Jeudi 24/03/05 ANATOMIE – Pr Lefebvre
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Anatomie Tête et cou Cours du Pr Lefebvre et du Pr Tricoire Retranscris par les Pédeux de la Ronéo Mise en page par Franklin Gallo -1- PCEM2 Anatomie Tête et cou PCEM2 Jeudi 24/03/05 ANATOMIE – Gomez Emmanuelle - Gallo Franklin I - REGION VENTRALE DU COU : ETAGE SOUS HYOÏDIEN Elle appartient à l’extrémité céphalique. Elle est limitée par : - Limite supérieure : os hyoïde - Limite inférieure : orifice supérieur du thorax - Limites latérales : saillie des muscles sterno-cléido-mastoïdiens qui délimitent eux même la région carotidienne. - Limite ventrale : → téguments (peau et muscle peauciers) → aponévroses du cou → muscles du cou - Limite dorsale : plan pré vertébral Contenu : → Loge thyroïdienne → Larynx (organe de la phonation) → Pharynx 1) Aponévroses du cou : Ce sont des enveloppes musculo-aponévrotiques. a) Aponévrose cervicale superficielle : ACS - Elle manchonne de façon complète la région du cou Elle engaine les muscles sterno-cléido-mastoïdiens Elle rejoint les muscles de la nuque en engainant le muscle trapèze Elle commence à la base du crâne et se termine à l’orifice supérieur du thorax C’est un manchon aponévrotique complet b) Aponévrose cervicale moyenne : ACM - Cloison partielle sur la partie ventrale du cou - Elle naît de la face profonde de l’ACS - Elle englobe les muscles hyoïdiens dont elle est satellite - Elle fusionne en ventral sur la partie médiane avec l’ACS pour former la LIGNE BLANCHE DU COU. - cette fusion disparaît à la partie inférieure près du sternum - les 2 aponévroses se séparent de nouveau pour délimiter 1 espace : L’Espace SUS STERNAL - l’ACM englobe latéralement les muscles omo-hyoïdiens c) Aponévrose cervicale profonde : ACP - Elle ferme en dorsal la région ventrale du cou - Elle rejoint latéralement l’ACS - Elle englobe les muscles pré-vertébraux et les muscle scalènes - A l’intérieur du cou existent des cloisons à direction sagittale paramédiane qui forment la GAINE VISCERALE DU COU -2- Anatomie Tête et cou PCEM2 → cette gaine part de l’ACM → Elle englobe la thyroïde et forme une loge spécifique pour la thyroïde → Elle englobe l’axe oeso-trachéal → Elle rejoint l’ACP → Elle émet une expansion qui cerne les vaisseaux à destinée céphalique (paquet jugulo-carotidien : carotide, veine jugulaire, nerf vague) pour former la GAINE VASCULAIRE NB : le nerf vague est coincé dans l’angle postérieur des vaisseaux jugulo-carotidiens. 2) les muscles du cou : - muscles ventraux : muscles peauciers du cou muscles sous hyoïdiens : → muscles sterno-cléido-hyoïdiens → muscles sterno-thyroïdiens → muscles omo-hyoïdiens → muscles thyro-hyoïdiens - muscles latéraux : muscles sterno-cléido-mastoïdiens muscles scalènes - muscles dorsaux : muscle pré vertébral muscle de la nuque a) les muscle ventraux (muscle sous hyoïdiens) : Il y a 4 paires de muscles divisés en 2 plans : plan superficiel : → muscles sterno-cléido hyoïdiens → muscles omo-hyoïdiens plan profond: → muscles sterno-thyroïdiens → muscles thyro-hyoïdiens - Le muscle STERNO-CLEIDO-HYOÏDIEN Ori : Sur la partie médiane de la clavicule Sur l’articulation sterno-claviculaire Sur le bord crânial du sternum Tr : Oblique en haut et en dedans. Il est engainé par l’ACM Ter : Sur le bord inférieur de l’os hyoïde -3- Anatomie Tête et cou PCEM2 - Le muscle OMO HYOÏDIEN (muscle digastrique) Ori : sur l’angle crânial de la scapula Tr : le premier corps musculaire est oblique en haut et en dedans. Il possède un tendon intermédiaire qui coulisse dans une poulie fibreuse et puis change de direction. Le deuxième corps musculaire est presque vertical et se place en latéral du muscle sterno-cléido-hyoïdien. Ter : sur le bord inférieur du corps et de la grande corne de l’os hyoïde. - Le muscle STERNO-HYOÏDIEN Ori : incisure sternale Tr : oblique en haut et en dedans Ter : sur la lame du cartilage thyroïde Sur la crête du cartilage thyroïde Il est engainé par le feuillet profond (dédoublement) de l’ACM - Le muscle THYRO-HYOÏDIEN : Ori : bord supérieur du cartilage thyroïde Ter : bord caudal du corps de l’os hyoïde Innervation : Ce groupe de muscles est innervé par 1 branche du nerf hypoglosse Action : abaissement de l’os hyoïde qui permet l’abaissement de la mandibule - Les muscles sous hyoïdiens représentent le principal obstacle à l’abord ventral de la thyroïde et de l’axe trachéal - Leur bord médial délimite un losange dans lequel l’axe trachéal n’est séparé de la peau que par les aponévroses : LOSANGE DE LA TRACHEOTOMIE - Ce losange peut être barré par le passage de l’isthme thyroïdien → trachéotomie sous isthmique mais attention au tronc veineux brachio-céphalique gauche → trachéotomie trans-isthmique → trachéotomie sus isthmique mais attention au cartilage cricoïde b) muscle latéraux : - Le muscle STERNO-CLEIDO-MASTOÏDIEN - C’est le repère cutané des vaisseaux du cou = couvercle des vaisseaux carotidiens - Il est constitué de 3 chefs : chef sterno-mastoïdiden Ori : manubrium sternal Tr : oblique en haut, en dedans et en arrière Ter : sur la partie ventrale et externe du processus mastoïde Il peut présenter un chef accessoire : le chef sterno-occipital -4- Anatomie Tête et cou PCEM2 chef cléido-occipital : Ori : face supérieure de la clavicule Tr : oblique en haut, en arrière et en dehors Ter : sur la ligne occipitale externe dans le prolongement du premier chef chef cléido-mastoïdien Ori : bord supérieur de la clavicule Ter : sur le processus mastoïde en dedans du chef sterno-mastoïdein et en dehors de l’insertion du muscle digastrique. Nerf : nerf accessoire Action : flexion de la tête Inclinaison latérale de la tête Puissant inspirateur accessoire lorsque la tête est bloquée NB : lors d’une asphyxie, on peut observer un tirage sus-sternal - L’espace entre le chef sternal et claviculaire superficiel forme un triangle à base inférieure et à sommet supérieur : TRIANGLE DE SEDILLOT - Le rapport postérieur de ce triangle est la veine jugulaire interne : c’est un repère anatomique pour les ponctions jugulaires - Les muscles SCALENES SCALENE VENTRAL Ori : tubercule antérieur des processus transverse de C3 à C6 Tr : oblique en bas, en avant et en dehors Ter : sur le tubercule du scalène ou tubercule de Lisfranc Nerf : par le plexus brachial et cervical Action : inspirateur accessoire Inclinaison du rachis SCALENE MOYEN Ori : tubercule antérieur des processus transverses de C2 à C7 Ter : sur la première côte en arrière de la gouttière de l’artère sub-clavière NB : L’artère sub-clavière passe entre la scalène ventral et moyen SCALENE DORSAL Ori : tubercule postérieur des processus épineux de C4 à C6 Il laisse passer les racines du plexus brachial Tr : oblique en avant, en bas et en dehors Ter : sur le bord supérieur et la face externe de la 2ème côte Action : inspirateur accessoire très important - si il y a une hyper ou hypotrophie des scalènes, il y a compression du pédicule vasculonerveux (artère sub-clavière et plexus brachial) syndrome du défilé. -5- Anatomie Tête et cou PCEM2 II – GLANDE THYROÏDE ET PARATHYROÏDE 1) Généralités : - Exploration facile car organe superficiel située à la base du cou au-dessus du l’orifice supérieur du thorax Située sous le larynx Elle entoure la trachée située entre les 2 gouttières carotidiennes - La thyroïde a la forme d’un H : → partie horizontale : isthme → 2 parties verticales : lobes latéraux - Parfois, il existe un prolongement supérieur accessoire : le LOBE PYRAMIDAL (sur le bord supérieur de l’isthme) → reliquat du tractus thyréoglosse - Poids = 30g - aspect rosé - Elle est située dans une loge qui dépend de la gaine viscérale : C’est donc une glande isolée de l’extérieur, alors facile à enlever. - ne pas confondre avec la capsule de la thyroïde qui est adhérente à la glande thyroïde 2) Anatomie descriptive : a) Rapports de l’isthme : - Rapport antérieur : ACM et ACS Téguments muscles peauciers muscles sous hyoïdiens - Rapport postérieur : → 2, 3,4 anneaux trachéaux sur lesquels l’isthme est fixée par les ligaments thyroïdiens médians - Rapport du bord supérieur : avec le lobe pyramidal Branches des artères thyroïdiennes supérieures b) RAPPORT DES LOBES : - Rapport antérieur : muscle sous-hyoïdiens - Rapport interne : → partie inférieure du cartilage thyroïde → cartilage cricoïde -6- Anatomie Tête et cou PCEM2 → 5 à 6 premiers anneaux trachéaux → œsophage et pharynx en arrière → la face interne des lobes latéraux est liée à la trachée par les ligaments thyroïdiens latéraux → n. récurrent = n. laryngé inférieur (rapport essentiel de la face inférieure des lobes latéraux) NB : difficulté chirurgicale car peut entraîner un trouble des cordes vocales - Rapport postérieur : paquet vasculo-nerveux jugulo-carotidien - Rapport du pôle supérieur : → artère thyroïdienne supérieure → glandes parathyroïdes supérieures situées en arrière du pôle supérieur - Rapport du pôle inférieur : → veines thyroïdiennes inférieures (danger chirurgical car elles se jettent dans le TVBC). → glandes parathyroïdes inférieures situées en arrières du pôle inférieur - la glande thyroïde est située dans la lame thyro-péricardique (dédoublement qui contient aussi le TVBC) - les glandes parathyroïdes sont normalement situées derrière la thyroïde mais peuvent se promener tout le long de la lame thyro-péricardique jusqu’au péricarde. 3) Vascularisation et Innervation : a) Vascularisation artérielle : La thyroïde est une glande endocrine richement vascularisée - 2 paires d’artères : → artère thyroïdienne supérieure → artère thyroïdienne inférieure - L’artère thyroïdienne supérieure est la première branche de l’artère carotide externe. Elle donne 3 branches : → branche antérieure → branche interne → branche postérieure - Les branches interne et postérieure s’anastomosent avec les autres artères thyroïdiennes - L’artère thyroïdienne inférieure provient d’un tronc artériel commun : TRONC THYROBICERVICO-SCAPULAIRE - Ce tronc est une branche de l’artère sub-clavière - L’artère thyroïdienne inférieure se divise en 3 branches qui s’anastomosent soit avec leur homologue opposé, soit avec l’artère thyroïdienne supérieure - on peut couper la glande thyroïde dans n’importe quel sens car il n’y a jamais de nécrose -7- Anatomie Tête et cou PCEM2 - Il existe de façon accessoire une artère thyroïdienne moyenne qui est issue de la crosse de l’aorte entre le TABC et l’artère sub-clavière gauche → son rôle est limité à la vascularisation du lobe pyramidal c) Vascularisation veineuse : - Elle est très riche - 3 grandes veines : veine thyroïdienne supérieure veine thyroïdienne moyenne veine thyroïdienne inférieure qui se jette dans le TVBC - les veine thyroïdiennes supérieures et moyennes se jettent dans les veine jugulaires internes d) Vascularisation lymphatique: - Le drainage se fait dans les ganglions jugulo-carotidiens et médiastinaux - Elle est responsable de diffusions très importante des cancers de la thyroïde - Explorations : Scintigraphie isotopique Échographie Biopsie sous échographie. petite dédicace à mon binome de ronéo !! j'espère qu'il a bien profité du CRIT pendant que je tapais cette putain d'anat. ceux qui ne sont pas contents de ce cours n'ont qu'a venir me voir ils seront bien reçus !!!! vendredi 25 mars 2005 – Fabien Tilhet LA CAVITE ORALE I- Définitions : - La cavité orale contient la partie initiale de l'appareil digestif réalisant l'insalivation, la mastication, la gustation, la déglutition des aliments. Ces fonctions sont réalisées par la cavité orale et ses annexes formant un ensemble fonctionnel : l'appareil manducateur. - La cavité orale participe à la communication, phonation et expression du visage. - On note au niveau de la cavité orale la présence de fréquentes malformations. II- Généralités : La cavité orale est tapissée par une muqueuse, elle porte les arcades dentaires. Ses limites sont : Elément osseux : maxillaire et mandibule -8- Anatomie Tête et cou PCEM2 Langue En latéral des arcades dentaires, il existe une cavité limité par des muscles : le vestibule oral La paroi supérieure forme le palais qui sépare la cavité orale des fosses nasales. Ce palais se divise en 2 : en antérieur le palais dur et en postérieur le palais mou ou voile du palais. La paroi inférieure : le plancher buccal essentiellement musculaire. On y trouve la langue La paroi antéro-latérale : → en antérieur : les lèvres avec une ouverture vers l’extérieur → en latéral il y a les joues La paroi postérieure est ouverte vers l’oropharynx : l’isthme du gosier III- La paroi Antérieure : les lèvres a- Morphologie : Face externe : - Deux lèvres : une supérieure et une inférieure, limitant la fente orale. Elles sont réunies au niveau de l'angle oral. - Deux parties : une muqueuse qui constitue le rouge des lèvres, et une cutanée qui rattache les lèvres aux régions voisines. Ces deux parties sont séparées par une ligne harmonieuse = le limbe. Les lèvres sont délimitées des régions voisines par des sillons cutanés : sillon naso-labial entre lèvre supérieure et joue, sillon mentonnier entre lèvre inférieure et le menton. - La lèvre supérieure présente dans sa partie cutanée un sillon médian = le philtrum (sillon sous nasal), limité latéralement par deux saillies = les crêtes philtrales (union des bourgeons embryonnaires). Au niveau du limbe, il est limité par le tubercule de la lèvre supérieure (arc de Cupidon). Face interne : - Elle répond au vestibule b) Constitution : Il y a 4 couches de l'extérieur vers l'intérieur : la peau, des muscles, des glandes, une muqueuse. - La peau adhère au plan sous-jacent (muscles), siége de pilosité (caractère sexuel secondaire) -9- Anatomie Tête et cou PCEM2 - Le plan musculaire est formé par deux types de muscles : → des muscles circulaires : muscle orbiculaire de la bouche, muscle sphinctérien qui assure la fermeture de la bouche. → des muscles à distances : muscles dilatateurs des lévres (radiaires) qui se terminent sur l'orbiculaire et participent à l’ouverture de la fente orale. - Plan glandulaire : présence de glandes salivaires accessoires - Muqueuse : elle est en prolongement du limbe, elle tapisse la face profonde du plan musculaire et le plan osseux. Elle s'unit au collet des dents. Elle présente un renforcement sur la ligne médiane : frein de la lèvre en haut et en bas qui est plus ou moins développé. c) Vascularisation et innervation des lèvres : - Les artères labiales supérieure et inférieure naissent de l'artère faciale, qui provient de l’artère carotide externe. Après anastomose sur la ligne médiane, elles forment un cercle anastomotique. - Les veines labiales suivent les artères. Elles se jettent dans un tronc thyro lingo facial pour se jeter dans la jugulaire externe. - Les lymphatiques : Le drainage de la lèvre supérieure et de la commissure se réalise directement au niveau des ganglions sub-mandibulaires (gravité des cancers de la lèvre supérieure et de la commissure labiale). Le drainage de la lèvre inférieure fait relais au niveau des ganglions sous-mentonniers puis sous-mandibulaires. Le drainage de la ligne médiane peut se faire à droite ou à gauche. - Nerf moteur : Nerf facial Si paralysie faciale → chute de la commissure orale, perte de l'occlusion labiale donc écoulement de la salive à l'angle oral. - Territoire sensitif : Levre supérieure : Nerf maxillaire V2 Lévre inférieure : Nerf mandibulaire V3. d) Malformations congénitales: Fentes labio-narinaires (anomalies de soudure entre les bourgeons embryonnaires) : elles peuvent être uni ou bilatérales : fente labio-narinaire unilatérale « bec de liévre », fente labionarinaire bilatérale « gueule de loup ». Ces fentes peuvent s'accompagner de division du maxillaire situé en arrière, division palatine ou fente palatine. - 10 - Anatomie Tête et cou PCEM2 IV- Paroi latérale : les joues Elles constituent les parois latérales (molles) de la bouche. a) Morphologie : - Limites : En avant le sillon naso-labial. En arrière la fin de l'angle de la mandibule, avec le bord antérieur du muscle masseter. En haut le bord inférieur de l'orbite. En bas le bord inférieur de la mandibule. - Plan osseux de haut en bas : La face externe du zygomatique, la face antérieure du maxillaire, la face externe du corps et de la branche horizontale de la mandibule. b) Constitution : de dehors en dedans : 4 plans : - La peau (richement vascularisée) participe a l'expression du visage, des sentiments (rougeur, paleur). - Un plan musculaire formé de deux couche de muscle : en profondeur le muscle buccinateur, en superficie les muscles peauciers qui vont se terminer sur l’orbiculaire des lèvres. Le plan superficiel se divise en 3 groupes de muscles Groupe supérieur : Le muscle releveur naso-labial Le muscle releveur de la lévre supérieure Le muscle releveur de l'angle (des lèvres) Le muscle petit zygomatique et le muscle grand zygomatique qui sont parallèles au releveur de la lèvre supérieure et au releveur de l’angle Groupe moyen : Le muscle risorius qui se fixe sur l ‘ angle des lèvres. Groupe inférieure : - 11 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Le muscle abaisseur de l'angle de la bouche Le muscle abaisseur de la lèvre inférieure qui se termine à la partie moyenne des lèvres Le muscle mentonnier Plan profond : le muscle buccinateur Il comble l'espace entre le maxillaire et la mandibule. Muscle aplati, épais, quadrangulaire, dans la partie profonde de la joue, sous le muscle risorius. Il a 3 chefs : Origine : trois origines, 1) le maxillaire pour le faisceau supérieur 2) sur le ligament ptérygo-mandibulaire pour le faisceau moyen 3) sur la mandibule au niveau de la ligne oblique externe pour le faisceau inférieur Tr : Le corps musculaire, formé de ses trois faisceaux, converge en avant vers la bouche. Ce muscle va être traversé de dehors en dedans par le conduit de drainage de la parotide = canal de Sténon. Ter : Sa terminaison se fait sur la commissure des lèvres. Nerf : Il est innervé par le nerf facial. Action : Son action est importante, il donne sa tonicité à la joue. Ce muscle est dit « viscéral » plus que muscle peaucier (il est fonctionnel plus qu'expressif), il a un rôle important dans la mastication : il ramène les aliments sous les arcades dentaires, action également importante lors de la réalisation de sifflement et de souffler. Lors de paralysie faciale, la joue est flasque ; siffler et souffler devient presque impossible, l'air expiré soulève unilatéralement la joue, le sujet « fume la pipe » Rapport du muscle buccinateur : - avec le corps adipeux de la joue (boule graisseuse de Bichat), masse graisseuse bien encapsulée, bien individualisée, au dessus du muscle buccinateur, jouant un rôle important comme espace de glissement entre les muscles masticateurs. - Couche muqueuse : elle tapisse la face médiale du muscle buccinateur c) Vaisseaux et nerfs de la joue : Artéres : Par l'artère faciale, qui est une branche de l'artère carotide externe. L’artère faciale arrive au niveau de l'angle de la mandibule, elle a - 12 - Anatomie Tête et cou PCEM2 un trajet d’abord horizontal vers la commissure, puis vertical vers l’orbite. Elle chemine dans la joue entre ses deux plans musculaires supérieur et profond, elle est donc très mobile. De plus elle donne des collatérales sur toute la joue et les artères labiales supérieure et inférieure. Enfin l’artère faciale s’anastomose avec l’artère nasale qui provient de l’artère ophtalmique qui provient de la carotide interne. Cette anastomose se fait au niveau de l’angle de l’orbite. Veines Par la veine faciale qui chemine en arrière de l'artère faciale, elle naît au niveau de l'angle médial de l'oeil faisant suite à la veine ophtalmique. Elle barre obliquement la joue et forme la corde de l'arc formée par l'artère faciale. Elle forme le tronc Thyro-linguofacial au niveau de l’angle de la mandibule. Elle reste en surface. Entre l’artère en profondeur et la veine en surface, il existe une pince vasculaire qui contient la glande sous-mandibulaire. Lymphatiques : Il y a des lymphatiques à la partie moyenne de la joue qui vont se drainer dans des ganglions sous mandibulaires puis se drainent dans la chaîne jugulo-carotidienne. Innervation de la joue : Motrice : N facial Sensitive : partie supérieure : V2 partie inférieure : V3 V- PAROI INFERIEURE : Le plancher buccal et la langue a) Le plancher oral : Situé entre la langue et la mandibule. (au dessous de la mandibule de sa branche horizontale se trouve l'os hyoïde, sur l'os hyoïde se fixe la langue tout comme le plancher buccal qui se fixe également sur l’os hyoïde ) Le plancher est formé de trois muscles : - le muscle mylo-hyoïdien, - le muscle génio-hyoïdien, - 13 - Anatomie - Tête et cou PCEM2 le muscle digastrique (son ventre antérieur). Entre ces trois muscles on trouve deux loges : - la loge sub-linguale - la loge sub-mandibulaire. Les muscles sont pairs et symétriques. Le muscle mylo-hyoïdien : muscle principal, véritable plancher, muscle plat. Réunit le corps de l'os hyoïde à la mandibule, c’est un muscle pair. Origine : corps de os hyoïde Terminaison : sur la ligne mylo-hyoïdienne : crête située à la partie interne de la branche horizontale de la mandibule Sur la ligne médiane les deux muscles controlatéraux droit et gauche se réunissent sur la ligne médiane : cela forme le plancher. Innervation : par le nerf du mylo-hyoïdien, branche du V3 (nerf mandibulaire). Action : Il est élévateur de l'os hyoïde et de la langue. Le point fixe étant la mandibule, il intervient donc dans le premier temps de la déglutition. Le point fixe étant l'os hyoïde il est abaisseur de la mandibule. Il représente le véritable plancher oral, en arrière de ce muscle de chaque côté de la langue, il permet une communication de la cavité orale avec la région cervicale. Muscles accessoires : - muscle génio-hyoïdien situé au dessus du muscle mylo-hyoïdien. Origine : os hyoïde Terminaison : sur l’ apophyse génie de la mandibule. Ils sont unis sur la ligne médiane par un septum. Action : est identique à celle du muscle mylo-hyoïdien. Innervation : par le nerf hypoglosse (XII). - 14 - Anatomie Tête et cou PCEM2 - ventre antérieur du muscle digastrique situé en dehors et en dessous du muscle mylo-hyoïdien qu'il croise. Origine : au niveau de la fossette digastrique en arrière de l’apophyse génie. Terminaison : sur la petite corne de l'os hyoïde : le tendon est fixé par la terminaison du muscle stylo hyoïdien. Innervation : par le nerf du mylo-hyoïdien (V3). Actions : identiques aux muscles précédents. b) La langue : C’est un muscle intervenant dans la phonation, la déglutition, la mastication. Elle porte l'organe du goût. Elle est située au dessus de l'os hyoïde. Elle est formée d'une partie fixe, la racine (base) ; d'une partie mobile libre, le corps qui se termine par la pointe. Configuration externe : la langue est formée d'un dos, d'une face inférieure, d'une racine, d'un apex, et de deux bords latéraux. - Le dos : Il est convexe, s'appuie sur le palais. Il présente un sillon médian longitudinal, et à la jonction du 1/3 dorsal de cette face, il présente le V lingual (sillon terminal) ouvert en avant, constitué par des papilles gustatives ; en arrière du V → présence d'une invagination de la muqueuse constituant le foramen caecum (canal thyréoglosse). Cette muqueuse porte les papilles gustatives pour la perception des différentes saveurs (salé, sucré, amer, acide). Sa partie postérieure est unie à l'épiglotte par des replis glossoépiglottiques médiaux et latéraux. Entre les arcs du palais antérieur et postérieur il y a les tonsilles palatines. - La face inférieure : On y voit : une muqueuse, le relief des vaisseaux, les canaux de drainage des glandes salivaires et le frein de la langue. - La racine : large, épaisse est fixée sur l'os hyoïde et la mandibule. Elle est formée par les muscles qui constituent la langue. - L'apex : aplati de haut en bas, correspond aux incisives. Il est bien visible (les lésions ici sont faciles à diagnostiquer et traiter). - Les bords : arrondis répondent aux arcades dentaires. - 15 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Constitution : Elle est formée d'un squelette ostéo-fibreux, de 17 muscles et d'une muqueuse. Le squelette ostéo-fibreux est formé de trois élements : l'os hyoïde, la membrane hyoglossiènne, le septum lingual. L'os hyoïde C’est un os impair médian, en forme de fer à cheval ouvert en arrière. Il présente un corps médian, se poursuivant en arriére par les deux grandes cornes. A la jonction grandes cornes - corps se trouve à la partie supérieure les petites cornes. Seul os ne présentant pas de connection, d'articulation avec un autre os, il est fixé par des ligaments et des muscles. La membrane hyo-glossienne Elle mesure un centimétre de haut. Elle se fixe sur le bord supérieur du corps de l'os hyoïde et sur le bord antérieur des petites cornes. Elle se poursuit en se perdant dans l'épaisseur de la langue. Le septum lingual C’est une lame fibreuse verticale, sagittale, falciforme. Elle s'insère par sa base sur le milieu de la membrane hyo-glossiènne, elle monte entre les muscles de la langue, et sa pointe effilée se perd au niveau de l'apex de la langue. 17 muscles…….cf prochains cours la membrane hyo-glossiènne……..cf prochains cours le septum lingual…….cf prochains cours Julie Discher – Thomas Bernos - jeudi 31 mars Perrine Peytavin – vendredi 1 avril MUSCLES DE LA LANGUE Muscles extrinsèques : - 16 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Muscle hyo-glosse Origine : os hyoïde, par 2 faisceaux, un du corps de l’os, l’autre de la grande corne. Trajet : cheminent dans la langue Terminaison : sur la pointe de la langue Action : abaisseur de la langue Muscle genio-glosse Origine : apophyses genii supérieures Trajet : disposé en éventail dans la langue Situé en profondeur par rapport au hyo glosse. Se distribue dans toute la langue. Terminaison : sur le corps de l’os hyoïde Action : traction de la langue, pour sortir la langue Muscle stylo-glosse Origine : apophyse styloïde Trajet : se répartit dans langue. Superficiel par rapport au muscle hyoglosse. Action : rétraction de la langue Muscle intrinsèque : Muscle transverse Situé d’un bord à l’autre de la langue Action : rétraction de la langue Tous ces muscles sont innervés par le XII. MUQUEUSE Très épaisse et adhérente sur la face supérieure. A son niveau, on trouve de nombreuses papilles : papilles volumineuses formant le V lingual → papilles en avant du V, tonsilles en arrière. Dans les papilles, il y a les bourgeons du goût. Distribution sensorielle : - pointe : sucré - latéral : acide - entre les 2 : salé - V lingual : amer VASCULARISATION - Artères Artère linguale, qui provient de carotide externe Très sinueuse dans la langue, pour s’adapter aux contractions. Elle chemine en dedans du muscle hyo glosse. - 17 - Anatomie - Tête et cou PCEM2 Veines Veine linguale, satellite de l’artère. - Lymphatiques Pour la pointe de la langue : ganglions sub-mentonniers qui font relais dans les ganglions submandibulaires, puis drainage dans la chaîne jugulo-carotidienne. Pour la base de la langue, drainage direct dans la chaine jugulo-carotidienne. INNERVATION La plupart des muscles sont innervés par le XII. En cas de paralysie : Quand on tire la langue : elle est déviée vers le coté paralysé. Quand langue dans la bouche : elle est déviée du coté sain (car tonus des muscles). Sensibilité En avant du V lingual : V trijumeau En arrière du V lingual : IX glosso-pharyngien Innervation sensorielle En avant V lingual : VII facial En arrière V lingual : IX glosso-pharyngien LE PALAIS Il sépare la cavité orale des fosses nasales. Deux parties : - le palais dur, osseux, en avant - le voile du palais, mobile, en arrière. Le palais mou se poursuit par une formation médiane : l’uvule ou la luette. Le voile a un rôle dans le guidage des aliments. Si paralysie, risque de fausse route. Le voile a un rôle dans la déglutition, la phonation (oriente l’air), et l’audition. Le palais dur Il a la forme d’une voûte, qui lui confère sa résistance. - 18 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Il mesure 4 ou 5 cm de large, 7-8 cm de long, 1,5 cm de haut. En périphérie, on trouve l’arcade dentaire supérieure. Eléments osseux En avant : apophyse palatine du maxillaire En arrière : lame horizontale de l’os palatin Ces 4 os sont réunis entre eux par des sutures : - suture médiane - suture maxillo palatine - suture cruciforme, croix formée par les deux autres sutures. Foramen Présents au niveau des sutures - foramen incisif : au niveau de la suture médiane, partie antérieure - foramen palatin : en latéral de la suture maxillo palatine. Muqueuse Elle recouvre le palais osseux. Elle se poursuit au niveau du voile du palais puis dans les fosses nasales. Au niveau de la réunion des muqueuses, sur la ligne médiane : raphé médian. En regard du foramen incisif, la muqueuse fait une bosse : papille incisive. Latéralement, présence de stries : crêtes palatines transverses. Vascularisation Deux paquets vasculo-nerveux : - artère sphéno-palatine Au niveau du foramen incisif. Accompagnée par une veine et un nerf : V2 (maxillaire) pour la sensibilité au niveau de voûte. - artère palatine descendante Au niveau des canaux palatins supérieurs Va s’anastomoser avec l’autre artère controlatérale. Accompagnée par une veine. Lymphatiques : Se drainent directement dans chaîne jugulo carotidienne. Le voile du palais Formé de 2 arcs : - 19 - Anatomie Tête et cou PCEM2 - arc palato-glosse en avant - arc palato-pharyngien en arrière Entre ces deux arcs : amygdales palatines. Structure : C’est une charpente fibreuse où se fixent les muscles du voile. L’aponévrose du voile se fixe à la suite du palais dur, au niveau du bord postérieur de la lame horizontale du palatin. Elle se fixe aussi sur la partie interne de la lame interne de l’apophyse ptérygoïde. En plus, elle possède un bord libre. Au niveau de la muqueuse, on trouve les glandes salivaires accessoires, dites palatines. Il existe 5 muscles pairs : - muscle uvulaire - muscle élévateur du voile - muscle tenseur du voile - muscle palato glosse - muscle palato pharyngien Muscle élévateur du voile Origine : base du crâne, os temporal, et cartilage de trompe auditive. Trajet : oblique en interne. Terminaison : sur la face supérieure de l’aponévrose du voile. Action : élève le voile. Innervation : X vague Muscle tenseur du voile Origine : fixé à l’intérieur de fosse ptérygoïde. Trajet : muscle digastrique. Son tendon intermédiaire passe dans une poulie au niveau de l’hamulus. Terminaison : sur l’aponévrose du voile. Action : tenseur du voile. Innervation : V trijumeau Muscle uvulaire Origine : aponévrose du voile. Terminaison : sur muqueuse au niveau de l’uvule. Action : mobilise l’uvule. Innervation : X Muscle palato glosse - 20 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Origine : face inférieure de l’aponévrose du voile. Terminaison : sur la langue Remarque : ce muscle fait partie des muscles de la langue. Innervation : X Muscle palato pharyngien Il forme le relief de l’arc postérieur. Origine : au niveau aponévrose du voile, trompe auditive et hamulus. Terminaison : par plusieurs faisceaux au niveau du pharynx. Action : rétrécissement de l’isthme du gosier et dilatation de trompe auditive. Innervation : X Tous ces muscles sont situés dans le carrefour aéro-digestif, donc ils ont un rôle important dans la déglutition. Malformations Défaut de soudure des bourgeons sur la ligne médiane. - en arrière : luette bifide. - fente palatine - fente palatine associée à un bec de lièvre - fente palatine associée à une gueule de loup. Xavier Elharrar – vendredi 1er avril LES ANNEXES DE LA CAVITE ORALE I) LES MUSCLES MASTICATEURS L'articulation temporo-mandibulaire est mobilisée par de nombreux muscles, regroupés en deux groupes topographiques et fonctionnels. 1) un premier groupe situé autour de la branche montante de la mandibule : muscles élévateur de la mandibule. 2) un deuxième groupe au dessous de la branche horizontale de la mandibule : muscles abaisseurs de la mandibule. Ils sont tous innervés par le nerf trijumeau (V3), nerf mandibulaire. A) Muscles élévateurs : Autour de la branche montante de la mandibule, de l'extérieur à l'intérieur on trouve : le masséter, le temporal, le ptérygoïdien latéral, le ptérygoïdien médial. - 21 - Anatomie Tête et cou PCEM2 a) Le muscle masséter : Le plus superficiel, deux faisceaux un superficiel et un profond. Il réunit l'angle de la mandibule à l’arcade zygomatique. Les fibres sont obliques en bas et en arrière. Lors de sa contraction il se produit une élévation de la mandibule, (fermeture de la cavité orale) et une translation antérieure de la mandibule (propulsion). En clinique : la contracture du masséter donne le trismus qui empêche l'ouverture de la cavité orale ; ce trismus peut être de cause locale : inflammation de la dent de sagesse, de cause générale : tétanos. b) Le muscle temporal : Muscle visible lors de sa contraction au niveau de la fosse temporale. Origine au niveau de la fosse temporale du crâne et de la face profonde du fascia temporal. Dans le corps musculaire les fibres antérieures sont verticales, les fibres postérieures sont horizontales elles se réunissent pour former un tendon qui va passer sous l'arcade zygomatique. La terminaison se fait par un tendon sur le processus coronoïde de la mandibule. Sa contraction provoque une élévation de la mandibule par ses fibres antérieures, une rétropulsion par ses fibres postérieures. - 22 - Anatomie Tête et cou PCEM2 c) Le ptérygoïdien latéral : Muscle particulier ayant une direction horizontale, tendu entre le col du condyle, et la face latérale de l’apophyse ptérygoïde. Origine par deux faisceaux, un supérieur, un inférieur. Le faisceau supérieur naît de la face temporale de la grande aile du sphénoïde, du tiers supérieur de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde. Le faisceau inférieur naît des deux tiers inférieurs de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde, de la tubérosité du maxillaire. Le trajet est oblique en arrière et latéralement. Il se termine sur la fossette ptérygoïdienne du condyle mandibulaire, sur la capsule et le ménisque articulaire. La contraction bilatérale entraîne une fermeture de la bouche et une protrusion de la mandibule (avancée de la mandibule), la contraction unilatérale donne une diduction (ruminement). d) Le ptérygoïdien médial : - 23 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Il est parallèle au muscle masséter. Origine dans la fosse ptérygoïde. Dirigé obliquement en bas en arrière et latéralement. Il se termine sur la face médiale de l'angle de la mandibule. Sa contraction bilatérale réalise une élévation de la mandibule, sa contraction unilatérale donne une diduction controlatérale (rotation). B) Muscles abaisseurs : Mylo-hyoïdien, Génio-hyoïdien, Ventre antérieur du muscle digastrique. II) LES DENTS - 24 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Organes vivants, organes de l'appareil digestif, dans la cavité orale, disposées sous la forme de deux arcades ; une supérieure portée par le maxillaire, une inférieure portée par la mandibule. Les dents ont un rôle essentiel dans la mastication des aliments, dans la déglutition et dans la phonation (élocution). Les dents sont des éléments résistants et durs de par leur composition ce seront des éléments important de la paléontologie et de la médecine légale (odontologie légale). A) Caractères généraux des dents : La dent est formée de trois parties, une partie visible dans la cavité orale : la couronne, recouverte de tissu dur l'émail ; une partie implantée dans l'os de soutient (os alvéolaire) : la racine recouverte de cément ; entre ces deux parties une limite virtuelle le collet. Le canal pulpaire à un rôle important dans la protection de la dent. La dent est fixée au niveau de l’os alvéolaire par le ligament alvéolo-dentaire. (Voir schéma ci-dessous) B) Dentition, denture : L’homme est diphyodonte : deux séries de dents au cours de la vie. - Dents déciduales (de lait), première dentition. - Dents permanentes, deuxième dentition. Déciduales : 6 mois à 3 ans. 20 = 8 I, 4 C, 8 M. Permanentes : débute à 6 ans finissent vers 13 ans. 32 = 8 I, 4 C, 8 PM, 12 M. Dents de sagesses (15-25 ans) inconstantes. - 25 - Anatomie Tête et cou PCEM2 C) Nomenclatures : - Anatomique : la dent est qualifiée par son nom associée au terme déciduale ou permanente, en précisant la localisation sur l'arcade (maxillaire ou mandibule) - Internationale : OMS, la dent est définie par deux chiffres, le premier chiffre correspond à la demi arcade, le deuxième chiffre désigne la situation de la dent sur l'arcade. Le numéro de l'arcade se fait dans le sens horaire en partant de la demi arcade du maxillaire droit. 1 à 4 pour les dents permanentes, 5 à 8 pour les dents déciduales. Le numéro de la dent sur une arcade est fixé en partant de la ligne médiane selon la position de la dent de 1 à 8 pour les dents permanentes, et de 1 à 5 pour les dents déciduales. Les Paras – Jeudi 7 avril C) LES GLANDES SALIVAIRES, GLANDES ORALES Glandes exocrines : s'ouvrent dans la cavité orale, sécrètent la salive (1,5 à 2 l/j). - 26 - Anatomie Tête et cou PCEM2 A) LES GLANDES ACCESSOIRES Amas glandulaires très nombreux, sécrétion permanente. Disséminées dans la muqueuse de la cavité orale (joues, lèvres, palais, langue). B) LES GLANDES PRINCIPALES Groupées en amas glandulaires, entourées d'une capsule conjonctive. Elles présentent un conduit ou canal excréteur qui s'ouvrent dans la cavité orale. La sécrétion est déclenchée par un stimuli soit olfactif, soit visuel, soit gustatif, ou psychique. a) LA GLANDE PAROTIDE : 25 grammes, située à côté de l'oreille, dans la loge parotidienne. Sous le méat acoustique externe, en arrière de la branche montante de la mandibule, en avant du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Conduit excréteur : de Stenon, trajet horizontal, s’ouvre au niveau de la 2ème molaire supérieure. La paroi latérale : voie d'abord chirurgical, peau puis l'aponévrose tendu du S.C.M. au masséter. La paroi antérieure : de latéral à médial : - bord postérieur du masséter. - bord postérieur de la branche montante de la mandibule. - bord postérieur du muscle ptérygoïdien médial. La paroi postérieure : de latéral à médial : ventre postérieur du digastrique, muscle stylohyoïdien, ligament stylo-hyoïdien. Sépare loge parotidienne de loge parapharyngienne. La carotide externe est dans l’espace retro-stylien. L'extrémité supérieure : - en avant : face postérieure de l'articulation temporo-mandibulaire, - en arrière : méat acoustique externe. - 27 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Perforée par artère et veine temporale supérieure, nerf auriculo-temporal. L'extrémité inférieure : partiellement fermée par bandelette mandibulaire, tendue entre l'angle de la mandibule et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Nerfs : - nerf facial traverse la glande, - innervation sécrétoire de la glande dépend du nerf auriculo-temporalqui provient du V3. b) LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE 7 grammes, région supra hyoïdienne latérale, en médial du bord inférieur de la mandibule qu'elle déborde en bas, dans la loge submandibulaire. En surface : triangle limitée en haut par le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule, en arrière par le ventre postérieur du digastrique, en avant par le ventre antérieur du digastrique. Face supéro-latérale : fossette mandibulaire (face inf de la mandibule). Face inféro-latérale : peau , platysma (muscle peaucier). Face médiale : - au dessus os hyoïde : en profondeur : m. hyo-glosse et mylo-hyoïdien, Superficie : m. digastrique et stylo-hyoïdien. - au dessous os hyoïde : muscles infra-hyoïdiens. Canal de drainage (de WARTHON) Innervation sécrétoire par le nerf lingual. Pince vasculaire : artère faciale en profondeur veine faciale en superficie. Communique en arrière avec la loge parotidienne et en avant avec la loge sublinguale. c) LA GLANDE SUBLINGUALE - 28 - Anatomie Tête et cou PCEM2 3 grammes. Nombreux canaux sécréteurs. Face interne : muscle génio-glosse. Face inférieure : muscle mylo-hyoïdien. Face supérieure : sillon alvéolo-lingual. Face latérale : mandibule, fossette mandibulaire. Extrémité antérieure : loge contro-latérale. Extrémité postérieure : loge submandibulaire. Le nerf lingual innerve la glande sur le plan sécrétoire Claire et Laura – Vendredi 8 avril Laetitia et Cecilia – jeudi 14 avril Pharynx Le pharynx s’étend de la base du crâne à C6. Il communique avec : Les fosses nasales, La cavité buccale, Le larynx. Longueur : 15 cm. Largeur : 2 à 5 cm. Quand on ne mange pas : dilatation maximale = 5 cm. Quand on mange : constriction du pharynx pour permettre l’avancée des aliments = 2 cm. Carrefour des voies aériennes et digestives : croisement aliments/air. Le pharynx est fermé en dorsal et ouvert en avant vers : Les fosses nasales au niveau du rhinopharynx, La cavité buccale au niveau de l’oropharynx, Le larynx au niveau du laryngo-pharynx. Il est constitué d’une structure aponévrotique qui va se fixer sous lecrâne et derrière le massif facial. Cette structure est renforcée par des muscles. La structure fibreuse du - 29 - Anatomie Tête et cou PCEM2 pharynx est en forme de tuile romane, c’est une gouttière ouverte vers l’avant. Cette structure s’attache sur : La base du crâne en arrière, Les viscères du carrefour laryngo-pharyngé en avant. Description Squelette fibreux C’est une gouttière ouverte vers l’avant s’insérant sur : En haut : Le tubercule pharyngé (sur le processus basilaire de l’os occipital), La face inférieure du rocher, La lame fibreuse qui comble le foramen déchiré, La partie latérale du processus ptérygoïde. En latéral (insertions bilatérales) : L’aile médiane du processus ptérygoïde, Le ligament ptérygo-mandibulaire, L’angle de la mandibule, La ligne mylo-hyoïdienne de la mandibule, Le ligament stylo-hyoïdien, L’os hyoïde, La membrane thyro-hyoïdienne, Les bords postérieurs du cartilage thyroïde, Le cartilage cricoïde. A la partie inférieure, le squelette fibreux se poursuit par le fascia qui entoure l’œsophage. Le squelette fibreux est tapissé d’une muqueuse. Muscles Les muscles du pharynx sont pairs. On rencontre 5 paires de muscles : 3 paires de muscles constricteurs et 2 paires de muscles élévateurs. Les muscles constricteurs Les muscles constricteurs droits et gauches sont en continuité les uns avec les autres au niveau d’une ligne verticale et médiane : le raphé médian. Les différents muscles constricteurs se superposent les uns aux autres comme les tuiles d’un toit. Le plus antérieur est le plus supérieur, le plus postérieur est le plus bas. Ces muscles ont leur origine sur les parties osseuses et leur terminaison sur le raphé médian. Origine Muscle constricteur supérieur Aile interne et sur le crochet du processus ptérygoïde, Muscle constricteur moyen Faisceau supérieur: Ligament stylo-hyoïdien, Petite corne de l’os - 30 - Muscle constricteur inférieur Faisceau supérieur: Bord postérieur du cartilage thyroïde. Anatomie Trajet Tête et cou Ligament ptérygoïdo- hyoïde. mandibulaire, Faisceau inférieur : Ligne mylo-hyoïdienne Grande corne de l’os hyoïde il existe un hiatus entre les deux faisceaux. Fibres oblique en arrière Fibres obliques en arrière, et en dedans. en dedans (et en haut pour la plupart). Recouvre partiellement le muscle constricteur supérieur. PCEM2 Faisceau inférieur : Cartilage cricoïde. il existe un hiatus entre les deux faisceaux. Fibres disposées en éventail : Les plus hautes sont oblique en haut, en arrière et en dedans. Les moyennes sont horizontales. Les plus inférieures sont oblique en bas, en arrière et en dedans. Terminaison Raphé médian, Base du crâne pour les Raphé médian pour les Tubercule laryngé pour fibres les plus hautes, fibres supérieures et les fibres les plus Raphé médian. moyennes, élevées. Partie supérieure de l’œsophage pour les fibres inférieures. Action Diminuer le diamètre transversal du pharynx pour faire progresser le bol alimentaire de la cavité buccale à l’œsophage. Muscles élévateurs Muscle palato-pharyngien Aponévrose du voile du palais, Trompe auditive, Hamulus. Trajet Fibres obliques en bas et en avant. C’est le pilier postérieur du voile Il passe entre le constricteur supérieur en du palais. avant et le constricteur moyen en arrière. Terminaison Squelette fibreux du pharynx, Le pharynx par plusieurs Epiglotte, faisceaux. Cartilage thyroïde. Origine Muscle stylo-pharyngien Base du processus styloïde Zones de faiblesse 3 paires d’orifices = hiatus. Hiatus supérieur entre les faisceaux supérieur et inférieur du muscle constricteur moyen, contient l’artère linguale. Hiatus moyen entre les muscles constricteurs moyen et inférieur, contient le pédicule neuro-vasculaire laryngé supérieur (nerf laryngé supérieur +++). Hiatus inférieur - 31 - Anatomie Tête et cou entre les faisceaux supérieur et inférieur du muscle constricteur inférieur. Configuration interne Rhinopharynx : zone de transition choanes/pharynx = cavum, Oropharynx : Voile du palais, Luette, Laryngo-pharynx : Organe de la phonation. Rhinopharynx Le rhinopharynx est limité en avant par les choanes. Paroi postérieure = atlas par l’intermédiaire de la muqueuse et des muscles. Paroi supérieure = base du crâne. Paroi inférieure = voile du palais. Parois latérales = amygdales tubaires (=végétations) + méat auditif. Oropharynx Face supérieure = voile du palais. Face antérieure = isthme du gosier. Faces latérales = piliers du voile + amygdales palatines. Face postérieure = axis + C3. Face inférieure = larynx (plan horizontal passant par le sommet de l’épiglotte). Laryngo-pharynx Face antérieure = larynx. Face supérieure = plan horizontal passant par le sommet de l’épiglotte. Faces latérales = sinus piriformes (= rigoles alimentaires). Face postérieure = C4, C5, C6. Face inférieure =œsophage. Rapports Ventraux Cavités nasales, buccale et le larynx. Latéraux Espace ptérygoïdo-mandibulaire. Gouttière carotidienne. Dorsaux Espace rétro-pharyngien (espace de décollement), Colonne vertébrale. Rôles DEGLUTITION : - 32 - PCEM2 Anatomie Tête et cou PCEM2 Phase orale : volontaire = pousser le bol alimentaire vers le pharynx grâce à la langue. Phase réflexe Ascension du larynx, Fermeture de l’épiglotte, Horizontalisation du voile, Constriction séquentielle des muscles pharyngés. Descente du bol alimentaire vers l’œsophage. Innervation Motrice IX et XI. Sensitive IX, X et V3. Laetitia et Cecilia – jeudi 14 avril Larynx Conduit aérifère et organe de la phonation. Organe relationnel qui peut être altéré par de nombreuses pathologies (cancer du larynx +++). Le cancer du larynx touche préférentiellement un homme qui a la cinquantaine, gros fumeur avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire et qui boit. Le larynx est situé dans la région ventrale du cou : En avant du pharynx, Au dessus la trachée, Sous l’os hyoïde. Il est sous cutané, il est responsable de la saillie de la pomme d’Adam (=caractère sexuel secondaire) via le cartilage thyroïde. Il est situé entre C4 et C6, dessus la thyroïde et comme elle, il est mobile à la déglutition. Il est constitué par un squelette cartilagineux uni par des articulations, tenu par des ligaments et mu par des muscles. Les chanteurs font régulièrement des bilans ORL avec visualisation des cordes vocales (Dr Abitboul). - 33 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Description Squelette cartilagineux Cartilage thyroïde : armature et bouclier du larynx. Cartilage cricoïde : base et support du larynx, il assure la liaison à la trachée. Cartilages aryténoïdes (2) : éléments mobiles en forme de pyramide triangulaire qui reposent sur le cartilage cricoïde ; ce sont les pivots des cordes vocales et des muscles qui les font fonctionner. Cartilage épiglottique : en forme de raquette, c’est le couvercle de l’orifice supérieur du larynx (déglutition +++). 2 paires de cartilages accessoires : cartilages corniculés et cartilages cunéiformes, ils n’ont pas de rôle propre. Cartilage thyroïde Il a la forme d’un angle dièdre et contient les éléments du larynx. Il est situé sous l’os hyoïde avec qui il n’a pas de relation directe. Il repose sur le cartilage cricoïde avec lequel il s’articule. Il est fait de 2 lames formant un angle dièdre ouvert en arrière. En avant les 2 lames forment un angle saillant échancré à sa partie haute = proéminence laryngée = pomme d’adam. A ses extrémités latérales il porte 2 cornes supérieures (=insertions ligamentaires) et 2 cornes inférieures (= surface articulaire qui répond au cartilage cricoïde). La partie externe de la face latérale porte une crête oblique qui sépare 2 champs d’insertions musculaires. Cartilage cricoïde Il est situé sous le cartilage thyroïde, dans l’angle rentrant et sur la trachée. Il comporte 2 parties : Arc antérieur Partie fine et concave en arrière qui ressemble à un anneau trachéal. Chaton cricoïdien Chaton comme en joaillerie. C’est une surface ovalaire qui porte, à sa face postérieure, 2 fossettes qui donnent insertion aux muscles du larynx. Sur les bords du chaton, il existe de chaque côté une surface articulaire : Surface articulaire supérieure : surface articulaire aryténoïdienne. Surface articulaire inférieure pour la corne inférieure du cartilage thyroïde. Cartilages aryténoïdes Ce sont de petites pièces d’environ 1, 5 cm, prismatique triangulaire à qui on peut décrire 3 bords, 1 base et 1 sommet. Base = surface articulaire pour le chaton cricoïdien. - 34 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Deux prolongements : Antérieur = apophyse vocale : insertion pour les cordes vocales. Postérieur = apophyse musculaire : insertion des muscles laryngés. L’axe principal de déplacement du cartilage est vertical. Le centre de rotation passe par le milieu du cartilage. Cartilage épiglottique Cartilage impair constitué de deux parties : Pétiole = manche, Raquette = partie supérieure ovoïde. Il se place dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde auquel il est rattaché par le manche à l’aide de ligaments. Sa face antérieure est recouverte d’une muqueuse qui se prolonge avec la muqueuse linguale. Sa face postérieure est recouverte d’une muqueuse qui recouvre l’ensemble du larynx. Au repos l’épiglotte est oblique en haut et en arrière. Articulations Articulations crico-thyroïdiennes Arrondies. Elles permettent le glissement et la bascule du cartilage thyroïde vers l’avant (tension des cordes vocales) ou vers l’arrière (détente des cordes vocales). = arthrodies = articulation synoviale plane (= 1 degré de liberté). Elles réunissent les cornes inférieures du cartilage thyroïde à la partie basse des bords latéraux du cartilage cricoïde. Axe transversal. Articulations crico-aryténoïdiennes Base des cartilages aryténoïdes avec les surfaces articulaires aryténoïdiennes des bords latéraux du chaton cricoïdien. Articulation trochoïde : 2 mouvements : Rotation des cartilages écartement ou rapprochement des cordes vocales. Glissement. Ligament triquetrum maintient l’articulation. - 35 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Franklin Gallo – vendredi 15 avril LES LIGAMENTS : On distingue 2 groupes de ligaments : - les ligaments intrinsèques : ce sont ceux qui réunissent les pièces du larynx entre elles. - Les ligaments extrinsèques : ce sont ceux qui réunissent le larynx à l’os hyoïde et à la trachée. Les ligaments intrinsèques : - Le ligament crico-thyroïdien : Il réunit le cartilage thyroïde au cartilage cricoïde. Il est renforcé à sa partie médiane. La partie centrale de ce ligament porte le nom de ligament conoïde. Il s’étend du bord inférieur du cartilage thyroïde au bord supérieur du cartilage cricoïde. - La membrane élastique : C’est un ensemble de ligaments, constitué de 2 nappes fibreuses (une à gauche et une à droite) qui s’étendent de l’angle rentrant du cartilage thyroïde ou de l’épiglotte vers les cartilages aryténoïdes. On distingue de haut en bas (aussi bien à droite qu’à gauche) : - le ligament aryténo-épiglottique - le ligament thyro-aryténoïdien supérieur = ligament ventriculaire, qui contribue à former la bande ventriculaire. - Un espace qui contribue à former le ventricule laryngé. - Le ligament thyro-ayténoïdien inférieur = ligament vocal, qui contribue à former le squelette fibreux de la corde vocale. Ces ligaments vont être le support fibreux de la muqueuse. - Le ligament thyro-épiglottique : - 36 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Il va de l’angle rentrant du cartilage thyroïde au manche de l’épiglotte. Il fixe donc l’épiglotte contre le cartilage thyroïde. - Le ligament hyo-épiglottique : Il va de la face postérieure de l’os hyoïde à jusqu’au cartilage épiglottique. Il limite les déplacements de l’épiglotte en l’attachant à l’os hyoïde. Les ligaments extrinsèques : Au dessus du Larynx : - la membrane thyro-hyoïdienne : Elle va du bord inférieur de l’os hyoïde au bord supérieur du cartilage thyroïde (corne comprise). Elle est renforcée en son centre pour former le ligament thyro-hyoïdien médian. Elle est renforcé latéralement pour former les ligaments thyro-hyoïdiens latéraux. Cette membrane est perforée par le pédicule laryngé supérieur. - la membrane crico-trachéale : Elle unit le cartilage cricoïde au premier anneau trachéal. LES MUSCLES DU LARYNX : Ils sont au nombre de 11. Il y a 5x2 muscles pairs (symétriques à droite et à gauche) et un muscle impair médian. Ils ont la particularité de tous naître des cartilages du larynx. Pour la majorité d’entre eux, ils sont placés en arrière du cartilage thyroïde, dans l’angle dièdre. Ces muscles ont des fonctions diverses : - muscles tenseurs (1) - muscles dilatateurs (1) - muscles constricteurs (4) Les muscles tenseurs : - Le muscle crico-thyroïdien : Ori : au niveau de l’arc antérieur du cartilage cricoïde. Tr : oblique en haut, en arrière et en dehors. Ter : sur le bord inférieur et la corne inférieure du cartilage thyroïde. Innervation : nerf laryngé supérieur - 37 - Anatomie Tête et cou PCEM2 Action : la contraction de ce muscle provoque la bascule en avant du cartilage cricoïde, provoquant la tension des cordes vocales. Les muscles dilatateurs : - Le muscle crico-aryténoïdien postérieur : Il est situé en arrière de l’appareil laryngé. Ori : face postérieure du chaton = partie postérieure du cartilage cricoïde. Tr : oblique en haut, en avant et en dehors. Ter : Les fibres contournent le cricoïde pour se terminer sur le versant postérieur de l’apophyse musculaire du cartilage aryténoïde. Innerv : nerf laryngé inférieur Action : dilatateur de la glotte (= espace entre les cordes vocales) Les muscles constricteurs : - Le muscle crico-aryténoïdien latéral : Ori : arc antérieur du cartilage cricoïde Tr : en arrière et en haut Ter : sur l’apophyse musculaire du cartilage aryténoïde (sur son versant antérieur) Innerv : nerf laryngé inférieur (= nerf récurrent) Action : constricteur de la glotte (action directement opposée au muscle cricoaryténoïdien postérieur). - Le muscle inter aryténoïdien (muscle impair) : Il est constitué de 2 faisceaux : → un faisceau transverse, qui va d’un aryténoïde à l’autre (sur le bord interne). → un faisceau oblique, qui va de la base de l’aryténoïde au sommet de l’aryténoïde contro-latéral. Innervation : nerf laryngé inférieur Action : constricteur de la glotte. - 38 - Anatomie - Tête et cou PCEM2 Le muscle thyro-aryténoïdien inférieur : Ce sont deux nappes musculaires (droite et gauche) qui sont tendues de l’angle rentrant du cartilage thyroïde au cartilage aryténoïde. Ces 2 nappes musculaires sont latérales par rapport à la membrane élastique (décrite plus tôt, qui est l’ami de Mickey, soit-dit en passant). Ce muscle est subdivisé en deux faisceaux : → un faisceau interne qui se concentre au niveau du ligament vocal = muscle vocal (qui contribue à former la corde vocale). → un faisceau externe, qui tapisse la membrane élastique. Ter : Le muscle vocal se termine sur l’apophyse vocale de l’aryténoïde (il ne fait pas bouger l’aryténoïde mais fait tendre les cordes vocales). Le faisceau externe se termine sur l’aryténoïde et l’épiglotte. Innerv : nerf laryngé inférieur Action : constricteur du larynx ; abaisseur de l’épiglotte. Le muscle vocal permet une tension active des cordes vocales. - le muscle aryténo-épiglottique : (pas dvpé dans le cours) Action : abaisseur de l’épiglotte lors de la déglutition. Patho : - La destruction du nerf laryngé inférieur (= nerf récurrent) entraîne la disparition de la parole. - La paralysie du muscle laryngé entraîne une voix bitonale. CONFIGURATION INTERNE DU LARYNX : Orifice supérieur du Larynx : - Il est délimité essentiellement par l’épiglotte et par 2 ligaments qui vont de l’épiglotte au sommet du cartilage aryténoïde. Il se ferme par abaissement de l’épiglotte. - 39 - Anatomie Tête et cou PCEM2 - le baril laryngé, qui comprend les cartilages thyroïde et aryténoïdes. - De chaque côté se situent les gouttières laryngo-pharyngiennes. On distingue 3 parties fonctionnelles au larynx : - le vestibule laryngé = espace sus-glottique, qui a la forme d’un entonnoir. - L’étage glottique : il représente l’appareil laryngé et ses éléments fondamentaux, avec les bandes ventriculaires, le ventricule laryngé et la corde vocale. Au milieu, on trouve la fente glottique. - L’étage sous-glottique, qui a la forme d’un entonnoir inversé. Il se poursuit par la trachée. VASCULARISATION DU LARYNX : Le larunx est vascularisé par : - les Artères Laryngées supérieures (droite et gauche) et inférieures (droite et gauche), qui sont des branches de l’artère thyroïdienne supérieure. - L’Artère Laryngée supérieure, qui est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. INNERVATION DU LARYNX : Sur la plan moteur : nerf récurrent +++ Sur le plan sensitif : nerf larungé supérieur +++ (ce nerf a aussi une action motrice pour le muscle crico-thyroïdien). VASCULARISATION DE L’EXTREMITE CEPHALIQUE Elle présente des vascularisations particulières : - au plan artériel : 4 pédicules anastomosés à la base du cerveau → régime circulatoire différent pour la face et pour le cerveau. - au plan veineux : territoire superficiel et profond. LE RESEAU ARTERIEL : - à droite, le TABC donne la carotide commune droite (et la subclavière droite) à gauche, la crosse de l’aorte donne la carotide commune gauche (et la subclavière gauche). Variations possibles : - Les 2 carotides communes naissent du tronc artériel brachio-céphalique. - 40 - Anatomie Tête et cou PCEM2 - Les 2 carotides naissent d’un tronc commun. - il existe 2 TABC (disposition en miroir). - l’artère sub-clavière droite est dite rétro-oesophagienne, et naît sur l’aorte descendante. La région carotidienne : Elle est limitée : - en avant et en dehors par le muscle sterno-cleido-mastoïdien. - en arrière par les muscles scalènes et l’aponévrose prévertébrale. - en dedans par la gaine viscérale du cou et les organes qui y sont inclus (trachée, œsophage et thyroïde). - En haut par l’angle mandibullaire - En bas par l’orifice supérieur de thorax. - Dans cette gouttière carotidienne chemine : l’artère carotide commune en arrière et en dehors d’elle, l’artère jugulaire interne dans l’angle dièdre postérieur, le nerf vague Sur la paroi antérieure de la carotide commune, descend la branche motrice du XII (nerf hypoglosse) destinée aux muscles du cou. Dans cette région, on assiste à la division en C4 de la carotide commune en carotide externe et carotide interne. Dans sa position habituelle, la carotide externe est est antéro-interne et la carotide interne est postéro-externe. La carotide interne : Elle rentre dans la pyramide pétreuse pour entrer dans la loge cérébrale… La carotide externe : Elle possède des collatérales : - l’artère thyroïdienne supérieure. C’est la première branche de la carotide externe. Elle peut naître parfois de la carotide commune. - L’artère linguale - L’artère faciale, qui passe sous la mandibule. Elle se distribue par un rameau supérieur et inférieur à l’ensemble de la face. Elle donne une branche = artère angulaire qui monte jusqu’à l’angle interne de l’œil. Elle peut s’anastomoser avec l’artère ophtalmique (branche de la carotide interne). - L’artère pharyngienne ascendante, qui rejoint les muscles du pharynx. - 41 - Anatomie - Tête et cou PCEM2 L’artère occipitale, qui vascularise la face postérieure du scalp. L’artère auriculaire postérieure. Ce sont des branches richement anastomosées, ce qui fait que le territoire de la face ne nécrose jamais. - La carotide externe se termine en 2 branches terminales : l’artère temporale superficielle, qui se divise ensuite en branche frontale et en branche pariétale. L’artère maxillaire, qui pénètre dans l’espace ptérygo-mandibulaire. La vascularisation de la face est de type cutanée. Elle n’est pas continue (arrêt pendant la diastole). Alors que pour le cerveau, la vascularisation est continue. Artères vertébrales : Ce sont des branches collatérales de l’artère sub-clavière dans leur segment préscalénique (entre leur origine et le défilé des scalènes). Elles pénètrent dans les foramens des processus transverses au niveau de C6, pour en sortir au niveau de C1 ou C2 et pénétrer dans le foramen occipital, où elles rejoignent leur homologue controlatérale pour former le tronc basilaire. Remarque : il existe des anastomoses importantes entre la carotide externe et la carotide interne. Cependant, le polygone de Willis n’est présent que dans 50 % des cas. Les suppléances sont donc fondamentales. LE SYSTEME VEINEUX : - le système veineux superficiel : Il est représenté par des veines jugulaires antérieures, externes et postérieures. → Les jugulaires antérieures cheminent dans la région ventrale du cou, de part et d’autre de la pomme d’Adam. Elles sont inconstantes. → Les jugulaires externes sont situées sur le versant latéral du cou. Elles sont constantes. Elles se jettent dans les veines sub-clavières. Elles représentent un intérêt médical majeur, car elles sont visibles sous la peau. Elles sont donc ponctionnables en percutanée. C’est une voie d’abord centrale, et l’on peut donc y placer un cathéter. → Les jugulaires postérieures sont inconstantes. Elles se placent sur le bord du trapèze, et se jettent dans les veines jugulaires externes. - Le système veineux profond : Il est représenté par les veines jugulaires internes qui pénètrent dans le cou par le foramen jugulaire. Elles descendent verticalement dans les espaces rétro-styliens et carotidiens pour rejoindre les veines jugulaires communes, et enfin former le tronc veineux brachio-céphalique. - 42 - Anatomie Tête et cou PCEM2 LES LYMPHATIQUES : - Le réseau lymphatique superficiel : Il est organisé en lymphocentres, disposés selon un « collier lymphatique » : → sous le menton → sub-mandibulaire (au niveau de la glande sous-maxillaire) → sous angulo-mandibulaire → parotidien → occipitaux - Le réseau lymphatique profond : Il est essentiellement axé sur la veine jugulaire interne, avec un système accessoire situé le long du muscle trapèze. Il existe un relais principal entre le réseau superficiel et le réseau profond, qui constitue le lymphocentre digastrique = ganglion de Kutner (point important dans la recherche de cancer du cou). - fin - - 43 -
