Les troubles du comportement - Sylvie Castaing
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Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 1 Première partie : définitions cliniques Les élèves présentant des troubles du comportement sont des élèves en difficulté d’adaptation et d’apprentissage. Ils présentent des difficultés d’ordre comportemental. Les élèves TC sont en augmentation constante. Il faut faire la différence entre les élèves présentant des troubles du comportement et les élèves qui ont des difficultés comportementales. Les difficultés comportementales sont des manifestations réactionnelles liées à un contexte donné. Les interventions axées sur l’environnement suffisent en principe à régler la situation problématique. Les troubles du comportement désignent des problèmes d’adaptation plus importants. Le jeune présente des dysfonctions dans plusieurs secteurs de la vie ; inadaptation à l’école, à la maison, problème de santé mentale. Les problèmes sont intériorisés et s’intègrent dans le fonctionnement psychologique du jeune. En milieu scolaire, les troubles du comportement se manifestent par des comportements inadaptés : sur le plan extériorisé, le TDAH, le trouble oppositionnel, le trouble de la conduite ; sur le plan intériorisé, la dépression et les troubles de l’humeur… Les troubles s’additionnent souvent les uns aux autres, les problèmes sont donc importants. Les élèves présentant des troubles du comportement sont pour les enseignants des élèves à qui il est le plus difficile d’enseigner. Le trouble du comportement en milieu scolaire peut être : - un TDAH ; un trouble oppositionnel avec provocation ; un trouble de la conduite ; une dépression. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 2 Trouble de déficit d’attention / hyperactivité Le TDAH est souvent associé à des difficultés d’adaptation psychosociales, surtout à l’école (forte exigence en terme d’attention et de concentration). 1. Description clinique du trouble. Comportements : inattention, impulsivité, des enfants qui « bougent beaucoup ». Les symptômes apparaissent très tôt : les conduites sont rapidement inadaptées. Il existe trois dimensions dans le TDAH : 1.1. l’inattention ; l’impulsivité ; l’hyperactivité. L’inattention. L’attention est un mécanisme cognitif permettant le traitement et la gestion des informations. Il existe quatre types d’attention ; deux types sont associés au mécanisme de sélectivité des données (attention dirigée et attention partagée) et deux types sont associés à l’intensité ou à la qualité de l’attention (vigilance et attention soutenue). - l’attention dirigée (ou sélective ou focalisée) : concentration sur stimuli choisis sans distraction par des messages simultanés non pertinents provenant d’autres sources ; - l’attention partagée ou divisée : capacité à traiter simultanément de multiples messages ou d’effectuer plusieurs actions ; - la vigilance : ouverture sensorielle sur l’environnement externe permettant de reconnaître, parmi l’ensemble des stimuli, un certain type de stimuli désiré ; - l’attention soutenue ou maintenue : habileté à soutenir l’état d’éveil afin de traiter en priorité les informations importantes. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 3 Il existe deux types de distractivité : - la distractivité interne : l’enfant est « dans la lune », les pensées et les images l’envahissent ; - la distractivité externe : l’enfant se laisse distraire par l’environnement. Le TDAH entraîne chez l’enfant : - - - - des difficultés à se mettre en action : difficulté pour mobiliser son énergie pour se mettre au travail ; difficulté à s’organiser : manque d’organisation, oublis, pertes, détériorations de matériel ; difficulté à soutenir son attention ou à maintenir sa concentration ; problèmes de distractivité interne ou externe fréquents ; étourderies ; passage « du coq à l’âne » ; difficultés à maintenir son effort : manque de persévérance dans les tâches routinières ou intellectuelles, tendance à se fatiguer vite, travaux bâclés ; difficultés à partager l’attention : difficultés à faire deux tâches à la fois ; difficulté à s’ajuster en cours d’action, à réguler son action ; mauvaise mémoire de travail : difficultés à maintenir à court terme la représentation mentale d’un évènement et à agir en conséquence ; difficultés à se rappeler de ce qu’il faut faire, difficulté à porter son attention sur plusieurs éléments d’un problème en même temps ; difficultés à suivre les règles et les consignes : non respect des consignes, des règles de jeux ; mauvaise perception du temps et de l’espace : difficultés à respecter les échéances ; difficulté à se situer dans le temps, organisation de l’espace désordonnée. 1.2. Impulsivité. Elle se manifeste dans les deux sphères de fonctionnement : cognitif et comportemental. - impulsivité cognitive : difficultés d’évaluer l’éventail des réponses possibles lors de la résolution de problème, difficultés à inhiber les réponses spontanées. Les enfants répondent rapidement aux situations Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 4 sans attendre la fin de la consigne. Difficultés sur le plan de l’organisation séquentielle des actions motrices. Agir sans considération des conséquences de leurs actes, prises de risques non calculées. Les enfants font des commentaires sans penser aux conséquences. - impulsivité comportementale : incapacité de corriger ou d’inhiber des comportements verbaux ou physiques inadaptés. Recherche de plaisirs immédiats (mauvais ajustement des niveaux d’excitation). Interruption des conversations des autres, arrachage d’objets des mains des autres. Selon les études scientifiques, l’impulsivité semble très fortement liée à l’hyperactivité. 1.3. Hyperactivité. C’est un niveau excessif d’activités motrices ou verbales. Les mouvements sont désorganisés, non appropriés à la situation ou sans but. Il y a souvent émission de bruits curieux et bruyants pendant les activités calmes. Des difficultés pour les enfants à rester assis au même endroit, déplacements sans permission, agitation des mains, des bras et des jambes en travaillant, bruits bizarres ; les enfants jouent avec des objets, parlent quand ce n’est pas leur tour. 2. Les types de troubles. Le sigle TDAH est issu du DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 2000). Les symptômes du TDAH sont regroupés selon les trois dimensions du trouble : - inattention ; impulsivité ; hyperactivité. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 5 Il existe trois types de TDAH : - le type inattention prédominante : 6 symptômes d’inattention présents, mais pas ou très peu de symptômes d’impulsivité/hyperactivité ; - le type hyperactivité/impulsivité prédominante : 6 symptômes d’hyperactivité/impulsivité présents mais peu de symptômes d’inattention ; - le type mixte : des symptômes d’impulsivité/hyperactivité. d’inattention et des symptômes Les symptômes doivent avoir persisté pendant plus de 6 mois, et certains symptômes doivent être apparus avant l’âge de 7 ans pour éviter les faux positifs. Il faut constater une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel pour diagnostiquer un TDAH. Les symptômes doivent être présents dans 2 types d’environnement au moins (maison + école par exemple). 3. Fréquence d’apparition des symptômes. La fréquence est variable en fonction des circonstances. Le nombre de symptômes diminue lorsque l’enfant fait face à des situations nouvelles. Quand l’enfant est face à une situation familière, les symptômes augmentent. Les situations faisant augmenter les difficultés de l’enfant : la fin de journée, les tâches complexes, les activités comportant beaucoup de contraintes. 4. Epidémiologie. La prévalence du TDAH est de 3 à 7 % pour une classe d’âge. Le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 6 5. Problèmes associés. Les problèmes associés au TDAH sont les problèmes d’apprentissage : lecture, orthographe, mathématiques, problèmes langagiers, redoublements, problèmes de coordination motrice, comportements sociaux inadaptés, difficultés à évaluer le danger, faible tolérance à la frustration, colère, entêtement, déni de responsabilité, manque d’autocontrôle, comportements agressifs, conflits avec les pairs, rejet social. Conséquences : une image de soi négative et une faible estime de soi. Il existe une comorbidité entre le TDAH mixte et le TOP : 60 % des enfants porteurs d’un TDAH sont porteurs d’un TOP. Les jeunes porteurs d’un TDAH sont susceptibles de développer des symptômes comme l’anxiété, la dépression, la dysthymie, la somatisation, le trouble de la conduite. 6. Evolution du trouble. Le trouble apparaît vers 3 ans ½. Plus le trouble apparaît tôt, plus la symptomatologie est grave et la comorbidité grande. 6.1. La petite enfance (0 à 5 ans). Les enfants sont plus irritables pendant la première année de vie, ils sont irréguliers dans les cycles physiologiques (sommeil, faim). Il existe des retards dans l’apprentissage de la propreté et du développement moteur ou langagier. Les symptômes sont la suractivité, les difficultés d’attention, la faible tolérance à la frustration. Les enfants réagissent moins bien aux tentatives de les discipliner, ils n’ont pas conscience des dangers. La tâche éducative des parents s’avère difficile. 6.2. L’enfance (6 à 12 ans). Le TDAH amène des effets néfastes aux enfants, car l’entrée à l’école augmente les demandes de l’environnement pour l’autocontrôle (attendre son tour, obéir, Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 7 coopérer, rester assis à sa place) et l’attention (suivre les consignes, persévérer). Les cas de TDAH sont décelés souvent en première année (CP). Les enseignants formulent les plaintes suivantes : non respect des consignes, mauvaise organisation du travail, malpropreté du bureau, piètre qualité du travail. Certains enfants porteurs d’un TDAH d’apprentissage, en lecture notamment. développent des problèmes Les comportements des enfants porteurs d’un TDAH entraînent souvent le rejet des pairs. L’attention des enseignants est le plus souvent négative. Les devoirs à la maison sont source de problèmes. Des crises de colère, des batailles dans la fratrie, des conflits familiaux, scolaires et sociaux, existent. 6.3. L’adolescence. Il y a diminution des symptômes de l’hyperactivité à l’adolescence chez les jeunes porteurs d’un TDAH. Les manifestations sont : la nervosité, l’agitation, la difficulté de concentration. L’inattention et l’impulsivité demeurent. D’autres problèmes peuvent apparaître : la consommation de drogues, d’alcool, des résultats scolaires faibles, des exclusions de l’école. Les décrochages scolaires et les redoublements sont fréquents. 6.4. L’âge adulte. Le nombre est plus élevé que chez les normo sujets au niveau des comportements anti-sociaux, des abus de drogues, des abandons d’études, des niveaux socioéconomiques faibles, des perturbations dans l’emploi. A l’âge adule, la moitié des enfants porteurs d’un TDAH continuent à présenter ce trouble. 7. Facteurs de risques. Les facteurs individuels : tempérament difficile, apparition précoce d’un niveau élevé d’activité, problème de santé ou retard de développement pendant la petite Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 8 enfance, faible potentiel intellectuel, comportements agressifs, comorbidité avec d’autre troubles, anormalités du système nerveux central. Les facteurs familiaux : consommation de drogues, d’alcool ou de tabac pendant la grossesse, présence du trouble chez un autre membre de la famille, problèmes de santé mentale dans la famille, famille monoparentale, faible niveau de scolarité des parents, instabilité, indiscipline ou manque de supervision parentale, pratiques parentales punitives ou coercitives, environnement familial chaotique. Les facteurs psychosociaux : mauvaise évaluation psychosociale diagnostic, mauvais encadrement dans l’environnement social. lors du Les facteurs scolaires : mauvaise intégration sociale, faible rendement scolaire, mauvais encadrement scolaire et manque de soutien, faible collaboration entre les parents et l’enseignant. 8. Hypothèses étiologiques. Il existe une prédisposition biologique au trouble, selon laquelle un ensemble d’étiologies neurologiques perturberait le système nerveux central et donnerait naissance aux problèmes de comportement. La prédisposition est en partie héréditaire (membres de la famille élargie porteuse du TDAH). Quand un parent présente le trouble, le risque de transmission est de 57 %. Il n’y a pas de différence significative entre les structures des cerveaux des porteurs d’un TDAH et les structures des cerveaux des normo sujets. Moins de 5 % des cas de TDAH présentent un dommage cérébral. Plusieurs hypothèses portent sur le système nerveux central : systèmes de projections neurochimiques (dopamine, sérotonine), et dysfonctions du lobe frontal (fonctions d’inhibition et fonctions de contrôle stratégique). Les taux de dopamine et de sérotonine sont plus faibles. Au niveau du système nerveux central, la dopamine a un effet globalement stimulant. Il y a moins d’activité électrique dans les régions préfrontale et frontale limbiques du cerveau chez les enfants porteurs d’un TDAH. Le système réticulé pourrait dysfonctionner (réactions d’éveil et augmentation du seuil d’excitabilité). Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 9 Barkley (1997/1998) a élaboré un modèle théorique pour expliquer les symptômes observés chez les enfants porteurs d’un TDAH : certaines fonctions exécutives (notamment les fonctions qui découlent de la capacité d’inhibition comportementale) seraient touchées. La composante centrale du modèle de Barkley : l’inhibition du comportement (mécanisme permettant de retenir les réponses immédiates, de mettre fin aux réponses en cours et de limiter les interférences). Le fait de pouvoir inhiber son comportement permettrait aux autres fonctions exécutives de pouvoir prendre place. La capacité d’inhibition repose sur quatre fonctions exécutives : - l’autorégulation affective : fonction permettant la gestion efficace de ses émotions afin de se motiver. Elle permet l’objectivité, la prise en compte du point de vue de l’autre, de contrôler le niveau d’activité nécessaire. - la prolongation des évènements : fonction permettant de conserver à l’esprit la représentation mentale d’une situation, de l’observer et de l’étudier. - l’intériorisation du langage : fonction permettant d’influencer son propre comportement en se parlant à soi-même pour inhiber certaines réponses, pour planifier, organiser, exécuter divers comportements. Le langage intérieur permet la description de situation, le questionnement et la réflexion personnelle. - la reconstitution : fonction permettant d’analyser et de synthétiser les éléments d’une situation afin d’adapter ses comportements aux exigences de la situation. Les enfants porteurs d’un TDAH utilisent moins ces fonctions, ils présentent des difficultés à inhiber leur comportement impulsif. Conclusion. Des traitements visent la stabilisation des symptômes, voire la diminution, plus la prévention des difficultés associées. Des psycho stimulants (méthylphénidate : Ritaline, Concerta) sont souvent utilisés. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 10 Mais 30 % des patients ne répondent pas à ce traitement. La médication employée seule ne semble pas avoir d’effets positifs à long terme sur la réussite scolaire. Il y a nécessité d’adopter des traitements combinés et adaptés à chaque enfant : des stratégies éducatives pour compenser les déficits à l’école et à la maison, des techniques comportementales, des interventions cognitivo-comportementales (autocontrôle, gestion de l’attention, gestion du stress), la rééducation cognitive des fonctions cognitives déficitaires, le développement des habiletés sociales, le renforcement de l’estime de soi, les activités physiques, le soutien dans les apprentissages, le neurofeedback. L’enfant porteur d’un TDAH a besoin d’un encadrement et d’un soutien tout au long de son développement. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 11 Le TOP et le TC TOP : trouble oppositionnel avec provocation. TC : trouble des conduites. Le TOP et le TC sont deux concepts pédopsychiatriques. 1. Description clinique. 1.1. Le trouble oppositionnel avec provocation. Les manifestations sont l’opposition ou les comportements négatifs face aux figures d’autorité. Il faut toutefois signaler que l’enfant ou l’adolescent doivent apprendre à résister et à s’opposer, ce qui fait partie du développement normal. Ce n’est pas le cas du TOP. Le DSM IV définit le TOP par la présence marquée et persistante de comportements de défi, de désobéissance et de provocation, qui ne violent toutefois pas la loi ou les droits d’autrui. 1.2. Le trouble des conduites. Le trouble des conduites se caractérise par la manifestation de comportements agressifs : bagarres, menaces, intimidations, cruautés envers les personnes et les animaux, destructions de bien matériels, et ce dans différents contextes de vie. Des comportements moins violents s’ajoutent : mensonges, vols, fraudes, fugues. Selon le DSM IV, la caractéristique essentielle du troubles des conduites consiste en « un ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet ». Les comportements agressifs et violents permettant le diagnostic du trouble des conduites sont sérieux et perturbent l’environnement social du jeune. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 12 Des procédures judiciaires pour crimes commis contre des personnes sont engagées, les jeunes porteurs d’un trouble des conduites sont souvent considérés comme délinquants. 2. Epidémiologie. Critères diagnostiques du DSM IV pour le TOP : A) - Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins six mois durant lesquels sont présentes quatre des manifestations suivantes ou plus : se met souvent en colère ; conteste ce que disent les adultes ; s’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes ; embête les autres délibérément ; fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite ; est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres ; est souvent fâché et plein de ressentiment ; se montre souvent méchant ou vindicatif. B) La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C) Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble psychotique ou d’un trouble de l’humeur. D) Le trouble ne répond pas aux critères du trouble des conduites ni, si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, à ceux de la personnalité antisociale. Taux de prévalence du TOP : 2 à 16 %. Critères diagnostiques du DSM IV pour le trouble des conduites : A) Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence de trois Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 13 des critères suivants ou plus au cours des douze derniers mois, et d’au moins un de ces critères au cours des six derniers mois : Agressions envers des personnes ou des animaux : - brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes ; commence souvent les bagarres ; a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui ; a fait preuve de cruauté physique envers des personnes ; a fait preuve de cruauté physique envers des animaux ; a commis un vol en affrontant la victime (vol de sac à main, vol à main armée) ; a contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles. Destruction de biens matériels : - a délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants ; a délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu). Fraude ou vol : - - a pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment, ou une voiture appartenant à autrui ; ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations ; a volé des objets d’une certaine valeur, sans affronter la victime. Violations graves de règles établies : - reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans ; a fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait chez ses parents ou en placement familial ou a fugué une fois pendant une longue période ; fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans. - - - B) La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 14 C) Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la personnalité antisociale. Taux de prévalence du trouble des conduites: 1 à 10 %. L’existence de fluctuations entre ces taux de prévalence sont la source d’informations (parents, enseignants), le sexe et l’âge. 3. Trajectoires développementales. Les symptômes du TOP apparaissent avant l’âge de 8 ans, la moyenne d’apparition se situant à 6 ans ½. Les symptômes du trouble des conduites apparaissent en moyenne à 9 ans. Il existe une différence très importante entre les individus dont les symptômes ne se manifestent qu’en début d’adolescence et ceux dont les symptômes apparaissent tôt dans leur développement. Pour les premiers, l’enfance est normale, mais en début d’adolescence, les comportements problématiques comme le vol, le vandalisme, le vagabondage, la confrontation à l’autorité de l’adulte apparaissent. Ces comportements anti sociaux sont intermittents et limités à un ou deux contextes de vie. Ils se résorbent après l’adolescence et correspondent à une crise passagère. Pour les seconds, des comportements agressifs apparaissent très tôt et perdurent. Les comportements perturbateurs de la petite enfance prédisent la fréquence, la gravité et la durée des comportements agressifs et antisociaux à l’adolescence et à l’âge adulte. 4. Problèmes associés au TOP et au TC. Le TC est souvent accompagné d’autres problèmes de comportement. Plus de la moitié de jeunes porteurs d’un TC présentent en même temps les symptômes d’un autre diagnostic. Les trois quarts des enfants porteurs d’un TC souffrent ou ont souffert d’un TOP. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 15 La moitié des enfants porteurs d’un TOP n’auront pas de TC. Un quart des enfants porteurs d’un TC à l’adolescence n’a pas souffert d’un TOP dans l’enfance. La cooccurrence du TOP avec TDAH est élevée. Le taux de comorbidité est de 20 à 93 % (la cause : le problème de l’impulsivité). Des troubles de l’humeur ou des troubles anxieux sont souvent associés au TC. 5. Modèles explicatifs. Le modèle explicatif intégrant les facteurs de risques est commun aux deux troubles, le TOP et le TC. 5.1. Facteurs liés à l’individu. Des études ont montré une association positive entre certaines formes d’agression pathologique et des particularités des gènes impliqués (régulation de la transmission sérotoninergique principalement). La maltraitance subie durant l’enfance peut déterminer l’existence d’un futur TOP ou trouble des conduites chez un individu. On observe un dysfonctionnement du système de neurotransmission de la sérotonine (hormone responsable de l’agressivité). Le système présente un fonctionnement anormalement bas. La sérotonine serait liée à l'humeur dans les deux sens : le taux de sérotonine influencerait l'humeur, et les pensées positives ou négatives influenceraient à leur tour le taux de sérotonine Le cortex frontal jouerait également un rôle important dans l’expression de certaines formes d’agression et l’apparition du trouble de la personnalité antisociale. Chez les individus possédant une personnalité anti-sociale, le cortex préfrontal est réduit en moyenne de 11 %. Cette région cérébrale est sous activée chez ces individus. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 16 Le cortex préfrontal possède d’importantes connexions neuronales avec le système limbique ; le système limbique est le principal responsable de l’agression réactive ; il a une fonction inhibitrice sur les comportements agressifs. 5.2. Interactions avec les éléments de l’environnement. Des particularités biologiques prédisposent l’enfant à développer des troubles de comportement. Ces caractères sont exacerbés par des facteurs extérieurs : éducation coercitive, discipline inconsistante, discorde entre parents. Les enfants dont le tempérament en bas âge est difficile (entre 4 et 8 mois) sont susceptibles de manifester plus rapidement des problèmes d’hyperactivité et d’agressivité au cours de leur développement. Il existe un lien entre le comportement difficile d’un enfant à 7 ans et l’apparition d’un trouble du comportement à l’adolescence. Le processus d’échanges coercitifs entre enfants agressifs-anti-sociaux et parents fonctionnant sur un mode uniquement répressif fait augmenter le risque d’apparition d’un trouble du comportement. On peut associer au TOP et au TC un autre ensemble de caractéristiques : le fonctionnement cognitif et socio-cognitif du jeune. On peut observer des déficits de quotient intellectuel, des habiletés langagières, des fonctions exécutives (concentration, raisonnement, anticipation et planification du comportement) qui sont des valeurs prédictives du trouble du comportement. Le fonctionnement socio-cognitif est la perception, la construction et l’évaluation du monde social. L’analyse des déficits cognitivo-comportementaux des enfants agressifs est très éclairante pour appréhender les comportements agressifs. 5.3. Modèle explicatif intégré. Les comportements de type TOP ou TC qui résultent d’une interaction entre un enfant présentant des caractéristiques personnelles précises et son milieu socio familial, présentant lui aussi des caractéristiques précises, se transposent dans d’autres secteurs comme le voisinage, l’école… Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 17 Les enfants porteurs d’un TOP ou d’un TC interagissent avec leurs pairs comme avec leurs parents : agressivité, non-respect des règles… Ils sont souvent rejetés socialement. Ils sont coupés de l’influence normative des enfants du même âge et sont confinés à l’influence de pairs déviants. En conséquence, leurs habiletés sociales se développent peu ou pas. A l’école, ces enfants présentent parfois un retard dans l’acquisition de compétences instrumentales (langage, connaissance des lettres, des nombres) et sont souvent sanctionnés par les enseignants. Leur rendement scolaire est faible, ils présentent parfois des troubles d’apprentissage dus à leur hyperactivité ou à leur déficit d’attention associés. Ils sont marginalisés, une partie d’entre eux se regroupent en bandes d’enfants déviants. On voit alors apparaître des comportements comme la délinquance, la consommation de drogues, le rejet des valeurs sociales traditionnelles, l’abandon scolaire. En revanche, quand le contexte scolaire ou familial est optimal, les enfants porteurs d’un TOP ou d’un trouble des conduites voient les difficultés d’adaptation diminuer. Un quotient intellectuel élevé, des tendances inhibitrices, la présence d’habiletés sociales sont des facteurs de protection qui compensent les effets des facteurs de risques. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 18 L’usage de drogues et la délinquance 1. Définition des comportements. 1.1. Les drogues. Sont considérées comme des drogues des substances psycho actives ; ce sont des produits qui altèrent l’état psychique de la personne. On distingue cinq groupes de drogues : - les les les les les 1.2. dépresseurs (alcool, hypnotiques, anxiolytiques, GHB, héroïne) ; stimulants (cocaïne, amphétamines, caféine, nicotine) ; perturbateurs (cannabis, LSD, hallucinogènes, ecstasy) ; médicaments psychiatriques ; stéroïdes anabolisants. L’usage de drogues. Il existe divers degrés d’utilisation des substances psycho actives : - usage simple ; consommation à risque ; consommation problématique (abus et dépendance = toxicomanie). Il y a une différence entre l’usage (la consommation) de drogues et la toxicomanie (la dépendance). Les principaux motifs de consommation sont : le plaisir, l’accompagnement, l’essai, la curiosité. Les consommateurs dépendants chez les jeunes représentent 6 à 10 % des jeunes. L’alcool. On constate une augmentation de la fréquence d’intoxication à l’alcool chez les jeunes de 15 à 24 ans. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 19 Drogues illicites. On assiste à une consommation de cannabis et de marijuana. 1.3. La délinquance. C’est un mode de vie caractérisé par des délits répétés, c’est-à-dire des actions dont les lois prévoient la sanction par une peine. Commettre un délit, c’est transgresser une loi. Il existe deux catégories de délits : - les délits lucratifs ou contre les biens ; les délits de violence. 1.4. Problématique drogue/délinquance. 38 % des délits sont commis sous l’effet d’une drogue. La proportion de consommateurs de drogues est plus grande chez les jeunes délinquants que dans la normo population de jeunes. L’arrêt de la consommation de substances psycho actives fait chuter les délits de 50 à 35 % environ. 2) Facteurs de risque. Il existe plusieurs facteurs de risque : - les facteurs familiaux ; les facteurs sociaux (pairs déviants, accès aux drogues, école, quartier) ; les facteurs personnels (personnalité, attentes, sévices physiques et sexuels). Le facteur de risque le plus significatif est la déviance des pairs. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 20 3 .Modèles explicatifs. 3.1. Le modèle psychopharmacologique. Certaines substances psycho actives (stimulants, perturbateurs et alcool) induisent différentes formes d’agression et désinhibent l’individu. 3.2. Le modèle économico compulsif. La consommation de substances psycho actives incite à la criminalité lucrative (les drogues se vendant à prix élevés). 3.3. Le modèle causal inversé. L’adoption d’un mode de vie criminel incite à la consommation de drogues illicites. 3.4. Le modèle intégratif. On distingue cinq stades dans la trajectoire déviante du jeune délinquant : - l’occurrence de la prise de drogue ; l’engagement déviant ; l’enchaînement déviant ; la compulsion déviante (avec arrêts et reprises) ; le rétablissement, souvent temporaire. 4. Les stratégies d’intervention. On distingue plusieurs stratégies d’interventions possibles : - la réduction de l’usage de substances psycho actives (prévention + dépistage et intervention) ; la réduction des méfaits (basée sur une approche pragmatique et humaniste) ; l’approche motivationnelle : elle est conduite selon cinq principes : une intervention empathique ; la mesure de l’écart entre le comportement du jeune et ses objectifs de vie ; la confrontation directe ; le dialogue autour des résistances du jeune ; le travail sur le sentiment d’efficacité personnelle. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 21 La dépression et le suicide 1. La dépression. 1.1. Epidémiologie et dépression. Le taux de prévalence varie de 5 à 9 % chez les adolescents. Il est de 3 % chez les enfants. Les filles sont plus dépressives que leurs pairs masculins. Cependant, le taux de suicide est plus élevé chez les garçons. Les causes sont le stress associé à l’arrivée de la puberté ainsi que les pressions sociales. La puberté féminine arrive en même temps que le passage en secondaire. Les symptômes de vulnérabilité dans l’enfance sont la tendance à la rumination, la sensibilité aux conflits interpersonnels. L’estime de soi et le sentiment de compétence scolaire sont plus faibles chez les filles. 1.2. Description clinique. Neuf indices permettent de reconnaître les jeunes dépressifs : - humeur triste ou irritable ; perte d’intérêt dans les activités habituelles ; perte ou gain de poids ; insomnie ou hypersomnie ; agitation ou retard psychomoteur ; fatigue ou perte d’énergie ; sentiment de culpabilité ou d’être sans valeur ; difficultés de concentration ou prises de décisions difficiles ; pensées suicidaires ou tentatives de suicide. Si cinq symptômes sont présents depuis au moins deux semaines, il y a nécessité d’intervenir. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 22 Le symptôme dépressif se caractérise par la tristesse ou l’irritabilité du sujet ; cet état est transitoire. Le syndrome dépressif se manifeste quand plusieurs symptômes sont présents, de façon intense. 1.3. Hypothèses étiologiques et modèles explicatifs. Dans son développement cognitif normal, l’adolescent traverse une période d’égocentrisme de pensée, qui correspond à l’acquisition des habiletés cognitives au stade opératoire formel. La pensée de l’adolescent est caractérisée par la difficulté à différencier sa propre pensée de la pensée d’autrui. Deux phénomènes co-existent : la fable personnelle (l’adolescent est persuadé que son expérience est unique) et l’audience imaginaire (l’adolescent est persuadé qu’il est l’objet d’attention de la part d’autrui). Ces phénomènes sont des facteurs de vulnérabilité à la dépression. D’autres facteurs de risques existent : l’âge adolescent, le genre féminin, le statut socio-économique. Des facteurs familiaux comme les conflits, le divorce, la dépression des parents, peuvent exacerber cet état. Des facteurs personnels comme une faible estime de soi, des évènements stressants ou un faible rendement scolaire semble également corrélés à l’apparition de la dépression. Des facteurs de protection existent : la réussite scolaire, la participation à des activités extrascolaires, des compétences sociales, des relations avec des adultes hors de la famille, une image corporelle positive, un sentiment de compétence intellectuelle, la popularité, le soutien social. 1.4. Le modèle cognitif de la dépression. La dépression est caractérisée par une combinaison de facteurs biologiques, génétiques, familiaux, développementaux (liés à la personnalité), et sociaux. L’activation de schèmes cognitifs inappropriés est un mécanisme fondamental dans la dépression. Des évènements stressants ont lieu ; l’individu dépressif active des schèmes cognitifs dépressogènes ; ces schèmes occasionnent des distorsions cognitives dans le traitement de l’information. Le langage intérieur est pessimiste. Le dépressif utilise des pensées automatiques répétitives inconscientes. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 23 Deux modes de personnalités sont proposés comme facteurs de vulnérabilité à la dépression : l’individu socio tropique (socialement dépendant) et l’individu autonome (socialement indépendant). L’individu socio tropique : il accorde une grande valeur aux relations interpersonnelles. Son estime de soi en dépend directement. L’individu évite le rejet et veut plaire à autrui. Il est vulnérable aux pertes de nature relationnelle. L’individu autonome : il accorde de l’importance à sa liberté de choix. Son estime de soi dépend de sa capacité à être maître de lui-même. Il est vulnérable aux pertes d’autonomie. Lorsqu’une de ces deux dimensions se manifeste de façon anormalement intense chez un individu, la personne devient vulnérable à la dépression. 1.5. Problèmes connexes et besoins des élèves. Le rendement scolaire des jeunes dépressifs se révèle plus faible que chez les autres jeunes. La dépression est plus fréquente chez les jeunes porteurs d’un trouble des apprentissages. La dépression précède-t-elle le rendement scolaire en baisse, ou est-ce l’inverse ? La présence de symptômes dépressifs est un facteur de risque d’abandon scolaire. Les caractéristiques des jeunes dépressifs à l’école : ils sont peu dérangeants selon leurs enseignants qui les repèrent difficilement. Ils sont parfois absentéistes, ont un sentiment certain d’incompétence, un manque de motivation, un manque de soutien de leurs enseignants, ils sont parfois victimes d’intimidations de la part de leurs pairs. 1.6. Pistes d’interventions. Les approches cognitivo-comportementales visent à développer des habiletés d’auto observation, des activités agréables, une restructuration cognitive, des habiletés de communication et de négociation, l’apprentissage de techniques de relaxation, le développement de l’estime de soi et de son image corporelle. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 24 2. Le suicide. La prévalence du suicide chez les jeunes est la deuxième cause de mortalité, après les accidents de la route. 2.1. Idéations et tentatives de suicide chez les adolescents. Les pensées de suicide chez les adolescents avoisinent les 14 %, les tentatives de suicide se montent à 7 %. Le taux de tentatives de suicide est deux fois plus élevé chez les filles que chez les garçons, mais le suicide réussi est plus élevé chez les garçons (emploi de moyens violents). 2.2. Suicides chez les enfants. Les suicides sont rares chez les enfants. Il existe le problème de la conscience de la mort (vers 7 ans environ). Chez les adolescents suicidaires, les idées de suicide étaient déjà présentes dans l’enfance, pendant la période de latence. Les principales raisons invoquées sont les problèmes familiaux, la vengeance, la punition, la peur, le fait d’être malheureux, triste, seul, sans ami, pas aimé, la perte relationnelle. Les principaux modes de suicide évoqués sont la pendaison, la strangulation, l’immolation, l’intoxication, la perforation, la chute, l’utilisation d’une arme à feu, la noyade. 2.3. Les facteurs associés au suicide. Il existe des facteurs de risques : une psychopathologie existante (consommation de drogues, d’alcool ou de médicaments), des problèmes cognitifs relatifs à la résolution de problèmes interpersonnels, des évènements stressants, des facteurs familiaux, la contagion médiatique, des facteurs environnementaux (conditions socio-économiques faibles, problèmes scolaires, orientation sexuelle), des facteurs biologiques (niveau anormal de sérotonine entraînant l’impulsivité). Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 25 La probabilité de décès par suicide est plus grande chez les garçons. Les facteurs de protection sont l’estime de soi, le contrôle de soi, l’adaptation, le soutien social, le soutien familial. Ces facteurs de protection provoquent des changements adaptatifs qui permettent au sujet de faire face aux difficultés de façon constructive. Il faut souligner une corrélation significative entre la dépression, le trouble du comportement et la tentative de suicide. Le trouble du comportement est souvent le signe d’une dépression masquée ; c’est un moyen de défense contre l’état dépressif. 70 % des victimes de suicide cumulent une dépression et un trouble du comportement. Les jeunes porteurs d’un trouble du comportement antisocial ont de 6 à 13 fois plus de chance de mettre fin à leurs jours. 95 % des victimes de suicide ont un trouble psychiatrique avéré (dépression ou trouble bipolaire). Il existe une forte corrélation entre l’abus de substances psycho actives (drogues, alcool, médicaments) et le suicide. 2.4. Interventions. Dix principes doivent guider les interventions auprès des personnes suicidaires : - intervenir immédiatement ; établir une bonne relation (respect et directivité) ; définir le problème et appréhender la façon dont l’individu le perçoit ; examiner les stratégies d’adaptation ; trouver des moyens réalistes et réalisables ; demander à la personne d’assumer des responsabilités ; demander l’aide du réseau de la personne ; redonner l’espoir ; s’écouter et respecter ses propres limites ; établir un contrat de non-suicide et assurer un suivi après la crise. Dossier réalisé par Valérie Radawiec – Formatrice IUFM / UCBL 1 Année universitaire 2008/2009 26
