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Service Urbanisme
Cadre réservé à l’administration
DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La présente demande a été reçue à
la Mairie le : _ _ / _ _ / 2008
□ ZPR0 □ ZPR1 □ ZPR2 □ ZPR3 □ ABF
DECLARATION PREALABLE
POUR UNE PUBLICITE OU UNE PREENSEIGNE
(Arrêté municipal d’application du Règlement Local de Publicité du 6 mars 2008)
1. OBJET DE LA DECLARATION
Dispositif concerné : publicité préenseigne
□ installation d’un (ou plusieurs) nouveau(x) dispositif(s)
□ modification du (des) dispositif(s) existant(s)
□ remplacement du (des) dispositif(s) existant(s)
1. 2. INFORMATIONS CONCERNANT LE DECLARANT
Nom, prénom(s) ou dénomination de la société :
Pour les personnes morales, nom et prénom du représentant légal ou statutaire :
Adresse (n° et voie) :
Code postal : Commune :
N° de téléphone : Adresse mail :
2. 3. LOCALISATION DU TERRAIN D’IMPLANTATION DU DISPOSITIF
domaine public propriété privée
Nom et prénom du propriétaire :
Adresse (n°, voie) :
Références cadastrales :
Courte description des dispositifs déjà existants sur le terrain (implantation, dimensions, type
de dispositif, … ) :

4. NATURE DU DISPOSITIF
3. dispositif sur support
Nombre
Hauteur / terrain
Dimensions ; surface
Mur
Clôture
Palissade de chantier
Autre ……………………
dispositif scellé au sol (portatif)
Type de dispositif
Nombre
Hauteur / terrain
Dimensions ; surface
5. IMPLANTATION DU DISPOSITIF
4.
Distance de l’installation projetée par rapport :
- aux limites séparatives : m (3 m minimum)
- aux ouvertures de l’immeuble d’habitation de la parcelle : m (3 m minimum)
- aux ouvertures des habitations situées sur les unités foncières voisines : m
(10 m minimum)
- au bord extérieur de la chaussée du giratoire* : m (30 m minimum)
- à l’angle extérieur de l’intersection* : m (30 m minimum en zone ZPR0,ZPR1 et ZPR2
et 10m minimum en zone ZPR3)
* dans le cas où le dispositif est situé à proximité d’un giratoire ou d’une intersection
5. 6. ENGAGEMENT DU DECLARANT
Je soussigné auteur de la présente déclaration,
CERTIFIE exacts les renseignements qui y
sont contenus et m’engage à respecter les
règles générales prescrites par le Règlement
Local de Publicité sous peine d’encourir les
sanctions prévues par le code de
l’Environnement (articles L.581-27 à 31).
Nom :
Date et signature :

DANS QUEL CAS UTILISER CET IMPRIME ?
Cet imprimé doit être utilisé en cas d’installation, de remplacement ou de modification des dispositifs ou
matériels supportant de la publicité et des préenseignes.
Avant toute formalité, il est important de vérifier dans quelle zone se situe l’activité et quelles
règles doivent s’appliquer aux travaux (renseignements auprès du service urbanisme au 05.63.04.63.63
ou sur le site http://urbanisme.moissac.fr rubrique « autorisations d’urbanisme », « déclaration d’enseigne,
préenseigne et publicité »).
QUELLES SONT LES PIECES A JOINDRE ?
- Dans tous les cas :
□ DE1 : L’imprimé de déclaration préalable rempli.
□ DE2 : Un plan de situation permettant de localiser le terrain dans la commune.
□ DE3 : Une photographie du terrain ou de la construction où sera posé le dispositif.
□ DE4 : Un dessin précis du dispositif avec les dimensions, couleurs et descriptions des matériaux.
- Dans le cas d’un dispositif posé sur support :
□ DE5 : Un plan de masse avec l’implantation exacte de la construction et le positionnement précis du
dispositif (indiquer sur quelle façade sera posé le dispositif). Ce plan doit être coté en trois dimensions.
□ DE6 : Un plan de la façade où sera apposé le dispositif (avec le positionnement précis du dispositif projeté).
- Dans le cas d’un dispositif scellé au sol (portatif) :
□ DE7 : Un plan de masse avec l’implantation exacte de la construction (s’il y en une) et le positionnement
précis du dispositif (par rapport à la construction existante, aux limites de propriété et carrefours et giratoires
proches). Ce plan doit être coté en trois dimensions.
- Dans le cas où le demandeur n’est pas le propriétaire des murs :
□ DE8 : L’autorisation du propriétaire des murs
COMMENT ET OU DEPOSER LA DEMANDE ?
Le dossier complet et l’imprimé de déclaration doivent être :
- Soit déposés contre décharge au Service urbanisme de la Mairie de Moissac
- Soit envoyés par lettre recommandée avec accusé de réception au Service Urbanisme, Mairie, 3 Place
Roger Delthil, 82 200 MOISSAC.
A compter de la date de réception de la déclaration, le dispositif peut être installé sous la responsabilité du
pétitionnaire (régime déclaration, loi du 2 février 1995).
Toutefois, si la déclaration fait apparaître une installation irrégulière, le Maire peut informer le déclarant par
courrier, en lui indiquant qu’un arrêté de mise en demeure sera pris à son encontre en cas d’installation.
ATTENTION : les travaux réalisés doivent être conformes au projet autorisé. A défaut, les sanctions prévues
aux articles L.581-27 à 31 du Code de l’Environnement sont applicables.