Formulaire-nouvelle-structure
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Formulaire de recueil de données pour la réalisation d’un annuaire en ligne des structures et associations intervenant dans le domaine des addictions en Auvergne Ce formulaire permettra de recueillir les données nécessaires pour élaborer une fiche descriptive détaillée des aides proposés pour chaque addiction dans les différents établissements ou associations. Il comporte donc une partie pour chaque addiction : Addictions avec produit : Alcool Tabac Cannabis Autres drogues illicites Médicaments Produits dopants Addictions sans produit : Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autres addictions (cyberaddictions, addictions sexuelles …) Nous vous remercions pour votre aide et vous prions de bien vouloir remplir les feuillets concernant les addictions prises en charge dans votre établissement ou association. Vous pouvez nous faire parvenir le formulaire à l’aide de l’enveloppe ci-jointe à l’adresse suivante : Docteur Anne-Marie Tronche CHU de Clermont-Ferrand Service de Psychiatrie B 58, rue Montalembert 63 000 Clermont-Ferrand Pour tout renseignement, vous pouvez nous contacter : Docteur Anne-Marie Tronche – [email protected] Docteur Michèle Villemeyre-Plane- [email protected] Docteur Audrey Schmitt – [email protected] Tel : 04 73 752 125 ALCOOL 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Service d’addictologie Service d’alcoologie Service de gastro-entérologie Service d’urgences Privé participant au service public Privé ELSA Consultation d’addictologie Consultations pour jeune consommateur Centre de soins de suite et de réadaptation Autre, précisez : Structure médico-sociale CAARUD CCAA CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Professionnels Autre, précisez : 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Tabac Cannabis Autres substances illicites Médicaments Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Consommateur Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 2 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Gastro-entérologue Nutritionniste Pédiatre Infirmier Aide soignant Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Ergothérapeute Educateur Animateur Enseignant spécialisé Art-thérapeute Musicothérapeute Bénévoles Autre, précisez : 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes d’alcool PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Soutien via internet Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Sevrage MODALITE(S) DE SOINS Consultations Hospitalisation Temps plein : Jour : Nuit : Thérapie en groupe Autre, précisez : Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : places consacrées aux problèmes d’alcool : places consacrées aux problèmes d’alcool : places consacrées aux problèmes d’alcool : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Pycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Autre, précisez : 3 Oui Oui Oui Non Non Non REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Suivi éducatif Par le travail En milieu scolaire En milieu étudiant Autre, précisez : PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC LA JUSTICE Obligation de soin Injonction thérapeutique Stage de sensibilisation Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 4 TABAC 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de pneumologie ELSA Privé participant au service public Privé Consultation d’addictologie Consultation de tabacologie Autre, précisez : Structure médico-sociale CCAA CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Autre, précisez : Professionnels 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Cannabis Autres substances illicites Médicaments Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Consommateur Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 5/ ÉQUIPE Psychiatre Médecin généraliste Pneumologue Infirmier Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Animateur Bénévoles Autre, précisez : 5 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes de tabac PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Sevrage Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : MODALITE(S) DE SOINS Consultations Thérapie en groupe Autre, précisez : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Thérapie de soutien Groupe d’information Groupe de parole Relaxation Sophrologie Autre, précisez : REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 6 CANNABIS 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Service d’urgences Privé participant au service public Privé ELSA Consultation d’addictologie Consultations pour jeune consommateur Autre, précisez : Structure médico-sociale CAARUD CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Professionnels Autre, précisez : 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Autres substances illicites Médicaments Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Consommateur Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 7 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Infirmier Aide soignant Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Ergothérapeute Educateur Animateur Enseignant spécialisé Art-thérapeute Musicothérapeute Bénévoles Autre, précisez : 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes de cannabis PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Sevrage MODALITE(S) DE SOINS Consultations Hospitalisation à temps complet : de jour : de nuit : Thérapie en groupe Autre, précisez : Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : places consacrées aux problèmes de cannabis : places consacrées aux problèmes de cannabis : places consacrées aux problèmes de cannabis : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Autre, précisez : REINSERTION SOCIALE Suivi social Suivi éducatif Par le travail En milieu scolaire En milieu étudiant Autre, précisez : 8 Oui Oui Oui Non Non Non PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC LA JUSTICE Obligation de soin Injonction thérapeutique Stage de sensibilisation Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 9 AUTRES DROGUES ILLICITES 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Service d’urgences ELSA Privé participant au service public Privé Consultation d’addictologie Consultations pour jeune consommateur Centre de soins de suite et de réadaptation Autre, précisez : Structure médico-sociale CAARUD CSST CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Professionnels Autre, précisez : 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Cannabis Médicaments Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Consommateur Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 10 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Médecin spécialiste en maladie infectieuse Infirmier Aide soignant Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Ergothérapeute Educateur Animateur Enseignant spécialisé Art-thérapeute Musicothérapeute Bénévoles Autre, précisez : 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes de drogue(s) illicite(s) PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Sevrage Substitution MODALITE(S) DE SOINS Consultations Hospitalisation Temps plein : Jour : Nuit : Thérapie en groupe Autre, précisez : Délivrance de méthadone Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : places consacrées aux problèmes de drogues illicites : places consacrées aux problèmes de drogues illicites : places consacrées aux problèmes de drogues illicites : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Autre, précisez : 11 Oui Oui Oui Non Non Non REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Suivi éducatif Par le travail En milieu scolaire En milieu étudiant Autre, précisez : PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC LA JUSTICE Obligation de soin Injonction thérapeutique Stage de sensibilisation Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 12 MÉDICAMENTS 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Service d’urgences ELSA Privé participant au service public Privé Consultation d’addictologie Consultations pour jeune consommateur Centre de soins de suite et de réadaptation Autre, précisez : Structure médico-sociale CAARUD CCAA CSST CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Professionnel Autre, précisez : 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Cannabis Autres substances illicites Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Consommateur Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 13 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Infirmier Aide soignant Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Ergothérapeute Educateur Animateur Enseignant spécialisé Art-thérapeute Musicothérapeute Bénévoles Autre, précisez : 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes d’usage de médicaments PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Sevrage MODALITE(S) DE SOINS Consultations Hospitalisation Temps plein : Jour : Nuit : Thérapie en groupe Autre, précisez : Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : places consacrées à la dépendance médicamenteuse : places consacrées à la dépendance médicamenteuse : places consacrées à la dépendance médicamenteuse : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Autre, précisez : REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Suivi éducatif Par le travail En milieu scolaire En milieu étudiant Autre, précisez : 14 Oui Oui Oui Non Non Non DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 15 PRODUITS DOPANTS 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Antenne médicale de prévention et de prise en charge des conduites dopantes Privé participant au service public Autre, précisez : Structure médico-sociale Service de santé universitaire Réseau de santé Association Bénévoles Autre, précisez : Privé Autre, précisez : Professionnels 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Cannabis Autres substances illicites Médicaments Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Consommateur Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Infirmier Psychologue Cadre administratif Animateur Bénévoles Autre, précisez : 16 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes d’usage de produits dopants PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Sevrage Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : MODALITE(S) DE SOINS Consultations Thérapie en groupe Autre, précisez : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Relaxation Sophrologie Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 17 TROUBLE DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Service de médecine interne Service de gastro-entérologie Privé participant au service public Privé Service de pédiatrie ELSA Consultation d’addictologie Centre de soins de suite et de réadaptation Autre, précisez : Structure médico-sociale CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Professionnels Autre, précisez : 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Cannabis Autres substances illicites Médicaments Produits dopants Jeu pathologique Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Anorexie Boulimie Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 18 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Médecin interniste Gastro-entérologue Nutritionniste Pédiatre Infirmier Aide soignant Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Psychomotricien Ergothérapeute Educateur Animateur Enseignant spécialisé Art-thérapeute Musicothérapeute Bénévoles Autre, précisez : 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes alimentaires PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi MODALITE(S) DE SOINS Consultations Hospitalisation Temps plein : Jour : Nuit : Thérapie en groupe Autre, précisez : Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : places consacrées aux troubles alimentaires : places consacrées aux troubles alimentaires : places consacrées aux troubles alimentaires : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Oui Oui Oui Non Non Non Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Renutrition par alimentation orale Renutrition par sonde naso-gastrique Autre, précisez : 19 REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Suivi éducatif Par le travail En milieu scolaire En milieu étudiant Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 20 JEU PATHOLOGIQUE 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Type(s) de service(s) Service de psychiatrie ELSA Public Privé participant au service public Privé Consultation d’addictologie Autre, précisez : Structure médico-sociale CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Autre, précisez : Professionnels 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Cannabis Autres substances illicites Médicaments Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Autre, précisez : 4/ POPULATION(S) CIBLE Joueur pathologique Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 5/ ÉQUIPE Psychiatre Médecin généraliste Infirmier Psychologue Travailleur social Cadre administratif Educateur Animateur Bénévoles Autre, précisez : 21 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour les problèmes de jeu PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi Psychothérapie Autre, précisez : MODALITE(S) DE SOINS Consultations Thérapie en groupe Autre, précisez : TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Autre, précisez : REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Suivi éducatif Par le travail Milieu scolaire Milieu étudiant Autre, précisez : PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC LA JUSTICE Obligation de soin Injonction thérapeutique Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 22 AUTRES ADDICTIONS Cyberaddictions Achats compulsifs Addiction sexuelle Autre addiction, précisez : Addiction au travail Addiction au sport 1/ IDENTITÉ Département 03 Nom de la structure : Adresse : 15 43 Code postal : Téléphone : Adresse mail : Site internet : 63 Ville : Fax : Horaires d’ouverture : 2/ TYPE DE STRUCTURE Etablissement de santé Public Type(s) de service(s) Service de psychiatrie Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ELSA Privé participant au service public Privé Consultation d’addictologie Centre de soins de suite et de réadaptation Autre, précisez : Structure médico-sociale CSAPA Service de santé universitaire Autre, précisez : Réseau de santé Association Bénévoles Professionnels 3/ AUTRE(S) DOMAINE(S) D’INTERVENTION Alcool Tabac Cannabis Autres substances illicites Médicaments Produits dopants Trouble du comportement alimentaire Jeu pathologique 4/ POPULATION(S) CIBLE Dépendant Jeune en difficulté Etudiant Mineur Entourage / famille Professionnel Tout public Autre, précisez : 23 5/ ÉQUIPE Psychiatre Pédopsychiatre Médecin généraliste Médecin spécialiste en maladie infectieuse Infirmier Aide soignant Psychologue Travailleur social Cadre administratif Diététicien Kinésithérapeute Ergothérapeute Educateur Animateur Enseignant spécialisé Art-thérapeute Musicothérapeute Bénévoles Autre, précisez : 6/ ACTIVITÉ Cochez les items correspondant au(x) type(s) d’aide(s) possible(s) pour cette(ces) addiction(s) PREVENTION Création d’aide et supports Réduction des risques Autre, précisez : Information Accueil et orientation Conseil en prévention Intervention dans différents milieux (festif, scolaire, travail…) SOUTIEN Soutien individuel Soutien en groupe Groupe Auto support Permanence téléphonique Accueil Hébergement Autre, précisez : SOINS TYPE(S) DE SOINS Evaluation Orientation Information Suivi MODALITE(S) DE SOINS Consultations Hospitalisation Temps plein : Jour : Nuit : Thérapie en groupe Autre, précisez : Psychothérapie Soins somatiques Soins diététiques Autre, précisez : places consacrées à cette(ces) addiction(s) : places consacrées à cette(ces) addiction(s): places consacrées à cette(ces) addiction(s): TECHNIQUE(S) DE SOINS Approche cognitivo-comportementale Approche psychodynamique Approche familiale Gestalt-thérapie Thérapie de soutien Psycho-éducation Groupe d’information Groupe de parole Oui Oui Oui Ergothérapie Relaxation Art-thérapie Musico-thérapie Sophrologie Autre, précisez : REINSERTION SOCIALE Accompagnement social Suivi éducatif Par le travail En milieu scolaire En milieu étudiant Autre, précisez : 24 Non Non Non PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC LA JUSTICE Obligation de soin Injonction thérapeutique Stage de sensibilisation Autre, précisez : DOCUMENTATION Tout public Professionnel Prêt Mise à disposition de document Bibliographie Autre, précisez : ACTION AUPRES DES PROFESSIONNELS Formation Recherche Conseil méthodologique Coordination de réseau Autre, précisez : AUTRE : 25
