Formulaire-nouvelle-structure

Formulaire de recueil de données pour la réalisation d’un
annuaire en ligne des structures et associations intervenant dans
le domaine des addictions en Auvergne
Ce formulaire permettra de recueillir les données nécessaires pour élaborer une fiche
descriptive détaillée des aides proposés pour chaque addiction dans les différents
établissements ou associations.
Il comporte donc une partie pour chaque addiction :
Addictions avec produit :
 Alcool
 Tabac
 Cannabis
 Autres drogues illicites
 Médicaments
 Produits dopants
Addictions sans produit :
 Trouble du comportement alimentaire
 Jeu pathologique
 Autres addictions (cyberaddictions, addictions sexuelles …)
Nous vous remercions pour votre aide et vous prions de bien vouloir remplir les feuillets
concernant les addictions prises en charge dans votre établissement ou association. Vous
pouvez nous faire parvenir le formulaire à l’aide de l’enveloppe ci-jointe à l’adresse
suivante :
Docteur Anne-Marie Tronche
CHU de Clermont-Ferrand
Service de Psychiatrie B
58, rue Montalembert
63 000 Clermont-Ferrand
Pour tout renseignement, vous pouvez nous contacter :
Docteur Anne-Marie Tronche – [email protected]
Docteur Michèle Villemeyre-Plane- [email protected]
Docteur Audrey Schmitt – [email protected]
Tel : [phone]

2
ALCOOL
1/ IDENTITÉ
Département 03 15 43 63
Nom de la structure :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax :
Adresse mail :
Site internet :
Horaires d’ouverture :
2/ TYPE DE STRUCTURE
Etablissement de santé Public Privé participant au service public Privé
Type(s) de service(s)
Service de psychiatrie
Service de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent
Service d’addictologie
Service d’alcoologie
Service de gastro-entérologie
Service d’urgences
ELSA
Consultation d’addictologie
Consultations pour jeune consommateur
Centre de soins de suite et de
réadaptation
Autre, précisez :
Structure médico-sociale
CAARUD
CCAA
CSAPA
Service de santé universitaire
Autre, précisez :
Réseau de santé
Association
Bénévoles Professionnels
Autre, précisez :
3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION
Tabac
Cannabis
Autres substances illicites
Médicaments
Produits dopants
Trouble du comportement alimentaire
Jeu pathologique
Autre, précisez :
4/ POPULATION(S) CIBLE
Consommateur
Jeune en difficulté
Etudiant
Mineur
Entourage / famille
Professionnel
Tout public
Autre, précisez :

3
5/ ÉQUIPE
Psychiatre
Pédopsychiatre
Médecin généraliste
Gastro-entérologue
Nutritionniste
Pédiatre
Infirmier
Aide soignant
Psychologue
Travailleur social
Cadre administratif
Diététicien
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Educateur
Animateur
Enseignant spécialisé
Art-thérapeute
Musicothérapeute
Bénévoles
Autre, précisez :
6/ ACTIVITÉ
Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes d’alcool
PREVENTION
Information
Accueil et orientation
Conseil en prévention
Intervention dans différents milieux
(festif, scolaire, travail…)
Création d’aide et supports
Réduction des risques
Autre, précisez :
SOUTIEN
Soutien individuel
Soutien en groupe
Groupe Auto support
Permanence téléphonique
Soutien via internet
Accueil
Hébergement
Autre, précisez :
SOINS
TYPE(S) DE SOINS
Evaluation
Orientation
Information
Suivi
Sevrage
Psychothérapie
Soins somatiques
Soins diététiques
Autre, précisez :
MODALITE(S) DE SOINS
Consultations
Hospitalisation
Temps plein : places consacrées aux problèmes d’alcool : Oui Non
Jour : places consacrées aux problèmes d’alcool : Oui Non
Nuit : places consacrées aux problèmes d’alcool : Oui Non
Thérapie en groupe
Autre, précisez :
TECHNIQUE(S) DE SOINS
Approche cognitivo-comportementale
Approche psychodynamique
Approche familiale
Gestalt-thérapie
Thérapie de soutien
Pycho-éducation
Groupe d’information
Groupe de parole
Ergothérapie
Relaxation
Art-thérapie
Musico-thérapie
Sophrologie
Autre, précisez :

4
REINSERTION SOCIALE
Accompagnement social
Suivi éducatif
Par le travail
En milieu scolaire
En milieu étudiant
Autre, précisez :
PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC LA JUSTICE
Obligation de soin
Injonction thérapeutique Stage de sensibilisation Autre, précisez :
DOCUMENTATION
Tout public
Professionnel
Prêt
Mise à disposition de document
Bibliographie
Autre, précisez :
ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS
Formation
Recherche
Conseil méthodologique
Coordination de réseau
Autre, précisez :
AUTRE :

5
TABAC
1/ IDENTITÉ
Département 03 15 43 63
Nom de la structure :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax :
Adresse mail :
Site internet :
Horaires d’ouverture :
2/ TYPE DE STRUCTURE
Etablissement de santé Public Privé participant au service public Privé
Type(s) de service(s)
Service de psychiatrie
Service de pneumologie
ELSA
Consultation d’addictologie
Consultation de tabacologie
Autre, précisez :
Structure médico-sociale
CCAA
CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez :
Réseau de santé
Association
Bénévoles Professionnels
Autre, précisez :
3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION
Alcool
Cannabis
Autres substances illicites
Médicaments
Produits dopants
Trouble du comportement alimentaire
Jeu pathologique
Autre, précisez :
4/ POPULATION(S) CIBLE
Consommateur
Jeune en difficulté
Etudiant
Mineur
Entourage / famille
Professionnel
Tout public
Autre, précisez :
5/ ÉQUIPE
Psychiatre
Médecin généraliste
Pneumologue
Infirmier
Psychologue
Travailleur social
Cadre administratif
Diététicien
Kinésithérapeute
Animateur
Bénévoles
Autre, précisez :