annexe 4 Couples à risque pour le VIH

30b AMP :
Examens préalables à la mise en oeuvre de l'AMP (annexe 5). Les
couples à risques pour VIH, VHC et VHB (annexe 4)
annexe 4 Couples à risque pour le V.I.H.
Le virus est présent dans toutes les sécrétions de l'organisme, et notamment
dans les sécrétions vaginales, et dans le sperme où sa présence n'est pas
forcément proportionnelle à celle du virus dans le sang.
1 - Couples dont l'homme seul est séropositif :
Objectifs :
 Eviter la transmission à la mère ou à l'enfant du virus, même en dehors de
tout problème de fertilité du couple, par le choix d'une technique adaptée
à l'état virologique du sperme (niveau de présence virale dans le sperme).
 Evaluation de l'état de santé du futur père : charge virale, taux de CD4,
traitements antirétroviraux, et avis du médecin infectiologue.
 Recherche et traitement d'éventuels facteurs surajoutés d'infertilité
féminine ou masculine.
 Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de
prise en charge dans le Centre.
Techniques d'AMP :
IIU, FIV ou ICSI, selon le niveau de présence virale dans le sperme et les
résultats du bilan de fertilité (gynécologique et spermiologique).
2 - Couples dans lesquels la femme seule est séropositive :
Objectifs :
 Evaluation de l'état de santé de la future mère en vue de la grossesse et
de l'éducation de l'enfant : charge virale, taux de CD4, traitements
antirétroviraux, et avis du médecin infectiologue.
 Evaluation et prévention du risque de transmission virale à l'enfant en
cours de grossesse.
Réduction du risque de transmission virale à l'homme.
Recherche et traitement d'éventuels facteurs surajoutés d'infertilité
féminine ou masculine.
 Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de
prise en charge dans le Centre.
Techniques d'AMP :


La réduction du risque de transmission virale à l'homme par auto-insémination
vaginale suppose une bonne connaissance de la physiologie du cycle, et le
traitement d'éventuels troubles de l'ovulation.
L'existence d'une pathologie surajoutée de la fertilité, féminine ou masculine,
peut conduire à la mise en œuvre d'IIU, de FIV ou d'ICSI.
Couples à risque pour le virus de l'Hépatite C (VHC)
L'infection par le VHC est très répandue dans la population et consiste la
plupart du temps en une cicatrice sanguine d'une hépatite ancienne (souvent
passée inaperçue) guérie, et sans virus détectable dans le sang.
Il ne s'agit pas d'une infection suffisamment transmissible sexuellement pour
que l'on recommande la protection des rapports sexuels dans le couple.
La voie sanguine (seringues partagées, transfusions sanguines, gestes
médicaux invasifs, transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse
ou à l'accouchement) est la seule voie de transmission démontrée.
La présence de virus détectable dans le sperme a été rapportée mais est encore
mal connue.
Seule constitue un risque viral en AMP pour l'instant la présence établie de
virus détectable dans le sang (recherche d'ARN viral par PCR).
Présence de virus détectable chez l'homme seul, la femme seule, ou les
deux membres du couple.


Objectifs :
Evaluation de l'état de santé du futur parent : avis du médecin
hépatologue.
Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de
prise en charge dans le Centre.
Techniques d'AMP :
IIU (inséminations), FIV ou ICSI, selon ce qui était prévu au vu des résultats du
bilan de fertilité (gynécologique et spermiologique).
Couples à risque pour le virus de l'Hépatite B (VHB)
L'infection par le VHB est très répandue dans la population et consiste la
plupart du temps en une cicatrice sanguine d'une hépatite ancienne (plus ou
moins passée inaperçue) guérie, et sans virus détectable dans le sang.
Il s'agit d'une infection transmissible sexuellement et par voie sanguine, mais
pour laquelle on dispose d'un vaccin extrêmement efficace, ce qui rend possible
une procréation naturelle chez les couples dont l'un des membres est atteint : la
vaccination de l'autre le protègera efficacement du virus.
De même, le nouveau-né de femme enceinte infectée par le VHB sera
systématiquement vacciné à la naissance.
Seule constitue un risque viral en AMP pour l'instant la présence établie de virus
détectable dans le sang (recherche d'ADN viral par PCR).
Le risque viral est lié à la virulence extrême du VHB qui rend sa manipulation à
haut risque de contamination des préparations biologiques des autres couples
en cours de prise en charge dans le Centre et dont la femme n'est pas
forcément vaccinée contre le VHB.
C'est ce qui a amené à Cochin à considérer ce risque de la même manière que le
risque lié au VIH et au VHC alors que la législation ne parle pas du VHB.
Les mêmes critères médico-techniques seront donc requis pour les actes d'AMP
effectués chez ces couples, ainsi qu'une politique d'incitation à la vaccination
anti-VHB de toutes les femmes prises en charge dans le Centre.
Présence de virus détectable chez l'homme seul, la femme seule, ou les
deux membres du couple.


Objectifs :
Evaluation de l'état de santé du futur parent : avis du médecin
hépatologue.
Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de
prise en charge dans le Centre.
Techniques d'AMP :
IIU (inséminations), FIV ou ICSI, selon ce qui était prévu au vu des résultats du
bilan de fertilité (gynécologique et spermiologique).
Annexe 5 Examens préalables à la mise en œuvre de l'assistance
médicale à la procréation
Pour apporter une aide efficace à un couple stérile, il est en premier lieu
nécessaire d'identifier aussi précisément que possible le ou les troubles en
cause, afin de choisir le traitement approprié, qui ne fait pas forcément appel
aux techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP).
Par ailleurs, la loi fait obligation au médecin de prendre toutes les précautions
nécessaires pour éviter la transmission de maladies infectieuses ou autres lors
des manœuvres d'AMP.
Un certain nombre de données doivent donc être réunies concernant l'homme et
la femme pour constituer le dossier du couple. La gestion de ce dossier doit
respecter les règles du secret médical :
 Le secret médical est individuel et s'applique impérativement à l'intérieur
du couple.
 Il est interdit au médecin de donner, sur la demande isolée de l'un des
membre du couple, des renseignements sur l'autre partenaire.
 Le dossier ne peut donc être remis dans sa totalité à aucun des deux
partenaires qui en ferait la demande isolément.
 Chacun des membres du couple recevra le double des examens qui le
concernent.
 Les comptes rendus des actes d'AMP (inséminations et fécondations in
vitro) sont en revanche donnés aux deux partenaires, car il s'agit d'un
acte auquel ils ont acceptés par écrit de participer en commun.
1.1 Examens chez l'homme
Examen clinique
Il est indispensable que l'homme vienne au moins une fois en consultation,
pour donner des renseignements sur ses antécédents personnels et
familiaux : maladies générales ou génitales, opérations, prise de
médicament.
 Lorsque le sperme est normal, il n'est en général pas nécessaire de
procéder à un examen physique.
 Si le sperme est anormal, il est en revanche souvent utile de procéder à un
examen général et génital, en faisant cas échéant appel à un urologue.
Examens complémentaires Ne sont données ici que des informations générales
sur les indications et la réalisation des examens. Techniques et résultats sont
exposés dans une autre section

Sérologies
o VIH : recherche du virus de l'immunodéficience humaine (virus du SIDA).
o Tréponématoses : VDRL, TPHA. Recherche l'existence d'une syphilis. En
cas de positivité, l'avis d'un spécialiste sera demandé pour savoir s'il s'agit
d'une séquelle d'atteinte ancienne sans contagiosité, ou si la maladie est
évolutive et contagieuse, auquel cas un traitement sera nécessaire avant
d'aller plus loin.
o Chlamydia :, Sil'infection est évolutive, les germes seront présent dans le
sperme et il existe un risque infectieux majeur. Le traitement s'impose et
l'AMP n'est possible qu'après guérison.
o Hépatite B
o Hépatite C
o spermogramme-spermocytogrammeMême dans les cas ou
plusieurs contrôles ont été faits précédemment ailleurs, un spermogramme
sera à faire impérativement dans le laboratoire de l’équipe d’accueil. Il y a
pour cela deux raisons principales : la première est que les résultats de
l'examen dépendent beaucoup de la technique employée et celle-ci est
variable ; la seconde est qu'il faut avoir examiné le sperme pour pouvoir
juger de la meilleure méthode à employer pour le préparer en vue d'une
insémination ou d'une FIV.
O Spermoculture
Dans le cas où des germes sont repérés, il faut les identifier, en préciser
le nombre et tester leur résistance aux antibiotiques. Il faut obtenir des
résultats de contrôle après traitement négatifs pour pouvoir commencer
une technique d’AMP.
o Biochimie du sperme
Cet examen consiste à doser dans le liquide spermatique certaines
substances sécrétées par les cellules des canaux excréteurs. Il aide à
repérer et à localiser des lésion de ces canaux. Il est prescrit surtout en cas
d' azoospermie, ou lorsque est soupçonnée la présence d'un obstacle sur la
voie excrétrice.
o caryotype
Il est indiqué lorsqu'il existe de graves altérations du sperme et qu'une FIV
avec ICSI est envisagée. En effet, les anomalies du sperme peuvent être en
rapport avec des anomalies chromosomiques, et si une grossesse est obtenue,
il y alors un risque qu'elles soient transmises à l'enfant et que celui-ci soit
malformé.
o Dosages hormonaux
Les hormones utiles à doser chez l'homme sont la FSH, la LH, la testostérone
et la prolactine.
Ils sont prescrits en cas d'insuffisance spermatique sévère ou
d'azoospermie, pour savoir où se situe la cause. Schématiquement : élévation
de la FSH lorsque l'anomalie résulte d'une altération des testicules, FSH
normale lorsque les testicules fonctionnent et qu'il existe un obstacle à
l'excrétion des spermatozoïdes.
o Echographie prostatique et testiculaire
L'échographie prostatique est demandée lorsqu'il existe une infection
spermatique, pour rechercher si celle-ci n'est pas liée à une infection
prostatique (prostatite chronique), dont le traitement sera indispensable pour
obtenir la guérison.
L'échographie des bourses est indiquée en cas d'insuffisance spermatique
importante, car celle-ci peut être le signe révélateur d'une tumeur
testiculaire, à un stade ou elle est encore impossible à repérer par l'examen
physique. Elle permet aussi d'évaluer une varicocèle (varice des veines des
bourses).
1.2 Examens chez la femme
Examen clinique

Des renseignements aussi précis que possible seront demandés sur les
antécédents personnels et familiaux : maladies générales ou génitales,
opérations, durées des cycles et caractères des règles, grossesses,
traitements.
Un examen gynécologique complet est indispensable. Il sera pratiqué lors
de la première consultation, ou reporté à une date ultérieure si les règles
sont en cours.
Examens complémentaires

Sérologies
o
o
o
o
o
o
Rubéole
Toxoplasmose
VIH
Tréponématoses : VDRL, TPHA.
Chlamydia
Hépatite B
o Hépatite C
o Prélèvement bactériologiques cervico-vaginaux
La présence de germes anormaux ne signifie pas forcément qu'il y a infection,
car il peut s'agir d'un simple " portage " (patiente " porteur sain ", de la même
façon qu'elle peut héberger des germes dans la gorge sans avoir d'angine). Le
médecin jugera de l'opportunité, du moment et du type du traitement, qui pourra
concerner les deux membres du couple.
o frottis cervico-vaginaux
vérifier que la patiente est bien suivie par ailleurs, sinon en pratiquer ou en
prescrire un
o courbes de température
L'établissement d'une courbe de température sur 3 mois est une manière simple
et peu coûteuse d'explorer l'ovulation.
.
o Dosages hormonaux.
Leur interprétation nécessite de connaître leur date dans le cycle. L'idéal est de
les situer par rapport à une courbe thermique. A défaut, il faut connaître la date
des règles précédentes et suivantes.
o Test post-coïtal de Hühner, test de pénétration croisée,
recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes
Cet examen doit être fait dans le laboratoire de l'hôpital.
o Le test post-coïtal recherche la présence de spermatozoïdes au niveau de la
glaire, quelques heures après un rapport (rapport la veille au soir, test le
lendemain matin).
o Le bon moment est peu avant l'ovulation, habituellement vers le 12ème jour du
cycle. Si la glaire est insuffisante, ce peut être parce que le moment était mal
choisi : le test est à recommencer et la glaire à optimiser éventuellement.
o Si les test montre une mauvaise pénétration des spermatozoïdes, il faut
réaliser un test croisé, afin de déterminer si l'anomalie est liée à la qualité du
sperme ou à celle de la glaire. Il pourra également rechercher la présence
d'anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme, la glaire, et le sérum (prise de
sang) des deux conjoints.
O Biopsie d’endomètre
Le bon moment est la seconde partie du cycle, vers le 24ème jour d'un cycle de
28 jours, sinon 4 à 6 jours avant les règles attendues. Comme pour les dosages,
son interprétation nécessite de la situer par rapport au cycle, idéalement avec
une courbe de température, à défaut par rapport aux règles précédentes et
surtout suivantes.
Trois ordres de renseignements sont attendus de cet examen :
- Evaluer la maturation de la muqueuse utérine dont dépend son aptitude à
l'implantation.
- Rechercher une inflammation (endométrite) qui pourrait empêcher
l'implantation et qu'il faut traiter et guérir avant toute manœuvre d'AMP.
- Vérifier, en vue d'un transfert d'embryon après FIV, que le passage du col est
facile (test de transfert), et prendre des repères (mesure de la hauteur de la
cavité utérine)
o Hystérosalpingographie (HSG)
L'hystérographie consiste à introduire un liquide de contraste dans l'utérus, en
passant par voie vaginale, et à prendre des radiographies qui montrent des
images de la cavité utérine et des trompes.
Le bon moment est la première partie du cycles, après la fin des règles.
Il doit être précédé d'un prélèvement bactériologique cervico-vaginal (voir cidessus) pour s'assurer de l'absence de germes anormaux.
S'il existe une infection génitale ou un portage, un traitement antibiotique est
nécessaire, éventuellement pour les deux conjoints. Il est suivi d'un nouveau
prélèvement pour contrôler la guérison avant de procéder à l'examen.
o Echographie pelvienne.
L 'échographie des organes génitaux féminins peut se faire par voie abdominale
ou vaginale. Cette dernière est la plus employée dans le cadre de la stérilité,
spécialement lorsqu'il s'agit d'évaluer les ovaires.
o hystéroscopie
L'hystéroscopie consiste à examiner la cavité utérine à l'aide d'une fine canule
munie d'un éclairage et introduite par le vagin et le col. Il peut aussi être
réalisé sous anesthésie générale, isolément ou couplé à la coelioscopie. Il permet
d’avoir des renseignements sur l’aspect de la muqueuse (aspect framboisé de
l’endométrite), de visualiser les ostiums tubaires et éventuellement
(hystéroscopie opératoire) de procéder à l’ablation des petits polypes non vus à
l’échographie mais gênant l’implantation.
o Coeliscopie
Elle permet de voir les organes génitaux, de faire des prélèvements et
éventuellement de traiter les lésions responsables de la stérilité (obstacles
tubaires).