Pathologies génito-scrotales
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Pathologies génito-scrotales Xavier Gamé Service d’Urologie - Pr Rischmann CHU Rangueil • • • • • • • Torsion du cordon spermatique Hydrocèle vaginale Varicocèle La gangrène de Fournier Le traumatisme testiculaire Phimosis Paraphimosis La torsion du cordon spermatique • Urgence chirurgicale • Précocité du diagnostic + Rapidité de l'intervention = Conservation du testicule • Torsion intravaginale • Adolescent • Adulte jeune Torsion du cordon spermatique Diagnostic • • • • Douleur brutale, unilatérale Intense, vive, continue, empêchant parfois la marche Irradiation le long du cordon Nausées, vomissements parfois • Facteurs déclenchants rares (sport, traumatisme) • Examen clinique: – – – – – – Bourse augmentée de volume Testicule ascensionné, rétracté à l’anneau Abaissement du testicule impossible Tour de spire du cordon parfois palpable Surélévation du testicule ne soulage pas la douleur Abolition du réflexe crémastérien – Testicule controlatéral normal Torsion du cordon spermatique Formes atypiques • Épisodes de sub-torsion – Indication d’orchidopexie préventive • Formes négligées – Nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule – Fonte purulente avec fistulisation cutanée spontanée • Torsion sur testicule non descendu – Douleur inguinale ou abdominale – Bourse homolatérale vide Torsion du cordon spermatique Diagnostics différentiels • Torsion des annexes testiculaires (hydatide) – Douleur moins vive, pôle supérieur du testicule • Hernie étranglée • Cancer du testicule – Si doute: exploration par voie inguinale • Épididymite ou orchite • Colique néphrétique • Purpura rhumatoïde torsion du cordon spermatique Examens complémentaires • Aucun • Échographie scrotale avec examen doppler du cordon – Ne doit pas retarder l’exploration chirurgicale – Ne peut pas éliminer formellement une torsion • Bilan préopératoire: – consultation d’anesthésie – Bilan d’hémostase torsion du cordon spermatique Traitement • Exploration chirurgicale – Patient prévenu du risque d’orchidectomie – Voie scrotale – Détorsion du cordon et appréciation de la recoloration du testicule – Si testicule nécrosé: orchidectomie – Si testicule viable: orchidopexie – Orchidopexie controlatérale systématique Hydrocèle vaginale • Collection de liquide péri-testiculaire intravaginale • 2 origines: – Persistance du canal péritonéo-vaginal – Atteinte de la vaginale • • • • • • Idiopathique Post-traumatique Épididymite Torsion du cordon spermatique Cancer du testicule Anasarque Hydrocèle vaginale Examens clinique et paraclinique • Examen clinique – Masse rénitente trans-illuminable du scrotum – Indolore • Examen paraclinique – Échographie testiculaire • Intégrité testiculaire • Lame liquidienne ou épanchement intravaginal Hydrocèle vaginale Traitement • Chez l’enfant: – Hydrocèle physiologique à la naissance – Fermeture du canal en 1 an – Si persistance: chirurgie • Chez l’adulte: – Si gêne: chirurgie La varicocèle • Dilatation des veines spermatiques – Gauche dans 90 % des cas – Droite: 5 % – Bilatérale: 5 % • Circonstances de découverte: – – – – Gêne esthétique Pesanteur scrotale Simple gêne Infertilité La varicocèle Examens clinique et paraclinique • Examen clinique – – – – Palpation en position couchée puis debout Tuméfaction molle au-dessus et en arrière du testicule Tuméfaction augmente après manœuvre de Valsalva Tuméfaction s’atténue en décubitus – Palpation des fosses lombaires • Examens paracliniques – Écho-doppler testiculaire – Échographie rénale La varicocèle Traitement • Indications: – Douleur, gêne – Troubles de la fertilité – Hypotrophie testiculaire • Modalités: – Radiologie interventionnelle – Chirurgie La gangrène de Fournier • Cellulite nécrosante des organes génitaux externes • Etiologie – Primitive: 5 % – Secondaire: 95 % • • • • • • Facteurs favorisants: – – – – • Fistule anale Abcès du périnée Sténose urétrale avec infection urinaire Traumatisme des OGE Lésion cutanée infectée Diabète Immunodépression Éthylo-tabagisme Insuffisance hépatique Germes en cause – Anaérobies (Clostridium, Bacteroides) – E. coli, Pseudomonas, Streptocoques La gangrène de Fournier diagnostic • Évolution rapide et bruyante • Début: – – – • En moins de 48 heures: – – – • Gêne scrotale Fébricule Troubles digestifs Œdème et inflammation des OGE +/- crépitement sous-cutané Fièvre Phase d’état: – – – – – Apparition de zones de nécrose sur le scrotum et la verge Extension rapide des lésions Signes inflammatoires importants gagnant la région sus-pubienne Altération de l’état général Fièvre et frissons La gangrène de Fournier Traitement • Urgence médico-chirurgicale • Mise à plat chirurgicale • Colostomie et cystostomie de décharge • Antibiothérapie triple visant les anaérobies (métronidazole, pénicilline, aminoside) • Héparinothérapie • Oxygénothérapie hyperbare • Hospitalisation en réanimation • Pronostic: – 50 % de mortalité Le traumatisme testiculaire • 2 types: – Traumatisme fermé • Choc direct avec impact sur le pubis – Traumatisme ouvert Le traumatisme testiculaire Examens clinique et paraclinique • Examen clinique – Bourse augmenté de volume – Douloureuse, tendue – Hématome scrotal • Examen paraclinique – Échographie scrotale en urgence • • • • • • Hématomes intra-testiculaires Atteinte de l’épididyme Rupture d el’albuginée Hématocèle Hématome de la paroi scrotale Étude du testicule controlatéral Le traumatisme testiculaire Traitement • Surveillance – Atteinte isolée de la paroi scrotale – Absence d’atteinte du testicule – Absence d’hématocèle • Exploration chirurgicale: – Volumineux hématome intra-testiculaire – Rupture de l’albuginée – hématocèle Le traumatisme testiculaire Evolution • Favorable • Risques – Atrophie secondaire – Abcès – Troubles de la fertilité • Toujours rechercher lésion associée de l’urèthre Phimosis • Anneau fibreux de l’orifice du prépuce • Empêche de décalotter le gland Phimosis • Chez l’enfant – Physiologique à la naissance – Décalottage doux quotidien à partir de 12-18 mois – Chirurgie si persistance à 4-5 ans • Plastie du prépuce • Circoncision • Chez l’adulte – – – – Insuffisance de décalottage Diabétique Cancer de la verge Lichen scléro-atrophique Paraphimosis • Anneau fibreux de l’orifice du prépuce • Réduire • Circoncision Cancer de la verge • Lésion indurée, végétante et ulcérée du sillon balano-prépucial et du gland • Facteurs favorisants: – Mauvais hygiène – Absence de circoncision – Infections Cancer de la verge • Examen clinique : topographie, aspect, infiltration caverneuse, longueur de verge saine • Prélèvement histologique: - biopsies profondes : type histologique, grade, stade, invasion vasculaire et lymphatique - Circoncision (lésion du prépuce) • Imagerie : - échographie si évaluation clinique difficile - IRM verge . Aires inguinales : -Si adénopathies palpables, réévaluation après 6 semaines d’antibiotiques - Examen clinique : nombre, taille, mobilité - TDM inguinale si examen clinique difficile (obésité) - MÉTASTASES VISCÉRALES : - TDM thoraco-abdomino-pelvienne si pN+ ganglionnaire inguinale - Scintigraphie osseuse si signes d’appel - Calcémie et SCC si métastases viscérales Cancer de la verge • Anatomo-pathologie: – Cancer épidermoïde (95 %) • TNM – – – – – – – – T Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ Ta Carcinome verruqueux non infiltrant T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial T2 Tumeur envahissant les corps spongieux ou caverneux T3 Tumeur envahissant l’urètre ou la prostate T4 Tumeur envahissant d’autres structures adjacentes – N Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) N0 Pas de signes d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastase dans un seul ganglion inguinal superficiel N2 Métastases multiples ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux superficiels N3 Métastases unilatérales ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux profonds ou au niveau des ganglions pelviens – – – – – – – M Mx Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance M0 Pas de métastases à distance M1 Présence de métastases à distance Cancer de la verge • Traitement – Ta/T1 G1/G2 :posthectomie systématique Localisation préputiale: posthectomie large isolée (lésion à distance du sillon balano-préputial) Autre localisation: patient compliant : traitement conservateur : laser ou biopsie excisionnelle patient non compliant : curiethérapie ou pénectomie partielle (marge 10 mm) – T1 G3: Pénectomie partielle (marge 15 mm) ou Curiethérapie Alternative si T1 G3 : possibilité de traitement conservateur chez les patients compliants – T2: Pénectomie partielle ou totale ou Curiethérapie (si lésion distale < 8 cc) – Régions inguinales. Si réalisation d’un curage inguinal modifié: curage bilatéral et examen extemporané systématique. si pN0 : surveillance si pN+ : curage complet du côté pN+ Réalisation d’un curage pelvien homolatéral si : Plus de 3 ganglions métastasés ou si effraction capsulaire ganglionnaire a) régions inguinales cliniquement normales (après éventuelle antibiothérapie) Faible risque (pTis, carcinome verruqueux, pTa G1- G2, pT1 G1/2 : patient compliant : surveillance patient non compliant : curage modifié bilatéral Risque intermédiaire (pT1 G1/2 L1 ou V1) et risque élevé (pT2 ou G3/4): curage modifié bilatéral b) ganglions inguinaux mobiles (après éventuelle antibiothérapie): curage modifié bilatéral c) ganglions fixés : chimiothérapie première ; chirurgie si réponse et espérance de vie longue
