I. La pneumocystose - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Mycologie.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
LES MYCOSES OPPORTUNISTES
I. La pneumocystose
1. Définition
- Infection à pneumocystis jirovecii.
- Mycose opportuniste.
- Infection pulmonaire grave.
2. Agent pathogène
- Pneumocytsits jirovecii : pneumocystis carinii f. sp. hominis (car avant on croyait que c’était le
même champignon qui infecté l’homme et le chien).
- Spécifique à l’homme +++.
o Patient avec traitement immunosupresseurs (mortalité 50 à 60%).
o Patient atteint par le VIH, permet de définir le stade SIDA.
- Champignon atypique.
o Ne se cultive pas de culture  diagnostic peu sensible avec risque de faux négatifs).
o Examen direct d’un prélèvement pulmonaire avec mise en évidence au microscope.
- Multiplication dans l’alvéole pulmonaire +++.
o Responsable d’une pneumopathie.
o Ne se multiplie pas ailleurs (explique pourquoi on ne sait pas le cultiver).
3. Cycle
- Forme trophique.
o Aussi appelée forme végétative.
o Forme unicellulaire qui s’accroche de manière étroite à l’épithélium alvéolaire.
- Pré-kyste : un noyau, puis deux, puis quatre noyaux (intermédiaire puis tardif).
- Kyste mature.
o Formation arrondie qui contient huit corps intra-kystique.
o Présent dans la lumière de l’alvéole.
o La paroi du kyste se rompt libère les corps intra-kystique qui s’attaque à l’épithélium
alvéolaire et prennent une forme trophique.
- Perturbation des échanges gazeux car champignon attaché à la paroi alvéolaire.
4. Epidémiologie
- Avant 1980 : cas sporadiques (avec les améliorations des niveaux de vies).
- 1980 : il a été constaté une forte augmentation du nombre de pneumocystose aux Etats-Unis
chez des adultes. Cela a permis de découvrir le syndrome d’immunodéficience acquise  VIH
+++.
- Aujourd’hui :
o Patients infectés par le VIH (PPC : maladie classante).

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o La majorité des patients atteints par le VIH passe au stade SIDA en faisant une
infection à pneumocystose.
o Tout patient atteint par VIH avec lymphocytes CD4 < 200/mm3 doivent avoir une
prophylaxie à pneumocystose.
- Patients soumis à des traitements immunodépresseurs.
- Infection cosmopolite : régions tempérées +++ (surement due à un biais du diagnostic non fait
dans les pays sous-développés).
5. Physiopathologie
- Relation hôte-parasite :
o Primo-infection dans l’enfance.
o Pas de portage chronique.
o Contamination à partir d’une source exogène.
Un individu se contamine à partir d’une source exogène (autre individu infecté) : c’est
donc une maladie de transmission interhumaine contagieuse.
- Source d’infection :
o Réservoir animal exclu.
o Réservoir environnemental non identifié.
o Réservoir de P. jirovecii : sujet infecté +++.
- Mode de contamination :
o Transmission interhumaine.
o Aérienne (inhalation).
o Stade infectieux non connu (on ne sait pas si c’est les formes trophiques ou les kystes).
- Multiplication du champignon :
o Si sujet immunocompétent il y a élimination spontanée du champignon.
o Si immunodépression il y a multiplication dans les alvéoles pulmonaires à l’origine d’une
pneumopathie.
o Dissémination rare.
- Facteurs prédisposants :
o Immunodépression acquise :
o Déficit de l’immunité à médiation cellulaire ++++ (lymphocytes CD4+).
o Patients infectés par le VIH.
o Patients soumis à des traitements immunodépresseurs (avec surtout les
transplantations d’organes).
o Immunodépression congénitale :
o SCID.
o Hypogammaglobulinémie.
6. Diagnostic clinique
- Pneumopathie alvéolo-interstitielle chez un patient immunodéprimé
- Signes fonctionnels :
o Dyspnée +++, toux sèche, fièvre modérée.
o Dyspnée début insidieux sur 3 à 4 semaines surtout sur VIH.

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o Dyspnée début plus brutal en 1 semaine chez le patient VIH négatif qui peut très
rapidement évolué vers une insuffisance respiratoire aigue.
o Triade (dyspnée+fièvre+toux) retrouvée dans ½ cas, sinon dyspnée isolée.
- Signes cliniques : auscultation normale (râles crépitants sur les bases inconstants).
- Radiographie pulmonaire : syndrome alvéolo-interstitiel bilatérale (retrouvé dans d’autres
maladie).
- Signes non spécifique (dyspnée chez immunodéprimé  traitement).
7. Diagnostic biologique
- Diagnostic spécifique : mise en évidence de P. jirovecci dans les prélèvements pulmonaires.
o Prélèvement : lavage broncho-alvéolaire (LBA) +++ (mais invasifs), produits d’aspiration,
expectorations.
o Examen direct +++ :
o May-Grünwald Giemsa : kyste + forme trophique.
o Imprégnation argentique : ne colore que les formes kystiques pas les formes
trophiques.
o Bleu de toluidine, immunofluorescence.
o Pas de culture.
o PCR (autres prélèvements que LBA).
o Intéressante pour les VIH-positifs.
o Dans les prélèvements autres que LBA dans lesquels il n’y a pas de matériel
alvéolaire.
o Sérologie : pas d’intérêt.
o Diagnostic positif : examen direct sur LBA.
- Diagnostic non spécifique :
o Diminution du taux de lymphocytes sanguins CD4+++ (atteste l’état d’immunodépression
du patient).
o Augmentation lactico-déshydrogénases sériques (pas spécifique, on ne sait pas
l’expliquer).
o Diminution de PaO2 :
o Hypoxie à cause de la présence du champignon qui gêne l’échange.
o En dessous de 60mmHg : signe de gravité de la pneumocystose.
o NFS : normale ou lymphopénie.
8. Traitement
a. Curatif
- Première intention : Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime – 21 jours – PO ou IV.
- Alternatives :
o Welvone® atovaquone – 2 semaines – IV – administrée que si PaO2 > 60mmHg.
o Pentacarinat® pentamidine – 4mg/kg/j - 3 semaines – PO/
o Cancidas® caspofungine – antifongique récent qui marche bien sur candida et sur
beaucoup de champignon mais pour pneumocystose n’agit que sur les kystes et pas sur
les formes trophiques.
- Mesures associées :

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o Prednisone si PaO2 < 70mmHg.
o O2.
o Ventilation mécanique si insuffisance respiratoire.
o Chambre seule pour éviter contamination nosocomiale d’autres patients.
b. Prophylactique
- Chez patient atteint VIH avec lymphocytes CD4+ < 200/mm3.
- Chez patient non atteint par VIH dépend de la date de greffe :
o Dans les 3 à 6 mois qui suivent la greffe.
o Au cours des épisodes de rejets.
o Transplantation cœur poumon : Bactrim® à vie.
- Première intention : Bactrim® sulfametoxale + triméthoprime PO. Protège les patients infectés
par VIH :
o De la pneumocytose.
o Et de la toxoplasmose.
- Alternatives :
o Disulone® + malocide® (Dapsone + pyriméthamine) PO.
o Pentacrinat® (pentamidine) – 4mg/kg/j – aérosol.
- Prophylaxie primaire :
o VIH+ avec CD4° < 200/mm3
o VIH- mal codifié (cf. plus haut).
- Prophylaxie secondaire : arrêt si lymphocytes CD4+ > 200/MM3 (deux fois à 3 mois d’intervalle).
II. La cryptococcose
1. Définition
- Infection à Cryptococcus neoformans.
- Mycose opportuniste.
- Méningo-encéphalite grave, souvent disséminée.
2. Agent pathogène
- Levure capsulée à tropisme neuro-méningé.
- Variété neoformans :
o Cosmopolite.
o Sol, fientes de pigeons.
- Variété gatii :
o Subtropical.
o Eucalyptus.
3. Epidémiologie
- Avant 1980 : cas sporadiques.
- 1980 : syndrome d’immunodéficience acquise.
- Aujourd’hui :

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o Patients infectés par le VIH (cryptococcose : maladie classante).
o Patients soumis à des traitements immunodépresseurs.
o Mais cryptococcose beaucoup plus rare que pneumocystose.
4. Physiopathologie
- Mode de contamination :
o Inhalation de la levure +++.
o Pénètre les alvéoles pulmonaires.
o Inoculation directe après traumatisme cutané (plus rare, manifestations cliniques
différentes dont on parlera après).
o Pas de transmission interhumaine +++.
- Quiescence dans les macrophages alvéolaires.
- Multiplication du champignon :
o Si immunodépression +++.
o Dissémination sanguine, franchissement de la barrière hémato-encéphalique.
- Facteurs prédisposant :
o Déficit immunité à médiation cellulaire +++.
o Patients infectés par le VIH avec lymphocytes CD4+ < 200/mm3.
o Patients soumis à des traitements immunodépresseurs.
o Diabète pour le cas des cryptococcoses cutanées.
5. Diagnostic clinique
Classées en ordre de fréquence ci-dessous
- Méningo-encéphalite torpide chez un patient immunodéprimé :
o Céphalée, fièvre modérée +++.
o Vertiges, crise convulsive, paralysie d’un N. crânien, déficit moteur.
o Début insidieux +++ (plusieurs semaines).
o Mortalité globale 25% (hypertension intracrânienne ou dissémination viscérale).
- Pneumopathie :
o Signes non spécifiques (toux, expectorations, fièvre modérée).
o Asymptomatique (bilan de méningo-encéphalite).
o Radiographie pulmonaire : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (non spécifique).
- Lésions cutanées :
o Dissémination hématogène (10%) : papules indolores ombiliquées ou ulcérées, sans
adénopathies satellites, visage et mains +++.
o Inoculation directe : lésion unique, aspect de panaris.
- Autres localisations :
o Rénale +++ (VIH +).
o Osseuse.
o Hépatique.
6. Diagnostic paraclinique (++QE)
- LCR (après TDM) :
o Recherche d’antigènes solubles.