Comment se présenter devant les prud`hommes

Médecin Traitant
Nouvelle Convention
Nouveaux Tarifs
Comment s’y retrouver ?
FORCE OUVRIERE
Vous apporte des réponses
La réforme de l’assurance maladie, ses décrets d’application et la Convention
médicale qui a suivi ont modifié de façon très nette l’accès aux soins, les tarifs pratiqués et les
remboursements auxquels vous avez droit.
FORCE OUVRIERE entend vous expliquer ce qui a réellement changé, les nouveaux
tarifs et le parcours de soins, pour essayer de rendre simple ce qui est compliqué.
Le cadre réglementaire
La loi du 13 août 2004 prévoit que tout assuré de plus de 16 ans indique à sa caisse
d’assurance maladie le praticien qu’il s’est choisi comme médecin traitant. Celui-ci,
normalement consulté en premier recours, est chargé d’assurer la coordination des soins,
notamment par la mise en place et le suivi du dossier médical personnel.
Secteur 1, secteur 2, généralistes, spécialistes : quelles différences ?
C’est un préalable indispensable à rappeler pour bien comprendre le système.
Le montant des honoraires d’un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, dépend
de sa situation vis-à-vis de la Convention qui lie les médecins avec la Sécurité Sociale.
Un médecin est dit « conventionné » quand il a choisi d’adhérer à la Convention.
Les médecins conventionnés représentent plus de 99% des médecins libéraux.
Les médecins conventionnés sont classés en deux catégories en fonction des
honoraires qu’ils sont autorisés à demander.
On dit alors que les médecins exercent en secteur 1 ou en secteur 2. Chacun de ces
secteurs prévoit le montant des honoraires que le médecin peut réclamer à son patient.
Les médecins ayant opté pour le secteur 1 de la Convention doivent obligatoirement
appliquer le tarif conventionnel (TC) prévu par celle-ci (20€ pour les généralistes et 27€ pour
les spécialistes).
Les médecins ayant opté pour le secteur 2 (dont l’accès est limité et encadré) de cette
Convention peuvent fixer librement leurs honoraires mais ils s’engagent à le faire « avec tact
et mesure ». Leurs honoraires peuvent donc dépasser le tarif de convention applicable aux
médecins du secteur 1, mais vous n’êtes remboursé, au mieux, que sur la base des tarifs du
secteur 1.

Les nouveaux tarifs
Consultation d’un généraliste
Avant le 01/01/2005 (1)
A partir du 01/07/2005 (2)
Dans le parcours
coordonné
Hors parcours coordonné
Secteur
d’activité
S1
S2
S1
S2
S1
S2
Coût de la
consultation
20.00€
Honor.Libres
20.00€
Honor.Libres
20.00€
Honor.Libres
Montant du
remboursement
de la SS
14.00€
14.00€
13.00€
13.00€
11 ou 12€ (3)
11 ou 12 € (3)
Consultation d’un spécialiste
Avant le 01/01/2005 (1)
A partir du 01/07/2005 (2)
Dans le parcours
coordonné (sur
recommandation du
médecin traitant)
Hors parcours coordonné
Secteur d’activité
S1 (ou S2 avec
option de
coordination)
S2
S1 (ou S2 avec
option de
coordination)
(6)
S2
S1
S2
Coût de la
consultation
23.00€
Honor.Libres
27.00€
Honor.
Libres
27 à 32 €
Honor.Libres
Montant du
remboursement
de la SS
16.10€
16.10€
17.90€
15.10€
(4)
14 ou
15.25€ (3)
(5)
12.80 ou
13.95 e (3) (4)
Consultation d’un gynécologue ou ophtalmologue (accès direct autorisé)
Avant le 01/01/2005 (1)
A partir du 01/07/2005 (2)
Secteur
d’activité
S1 (ou S2 avec
option de
coordination)
S2
S1 (ou S2 avec
option de
coordination)
S2
Coût de la
consultation
23.00€
Honor.Libres
27.00€
Honor.Libres
Montant du
remboursement
de la SS
16.10€
16.10€
17.90€
15.10€ (4)
Consultation d’un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue
(Accès direct autorisé)
Avant le 01/01/2005 (1)
A partir du 01/07/2005 (2)
Secteur
d’activité
S1 (ou S2 avec
option de
coordination)
S2
S1 (ou S2 avec
option de
coordination)
S2
Coût de la
consultation
34.30€
Honor.Libres
40.00€
Honor.Libres
Montant du
remboursement
de la SS
24.01€
24.01€
27.00€
23.15€ (6)
(1) date de mise en place de la réforme
(2) date de mise en place du dispositif du médecin traitant
(3) en attente du décret fixant le taux de remboursement hors parcours de soins (60 ou 65%)
(4) base de remboursement 23€
(5) base de remboursement 25€
(6) base de remboursement 34.50€. un médecin en secteur 2 peut choisir d’appliquer le tarif de secteur 1 s’il reçoit
un patient envoyé par le médecin traitant : c’est l’option de coordination.

FOIRE AUX QUESTIONS
Pour vous aider, nous avons recensé un certain nombre de questions qui nous
sont régulièrement posées et auxquelles nous apportons ci-après une réponse.
Qu’est ce que le parcours de soins ?
C’est le mode d’accès aux soins à privilégier pour la garantie d’un bon niveau de
remboursement. Le parcours de soins passe par le médecin traitant préalablement à toute autre
consultation.
Le médecin traitant
Quel son rôle ?
Le médecin traitant se coordonne avec les autres professionnels et services participant
aux soins de ses patients. Par sa fonction de conseil et d’orientation, le médecin traitant
participe à la bonne utilisation du système de soins par ses patients.
Les missions du médecin traitant :
- assurer le premier niveau de recours aux soins ;
- orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés ;
- assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.)
- élaborer des protocoles de soins.
- Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les
différents intervenants.
Comment choisir ?
L’assurance maladie a envoyé un formulaire de déclaration aux 48 millions d’assurés
de plus de 16 ans, les invitant à choisir un médecin traitant. C’est donc grâce à ce formulaire
que la caisse aura connaissance des coordonnées du praticien que le patient aura choisi
comme médecin traitant. Le choix est personnel. Dans une même famille, chaque assuré
pourra avoir un médecin traitant différent. Ce médecin est celui qui devra être consulté avant
de voir, si nécessaire, un autre praticien, généraliste ou spécialiste, dit « médecin
correspondant ». en 2007, le médecin traitant sera chargé du suivi de votre dossier médical
personnel, dossier informatique qui sera la « mémoire médicale » du patient.
Quand le choisir ?
Le 1er juillet 2005 est la date de mise en place du parcours de soins via le dispositif du
médecin traitant. Mais tant que l’on n’est pas malade, il est inutile d’aller voir le médecin
dans le seul but de faire remplir le formulaire. La désignation peut être faite ultérieurement à
cette date, à l’occasion d’une consultation. En outre, l’assuré reste libre de ne pas choisir de
médecin traitant. Mais il s’exposera alors à des pénalités financières.
Qui choisir ?
N’importe quel médecin, généraliste ou spécialiste, libéral ou hospitalier, peut être
choisi comme médecin traitant, avec son accord. Dans la pratique, on constate que c’est un
généraliste (98% d’entre eux ont accepté d’être choisi comme médecin traitant). C’est
généralement le médecin de famille, celui qui vous soigne habituellement, qui vous connaît
bien et a une vision globale de votre santé.
Pourquoi et comment en changer ?
Le patient peut modifier son choix à tout moment et librement, en cas de
déménagement, de mésentente… il lui suffit d’en informer personnellement et par écrit son
médecin et sa caisse primaire d’assurance maladie et de remplir un nouveau formulaire.
Cas particuliers : urgences, absence du médecin traitant ou consultations hors
résidence habituelle :
Les consultations en urgence auprès d’un praticien autre que le médecin traitant ne
donnent pas lieu à majoration tarifaire. Il en est de même pour les consultations des services
d’urgence hospitalières, SAMU, SOS médecins.

En cas d’absence du médecin traitant, c’est son remplaçant qui fait office de médecin
traitant. Le coût de la consultation et le niveau de remboursement sont donc identiques. Si
l’assuré est en déplacement hors de sa résidence habituelle, aucune majoration tarifaire pour
non respect du parcours de soins ne lui sera appliquée.
Que faire si on ne trouve pas de praticien acceptant d’être médecin traitant ?
Il convient de se tourner vers la caisse d’assurance maladie qui dirigera le patient vers
un conciliateur apte à trouver une solution.
Le médecin du travail peut-il être votre médecin traitant ?
Non, ce n’est pas le rôle du médecin du travail qui intervient dans le monde de
l’entreprise avec un objectif essentiel de prévention des risques professionnels.
Le médecin traitant pourra-t-il imposer le spécialiste de son choix au patient ?
Non. Le médecin traitant vous dira si vous avez besoin de vous rendre chez un
spécialiste, mais c’est vous qui choisirez lequel. La liberté de choix est essentielle.
Comment pouvez-vous savoir si le médecin que vous allez voir est en secteur 1 ou
en secteur 2 ?
Pour éviter toute mauvaise surprise, il vous suffit de vous renseigner auprès de votre
centre de sécurité sociale, de votre médecin traitant ou de le demander directement avant la
consultation.
Le spécialiste
Le cas général :
Pour toute consultation d’un spécialiste, à l’exception des accès directs autorisés, le
patient devra avoir été préalablement orienté par son médecin traitant. L’orientation se fera
avec l’accord du patient, dans le cadre du dialogue indispensable entre tout patient et son
médecin.
Le patient conserve la liberté de consulter directement un spécialiste sans passer par
son médecin traitant. Mais le niveau de prise en charge des actes et des prestations de soins
par l’assurance maladie sera conditionné à l’inscription du patient dans le dispositif du
médecin traitant.
Les accès directs autorisés :
Quelques spécialistes peuvent être consultés sans passer préalablement par le médecin
traitant :
- les pédiatres : car la réforme ne concerne que els assurés de plus de 16 ans.
- Les ophtalmologues : pour la prescriptions et le renouvellement des verres
correcteurs, le dépistage et le suivi des glaucomes.
- Les gynécologues : pour les examens cliniques périodiques, la prescriptions et le
suivi d’une contraception, le suivi des grossesses et IVG médicamenteuses.
- Les psychiatres.
Les patients en affection de longue durée (ALD)
7.5 millions d’assurée bénéficient d’une prise en charge au titre d’une ALD (diabète,
cancer, parkinson...). Ils pourront accéder directement à une consultation spécialisée, sans
pénalité financière, dès lors qu’un protocole de soins aura été établi par le médecin traitant, en
coordination avec le médecin spécialiste correspondant et le médecin conseil de la caisse
d’assurance maladie.