Questionnaire à remettre complété à l’équipe médicale lors de la consultation Date de la consultation ___/___/20 TRAVAIL SUR ECRAN DE VISUALISATION NOM Prénom(s) Âge TRAVAILLER SUR ECRAN Combien d’heure(s) par jour travaillez-vous sur écran ? heure(s) Depuis combien d'années travaillez-vous sur écran ? années S'agit-il d'un travail d'encodage ou de saisie de données de consultation de données de traitement de textes de programmation d'un autre type (précisez) Votre travail sur écran alterne-t-il avec d'autres activités ? Travaillez-vous (principalement) sur poste fixe OUI - NON sur portable sur fixe et portable CORRECTION DE LA VUE Portez-vous des lunettes ou des lentilles ? OUI - NON Si oui, les portez-vous foyer unique pour voir de loin foyers multiples (varilux) pour lire lentilles de contact pour travailler sur écran verres teintés dans d’autres circonstances lunettes spéciales pour écran Précisez : Depuis combien d'années portez-vous des lunettes ? années Depuis combien d'années portez-vous vos verres actuels ? années Quand avez-vous consulté un médecin /ophtalmologue pour la dernière fois / / Avez-vous subi une intervention chirurgicale dans le but de corriger un défaut visuel ? OUI - NON Prenez-vous des médicaments ? OUI - NON Si oui, lesquels … ANAMNESE & ERGONOMIE A la fin de votre journée de travail, vous arrive t-il régulièrement (c-à-d au minimum 2 fois par semaine) de ressentir : - Des troubles visuels OUI - NON - Des douleurs OUI - NON Si oui, précisez : fatigue oculaire Si oui, précisez : mal au dos douleurs aux yeux mal à la nuque picotements douleurs aux épaules vision trouble douleurs aux coudes sensibilité à la lumière douleurs aux avant bras douleurs aux poignets picotements dans les doigts - D’autres troubles OUI - NON Si oui, précisez : fatigue générale stress insomnies maux de tête autre(s) : Si vous avez des troubles visuels, douloureux ou autres, pensez-vous qu’ils sont en rapport avec vos prestations sur écran ? OUI - NON Si oui, précisez : - Le mobilier est-il adéquat ? - OUI - NON - La qualité de l’écran est-elle bonne ? - OUI - NON - Y-a-t-il des reflets sur l’écran ? - OUI - NON - L’éclairage du poste de travail est-il bon ? - OUI - NON - L’environnement sonore est-il satisfaisant (imprimante, collègues, téléphone) ? - OUI - NON - L’environnement thermique est-il satisfaisant (chaleur, froid, courant d’air) ? - OUI - NON - Lors de la visite de votre poste de travail, sur quel(s) point(s) souhaiteriez-vous attirer l'attention du médecin du travail FOR-ME-EM-003 A 04/09