Gestion du diabète dans les foyers de soins du Nouveau

Gestion du diabète dans les
foyers de soins du Nouveau-
Brunswick
Préparé par Dre Angela McGibbon
Mars, 2016

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Alors que la population vieillit et que les incidences de diabète augmentent, plus de gens atteints de diabète vivent
dans les foyers de soins de longue durée. Les soins complexes dont ont besoin les diabétiques rendent plus difficile
la transition vers des buts et des objectifs appropriés pour cette population qui peut souffrir de multiples
comorbidités. Dans les foyers de soins, les personnes souffrant de diabète varient de ceux ayant une dépendance
fonctionnelle limitée à ceux qui sont en fin de vie et qui ont besoin de soins palliatifs et de confort. Ce document
vise à offrir des suggestions à ceux qui prennent soin des résidents du Nouveau-Brunswick vivant dans des foyers
de soins, et ce, dans le but suivant:
1. Veiller à ce qu’il y ait un équilibre entre la sécurité et la qualité de vie des résidents et les exigences
touchant la gestion optimale du diabète;
2. Permettre des plans de soins personnalisés basés sur les connaissances, les meilleures pratiques et
les lignes directrices actuelles;
3. Reconnaître et éviter l’hypoglycémie symptomatique;
4. Éviter l’hyperglycémie symptomatique;
5. Permettre des protocoles de surveillance rationnelle de la glycémie lorsqu’elle est stable et de
surveillance accrue au besoin;
6. Optimiser les choix au niveau des médicaments et les pratiques de gestion de l’insuline.
La préparation de ce document est basée sur diverses lignes directrices nationales incluant les lignes directrices de
pratique clinique de l’Association canadienne du diabète (LDPC) (1), les lignes directrices de l’American Diabetes
Association (2) et les lignes directrices de la Fédération internationale du diabète (3). Les différences au niveau du
développement et des recommandations dans ces trois documents ont été soulignées par Sherifeli et al (4).
Plusieurs documents provinciaux, incluant ceux de la Nouvelle-Écosse, de l’Île-du-Prince-Édouard, de Terre-Neuve
et de l’Ontario, ont également été utilisés. Il peut également y avoir des programmes ou des établissements
individuels ayant des lignes directrices comme celles concernant les meilleures pratiques mises sur pied pour des
patients nécessitant un autre niveau de soins à l’Hôpital régional de Saint John.
Les LDPC de l’Association canadienne du diabète ont utilisé l’Échelle de fragilité clinique (annexe A) pour aider les
cliniciens à identifier les personnes âgées souffrant d’une invalidité fonctionnelle importante (Modérément fragile
– niveau 6, Sévèrement fragile – niveau 7 ou Très sévèrement fragile – niveau 8) et pour qui un niveau élevé d’A1c
(et de glycémie) est non seulement acceptable, mais bien souhaité. Le niveau le plus élevé d’A1c est plus approprié
pour les résidents utilisant de l’insuline ou des sulfonylurées et qui pourraient être à risque d’avoir une
hypoglycémie non acceptable avec une surveillance plus accrue et chez qui les médicaments pourraient devoir être
diminués ou arrêtés. Comme un nombre important de résidents souffrant de diabète sont gérés grâce à un style
de vie approprié ou de la metformine, la principale intervention visant à éviter l’hypoglycémie est de libéraliser
l’alimentation des personnes âgées fragiles (1).
Un examen du programme de médicaments d’ordonnance pour les foyers de soins du Nouveau-Brunswick en 2013
a démontré que plus de 4 000 résidents souffrent de diabète dans les foyers de soins et que 50 % de ceux-ci
suivent simplement un régime ou prennent des médicaments par voie orale seulement. Environ 50 % des résidents
de foyers de soins souffrant de diabète ont besoin d’insuline (30 %) ou d’insuline avec un médicament par voie
orale (20 %). Entre 25 et 30 % de ceux-ci ont un A1c inférieur à 7 % (Stuart Halpine, communication personnelle).
Un sondage effectué auprès des foyers de soins anglophones a démontré que plus de 50 % des foyers de soins
permettent une adaptation des doses d’insuline pour traiter le diabète, 32 % n’ont pas d’instructions permanentes
en ce qui a trait à la surveillance glycémique, et 70 % pensent qu’une recommandation provinciale serait
avantageuse (McGibbon and Nicholson, résultats non publiés). Osman et al (5) ont identifié le temps consacré aux
soins infirmiers et les connaissances comme étant des barrières à l’atteinte des buts et des objectifs individuels de
ces résidents âgés et fragiles.
Ce document résume brièvement les recommandations touchant la surveillance glycémique, l’utilisation et les
objectifs en matière de l’A1c, l’hypoglycémie, la pression sanguine et les lipides. Il comprend également certaines
suggestions visant à optimiser l’utilisation des médicaments et la gestion de l’insuline. Il ne constitue pas un guide
clinique complet pour les personnes âgées souffrant de diabète et il n’a pas été créé dans le but de remplacer les

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évaluations cliniques et individuelles. Il vise à fournir aux membres de l’équipe de soins des ressources qui les
aideront à prendre des décisions appropriées et personnalisées pour les résidents.
1. Surveillance glycémique rationnelle
La surveillance glycémique est un élément essentiel des comportements de gestion autonome des patients
souffrant de diabète. La surveillance glycémique rationnelle se rapporte à une surveillance glycémique effectuée
uniquement lorsque l’information contribuera à une prise de décision comme la quantité d’insuline à prendre, les
effets associés à certains choix au niveau de l’alimentation, l’évaluation de l’hyper ou de l’hypoglycémie avec
symptômes et l’efficacité des traitements. La glycémie des gens atteints de diabète peut varier de 3 à 11 mmol/L.
Chez les diabétiques, la glycémie attendue ou désirée varie et fluctue selon l’état de santé, les activités, la douleur,
l’apport alimentaire, le stress et d’autres facteurs. Typiquement, la glycémie chez les jeunes en milieu
d’adolescence peut être associée à une polyurie accrue, un risque de déshydratation et un trouble de cicatrisation
des plaies. La fréquence suggérée de surveillance glycémique rationnelle a été révisée par l’Agence canadienne des
médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et l’Association Canadienne du diabète. Le Tableau 1 offre
un résumé de l’usage recommandé de ces renseignements dans les foyers de soins (selon la stabilité médicale,
l’index de fragilité clinique et le régime de traitement). Des suggestions sur la période de réévaluation de l’horaire
de traitement sont également incluses.
TABLEAU 1 :
Description du patient
Catégories de gestion du
diabète
Recommandations par rapport à
la surveillance glycémique
Réévaluation :
Échelle de fragilité
clinique >6 et
stabilité médicale
Régime seulement
Aucune surveillance glycémique
nécessaire à moins d’une
hypoglycémie ou hyperglycémie
symptomatique.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Metformine ou DPP4
c.-à-d. Glucophage,
Glumetza©, Januvia©,
Onglyza©, Trajenta©
Aucune surveillance glycémique
nécessaire à moins d’être
symptomatique.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Sulfonylurées
c.-à-d. gliclazide
(Diamicron©,
glimépiride (Amaryl©),
répaglinide (Gluconorm©)
Une fois par jour à différents
moments initialement et moins
souvent si le patient est stable.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Insuline
Injections une ou deux
fois par jour
+ Une ou * deux fois par jour à
différents moments lorsque le
patient est stable. Peut nécessiter
une surveillance glycémique trois
ou quatre fois par jour lorsque
des ajustements sont apportés au
niveau de l’insuline.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Insuline – Plusieurs
injections par jour
(aucune adaptation des
doses)
*Deux fois par jour à différents
moments, avant les repas. Peut
nécessiter une surveillance
glycémique trois ou quatre fois
par jour lorsque des ajustements
sont apportés au niveau de
l’insuline.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Échelle de fragilité
clinique > 6 et
souffrant/malade
PEU IMPORTE
Augmenter la surveillance
glycémique à deux fois par jour
pendant 48 heures pour exclure
la possibilité d’hyperglycémie ou
d’hypoglycémie.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 18 mmol/L

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Échelle de fragilité
clinique 9 ou
palliation active/soins
de fin de vie
PEU IMPORTE
Aucune surveillance glycémique à
moins d’être symptomatique
(p. ex. : tremblements, soif et
incontinence urinaire).
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 18 mmol/L
Exemple de :
+ Une fois par jour à différents moments = Jour 1 avant le déjeuner
Jour 2 avant le dîner
Jour 3 avant le souper
Jour 4 au coucher
* Deux fois par jour à différents moments = Jour 1 avant le déjeuner et avant le souper
Jour 2 avant le dîner et au coucher
2. Usage et objectifs au niveau de l’A1c
L’A1c n’est pas fiable chez la population plus âgée pour diverses raisons incluant un dysfonctionnement rénal, un
changement au niveau du renouvellement des globules rouges et autres facteurs métaboliques. La surveillance de
l’A1c n’est habituellement pas utile chez les personnes qui ont une fragilité clinique supérieure à 8 ou 9 ou qui ont
une faible espérance de vie puisque l’A1c est principalement utilisée comme un indicateur de complications à long
terme. Un niveau peu élevé d’A1c chez un patient âgé traité uniquement à l’aide d’un régime n’est probablement
pas cliniquement pertinent (surtout si le régime a été libéralisé) et peut désigner un déclin de la fonction des reins
ou du foie si une hypoglycémie est présente. Chez les résidents plus âgés qui sont traités avec de la metformine,
un niveau peu élevé d’A1c (< 7 à 8 %) est habituellement acceptable à moins qu’il n’y ait des épisodes
d’hypoglycémie ou un bouleversement gastrointestinal. Si tel est le cas, on devrait réduire la quantité de
metformine ou l’arrêter complètement. Vu la possibilité d’hypoglycémie grave ou prolongée chez les personnes
âgées prenant des sulphonylurées ou de l’insuline, l’A1c ciblé devrait être plus élevé afin d’éviter l’hypoglycémie.
Chez les personnes qui utilisent l’A1c dans le but de surveiller la glycémie, le taux recommandé est d’environ 8,5 %
(1, 2, 3). Un niveau plus élevé d’A1c est acceptable si c’est dans le but d’éviter l’hypoglycémie. Pour les gens
prenant des médicaments ou de l’insuline, il faut considérer une libéralisation du régime et une diminution ou un
arrêt de certains médicaments ou de l’insuline lorsque l’A1c atteint un niveau inférieur 8, surtout lorsqu’on a
détecté des symptômes d’hypoglycémie.
La fréquence optimale de surveillance de l’A1c n’est pas connue en ce qui concerne les résidents d’établissements
de soins de longue durée. S’il n’y a aucun symptôme ou changement au niveau du régime de traitement, le test
d’A1c peut être effectué tous les 6 mois ou même annuellement s’il y a stabilité au niveau du patient. Dans
certains cas (chez les personnes très fragiles ou en phase terminale), l’A1c aura peu d’effet sur les soins et n’a donc
pas à être surveillé.
3. Hypoglycémie
L’hypoglycémie représente une complication importante associée à la gestion du diabète et doit être évitée chez
les résidents des foyers de soins. L’hypoglycémie est décrite comme étant une glycémie inférieure à 4 chez la
plupart des diabétiques, mais, pour certains, les symptômes se produisent à un niveau de glycémie plus élevé.
Chez les résidents de foyers de soins qui prennent des sulphonylurées ou de l’insuline, un niveau glycémique
inférieur à 5 peut être un signe d’hypoglycémie. Les résidents prenant des sulphonylurées peuvent souffrir
d’hypoglycémie prolongée, surtout lorsqu’il y a un déclin au niveau de la fonction rénale.
L’hypoglycémie est difficile à déceler chez les personnes âgées, particulièrement chez celles atteintes d’une
déficience cognitive. Les symptômes les plus fréquents de l’hypoglycémie sont la diaphorèse, les tremblements et
la confusion. Tout changement au niveau du comportement d’un résident peut indiquer un niveau glycémique

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anormal. Une affiche visant à aider à déceler l’hypoglycémie a été créée par l’ACMTS et Western Health, à Terre-
Neuve. Celle-ci peut être retrouvée à l’Annexe B.
Les établissements de soins de longue durée ont idéalement un protocole pour hypoglycémie inférieure à
5 mmol/L. Ce protocole ne s’applique pas aux résidents traités grâce à style de vie ou un régime, mais si ceux-ci
souffrent régulièrement d’hypoglycémie, ils devraient subir un examen médical. Voici un exemple d’un tel
protocole :
Protocole pour hypoglycémie inférieure à 5 mmol/L avec symptômes :
Pour un patient conscient capable de prendre des médicaments oralement :
 Donner 20 g d’hydrate de carbone à action rapide (c.-à-d. 250 ml de jus de pomme non sucré).
 Revérifier la glycémie après 15 minutes. Si elle est inférieure à 5 mmol/L, donner à nouveau 20 g
d’hydrate de carbone à action rapide.
 Répéter toutes les 15 minutes jusqu’à ce que la glycémie soit supérieure à 5 mmol/L.
 Donner une collation à teneur élevée en protéines et en hydrate de carbone (2 cuillères à table
de beurre d’arachide ou 1 once (30 g) de fromage, de viande ou de poisson avec 7 craquelins, 1
tranche de pain ou 1 petit muffin) si le repas sera servi dans plus de 30 minutes.
Pour un patient inconscient qui incapable de prendre des médicaments oralement :
 Donner 1 mg glucagon par voie sous-cutanée x 1, vérifier la glycémie après 15 minutes, répéter
au besoin.
 Aviser le médecin si l’hypoglycémie persiste.
4. Pression sanguine et lipides
Les résidents de foyers de soins souffrant de diabète ont davantage de risques d’avoir des problèmes
cardiovasculaires et pourraient bénéficier d’un traitement contre l’hypertension; un tel traitement doit toutefois
prendre en considération les effets néfastes que peut avoir une chute de la pression sanguine. La tension artérielle
ciblée pour la plupart des personnes âgées est inférieure à 150/90. Des statines devraient être considérées si le
patient pouvait profiter d’une prévention des complications associées à la dyslipidémie, particulièrement en ce qui
a trait à la prévention secondaire avec un LDL cible inférieur à 2 mg/dL (ou une diminution de 50 % par rapport au
LDL original). Chez les résidents souffrant de démence, une thérapie visant à diminuer les lipides peut ne pas être
appropriée, surtout si la démence est de nature non vasculaire.
5. Optimisation des médicaments et gestion de l’insuline
Les médicaments offerts aux personnes âgées par l’entremise du régime médicaments du Nouveau-Brunswick sont
les suivants :
Couverts
Avec une autorisation spéciale
Médicaments
Metformine (Glucophage)
Glyburide (Diabeta)
Gliclazide (Diamicron et Diamicron MR)
Glimépiride (Amaryl)
Acarbose (Prandase)
(*chlorpropamide, tolbutamide)
Combinaison de Metformine et Sitagliptine (Janumet)
Sitagliptine (Januvia)
Repaglanide (Gluconorm)
Canaglifozine (Invokana)
(**rosiglitazone et pioglitazone)
Insuline
Insuline régulière
Insuline à action intermédiaire
Prémélangée (30/70, 40/60 et 50/50)
Insuline à action rapide
Analogues de l'insuline basale