Ouverture du dossier de l`adulte - Association des scouts du Canada

OUVERTURE DE DOSSIER
Ce document doit être complété en présence
du responsable de groupe ou d’un mandataire désigné
LE CANDIDAT Date de naissance : / /
Jour Mois Année
NOM : PRÉNOM : SEXE :
ADRESSE :
No Rue App. Ville Code postal
TÉLÉPHONE : Résidence : Travail :
Cellulaire : Télécopieur :
COURRIEL :
SCOLARITÉ ET OCCUPATION
Dernier degré de scolarité complété avec spécificité, s’il y a lieu :
ÉTUDIANT Domaine :
SUR LE MARCHÉ DU TRAVAIL Profession :
Je désire être contacté pour être bénévole dans les activités de district.
LE GROUPE
No : Nom du groupe :
GESTION Fonction :
ANIMATION Branche :
Nom de l’unité :
(s’il y a lieu)
RÉSERVÉ À L’USAGE DU DISTRICT
Enregistré par : Date :

Dans ce document, le générique masculin est utilisé
sans aucune discrimination et uniquement dans le but d’alléger le texte.
RÉFÉRENCES
Inscrire les noms et numéros de téléphone de deux personnes, sans lien de parenté avec vous, qui vous connaissent
depuis au moins deux ans :
/ /
Nom Téléphone Date de vérification Initiales
/ /
Nom Téléphone Date de vérification Initiales
Les renseignements inscrits dans ce document seront conservés par le district scout de __________________________
et vous avez, à cet égard, un droit de consultation et de rectification. Ils seront utilisés pour gérer votre admission comme
intervenant dans notre district. Initiales du candidat :
Les renseignements relatifs à vos nom, âge, adresse, numéro de téléphone et sexe, que l’on retrouve dans le formulaire
de demande de vérification des dossiers de police, seront utilisés par les différentes instances du mouvement.
Initiales du candidat :
Compte tenu du caractère éducatif du Mouvement scout et de la nature de sa clientèle, le district scout de____________
________________________peut, pour respecter leur mission, faire des vérifications auprès des personnes que vous
avez identifiées comme références. Les renseignements ainsi obtenus seront utilisés uniquement à des fins de
références. Initiales du candidat : ______________
J’autorise le district scout de __________________________ à utiliser une ou des photographies prises dans le cadre
des activités scoutes aux fins de publicité et de promotion du scoutisme, et ce, sans aucune rémunération.
Initiales du candidat :
JE SUIS CONSCIENT QUE :
le Mouvement scout est ouvert à tous sans
distinction d’origine, de race ou de croyance;
le Mouvement scout vise le développement
intégral des jeunes afin qu’ils atteignent leur
plein potentiel comme individus, comme
membres de leurs communautés et comme
citoyens qui jouent un rôle actif dans la société;
le Mouvement scout est non politique;
le Mouvement scout est fondé sur le bénévolat;
le Mouvement scout compte sur des adultes
poursuivent leur formation et acquièrent une
expérience qui contribue nécessairement à leur
propre développement.
Ce document doit être accompagné
de la demande originale de vérification
des dossiers de police
JE M’ENGAGE :
à respecter, à vivre et à faire vivre la loi scoute ;
à accepter d’être parrainé, jusqu’au terme de cette
démarche, par une personne mandatée par mon
district
à suivre la formation obligatoire reliée à ma fonction
dans le cadre des sessions de formation, d’ici le :
à respecter le code d’éthique de l’Association des
Scouts du Canada et de mon district
JE CERTIFIE que les renseignements ci-haut sont
exacts et conformes à la réalité et j’autorise une vérification de
mes données.
JE CONSENS formellement à ce que le district scout
de ______________________________ recueille auprès du
ministère de la Sécurité publique tous les renseignements
relatifs à mes antécédents judiciaires. Ces renseignements
seront accessibles aux personnes à qui ces informations sont
nécessaires à l’exercice de leur fonction.
/ /
Signature du candidat Date
/ /
Signature du mandataire désigné Date

VÉCU SCOUT
Avez-vous déjà été impliqué, comme adulte,
dans le Mouvement scout ?
OUI NON
Si oui, veuillez compléter le formulaire ci-
dessous. Cela nous permettra de faire une
mise à jour de votre dossier scout.
HISTORIQUE DU DISTRICT SCOUT
Pays : Province : Ville :
Nom du district :
COORDONNÉES : Téléphone : Télécopieur :
Courriel :
GROUPE SCOUT
Nom du groupe : Unité :
Groupe d’âge : Années : / Début Fin
FORMATION
Formations suivies :
Brevets obtenus :
DÉCORATIONS
Boutons d’années de service :
Médailles reçues :
J’AUTORISE
le district scout de _____________________________ à
faire une demande de transfert afin de faire la mise à
jour de mon dossier.
Signature du candidat
/ / Date

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