Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche, en effet le
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FAYARD Samuel et BAUTISTA Caroline 4 octobre 2010 Anatomie, Appareil urinaire, uretère et vessie, Dr Ropars 1/9 APPAREIL URINAIRE I- Introduction Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche, en effet le foie appuie et le fait descendre, d’une demi vertèbre. Couleur : marron Entouré de sa capsule rénale. Uretères descendent vers la vessie et peuvent être malformés. On décrit à l’uretère deux portions : -lombaire -pelvienne II- Embryologie L’appareil urinaire dépend du mésoblaste et se forme entre la 4ème et 7ème semaine, il a une origine embryonnaire haute et descend lors de sa formation (important pour les structures vasculaires, comme la vascularisation des testicules qui provient de L1 – L2 : 30 cm plus haut que leur position). A- 4ème semaine L’allantoïde est une structure embryonnaire antérieure qui sera l’élément constitutif de la vessie, en arrière se trouve le canal ano-rectal. Ces deux éléments se rejoignent pour former l’éperon allantoïdien. Ces deux structures sont jointes sur la membrane cloacale, il y a donc une continuité entre le système urinaire et le système ano-rectal. Les canaux de Wolff et Müller sont joints et se détacheront à S5. Schéma : (allantoide avec son prolongement ombilical et future bourgeon sexuel antérieur) B- Entre la 4 – 7 semaine 2/9 La vessie va commencer à se coucher et l’éperon allantoïdien va migrer et s’accoler à la membrane cloacale pour former : - une membrane antérieure urinaire - une membrane postérieure anale À ce stade les canaux de Müller et Wolff se sont différenciés: - canal urinaire ou canal méso-néphrotique (Müller), (en jaune) - canal sexuel (Wolff), (en bleu) C- 7éme semaine Petit bourgeon pelvien qui descendra pour donner les organes génitaux. Canal de Wolff donne le canal déférent Apparition des 2 vésicules séminales L’allantoïde s'arrondit pour donner la vessie Descente des deux canaux chez l’adulte et se terminent sur la prostate 3/9 III- URETÈRE L’uretère est un conduit musculo-membraneux avec un péristaltisme (toujours une petite contraction des muscles de l’uretère). Sur une radio : projection des calculs sur le trajet de l’uretère. Points urétéraux = points un peu plus douloureux lors des coliques néphrétiques, quasiment en regard de l’appendice du coté droit, qui correspondent aux deux zones de rétrécissements. Le calcul doit faire moins de 5 mm pour être expulsé. Douleurs sous-muqueuses vésicales : on a alors un syndrome irritatif avec des besoins impérieux d’aller uriner, sans incontinence ni de troubles neurologiques de la miction. A- Schéma : bassin osseux complet de face -coccyx -sacrum (4 trous sacrés et ostrations antérieures qui séparent les différents corps du sacrum) -L5 et L4 -L3 : sommet de la courbure -L2 jusqu’à T11 -ailes iliaques -épines iliaques antéro-supérieures (projection entre la 1ère et 2ème pièce sacrée) -symphyse pubienne - épines iliaques antéro-inférieures -début des tubérosités ischiatiques -foramen obturé ( le col fémoral est en continuité avec la courbure supérieure du foramen obturé : important pour les radiographies) -processus transverses (la projection de l’uretère sur les transverses varie selon les individus et va permettre ou non de repérer un calcul coincé dans l’uretère ->colique néphrétique = mise en tension de l’appareil urinaire proximal lié à un obstacle) -Processus transverses de L4 et L5 sont orientés vers le haut (sur le schéma : lié à la concavité du rachis) - L3 : plus gros processus transverses (horizontaux) -L2 -11 et 12 côtes -reins droit et gauche : Longueur : 3 vertèbres et demi Orientation : oblique en dehors 4/9 B- Description uretère droit et gauche Deux types d’uretères : -rectiligne : toujours en dehors les processus transverses, éventuellement ébarbe les processus transverses de L3 -courbe : se projette en regard des processus transverses Origine de l’uretère se fait en regard des processus transverses de L2 par diminution de calibre, on passe du bassinet à l’uretère à partir d’un calibre de 5mm Longueur : 15cm (portion lombaire) 15cm (portion pelvienne) = 30 cm hahahhhahha !! Diamètre : 3 à 5mm Cet uretère lombaire va ensuite descendre, se projeter en regard de l’articulation sacro iliaque, c’est là qu’il est le plus antérieur. Sur une forme courbe, se projette sur les processus transverses au niveau de l’articulation sacro-iliaque. La partie pelvienne commence au niveau du détroit supérieur (= entrée de l’uretère dans le bassin) Deux zones de rétrécissements - à son entrée dans le pelvis - à son entrée dans la vessie : une petite portion de l’uretère (environ 1,5cm) va rester sous muqueux à l’intérieur de la vessie, se qui évite les reflux vésico-urétéraux (passage de l’urine de la vessie vers l’uretère : surtout chez l’enfant) qui peuvent être à l’origine de pyélonéphrites (= infection du rein homolatéral) -vessie en réplétion 5/9 C- Rapports sur une vue antérieure 1- Éléments rétro-péritonéaux -11 et 12ème côtes -dôme vésical -diaphragme : pilier droit descend plus bas (L1 L2 L3) que le pilier gauche (L1 L2) -orifice aortique (T12) 2- Structures musculaires qui participent aux rapports de l’uretère -m. ilio-psoas : -psoas (partie médiane) Origine : disques (5) Terminaison : petit trochanter -m. iliaque (partie externe) Les fibres recouvrent la partie externe du psoas Origine : face endopelvienne de l’os coxal -m. carré des lombes S’insère en arrière sur la crète iliaque Ce m. constitue l’interface à la palpation du rein en arrière puisque le rein est posé dessus. 6/9 -aorte descend jusqu’en L4 dans son segment 4 qui diminue en diamètre (a donné les artères rénales et d’autres petites collatérales) L4 (en regard de l’ombilic) : division en deux artères iliaques communes droite et gauche, puis division au niveau de l’articulation sacro-iliaque en artères iliaques internes et externes. -reins droit et gauche recouverts par les surrénales dont la forme est différente. -œsophage et hiatus œsophagien -éléments veineux : - veines iliaques internes et externes qui se rejoignent en veines iliaques communes - veine cave -éléments ganglionnaires para- aortiques -filets du plexus nerveux sympathique -artères rénales droite et gauche -veines rénales droite et gauche -artère mésentérique supérieure (L1) -tronc cœliaque (au dessus) -artères diaphragmatiques inférieures (premières collatérales de l’aorte abdominale) 3- Rapports de l’uretère droit -rachis en arrière -processus transverses -m. carré des lombes -m. ilio-psoas (essentiellement avec le psoas dans sa portion lombaire, puis de plus en plus avec le m. iliaque lors de sa descente) -veine cave -artères et veines rénales -surrénale à la partie haute -petits nerfs sensitifs couchés sur les muscles -nerf génito-fémoral en dedans -nerf cutané latéral de la cuisse en dehors. -vaisseaux gonadiques -en avant, tous les éléments recouverts par le péritoine. 4- Rapports de l’uretère gauche (rapports plutôt artériels) -aorte -artère iliaque commune -artères iliaques interne et externe C’est au niveau du croisement avec les vaisseaux que l’uretère est le plus superficiel. Des deux cotés : - chaines ganglionnaires para-aortiques - sympathique lombaire - colon transverse - sigmoïde (gauche ++) - cæcum (droite ++) - colons ascendant et descendant 7/9 D- Vascularisation et innervation -branches nerveuses : - nerf cutané latéral de la cuisse - nerf génito-fémoral -artères et veines gonadiques (ou testiculaires) au niveau de L2 Le croisement de l’uretère avec les vaisseaux va se faire à des niveaux différents 1-Uretère droit : passe en dehors de l’artère iliaque commune droite et croise donc l’artère et la veine iliaques externes. Rencontre les vaisseaux testiculaires ou gonadiques à un niveau variable selon les individus. 2-Uretère gauche : croise l’artère et la veine iliaque commune et passe en dedans des vaisseaux iliaques internes. Loi de Luschka (existe aussi pour le système nerveux central) IV- VESSIE 8/9 Réservoir à urine qui provient des reins par les uretères. Normalement, permet d’évacuer l’urine sans effort et de la retenir sans contraintes. Orientation de la symphyse pubienne : Homme : 45° Femme :60° Chez l’homme, la vessie se situe à la partie supérieure de la symphyse pubienne, et la prostate à la partie basse. Ponction sus-pubienne : lorsque la vessie se gonfle d’urine, c’est le haut de la vessie qui se soulève. Une obstruction des voies urinaires ou un adénome de la prostate formera un dôme vésical => évacuation de l’urine par un cathéter sus-pubien. A- Morphologie externe Testicules à l'aplomb de la symphyse pubienne. Dimensions de la vessie : 10x6x5 cm C’est l’ancien allantoïde avec le ligament ombilical ( qui va être une lame porte-vaisseaux avec des petits vaisseaux qui se dirigent vers l’ombilic). La vessie présente une face supérieure qui va se gonfler en dôme d’urine. Besoin primaire d’uriner (envie) = 150 mL Besoin impérieux (pressant) = 350 mL La vessie peut contenir jusqu’à 2 à 3 litres d’urine (vessie de lutte). - Face supérieure (se gonfle en dôme) Face postérieure La zone distale, base de la pyramide = zone du trigone 2 faces antéro-latérales parcourues par le prolongement des vaisseaux ombilicaux qui participent à sa vascularisation. B- Morphologie interne Il existe un adventice, et dessous un maillage musculaire avec des fibres soit circulaires soit croisées ( à la face profonde) et également des fibres longitudinales plus externes (=sphincter permettant le contrôle de la miction). L’organisation des fibres musculaires est différente en fonction de la zone où elles vont se situer. Plus de contraintes à la partie distale : maximum de fibres (maillage croisé ++). Vue postérieure : Prostate = châtaigne sous la vessie. - Sphincter situé sous la prostate - Urètre - Canaux déférents qui s’abouchent dans la prostate - Ampoules déférentielles - Vésicules séminales de chaque coté Il existe un croisement des uretères dans leur portion pelvienne avec les canaux déférents. C- Vascularisation de la vessie -Artère iliaque interne -Artère vésicale inférieure (vessie + prostate) -Artère vésiculo-déférentielle (canal déférent+vésicules séminales+vessie) -Artère ombilicale ATTENTION : ponction sus-pubienne , dangers liés au plexus ? Dualité entre trigone inférieur et dôme supérieur Danger ponction sous pubienne : prostate. 9/9
