Planification des services d`appui requis pour l`intégration d`un élève
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VERSION 14 MARS 2013 PLANIFICATION DES SERVICES D’APPUI REQUIS POUR L’INTÉGRATION D’UN ÉLÈVE HANDICAPÉ OU EN GRANDE DIFFICULTÉ Note : Cette grille a pour but de soutenir l’équipe-école dans la planification des mesures d’adaptation et de soutien requises pour l’intégration en classe ordinaire d’un élève handicapé ou en grande difficulté, et ce, selon les informations recueillies Formulaire de consignation des informations Année scolaire : 20 - 20 Identification de l’élève Nom : Prénom : Date de naissance : École : Niveau scolaire anticipé: Langue maternelle : Fonction : Date : Formulaire complété par : Nom : Âge actuel: INFORMATIONS CONCERNANT L’ÉLÈVE Limitations Diagnostic Trouble du langage niveau expressif Léger Modéré Sévère Diagnostic Difficulté d’apprentissage Déficience intellectuelle légère Déficience motrice grave Troubles du comportement Déficience visuelle Déficience intellectuelle profonde Déficience auditive Déficience intellectuelle moyenne à sévère Trouble envahissant du développement Déficience motrice légère ou organique Trouble d'ordre de la psychopathologie Trouble du langage niveau réceptif Léger Modéré Sévère Autres troubles ou problèmes de santé Limitations INFORMATIONS CONCERNANT LE DERNIER MILIEU SCOLAIRE OU DE GARDE FRÉQUENTÉ École : Milieu de garde : Préciser le type d’école et de classe: Préciser le type de milieu : Recommandations des intervenants sur les services d’appui requis: Recommandations des intervenants sur les services d’appui requis : AUTRES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES SUR LES MESURES D’APPUI REQUISES Centre de réadaptation (CRDI-TED, CRME, etc,) : Centre hospitalier : Professionnels en privé (préciser le type de profession consultée) : CSSS-CLSC : 2/6 CHAMPS DE DÉVELOPPEMENT Plan physique et autonomie fonctionnelle Transport vers l’école ÉVALUATION DES SERVICES D’APPUI REQUIS MESURES D’ADAPTATION MESURES DE SOUTIEN Exemples : appareils particuliers, système MF, tableau adapté, Exemples : psychologie, psychoéducation, orthophonie, orthopédagogie, aménagement physique, transport, ordinateur, matériel pédagogique TES, préposé aux élèves handicapés, conseiller pédagogique, enseignant adapté, programme et évaluation adaptés, mesures de différenciation ressource, ergothérapie, infirmière, travail social, etc. pédagogique, tableau de communication, aide technologique, etc. Besoin identifié Adaptations à prévoir Soutien nécessaire Ressources humaines à prévoir Besoin identifié Adaptations à prévoir Soutien nécessaire Ressources humaines à prévoir Habillage et déshabillage Déplacement dans l'école (escaliers et corridors) Déplacements à l’extérieur (récréations, éduc.phys.) Hygiène (toilette) et soins personnels Collation et dîner Exécution des routines Prise de médicaments Autres : Communication et langage Capacités sensorielles (audition / vision) Recevoir un message efficacement (compréhension) Transmettre un message efficacement (expression) Maitrise de la langue française Autres : 3/6 Plan cognitif et capacités d'apprentissage Capacité d'attention et d'écoute Besoin identifié ÉVALUATION DES SERVICES D’APPUI REQUIS Adaptations à prévoir Soutien nécessaire Ressources humaines à prévoir Motricité fine (préhension) Motricité globale (éducation physique, jeux) Mémoire de travail Intérêt face aux tâches proposées (motivation) Apprentissages en français (selon le groupe d’âge) Apprentissages en mathématique (selon le groupe d’âge) Organisation matérielle Organisation visuo-spatiale Réalisation de la tâche dans les délais Persévérance devant les défis rencontrés Utilisation des mesures d'aide techniques ou technologiques Autres : Plan affectif et psycho-social Capacité de suivre le code de vie de l'école Capacité à respecter les règles de la classe Relations avec les pairs (collaboration, relations d'amitié) Relations avec les adultes (accepter l'aide, respect de l'autorité) 4/6 Besoin identifié Adaptations à prévoir Soutien nécessaire Ressources humaines à prévoir Plan affectif et psycho-social (suite) Comportements sur la cour d'école Besoin identifié ÉVALUATION DES SERVICES D’APPUI REQUIS Adaptations à prévoir Soutien nécessaire Ressources humaines à prévoir Participation aux activités de groupe (classe, extérieur) Respect du matériel Capacité à demander de l'aide Sentiment de compétence personnelle Autorégulation des émotions (gestion) Résolution des situations de conflits Capacité de rétroaction sur les situations (introspection) Autres 5/6 SYNTHÈSE DES SERVICES D’APPUI À PRÉVOIR CHAMPS DE DÉVELOPPEMENT Mesures d’adaptation à prévoir Ressources humaines à prévoir Exemples : appareils particuliers, système MF, tableau adapté, Exemples : psychologie, psychoéducation, orthophonie, orthopédagogie, TES, préposé aménagement physique, transport, ordinateur, matériel pédagogique adapté, aux élèves handicapés, conseiller pédagogique, enseignant ressource, ergothérapie, programme et évaluation adaptés, mesures de différenciation pédagogique, infirmière, travail social, etc. tableau de communication, aide technologique, etc. Plan physique et autonomie fonctionnelle Communication et langage Plan cognitif et capacités d'apprentissage Plan affectif et psycho-social Autres Capacités observées (forces, compétences, aptitudes particulières) : Besoins particuliers remarqués : Signature de la direction : __________________________ Date : _____________________________ 6/6 Signature du parent : __________________________ Date : _____________________________
