Demande d`intervention

FOR-ME-EM-003 A 04/09
Date de la consultation ___/___/20
TRAVAIL SUR ECRAN DE VISUALISATION
NOM  Prénom(s)  Âge 
TRAVAILLER SUR ECRAN
Combien d’heure(s) par jour travaillez-vous sur écran ? 
heure(s)
Depuis combien d'années travaillez-vous sur écran ? 
années
S'agit-il d'un travail 
 d'encodage ou de saisie de données
 de consultation de données
 de traitement de textes
 de programmation
 d'un autre type (précisez)
Votre travail sur écran alterne-t-il avec d'autres activités ? 
 OUI -  NON
Travaillez-vous (principalement) 
 sur poste fixe
 sur portable
 sur fixe et portable
CORRECTION DE LA VUE
Portez-vous des lunettes ou des lentilles ? 
 OUI -  NON
Si oui, les portez-vous  pour voir de loin
 foyer unique
 foyers multiples (varilux)
 lentilles de contact
 verres teintés
 lunettes spéciales pour écran
 pour voir de loin
 pour lire
 pour travailler sur écran
 dans d’autres circonstances
Précisez :
Depuis combien d'années portez-vous des lunettes ? 
années
Depuis combien d'années portez-vous vos verres actuels ? 
années
Quand avez-vous consulté un médecin /ophtalmologue pour la dernière fois 
/ /
Avez-vous subi une intervention chirurgicale dans le but de corriger un défaut visuel ?
 OUI -  NON
Prenez-vous des médicaments ?
 OUI -  NON
Si oui, lesquels …
ANAMNESE & ERGONOMIE
A la fin de votre journée de travail, vous arrive t-il régulièrement (c-à-d au minimum 2 fois par semaine) de ressentir :
- Des troubles visuels
 OUI -  NON
- Des douleurs 
 OUI -  NON
Si oui, précisez :
 fatigue oculaire
 douleurs aux yeux
 picotements
 vision trouble
 sensibilité à la lumière
Si oui, précisez :
 mal au dos
 mal à la nuque
 douleurs aux épaules
 douleurs aux coudes
 douleurs aux avant bras
 douleurs aux poignets
 picotements dans les doigts
- D’autres troubles 
 OUI -  NON
Si vous avez des troubles visuels, douloureux ou autres,
pensez-vous qu’ils sont en rapport avec vos prestations sur
écran ?   OUI -  NON Si oui, précisez :
Si oui, précisez :
 fatigue générale
 stress
 insomnies
 maux de tête
 autre(s) :
- Le mobilier est-il adéquat ? -  OUI -  NON
- La qualité de l’écran est-elle bonne ? -  OUI -  NON
- Y-a-t-il des reflets sur l’écran ? -  OUI -  NON
- L’éclairage du poste de travail est-il bon ? -  OUI -  NON
- L’environnement sonore est-il satisfaisant (imprimante, collègues, téléphone) ? -  OUI -  NON
- L’environnement thermique est-il satisfaisant (chaleur, froid, courant d’air) ? -  OUI -  NON
- Lors de la visite de votre poste de travail, sur quel(s) point(s) souhaiteriez-vous attirer l'attention du médecin du
travail 
Questionnaire à remettre complété à
l’équipe médicale lors de la consultation