La classification des lésions méniscales est

Les ménisques
Chaque genou possède deux
ménisques, un ménisque interne et un
ménisque externe.
ménisque Le ménisque est un petit
cartilage, situé entre le fémur et le
tibia. Il ne s’interpose pas
complètement entre ces deux os
laissant persister un contact entre le
cartilage du fémur et le cartilage du
tibia. Mais il a un rôle de cale,
stabilisant le genou, et un rôle
d’amortisseur. Une lésion méniscale
isolée ne retentit cependant pas
beaucoup sur la stabilité du genou
tant que les ligaments sont intacts.
Mais elle entraîne un risque d’arthrose
plus tard, surtout si le ménisque a du
être enlevé.
Le ménisque externe est situé entre le
condyle du fémur recouvert de cartilage
(en haut) et le plateau tibial (en bas),
également recouvert de cartilage. Dans
le fond est visible le tendon du poplité
qui passe obliquement derrière le
ménisque.
Vue sous arthroscopie du ménisque
externe
Classification des lésions méniscales
La classification des lésions méniscales est essentiellement clinique, en fonction
du caractère traumatique ou non de la lésion. On distingue donc :
- des lésions méniscales traumatiques, qui peuvent survenir sur genou stable ou
sur genou instable.
- des lésions méniscales non traumatiques, qu’il s’agisse de lésions méniscales
dégénératives ou arthrosiques.
LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES
LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES
SUR GENOU STABLE
Le traumatisme responsable d’une
lésion méniscale est variable,
habituellement indirect. Le mécanisme
le plus caractéristique est le relèvement
d’une position accroupie. Un tel
mouvement, brusquement suivi d’un
blocage du genou avec perte de
l’extension, permet de porter, en effet,
un diagnostic quasi certain de rupture
méniscale avec anse de seau. Il peut
également s’agir d’accidents en torsion,
en particulier lors des activités
sportives. Ces accidents doivent faire
rechercher systématiquement la
possibilité d’une lésion associée du
ligament croisé antérieur. Les lésions
méniscales traumatiques les plus
fréquentes sur genou stable sont : l’anse
de seau, la languette, une rupture
longitudinale ou transversale, voire des
lésions plus complexes.
LES LESIONS MENISCALES
TRAUMATIQUES AVEC GENOU
INSTABLE
Il s’agit habituellement d’une rupture
associée du ligament croisé antérieur,
très rarement d’une rupture du
ligament croisé postérieur, ou des
ligaments latéraux. Devant une lésion
méniscale, il importe de ne pas
méconnaître une éventuelle atteinte
du ligament croisé antérieur. Faire ce
diagnostic nécessite :
- d’y penser, en raison de sa
fréquence lors des traumatismes
indirects du genou,
- de rechercher, par l’interrogatoire,
des circonstances évoquant la rupture
de ce ligament : notion de torsion pied
bloqué au sol, de réception de saut en
rotation, de craquements, de
sensation d’instabilité immédiate,
- de le rechercher par l’examen
clinique : le signe essentiel et
suffisant pour faire ce diagnostic est
représenté par le signe de Lachman :
recherche du tiroir antérieur sur un
genou en légère flexion (20 à 30°),
- de le rechercher par l’imagerie
(radiographies avec tiroirs, IRM).
LESIONS MENISCALES NON TRAUMATIQUES
Il s’agit, bien entendu, par définition, de lésions méniscales survenant en
dehors de tout traumatisme nettement individualisable. Cette absence de
traumatisme, à priori paradoxale pour une rupture méniscale, risque de faire
méconnaître le diagnostic. Or c’est une lésion très fréquente. Il faut savoir y
penser chez des patients d’âge mûr qui présentent des douleurs internes à
début progressif. L’évolution est volontiers cyclique, avec épisodes douloureux
plus ou moins longs qui rentrent dans l’ordre pendant quelques temps suivis de
la réapparition d’une symptomatologie identique. C’est un diagnostic difficile
qui nécessite habituellement de recourir à la radiographie (arthrographie), ou
l’IRM.
Ménisques Ces lésions méniscales peuvent parfois s'associer à une usure
cartilagineuse au niveau du fémur et du tibia (arthrose). Il importe de préciser
cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs
résiduelles, et elle peut éventuellement s'aggraver, l'ablation du ménisque
n'ayant aucune action préventive de l'arthrose. Ce sont les radiographies
standards (en position de "schuss"), et l'exploration articulaire lors de
l'arthroscopie, qui permettent de dépister une atteinte cartilagineuse.
CAS PARTICULIERS AU NIVEAU DU MENISQUE EXTERNE
Le ménisque externe peut être porteur d'un kyste, ou être discoïde :
Kyste du ménisque externe : c'est la formation d'un petit kyste à la
périphérie du ménisque lui-même fissuré, à contenu gélatineux. Le terme de
"kyste" ne doit surtout pas inquiéter car cette lésion est tout à fait bénigne,
en aucun cas cancéreuse. Il peut être à l'origine de douleurs à la face
externe du genou, avec parfois existence d'une petite tuméfaction sous la
peau.
Ménisque externe discoïde : il s'agit d'un ménisque en forme de disque (au lieu
de sa forme habituelle en croissant de lune), d'origine congénitale. Il recouvre
la totalité du plateau tibial externe. Un ménisque externe discoïde intact
n'entraîne habituellement aucun symptôme. Mais il est plus fragile et peut se
déchirer, en particulier chez l'enfant.
Diagnostic des lésions méniscales : comment savoir que son ménisque est abîmé ?
Le diagnostic d'une lésion du ménisque repose sur des arguments cliniques
(Symptômes ressentis, examen du genou) et des examens complémentaires
(radiographies et IRM). Quant à l'arthroscopie, elle est essentiellement utilisée
pour traiter la lésion méniscale, lorsque le diagnostic a été établi. Il est rare d'y
recourir uniquement dans un but diagnostique.
Parmi les symptômes, le plus caractéristique, bien que le moins fréquent, est le
blocage du genou. Il s'agit de l'impossibilité brusque d'étendre complètement
son genou, alors que sa flexion reste libre. Un blocage peut survenir à la suite
d'un accident, en particulier sportif, avec torsion du genou. Il peut également se
produire lors d'un relèvement après une position accroupie prolongée. La gêne
est importante en raison de la douleur et de la position fléchie du genou rendant
la marche difficile. Ce blocage traduit le déplacement à l'intérieur du genou d'un
fragment de ménisque détaché sur presque toute sa longueur (anse de seau).
Habituellement le patient trouve lui même des "manœuvres" qui lui permettent
de débloquer son genou. Il est rare que le blocage soit irréductible, pouvant
alors nécessiter dans des délais brefs une arthroscopie pour enlever le fragment
méniscal en cause.
Le plus souvent il n'y a aucun blocage, et la lésion méniscale se traduit par des
douleurs variables dans leur intensité et leur évolution. On ne pense pas
toujours à la possibilité d'une atteinte méniscale, surtout lorsqu'aucun
traumatisme du genou n'a eu lieu, éventualité fréquente.
L'examen du genou, effectué par le médecin, peut retrouver un certains
nombre de signes en faveur du diagnostic, en particulier des douleurs lors de la
palpation en regard des ménisques.
A ce stade, le diagnostic de lésion méniscale peut être suffisamment probable
pour envisager le traitement par arthroscopie, après des radiographies. Mais le
plus souvent le diagnostic, certes soupçonné, ne peut être affirmé. Les
radiographies standards, bien que nécessaires, n'apportent pas d'aide car elles
ne montrent pas les ménisques. Plutôt que de recourir directement à
l'arthroscopie pour confirmer le diagnostic il paraît plus logique de faire appel à
des examens complémentaires :
- l'arthrographie. Cet examen, qui a été très utilisé, tend actuellement
à être remplacé par l'arthroscanner : c'est une radiographie du genou avec
injection dans l'articulation d'un produit "radio-opaque". Il permet de visualiser
les contours des ménisques et de déceler une éventuelle rupture. .
- l'IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) est l'examen le plus
utilisé : il permet habituellement de confirmer l'atteinte du ménisque.
Au terme de ce bilan le diagnostic de lésion méniscale est habituellement fait et
se pose alors la question du traitement.
Traitement des lésions méniscales
Aucun traitement : il est en effet possible de laisser en place un ménisque
déchiré s’il n’est pas gênant, en particulier lorsqu’il accompagne une rupture du
ligament croisé antérieur où la priorité est à la réparation de ce ligament.
Suture méniscale lorsqu’elle est réalisable, ce qui est
exceptionnel dans les lésions méniscales sur genou
stable.
Méniscectomie, c’est à dire ablation du ménisque. Cette intervention se déroule
sous arthroscopie, et consiste à enlever uniquement la partie abîmée du
ménisque.
Résultats de l'ablation du ménisque
Les résultats de cette petite intervention dépendent beaucoup de l'existence ou
non de lésions associées :
- les résultats pour une rupture isolée d'un ménisque, sans atteinte associée du
cartilage ou d'un ligament, sont excellents dans la très grande majorité des cas
: disparition des douleurs et des éventuels blocages, reprise possible de toutes
les activités sportives. Faut-il en déduire que le ménisque ne sert à rien ?
Certainement pas. Il a un rôle de stabilisation et surtout d'amortissement. Sa
lésion entraîne un risque, à distance, de souffrance du cartilage et de survenue
d'arthrose, et son ablation augmente ce risque. Le délai d'apparition éventuelle
de cette arthrose est variable, habituellement très long, mais semble plus
important après ablation du ménisque externe que du ménisque interne.
- s'il existe une atteinte associée du ligament croisé antérieur, l'ablation isolée
du ménisque, sans réparation du ligament, entraîne un risque d'aggravation de
l'instabilité et de survenue d'arthrose.
- en cas d'arthrose associée, l'ablation du ménisque donne des résultats
variables car il est difficile de faire la part, dans le déterminisme des douleurs,
de ce qui revient à l'arthrose et à la lésion méniscale. L'ablation du ménisque
peut bien soulager, mais ne modifie pas l'évolution de l'arthrose et la nécessité
d'une éventuelle opération ultérieure sur cette arthrose.
Indications : quand faut-il opérer un ménisque déchiré ?
Ménisque Il n’y a pas de raisons médicales qui doivent faire conseiller l’ablation
systématique du ménisque s’il est lésé. En effet, l’indication d’une éventuelle
intervention dépend uniquement de l’importance des douleurs, de la gêne
fonctionnelle, de la répétition de blocages éventuels et du souhait du patient
d’être soulagé. Le rôle du médecin ou du chirurgien n’est pas de prendre la
décision, mais de faire un diagnostic précis et d’apporter au patient toutes les
informations pour lui permettre de décider du traitement le plus approprié.
Ménisque Ce principe est d’autant plus valable qu’il n’y a pas d’urgence : laisser
en place une lésion méniscale n’aggrave pas l’état du genou et ne complique
pas une éventuelle opération faite ultérieurement si elle devenait nécessaire en
raison de l’aggravation de la symptomatologie fonctionnelle. La seule
conséquence de cette temporisation peut-être bien sûr la persistance ou
l’aggravation des douleurs, que le patient est seul à pouvoir apprécier, ou la
survenue d'un éventuel blocage qui pourrait, s'il persistait, nécessiter un
recours rapide à l'arthroscopie. Il ne faut pas se faire opérer si la gêne
douloureuse est minime, tout à fait supportable et sans conséquence sur la vie
quotidienne ; c'est dans de tels cas que le traitement médical (antalgiques, antiinflammatoires) peut parfois être efficace sur les douleurs et permettre de
retarder ou d'éviter l'intervention. A l’opposé, il serait dommage de se gâcher la
vie en souffrant et en réduisant ses activités, en particulier sportives, alors qu’il
est possible d’être guéri par une petite opération peu agressive.
Méniscectomie (ablation du ménisque sous
arthroscopie)
Lorsqu'un ménisque est abîmé et gênant, il est possible d'en effectuer l'ablation
sous arthroscopie. Le principe de cette intervention est d'enlever uniquement la
partie lésée du ménisque, en conservant sa partie intacte, de façon à ménager
au maximum son rôle d'amortisseur.
Les lésions méniscales
Quel que soit la dénomination, rupture, fissure, clivage, déchirure, languette,
etc., la lésion entraîne une gêne très variable, allant de l'absence de troubles, à
des douleurs, gonflements et parfois blocages du genou
L'anse de seau est une lésion bien particulière : la déchirure se fait dans l'axe
du ménisque. Le fragment méniscal ne reste plus attaché au reste du ménisque
que par ses deux extrémités. Il peut se déplacer, et en particulier se luxer vers
le centre de l'articulation, à l'origine d'un blocage du genou
Le principe de l'opération
L'opération consiste à enlever toute la partie lésée du ménisque, en conservant
ce qui reste de ménisque intact.
Vue du dessus des ménisques, interne et externe, sur le tibia
Ménisque interne
normal
Ménisque interne
lésé (languette)
Tracé de la découpe
Opération terminée
Technique de la méniscectomie arthroscopique
L'arthroscope, petit tube optique, muni d'une caméra, introduit par un petit
orifice, permet de visualiser le ménisque atteint. Par le deuxième orifice, des
petits instruments sont introduits : crochet palpateur, pinces "emporte pièces"
qui grignotent progressivement le ménisque, ciseaux etc. La partie abîmée du
ménisque est enlevée, en la détachant en un seul tenant, ou en la morcelant
progressivement.
Traitement d'une languette du ménisque interne
Dans cet exemple de méniscectomie, il s'agissait
d'une languette du ménisque interne.
Elle est bien visible lorsqu'on la mobilise avec le
crochet (2).
Dans un premier temps, sa partie tout à fait en
arrière est sectionnée avec une pince
emporte-pièce (3).
Puis les ciseaux détachent progressivement en
avant le fragment méniscal à enlever (4)
Lorsqu'il est complètement détaché (5), une
pince de traction l'attrape (6), puis le sort
hors de l'articulation (7).
En 8, aspect articulaire en fin d'intervention (à
comparer avec l'image 1)
Il
Complications et suites opératoires
Les complications de cette opération sont rares : Certaines sont directement
liées à l'ablation du ménisque :
- survenue d'une arthrose. Ce risque est la conséquence de la lésion du
ménisque. L'ablation du ménisque, même partielle, augmente ce risque. Cette
arthrose n'est pas inéluctable, et lorsqu'elle se manifeste, c'est le plus souvent
bien des années plus tard. En revanche, la survenue d'une arthrose précoce,
dans les suites d'une méniscectomie, est exceptionnelle et se rencontre surtout
après l'ablation du ménisque externe.
- survenue d'une nécrose localisée d'un condyle fémoral : exceptionnelle.
- persistance ou réapparition de douleurs. Elles peuvent être dues à une lésion
du ménisque restant, que la résection ait été trop économe, ou qu'une nouvelle
lésion se soit produite.
Toutes ces complications sont très rares, et les suites de cette petite
intervention sont habituellement rapides. L'hospitalisation varie de un à deux
jours. La reprise de la marche, avec ou sans cannes, est possible précocement.
La rééducation n'est pas toujours nécessaire. La reprise des activités sportives
a lieu habituellement au bout de 4 à 8 semaines, ces délais pouvant varier d'un
chirurgien à l'autre.