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Examens préalables à la mise en oeuvre de l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Les couples à risques pour le VIH, le VHC et le VHB (30b) Docteur Pascale Hoffmann Août 2003 Pré-Requis : Résumé : Mots clés : 1. Introduction Pour apporter une aide efficace à un couple stérile, il est en premier lieu nécessaire d'identifier aussi précisément que possible le ou les troubles en cause, afin de choisir le traitement approprié, qui ne fait pas forcément appel aux techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP). Par ailleurs, la loi fait obligation au médecin de prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter la transmission de maladies infectieuses ou autres lors des manœuvres d'AMP. Un certain nombre de données doivent donc être réunies concernant l'homme et la femme pour constituer le dossier du couple. La gestion de ce dossier doit respecter les règles du secret médical : Le secret médical est individuel et s'applique impérativement à l'intérieur du couple. Il est interdit au médecin de donner, sur la demande isolée de l'un des membre du couple, des renseignements sur l'autre partenaire. Le dossier ne peut donc être remis dans sa totalité à aucun des deux partenaires qui en ferait la demande isolément. Chacun des membres du couple recevra le double des examens qui le concernent. Les comptes rendus des actes d'AMP (inséminations et fécondations in vitro) sont en revanche donnés aux deux partenaires, car il s'agit d'un acte auquel ils ont acceptés par écrit de participer en commun. 2. Examens chez l'homme 2.1. Examen clinique Il est indispensable que l'homme vienne au moins une fois en consultation, pour donner des renseignements sur ses antécédents personnels et familiaux : maladies générales ou génitales, opérations, prise de médicament. Lorsque le sperme est normal, il n'est en général pas nécessaire de procéder à un examen physique. Si le sperme est anormal, il est en revanche souvent utile de procéder à un examen général et génital, en faisant cas échéant appel à un urologue. 2.2. Examens complémentaires Ne sont données ici que des informations générales sur les indications et la réalisation des examens. Techniques et résultats sont exposés dans une autre section. 2.2.1. Sérologies VIH : recherche du virus de l'immunodéficience humaine (virus du SIDA). Tréponématoses : VDRL, TPHA. Recherche l'existence d'une syphilis. En cas de positivité, l'avis d'un spécialiste sera demandé pour savoir s'il s'agit d'une séquelle d'atteinte ancienne sans contagiosité, ou si la maladie est évolutive et contagieuse, auquel cas un traitement sera nécessaire avant d'aller plus loin. Chlamydia :, Sil'infection est évolutive, les germes seront présent dans le sperme et il existe un risque infectieux majeur. Le traitement s'impose et l'AMP n'est possible qu'après guérison. Hépatite B Hépatite C 2.2.2. Spermogramme-spermocytogramme même dans les cas ou plusieurs contrôles ont été faits précédemment ailleurs, un spermogramme sera à faire impérativement dans le laboratoire de l’équipe d’accueil. Il y a pour cela deux raisons principales : la première est que les résultats de l'examen dépendent beaucoup de la technique employée et celle-ci est variable ; la seconde est qu'il faut avoir examiné le sperme pour pouvoir juger de la meilleure méthode à employer pour le préparer en vue d'une insémination ou d'une FIV. 2.2.3. Spermoculture Dans le cas où des germes sont repérés, il faut les identifier, en préciser le nombre et tester leur résistance aux antibiotiques. Il faut obtenir des résultats de contrôle après traitement négatifs pour pouvoir commencer une technique d’AMP. 2.2.4. Biochimie du sperme Cet examen consiste à doser dans le liquide spermatique certaines substances sécrétées par les cellules des canaux excréteurs. Il aide à repérer et à localiser des lésion de ces canaux. Il est prescrit surtout en cas d' azoospermie, ou lorsque est soupçonnée la présence d'un obstacle sur la voie excrétrice. 2.2.5. Caryotype Il est indiqué lorsqu'il existe de graves altérations du sperme et qu'une FIV avec ICSI est envisagée. En effet, les anomalies du sperme peuvent être en rapport avec des anomalies chromosomiques, et si une grossesse est obtenue, il y alors un risque qu'elles soient transmises à l'enfant et que celui-ci soit malformé. 2.2.6. Dosages hormonaux Les hormones utiles à doser chez l'homme sont la FSH, la LH, la testostérone et la prolactine. Ils sont prescrits en cas d'insuffisance spermatique sévère ou d'azoospermie, pour savoir où se situe la cause. Schématiquement : élévation de la FSH lorsque l'anomalie résulte d'une altération des testicules, FSH normale lorsque les testicules fonctionnent et qu'il existe un obstacle à l'excrétion des spermatozoïdes. 2.2.7. Echographie prostatique et testiculaire L'échographie prostatique est demandée lorsqu'il existe une infection spermatique, pour rechercher si celle-ci n'est pas liée à une infection prostatique (prostatite chronique), dont le traitement sera indispensable pour obtenir la guérison. L'échographie des bourses est indiquée en cas d'insuffisance spermatique importante, car celle-ci peut être le signe révélateur d'une tumeur testiculaire, à un stade ou elle est encore impossible à repérer par l'examen physique. Elle permet aussi d'évaluer une varicocèle (varice des veines des bourses). 3. Examens chez la femme 3.1. Examen clinique Des renseignements aussi précis que possible seront demandés sur les antécédents personnels et familiaux : maladies générales ou génitales, opérations, durées des cycles et caractères des règles, grossesses, traitements. Un examen gynécologique complet est indispensable. Il sera pratiqué lors de la première consultation, ou reporté à une date ultérieure si les règles sont en cours. 3.2. Examens complémentaires 3.2.1. Sérologies Rubéole Toxoplasmose VIH Tréponématoses : VDRL, TPHA. Chlamydia Hépatite B Hépatite C 3.2.2. Prélèvement bactériologiques cervico-vaginaux La présence de germes anormaux ne signifie pas forcément qu'il y a infection, car il peut s'agir d'un simple " portage " (patiente " porteur sain ", de la même façon qu'elle peut héberger des germes dans la gorge sans avoir d'angine). Le médecin jugera de l'opportunité, du moment et du type du traitement, qui pourra concerner les deux membres du couple. 3.2.3. Frottis cervico-vaginaux Vérifier que la patiente est bien suivie par ailleurs, sinon en pratiquer ou en prescrire un 3.2.4. Courbes de température L'établissement d'une courbe de température sur 3 mois est une manière simple et peu coûteuse d'explorer l'ovulation. . 3.2.5. Dosages hormonaux. Leur interprétation nécessite de connaître leur date dans le cycle. L'idéal est de les situer par rapport à une courbe thermique. A défaut, il faut connaître la date des règles précédentes et suivantes. 3.2.6. Test post-coïtal de Hühner, test de pénétration croisée, recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes Cet examen doit être fait dans le laboratoire de l'hôpital. Le test post-coïtal recherche la présence de spermatozoïdes au niveau de la glaire, quelques heures après un rapport (rapport la veille au soir, test le lendemain matin). Le bon moment est peu avant l'ovulation, habituellement vers le 12ème jour du cycle. Si la glaire est insuffisante, ce peut être parce que le moment était mal choisi : le test est à recommencer et la glaire à optimiser éventuellement. Si les test montre une mauvaise pénétration des spermatozoïdes, il faut réaliser un test croisé, afin de déterminer si l'anomalie est liée à la qualité du sperme ou à celle de la glaire. Il pourra également rechercher la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme, la glaire, et le sérum (prise de sang) des deux conjoints. 3.2.7. Biopsie d’endomètre Le bon moment est la seconde partie du cycle, vers le 24ème jour d'un cycle de 28 jours, sinon 4 à 6 jours avant les règles attendues. Comme pour les dosages, son interprétation nécessite de la situer par rapport au cycle, idéalement avec une courbe de température, à défaut par rapport aux règles précédentes et surtout suivantes. Trois ordres de renseignements sont attendus de cet examen : Evaluer la maturation de la muqueuse utérine dont dépend son aptitude à l'implantation. Rechercher une inflammation (endométrite) qui pourrait empêcher l'implantation et qu'il faut traiter et guérir avant toute manœuvre d'AMP. Vérifier, en vue d'un transfert d'embryon après FIV, que le passage du col est facile (test de transfert), et prendre des repères (mesure de la hauteur de la cavité utérine). 3.2.8. Hystérosalpingographie (HSG) L'hystérographie consiste à introduire un liquide de contraste dans l'utérus, en passant par voie vaginale, et à prendre des radiographies qui montrent des images de la cavité utérine et des trompes. Le bon moment est la première partie du cycles, après la fin des règles. Il doit être précédé d'un prélèvement bactériologique cervico-vaginal (voir ci-dessus) pour s'assurer de l'absence de germes anormaux. S'il existe une infection génitale ou un portage, un traitement antibiotique est nécessaire, éventuellement pour les deux conjoints. Il est suivi d'un nouveau prélèvement pour contrôler la guérison avant de procéder à l'examen. 3.2.9. Echographie pelvienne. L 'échographie des organes génitaux féminins peut se faire par voie abdominale ou vaginale. Cette dernière est la plus employée dans le cadre de la stérilité, spécialement lorsqu'il s'agit d'évaluer les ovaires. 3.2.10. Hystéroscopie L'hystéroscopie consiste à examiner la cavité utérine à l'aide d'une fine canule munie d'un éclairage et introduite par le vagin et le col. Il peut aussi être réalisé sous anesthésie générale, isolément ou couplé à la cœlioscopie. Il permet d’avoir des renseignements sur l’aspect de la muqueuse (aspect framboisé de l’endométrite), de visualiser les ostiums tubaires et éventuellement (hystéroscopie opératoire) de procéder à l’ablation des petits polypes non vus à l’échographie mais gênant l’implantation. 3.2.11. Cœlioscopie Elle permet de voir les organes génitaux, de faire des prélèvements et éventuellement de traiter les lésions responsables de la stérilité (obstacles tubaires). 4. Couples à risque pour le V.I.H. Le virus est présent dans toutes les sécrétions de l'organisme, et notamment dans les sécrétions vaginales, et dans le sperme où sa présence n'est pas forcément proportionnelle à celle du virus dans le sang. 4.1. Couples dont l'homme seul est séropositif : 4.1.1. Objectifs Eviter la transmission à la mère ou à l'enfant du virus, même en dehors de tout problème de fertilité du couple, par le choix d'une technique adaptée à l'état virologique du sperme (niveau de présence virale dans le sperme). Evaluation de l'état de santé du futur père : charge virale, taux de CD4, traitements antirétroviraux, et avis du médecin infectiologue. Recherche et traitement d'éventuels facteurs surajoutés d'infertilité féminine ou masculine. Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de prise en charge dans le Centre. 4.1.2. Techniques d'AMP IIU, FIV ou ICSI, selon le niveau de présence virale dans le sperme et les résultats du bilan de fertilité (gynécologique et spermiologique). 4.2. Couples dans lesquels la femme seule est séropositive 4.2.1. Objectifs Evaluation de l'état de santé de la future mère en vue de la grossesse et de l'éducation de l'enfant : charge virale, taux de CD4, traitements antirétroviraux, et avis du médecin infectiologue. Evaluation et prévention du risque de transmission virale à l'enfant en cours de grossesse. Réduction du risque de transmission virale à l'homme. Recherche et traitement d'éventuels facteurs surajoutés d'infertilité féminine ou masculine. Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de prise en charge dans le Centre. 4.2.2. Techniques d'AMP La réduction du risque de transmission virale à l'homme par auto-insémination vaginale suppose une bonne connaissance de la physiologie du cycle, et le traitement d'éventuels troubles de l'ovulation. L'existence d'une pathologie surajoutée de la fertilité, féminine ou masculine, peut conduire à la mise en œuvre d'IIU, de FIV ou d'ICSI. 5. Couples à risque pour le virus de l'Hépatite C (VHC) L'infection par le VHC est très répandue dans la population et consiste la plupart du temps en une cicatrice sanguine d'une hépatite ancienne (souvent passée inaperçue) guérie, et sans virus détectable dans le sang. Il ne s'agit pas d'une infection suffisamment transmissible sexuellement pour que l'on recommande la protection des rapports sexuels dans le couple. La voie sanguine (seringues partagées, transfusions sanguines, gestes médicaux invasifs, transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse ou à l'accouchement) est la seule voie de transmission démontrée. La présence de virus détectable dans le sperme a été rapportée mais est encore mal connue. Seule constitue un risque viral en AMP pour l'instant la présence établie de virus détectable dans le sang (recherche d'ARN viral par PCR). Présence de virus détectable chez l'homme seul, la femme seule, ou les deux membres du couple. 5.1.1. Objectifs Evaluation de l'état de santé du futur parent : avis du médecin hépatologue. Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de prise en charge dans le Centre. 5.1.2. Techniques d'AMP IIU (inséminations), FIV ou ICSI, selon ce qui était prévu au vu des résultats du bilan de fertilité (gynécologique et spermiologique). 6. Couples à risque pour le virus de l'Hépatite B (VHB) L'infection par le VHB est très répandue dans la population et consiste la plupart du temps en une cicatrice sanguine d'une hépatite ancienne (plus ou moins passée inaperçue) guérie, et sans virus détectable dans le sang. Il s'agit d'une infection transmissible sexuellement et par voie sanguine, mais pour laquelle on dispose d'un vaccin extrêmement efficace, ce qui rend possible une procréation naturelle chez les couples dont l'un des membres est atteint : la vaccination de l'autre le protègera efficacement du virus. De même, le nouveau-né de femme enceinte infectée par le VHB sera systématiquement vacciné à la naissance. Seule constitue un risque viral en AMP pour l'instant la présence établie de virus détectable dans le sang (recherche d'ADN viral par PCR). Le risque viral est lié à la virulence extrême du VHB qui rend sa manipulation à haut risque de contamination des préparations biologiques des autres couples en cours de prise en charge dans le Centre et dont la femme n'est pas forcément vaccinée contre le VHB. C'est ce qui a amené à Cochin à considérer ce risque de la même manière que le risque lié au VIH et au VHC alors que la législation ne parle pas du VHB. Les mêmes critères médico-techniques seront donc requis pour les actes d'AMP effectués chez ces couples, ainsi qu'une politique d'incitation à la vaccination anti-VHB de toutes les femmes prises en charge dans le Centre. Présence de virus détectable chez l'homme seul, la femme seule, ou les deux membres du couple. 6.1.1. Objectifs Evaluation de l'état de santé du futur parent : avis du médecin hépatologue. Garantir l'absence de transmission virale aux autres couples en cours de prise en charge dans le Centre. 6.1.2. Techniques d'AMP IIU (inséminations), FIV ou ICSI, selon ce qui était prévu au vu des résultats du bilan de fertilité (gynécologique et spermiologique). Références : Reproduction humaine , JC CZYBA. La santé face aux droits de l'homme, à l'éthique et aux morales, 120 cas pratiques, édition du conseil de l'europe, 1996. Liens : http://www.legifrance.gouv.fr/ http://ampcochin.paris.free;fr/
