ETUDE ADVANCE : RESULTATS DU BRAS CONTROLE GLYCEMIQUE Michel MARRE. Hôpital Bichat, service de diabétologie, PARIS (France) Même si depuis plusieurs années des données épidémiologiques suggéraient une relation entre hyperglycémie et complications vasculaires du diabète, une question cruciale restait posée : est il possible, et surtout utile, de cibler un objectif d’HbA1c de 6,5%, voire moins chez les patients diabétiques de type 2 ? Si oui, est ce que le rapport bénéfice/risque est finalement favorable sur les complications vasculaires pour le patient en tenant compte du risque majeur d’hypoglycémie inhérent à un traitement intensifié ? Les résultats de deux grands essais ont commencé à répondre à ces questions. Il s’agit des études ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes) et ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease : PreterAx and DiamicroN modified release Controled Evaluation) présentées au dernier congrès de l’ADA en juin 2008, qui toutes deux appréciaient les effets d’un contrôle glycémique intensif par rapport à un traitement standard sur la survenue de complications vasculaires chez un grand nombre de sujets diabétiques de type 2 à risque pour ces complications. Les résultats des bras contrôle glycémique intensifié de ces deux études présentent des données contrastées bien que dans les deux cas l’HbA1c ait été amenée à 6,5%. Le bras contrôle glycémique intensif d’ACCORD a dû être arrêté prématurément du fait d’un excès de mortalité, alors qu’ADVANCE , menée à son terme , a montré des résultats positifs importants : Avec un suivi de 5 ans, la stratégie de contrôle intensifié a réduit de 10 % (p = 0,013) le critère principal associant événements macro et microvasculaires. De plus, on a observé une réduction de 14 % (p = 0,014) des complications microvasculaires majeures, de 21 % (p = 0,006) du risque de survenue d’une néphropathie, de 30 % (p < 0,001) du risque d’apparition d’une macro albuminurie et de 9% (p = 0,02) d’une micro albuminurie, de 6%, (p = 0,32 ; NS) du nombre d’événements macrovasculaires et de 12 % de la mortalité cardiovasculaire (p = 0,12 ;NS).Le taux d’hypoglycémies sévères a été particulièrement faible (0,7 pour 100 patients-années)et on n’a pas noté de prise de poids. Dans le bras intensif d’ACCORD où beaucoup de patients étaient traités par une association insuline thiazolidine diones, il a été noté une chute rapide de l’HbA1c contribuant vraisemblablement à l’effet observé sur la mortalité. Dans l’étude ADVANCE où la majorité des patients du groupe contrôle glycémique intensif étaient traités par le gliclazide à libération modifiée (Diamicron MR), et pour 70% d’entre eux à la posologie de 4 comprimés/jour, la réduction de l’HbA1c a été progressive passant de 7,5% à 6,5% en 2 à 3 ans. Les récents résultats du suivi à long terme des études Steno 2, et UKPDS suggèrent qu’un traitement intensif prolongé au delà de 5 ans est nécessaire pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs de façon significative. Ces constats sont en faveur de l’utilisation de thérapeutiques dont l’efficacité et la sécurité d’emploi ont été prouvées par un dossier solide et avec un recul important, comme le Diamicron MR caractérisé également par sa galénique permettant une seule prise quotidienne et ses propriétés anti-oxydantes spécifiques Enfin ADVANCE a été conduite sur une large cohorte de 11140 patients représentative des diabétiques de type 2 à l’échelon mondial. Son design pragmatique est basé sur le Diamicron MR dont l’usage dans la pratique quotidienne devrait aider les praticiens à obtenir sans risque l’objectif thérapeutique idéal de 6,5% en protégeant leurs patients diabétiques des complications sévères de la maladie.