
subdivise pour donner des petits calices qui se bifurquent pour former les conduits collecteurs du rein.
B. Anomalies (à savoir) (fig 24 à 26)
a) Uretère double
Il relève de la division précoce du diverticule métanéphrique. La duplication peut-être totale ou partielle
(uretère bifide).
b) Abouchement ectopique de l’uretère
Il est possible dans l’urètre, le vestibule du vagin, le rectum, les vésicules séminales.
c) Uretère rétrocave.
Du côté droit.
II. Le segment lombo-iliaque
A. Situation et orientation
Le segment lombo-iliaque est situé dans l’espace rétropéritonéal
L’uretère a un trajet vertical descendant, légèrement oblique en bas et en dedans depuis le pôle inférieur du
bassinet, à hauteur de l’apophyse transverse de L1, jusqu’au détroit supérieur qu’il croise (uretère lombaire)
pour pénétrer dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques (uretère iliaque).
B Morphologie et Dimensions
L’uretère se présente comme un tube membraneux légèrement aplati d’avant en arrière, de couleur
blanchâtre présentant des mouvements péristaltiques.
La portion lombo-iliaque mesure de 12 à 13 cm et présente à deux de ses extrémités, un rétrécissement
apparent l’un à la jonction du bassinet, l’autre au niveau de son croisement avec le détroit supérieur facteur
favorisant de lithiase urinaire.(fig 27)
C. Moyens de fixité
L’uretère est un organe relativement mobile, maintenu en place à sa partie supérieure par son adhérence au
bord interne du rein ; à sa partie inférieure par son adhérence à la face postérieure du péritoine pariétal
postérieur.
D. Les rapports l’uretère
a) Les rapports du segment lombaire( fig 28 et 29)
1) En arrière
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Muscle psoas sur lequel chemine le nerf génito-crural.
2) En dehors
-
Bord interne sous-hilaire du rein
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Colon descendant à gauche
-
Colon ascendant à droite
3) En dedans
-
A droite : veine cave inférieur, ganglions lymphatiques, chaîne sympathique lombaire
-
A gauche : aorte abdominale, ganglions lymphatiques
4) En avant
-
A droite
d’abord
o Deuxième duodénum et génu inférius
o Fascia de Treitz
Puis
o Fascia de Treitz
o Mésocolon ascendant avec les vaisseaux coliques droits
o Pédicule vasculaire gonadique au niveau de L3
-
A gauche
o Fascia de Toldt
o Mésocolon descendant avec les vaisseaux coliques gauches
o Pédicule vasculaire gonadique au niveau de L3.
b) Les rapports du segment iliaque (fig 30)
-
1) En arrière
Bifurcation iliaque : chez l’homme, l’uretère droit répond à l’origine des vaisseaux iliaques
externes et l’uretère gauche à la terminaison des vaisseaux iliaques communs. Chez la femme,
chaque uretère répond à la terminaison des vaisseaux iliaques communs.
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Tronc verveux lombo-sacré (union des racines L5 et S1)
-
Apophyse transverse de L5 puis l’aileron sacré et enfin l’articulation sacro-iliaque.
-
Psoas
-
Vaisseaux gonadiques
-
3) En dedans
Promontoire du sacrum
2) En dehors
4) En avant
-
A droite : extrémité inférieur du mésentère et terminaison de l’artère iléo-caeco-colique
-
A gauche : racine du mésosigmoïde, mésosigmoïde et les vaisseaux sigmoïdiens.
III. Le segment pelvien
Il chemine dans l’espace sous péritonéal pelvien et présente trois portions pariétale, viscérale et vésicale.
A. Trajet (fig 27)
Après le croisement des vaisseaux iliaques, l’uretère pénètre dans le pelvis où il décrit un trajet de 12 à 14
cm avant de pénétrer dans la vessie.
La portion pariétale descend contre la paroi pelvienne latérale en suivant le bord antérieur de la grande
incisure ischiatique jusqu’au niveau de l’épine ischiatique où il s’incurve.
La portion viscérale se dirige en avant et médialement, à distance du diaphragme pelvien.
B. Le segment pariétal (fig 31)
a) Chez l’homme
L’uretère entre en rapport intime avec les vaisseaux iliaques internes, descendant en avant d’eux, à droite,
et en dedans à gauche ; puis il se place en dedans de l’artère génito-vésicale, qu’il suivra jusque dans sa
portion viscérale.
Au cours de ce trajet, il est rapport avec :
-
En arrière : Branches postérieures de l’artère iliaque interne avec l’artère hémorroïdale en
particulier
-
En dedans : le péritoine pelvien, le cul de sac péritonéal (ou fosse) para-rectal, la face latérale du
rectum
-
En dehors : la paroi pelvienne avec le muscle obturateur interne et le muscle releveur de l’anus
-
En avant : Branches antérieure de l’iliaque interne avec l’artère ombilicale et l’artère obturatrice
en particulier ; le nerf obturateur.
b) Chez la femme
Les rapports sont un peu les même que chez l’homme. Il faut noter seulement,
-
E n dehors : les artères utérines et vaginales
-
En avant ou en dedans : les ovaires
C. Le segment viscéral (fig 32 et 33)
A la hauteur d’un plan passant par les épines sciatiques, l’uretère pelvien change de direction et se porte
transversalement en dedans, entre le rectum en arrière, et la vessie en avant pour atteindre le bas fond
vésical.
a) Chez l’homme
En avant : la face postérieure de la vessie,
En arrière : la face antérieure de la vésicule séminale, le cul de sac de Douglas, l’ampoule rectale
En haut : le canal déférent
En bas : le segment postérieur de la base de la prostate
b) Chez la femme
Il se dirige en avant et médialement dans le paramètre le long du bord postéro-médial de l’artère utérine.
Ensuite l’artère utérine le croise en avant à proximité de l’isthme et du vagin.
D. Le segment vésical (fig 34)
Il est identique chez l’homme et la femme.
Chaque uretère traverse obliquement la paroi vésicale à deux centimètres de la ligne médiane, il traverse la
musculeuse vésicale qui est en continuité avec la musculeuse urétérale. Son adventice se poursuit dans la
sous-muqueuse vésicale et forme au niveau de l’orifice urétéral de la vessie un repli muqueux s’opposant
au reflux vésico-urétéral. Après ce trajet oblique long d’environ deux centimètres, l’uretère s’ouvre dans la
cavité vésicale au niveau du méat urétéral situé à l’angle postérieur du trigone.
IV. Vascularisation et innervation (fig 35)
La vascularisation artérielle dérive de l’artère rénale (artère urétérale principale supérieure), des artères
testiculaires ou ovariennes (rameaux urétéraux moyens), de l’artère iliaque primitive (artère urétérale
principale inférieure), des artères génitaux-vésicales ou utérines (rameaux urétéraux inférieurs).Cette
vascularisation constitue un réseau anastomotique excellent comme voie de suppléance permettant de
disséquer l’uretère sur une longue distance à condition de respecter son adventice.
Les veines correspondent au réseau artériel et se drainent dans les veines rénales, testiculaires ou
ovariennes, vésicales et utérines.
L’innervation des uretères est assurée par les nerfs urétériques dérivant des plexus rénaux, testiculaires ou
ovariens et hypogastriques inférieurs. L’origine de ces nerfs explique l’irradiation des douleurs urétériques
(lithiase urinaire enclavée par exemple) vers le scrotum ou les grandes lèvres.