Historique de Sésam Vitale

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Une évolution est apparue ces dernières années chez les professionnels de santé. Il s’agit de la
nouvelle phrase d’accueil : « Bonjour, votre carte Vitale s’il vous plait », qui remplace
avantageusement le «Bonjour, il fait beau aujourd’hui » (phrase à moduler selon la météo).
Derrière cet idiome médical, se cache une réalité : l’obligation d’informatisation et de
connexion des professionnels de santé.
Historique de Sésam-Vitale
A la fin des années 70, un constat s’impose : la sécurité sociale pert de l’argent. Pour faire des
économies, il faut rénover le système de gestion administratif et informatiser le traitement des
feuilles de soins. L’idée est de confier la saisie informatique aux professionnels de santé (on
parle de saisie informatisée à la source), la sécu pouvant ainsi réaliser des économies. De plus
cela permettra d’éviter les nombreuses erreurs liées aux traitements manuels et assurera un
meilleur contrôle des dépenses de santé. En 1980, le programme SESAM (Système
Electronique de Saisie de l’Assurance Maladie) va naître en se basant sur la carte à
microprocesseur comme support technique.
En 1984, le CNEX (Centre National d’Expérimentation) est fondé et sera à l’origine, en
février 1993, d’un Groupement d’Intérêt Economique (GIE-Sesam-Vitale). Le GIE-Sesam-
Vital est l’organisme qui a comme mission l’étude, la normalisation, la sécurité,
l’homologation, la mise en œuvre, le suivi d’exploitation et l’évolution du système et de la
carte.
L’année 1986 correspond aux premières expérimentations sur 6 sites distincts (Blois, Lens,
Evreux, Rennes, Charleville Mézières et Bayonne).
En 1991, les trois principaux régimes d’assurance maladie obligatoire (régime général, régime
agricole, régime des professions indépendantes) adoptent le « schéma directeur carte ». Ceci
correspond à la mise en œuvre de SESAM-Vitale.
Entre 1994 et 1996, des cartes Vitale vont être distribuées sur les différents sites
expérimentaux, et les échanges de feuilles de soins électroniques vont s’y développer. Blois et
Lens sont les deux derniers sites à être équipé mais profite de l’apparition de la CPS (Carte
Professionnel de Santé).
En 1996, les appels d’offres pour les cartes, les lecteurs, les bornes et les machines de
personnalisation de cartes sont lancés. Cette année voit également la publication du cahier des
charges SESAM-Vitale dans sa version 1.00. Par la suite de nombreux autres cahiers des
charges seront publiés au fil des versions.
Cette même année, l'ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins
prévoit, dans son titre quatre, concernant les systèmes d'information et les cartes de santé, la
généralisation du système a travers la distribution de la carte à l'ensemble de la population
française. « A la même date, tout bénéficiaire de l'assurance maladie doit avoir reçu la carte électronique
individuelle visée au I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale ou, par dérogation, figurer en qualité
d'ayant droit sur la carte électronique d'un assuré. Cette dérogation prend fin au 31 décembre 1999." Cette
ordonnance correspond donc à une obligation d’informatisation pour les professionnels de
santé du fait de la généralisation du programme Sésam-Vitale.

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L’article L.161 de cette même ordonnance va conduire à une obligation pour les
professionnels de santé de transmettre leurs feuilles de soins électroniques au plus tard le 1er
janvier 2000 (en pratique, une échéance a été accordée jusqu’au 1er juin 2000). Ici pour les
pharmaciens : « Les conventions nationales, contrats nationaux, ou les dispositions applicables en l'absence
de convention ou de contrat, mentionnés au chapitre 2 du présent titre et, pour les pharmaciens d'officine, une
convention nationale spécifique approuvée par arrêté interministériel précisent, pour chaque profession ou
établissement concernés et en complément des dispositions de l'article L. 161-33, les modalités de transmission
par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge et les sanctions en
cas de non-respect de ces modalités. A défaut, ces modalités et ces sanctions sont arrêtées par le ministre chargé
de la sécurité sociale. » (Article L.161-34 du CSP)
Durant Avril/Mai 1998, les cartes Vitale gagnent tout le territoire, en commençant par la
Bretagne. Ceci correspond au véritable démarrage du programme SESAM-Vitale. La fin de la
distribution s’achèvera, en métropole, en juillet 1999 (il faudra attendre début 2001 pour que
la carte arrive en Réunion).
En septembre 2001, la carte Vitale n’est plus réservée à l’assuré ouvrant-droit (carte Vitale
« familiale »), mais tout ayant droit a partir de 16 ans entre en possession de la carte verte
(carte Vitale « personnelle »).
L’avenir de la carte Vitale est sa version 2, contenant le VIM : le Volet d’Informations
Médicales accessible uniquement aux professionnels de santé.
La future norme du système, la version 1.40 est prévue pour 2004.
Un projet controversé
L’accouchement de SESAM-Vitale ne s’est pas fait sans douleur. Tout d’abord, la grande
spécialité de Sésam-Vitale est le retard quasi permanent qui accompagne toute son évolution.
L’obligation d’informatisation engendrée par la télétransmission va conduire à une grogne des
professionnels de santé (principalement des médecins), demandant une compensation
financière pour les frais d’équipements occasionnés. Plus grave encore, de nombreuses
polémiques sur l’intérêt même de la carte Vitale, vont se faire entendre. Parmi ces
questionnements, se pose le problème de l’existence de la carte : les pharmaciens transmettant
leurs FSE (feuilles de soin électronique) depuis longtemps sans carte Vitale, les informations
contenues sur la carte Vitale 1 n’apportant rien par rapport à celles contenues sur la carte
papier si ce n’est un formidable surcoût supplémentaire et l’hypothétique carte Vitale 2
n’apportant rien par rapport aux possibilités que pourrait offrir le RSS. Le responsable que
tous pointent du doigt, est la société Dupont, qui a obtenu au départ du projet un quasi-
monopole quand à la production des cartes et des lecteurs, et qui est soupçonné d’avoir
« pousser au crime ».
Depuis plus de vingt ans que les « réflexions » sont en cours, la chronologie de la saga Sésam-
Vitale laisse tout de même songeur.
Des résistances continuent à se faire fortement sentir quand à l’évolution du projet. Les
syndicats de pharmaciens, par exemple, s’opposant au passage vers la version 1.40 du
programme Sésam-Vitale. Ceux-ci jugent ce nouveau cahier des charges comme inducteur de
dépenses pour la profession sans que celle-ci puisse en tirer un quelconque bénéfice (la liste
des critiques effectuées par le pharmacien étant relativement conséquente).
Les acteurs du projet

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Les acteurs du projet Sésam-Vitale sont les ministères de l'emploi et de la solidarité, de
l'économie et des finances, de l'industrie, les caisses nationales d'assurance maladie ainsi que
les groupements publics et parapublics rattachés, le conseil supérieur des systèmes
d'information de santé, les représentants des professions de la Santé (CNPS, Syndicats,
Unions Régionales…), les ordres professionnels, la Commission Nationale Informatique et
Liberté (CNIL), les associations d'usagers de l'assurance maladie, les industriels et éditeurs de
logiciels et leurs représentants …
A la vue de cette liste (non exhaustive) d’intervenants, on comprend facilement que le projet
éprouve des difficultés à avancer rapidement, d’autant plus que tous ces protagonistes n’ont
évidement pas les mêmes intérêts.
Historique du RSS et des télétransmissions
Les premiers pas de la télétransmission vont « s’opérer » dans les cliniques marseillaises. Le
bordereau 615 va être remplacer par une transmission électronique évoluant vers la norme
« 615 B2 ». La CNAM va alors développer le projet IRIS (Interface Réseau Information
Service), projet possédant son propre réseau privé (le réseau RAMAGE (Réseau de
l'Assurance Maladie du régime Général)) et une norme de transmission propriétaire (c'est-à-
dire qui lui appartient). La carte Vitale puis le RSS (Réseau Santé Social) vont naître de la
faiblesse du réseau RAMAGE : celui-ci étant régulièrement saturé et ce réseau n’étant pas
sécurisé.
En 1981, les normes B et Noemie visant à une standardisation et une normalisation des
logiciels de télétransmission sont mises au point. La norme B évoluera par la suite en norme
B2.
En 1983 une première expérience de télétransmission est entreprise pour le tiers payant. Les
premières télétransmissions vont débuter vers 1985 en ce servant du réseau RAMAGE.
Le boom des télétransmissions va se faire au milieu des années 90 avec la généralisation d'une
norme nationale et inter-régimes (IRIS/B2). La technique s'articule autour de la
télétransmission "Iris/B2 et nécessite d’envoyer en parallèle les feuilles de soins
"papier". Cette télétransmission passe par le réseau Ramage ( ???et utilise le protocole X25 ou
le protocole IP ou alors XModem ou PESIT ???). Les pharmaciens vont être les
professionnels de santé les plus à la pointe dans ce domaine durant cette période.
Entre septembre et novembre 96, Nicolas Crêtaux (développeur de logiciel de gestion de
pharmacie dans les années 80 et se spécialisant par la suite dans les réseaux), militant contre
le Sésam-Vitale, devellope le concept du RSS. Jacques Barrot (Ministre des Affaires Sociales)
obtient l'accord d'Alain Juppé, pour lancer le projet. Ce réseau au lieu de se substituer au
système Sésam-Vitale comme il avait été pensé au départ, va servir, entre autre, de support à
ce dernier.
Martine Aubry continuera dans la lancé, et, en février 1997, un appel d’offre est effectué
auquel répondent France Télécom, La Poste, Cap Gemini, Cegetel et Cegedim. C’est Cegetel
qui emportera le marché, la concession prévoyant l’exploitation pour cinq ans du réseau
public (ce qui n’a pas été sans un lever de bouclier de la part des syndicalistes).

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Les différents éléments du système
La carte Vitale
Cette carte correspond à la partie émergée de l’iceberg pour le grand public. Il s’agit d’une
carte à microprocesseur (carte à puce) au format carte bancaire, qui remplace les anciennes
cartes papier des assurés. Elle est « gratuite » et peut contenir 8000 caractères. Cette carte
contrairement aux autres ne nécessite aucun code.
Il existe deux versions de la carte vitale 1 : la version dite « familiale » où figure l’ouvrant-
droit et ses ayants-droit, et la version dite « personnelle » attribuée à tous les ayants-droit à
partir de seize ans. Ces deux types de carte sont identiques, l’intérêt de la deuxième étant
d’apporter une certaine « autonomie » aux ayants-droit.
Les informations contenues dans la carte sont : le nom et les prénoms de l'assuré, le numéro
de sécurité sociale, l’identité des bénéficiaires (pour la version « familiale », l’organisme
d'affiliation, la caisse de remboursement, le ticket modérateur, la durée des droits et
éventuellement la couverture complémentaire. On peut donc classer les informations en deux
volets : le volet AMO (Assurance Maladie Obligatoire) et le volet AMC (Assurance Maladie
Complémentaire). Un troisième volet apparaîtra avec la carte Vitale 2 (courant 2004), le volet
VIM (Volet d’Information Médicale) qui ne sera accessible qu’aux professionnels de santé.
Les données contenues dans ce VIM seront des données relatives à l'histoire médicale du
patient, des données d'urgence (groupe sanguin, nom du médecin traitant, ...etc.) et un
historique des soins récents.
Outre la fonction de renseignement pour le professionnel de santé, la carte permet au patient
de signer les feuilles de soins électroniques.
Les bornes de mise à jour
Ces bornes servent à mettre la carte à jour lors d’un changement administratif. La borne va
écrire les nouvelles informations dans la mémoire réinscriptible de la carte. Ces bornes
permettent aussi aux assurés de consulter le contenu de leur carte Vitale.
La Carte du Professionnel de Santé ou CPS
La CPS sert à créer, signer et envoyer les FSE. Elle permettra également avec la carte Vitale
2, d’accéder aux informations médicales présentes sur celle-ci. Cette carte est insérée dans la
deuxième fente du lecteur de carte Vitale. Il est nécessaire de taper un code personnel à quatre
chiffres afin de s’assurer de l’identité du porteur de la carte. Cette carte associée au code sert
donc à l’indentification du professionnel de santé.
Cette carte à microprocesseur contient le N° ADELI (il s’agit du répertoire officiel des
professions médicales et paramédicales), la civilité, le nom d'exercice, le prénom usuel, la
profession, la spécialité de qualification, les orientations particulières ainsi que la situation
professionnelle. Il y a également des informations sur le mode d'activité : identifiant
établissement, la raison sociale, le secteur d'activité, la forme juridique, le mode d'exercice et
l'inscription au tableau de l'ordre pour les pharmaciens. On trouve également comme sur
toutes les cartes de nombreuses données liées à celle-ci (type de carte, durée de validité,
numéro de la carte, un certain nombre de clés et de codes intervenant dans le cryptage et
l’identification).

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La Carte de Personnel d’Etablissement ou CPE
La CPE est une carte destinée au personnel d’une officine, d’un cabinet médical, d’un
établissement de soin, etc., placé sous la responsabilité d’un titulaire d’une CPS. Cette carte
contient l'identifiant de l’établissement (FINESS, SIRET ou identifiant cabinet libéral) ainsi
que le numéro de registre personnel, la civilité, le nom patronymique et les prénoms du
porteur.
Les autres cartes
Parmi les autres cartes on trouve la CPF (Carte de Personnel de santé en Formation) destinée
aux professionnels de santé en formation, la CPA (Carte de Personnel Autorisé) pour le
personnel d'organismes autorisés à se connecter aux réseaux du secteur santé, la CSA (Carte
de Serveur Applicatif) utilisée par les serveurs.
Le matériel informatique
Il faut bien sur un ordinateur sur lequel se trouve un progiciel (logiciel professionnel) agréé
Sésam-Vitale.
On y associe un lecteur de carte bifente. La première fente étant destinée à la carte Vitale, la
seconde à la CPS ou à une CPE.
Un modem, appareil permettant l’envoi et la réception d’informations via une ligne
téléphonique ou via le câble, est également nécessaire afin d’être relié aux caisses.
Les réseaux
Le réseau est le système permettant de relier le PS avec les caisses d’assurance maladie. C’est
par ces « chemins » que vont transiter les FSE et que les informations quand à la prise en
charge vont passer.
L’infrastructure de l’assurance maladie
C’est l’ensemble des systèmes qui vont gérer les FSE. Il comprend notamment le frontal qui
est le serveur qui va gérer la réception des FSE.
Les différentes modalités de connexion
Les FSE doivent obligatoirement gagner les centraux de l’assurance maladie via le RSS, mais
le professionnel de santé à néanmoins plusieurs possibilités pour s’y connecter. Quoiqu’il en
soit, pour télétransmettre ses FSE, le professionnel de santé doit s’abonner à un réseau. Il y a
trois possibilités de connexion : via le réseau public (RSS), via les réseaux associés (Wanadoo
Santé, Liberalis (pour les médecins)) ou via Internet. Dans ce dernier cas n’importe quel FAI
(Fournisseur d’Accès Internet : organisme permettant à l'abonné de se connecter au réseau
Internet) conviendra. Le choix du réseau est parfaitement libre, même si le progiciel utilisé va
orienter le choix, celui-ci devant être compatible avec le réseau.
Le PS peut également se connecter via un OCT (Organisme Concentrateur Technique).
Un OCT est un organisme qui reçoit les FSE des professionnels de santé et se charge de
regrouper et de repartir les FSE aux différentes structures destinataires. Au lieu de tout
envoyer à l’AMO qui transmettra ensuite aux AMC, les OCT dispatchent directement les lots
aux différents organismes ce qui permet d’accélérer les remboursements. Les OCT se
chargent également du flux retour en regroupant les différentes informations provenant des