ETUDE ADVANCE : RESULTATS DU BRAS CONTROLE

ETUDE ADVANCE : RESULTATS DU BRAS CONTROLE GLYCEMIQUE
Michel MARRE. Hôpital Bichat, service de diabétologie, PARIS (France)
Même si depuis plusieurs années des données épidémiologiques suggéraient une relation
entre hyperglycémie et complications vasculaires du diabète, une question cruciale restait
posée : est il possible, et surtout utile, de cibler un objectif d’HbA1c de 6,5%, voire moins
chez les patients diabétiques de type 2 ? Si oui, est ce que le rapport bénéfice/risque est
finalement favorable sur les complications vasculaires pour le patient en tenant compte du
risque majeur d’hypoglycémie inhérent à un traitement intensifié ?
Les résultats de deux grands essais ont commencé à répondre à ces questions. Il s’agit des
études ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes) et ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Disease : PreterAx and DiamicroN modified release Controled
Evaluation) présentées au dernier congrès de l’ADA en juin 2008, qui toutes deux
appréciaient les effets d’un contrôle glycémique intensif par rapport à un traitement standard
sur la survenue de complications vasculaires chez un grand nombre de sujets diabétiques
de type 2 à risque pour ces complications.
Les résultats des bras contrôle glycémique intensifié de ces deux études présentent des
données contrastées bien que dans les deux cas l’HbA1c ait été amenée à 6,5%. Le bras
contrôle glycémique intensif d’ACCORD a dû être arrêté prématurément du fait d’un excès
de mortalité, alors qu’ADVANCE , menée à son terme , a montré des résultats positifs
importants : Avec un suivi de 5 ans, la stratégie de contrôle intensifié a réduit de 10 % (p =
0,013) le critère principal associant événements macro et microvasculaires. De plus, on a
observé une réduction de 14 % (p = 0,014) des complications microvasculaires majeures, de
21 % (p = 0,006) du risque de survenue d’une néphropathie, de 30 % (p < 0,001) du risque
d’apparition d’une macro albuminurie et de 9% (p = 0,02) d’une micro albuminurie, de 6%, (p
= 0,32 ; NS) du nombre d’événements macrovasculaires et de 12 % de la mortalité
cardiovasculaire (p = 0,12 ;NS).Le taux d’hypoglycémies sévères a été particulièrement
faible (0,7 pour 100 patients-années)et on n’a pas noté de prise de poids.
Dans le bras intensif d’ACCORD où beaucoup de patients étaient traités par une association
insuline thiazolidine diones, il a été noté une chute rapide de l’HbA1c contribuant
vraisemblablement à l’effet observé sur la mortalité.
Dans l’étude ADVANCE où la majorité des patients du groupe contrôle glycémique intensif
étaient traités par le gliclazide à libération modifiée (Diamicron MR), et pour 70% d’entre eux
à la posologie de 4 comprimés/jour, la réduction de l’HbA1c a été progressive passant de
7,5% à 6,5% en 2 à 3 ans.
Les récents résultats du suivi à long terme des études Steno 2, et UKPDS suggèrent qu’un
traitement intensif prolongé au delà de 5 ans est nécessaire pour réduire le risque
d’événements cardiovasculaires majeurs de façon significative. Ces constats sont en faveur
de l’utilisation de thérapeutiques dont l’efficacité et la sécurité d’emploi ont été prouvées par
un dossier solide et avec un recul important, comme le Diamicron MR caractérisé également
par sa galénique permettant une seule prise quotidienne et ses propriétés anti-oxydantes
spécifiques
Enfin ADVANCE a été conduite sur une large cohorte de 11140 patients représentative des
diabétiques de type 2 à l’échelon mondial. Son design pragmatique est basé sur le
Diamicron MR dont l’usage dans la pratique quotidienne devrait aider les praticiens à obtenir
sans risque l’objectif thérapeutique idéal de 6,5% en protégeant leurs patients diabétiques
des complications sévères de la maladie.