OUVERTURE DE DOSSIER Ce document doit être complété en présence du responsable de groupe ou d’un mandataire désigné LE CANDIDAT Date de naissance : / Jour NOM : PRÉNOM : / Mois Année SEXE : ADRESSE : No TÉLÉPHONE : Rue App. Ville Résidence : Travail : Cellulaire : Télécopieur : Code postal COURRIEL : SCOLARITÉ ET OCCUPATION Dernier degré de scolarité complété avec spécificité, s’il y a lieu : ÉTUDIANT Domaine : SUR LE MARCHÉ DU TRAVAIL Profession : Je désire être contacté pour être bénévole dans les activités de district. LE GROUPE No : Nom du groupe : GESTION Fonction : ANIMATION Branche : Nom de l’unité : (s’il y a lieu) RÉSERVÉ À L’USAGE DU DISTRICT Enregistré par : Date : Dans ce document, le générique masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement dans le but d’alléger le texte. RÉFÉRENCES Inscrire les noms et numéros de téléphone de deux personnes, sans lien de parenté avec vous, qui vous connaissent depuis au moins deux ans : / / Nom Téléphone Date de vérification / Nom Téléphone Initiales / Date de vérification Initiales Les renseignements inscrits dans ce document seront conservés par le district scout de __________________________ et vous avez, à cet égard, un droit de consultation et de rectification. Ils seront utilisés pour gérer votre admission comme intervenant dans notre district. Initiales du candidat : Les renseignements relatifs à vos nom, âge, adresse, numéro de téléphone et sexe, que l’on retrouve dans le formulaire de demande de vérification des dossiers de police, seront utilisés par les différentes instances du mouvement. Initiales du candidat : Compte tenu du caractère éducatif du Mouvement scout et de la nature de sa clientèle, le district scout de____________ ________________________peut, pour respecter leur mission, faire des vérifications auprès des personnes que vous avez identifiées comme références. Les renseignements ainsi obtenus seront utilisés uniquement à des fins de références. Initiales du candidat : ______________ J’autorise le district scout de __________________________ à utiliser une ou des photographies prises dans le cadre des activités scoutes aux fins de publicité et de promotion du scoutisme, et ce, sans aucune rémunération. Initiales du candidat : JE SUIS CONSCIENT QUE : le Mouvement scout est ouvert à tous sans distinction d’origine, de race ou de croyance; le Mouvement scout vise le développement intégral des jeunes afin qu’ils atteignent leur plein potentiel comme individus, comme membres de leurs communautés et comme citoyens qui jouent un rôle actif dans la société; le Mouvement scout est non politique; le Mouvement scout est fondé sur le bénévolat; le Mouvement scout compte sur des adultes poursuivent leur formation et acquièrent une expérience qui contribue nécessairement à leur propre développement. Ce document doit être accompagné de la demande originale de vérification des dossiers de police JE M’ENGAGE : à respecter, à vivre et à faire vivre la loi scoute ; à accepter d’être parrainé, jusqu’au terme de cette démarche, par une personne mandatée par mon district à suivre la formation obligatoire reliée à ma fonction dans le cadre des sessions de formation, d’ici le : à respecter le code d’éthique de l’Association des Scouts du Canada et de mon district JE CERTIFIE que les renseignements ci-haut sont exacts et conformes à la réalité et j’autorise une vérification de mes données. JE CONSENS formellement à ce que le district scout de ______________________________ recueille auprès du ministère de la Sécurité publique tous les renseignements relatifs à mes antécédents judiciaires. Ces renseignements seront accessibles aux personnes à qui ces informations sont nécessaires à l’exercice de leur fonction. Signature du candidat Date Signature du mandataire désigné Date / / / / VÉCU SCOUT Avez-vous déjà été impliqué, comme adulte, dans le Mouvement scout ? OUI NON Si oui, veuillez compléter le formulaire cidessous. Cela nous permettra de faire une mise à jour de votre dossier scout. HISTORIQUE DU DISTRICT SCOUT Pays : Province : Ville : Nom du district : COORDONNÉES : Téléphone : Télécopieur : Courriel : GROUPE SCOUT Nom du groupe : Unité : Groupe d’âge : Années : FORMATION Formations suivies : Brevets obtenus : DÉCORATIONS Boutons d’années de service : Médailles reçues : J’AUTORISE le district scout de _____________________________ à faire une demande de transfert afin de faire la mise à jour de mon dossier. Signature du candidat / / Date / COMMENTAIRES