Pathologie cancer du sein
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13.10.11 UE.2.9.S5 Pathologie – cancer du sein Anatomie Trois tissus : - Adipeux (graisse) Fibreux Glandulaire : arbre galactophorique (entre 10 et 15 dans chaque sein) 1 13.10.11 UE.2.9.S5 Le sein bénin 1) Tumeurs bénignes - - Fibroadénome : tumeur de composte de tissu fibreux. Tumeur non cancéreuse. Signes particuliers en échographie. Tumeur qui pousse entre puberté et 1ère grossesse. Tumeur phyllode : tumeur qui a toutes les caractéristiques d’un cancer mais qui n’entraine pas la mort. Elle envoi des méta. à distance en particulier dans les poumons. Tumeur bénigne. Autres 2) Le sein inflammatoire - Abcès du sein : pathologie observé que chez une fumeuse (abcès para-alvéolaire). Mastite puerpérale DANGER : le cancer inflammatoire => très mauvais cancer ! il se présente comme s’il était un abcès. Il ressemble à une peau d’orange. La tumeur a envoyé des colonies entières dans les lymphatiques de la peau. 3) Mastopathie fibro-kystique - Pas de ttt Disparait avec la ménopause 4) Ecoulement mamelonnaire - - Ecoulement clair, multipore, bilatéral Adénome à prolactine Causes médicamenteuses Ecoulement sale (= écoulement brunâtre) ou sanglant, unilatéral, unipore Papillome Ectasie galactophorique Cancer 2 13.10.11 UE.2.9.S5 Cancer du sein Epidémiologie - - 1er cancer de la femme (37%) Incidence élevée : 130/100 000 – 49 814 nvx cas en 2005 Incidence augmente Avec âge Dans le temps Probabilité pour une femme d’avoir un cancer du sein de 8 à 13% (selon année de naissance) Mortalité élevée liée au fait que : Le cancer du sein est une maladie d’emblée à double composante : locale et G Ainsi en 2005 : Mortalité 30/100 000 femmes Soir 11 637 décès 20% des décès par cancer de la femme 40% des décès de la femme avant 65ans 1ère cause de mortalité de la femme avant 70 ans Baisse de 11% de la moralité en 10ans Facteurs de risque 1) Age 2) Facteurs génitaux - Multiparité ou 1ère grossesse tardive - Premières règles précoces - Ménopause tardive - Contraception orale - THS de la ménopause 3) Mastopathies bénignes à risque 4) Irradiation - Bombes atomiques - RT - Radiographie 5) Facteurs nutrionnelles et socio-éco - Obésité à la ménopause Graisses, alcool Activité physique Niveau socio-éco 3 13.10.11 UE.2.9.S5 6) Risque génétique 5 à 10% Quand évoquer une prédisposition héréditaire ? 3 sujets atteints dont 2 au moins de 1er degré 2 de 1er degré dont un de moins de 40ans ou de sexe masculin ou ayant eu un cancer bilatéral Syndrome sein ovaire Que faire ? Consultation oncogénétique Recherche mutation : si +, risque à 70ans = 60 à 85% Dépistage renforcé PEC du risque génétique Surveillance spécifique - Examen clinique tous les 6 mois dès 30ans Imagerie annuelle : mammo + écho +/- IRM Surveillance ovaire Prophylaxie - Annexectomie : recommandée dès 40ans Diminue le risque mammaire de 50 à 75% Supprime le risque ovarien - Mastectomie bilatérale prophylactique +/- RMI Non recommandée = option A discuter en RCP et avec la patiente Mécanismes de la cancérogenèse 4 13.10.11 UE.2.9.S5 Evolution naturelle - Cancer infiltrant Diffusion des cellules cancéreuses Métastases Diagnostic clinique Anamnèse - Recherche de facteurs de risque Histoire clinique Examen - Inspection - Anomalies cutanées Signes inflammatoires Palpation du sein Palpation des aires ganglionnaires Bilan paracliniques - Mammographie : tjs et trois incidences Echographie : le plus svt Ponction cytologique ou mieux microbiopsie IRM ou scanner : si doute sur multifocalité ou pour certains types Si discordance : biopsie exérèse chirurgical Bilan d’extension - Siège de métastases - - Recherche de signes cliniques Dosage des marqueurs tumoraux Examens radiologiques Os Foie Poumons Autres : cerveau, péritoine Thorax Echo hépatique Scintigraphie osseuse Scanner thoraco adbo pelvien si nécessaire Tep scan ACE CA 15-3 Traitement - Armes thérapeutiques Chir RT Chimiothérapie Hormonothérapie Thérapie ciblée : herceptine - Décision multidisciplinaire Comité de concertation 5 13.10.11 UE.2.9.S5 Chirurgie 90% des cancers sont opérables d’emblée. La chir doit assurer avec la RT le contrôle local. a) Le sein Chir conservatrice : tumorectomie large, segmentectomie Chir mutilante : mastectomie Les ganglions axillaires - Curage axillaire - Ganglion sentinelle Reconstruction mammaire : immédiate ou différée Lésions infracliniques : - Microcalicifcations Pyramidectomie Oncoplastie : Application des techniques de chir plastique à la chir cancérologique Mastectomie : ttt mutilent. b) L’abord ganglionnaire axillaire - Le curage fait partie du ttt Facteur pronostique puissant Elément de satisfaction => choix de ttt Rôle thérapeutique dans contrôle local et survie - Mais il a une morbidité importante Précoce : lymphorrhée, lymphocèle Tardive : troubles moteurs, sensitifs, lymphoedème Générant une altération de la qualité de vie dans 39% des cas - Ce qui est intolérable si N0 (ce qui est fréquent grâce au dépistage) - D’où : le ganglion sentinelle Techniques de marquage du GS Technique isotopique Sulfure de rhénium – Tc 99m (nanocis) 0.1 à 3 mci, 2 à 24h avant l’opé Lymphoscintigraphie Technique colorimétrique - Bleu patenté Guerbet 1.5 à 2 cc à 50%, 5 à 8’ avant incision Technique mixte : la meilleure Site d’injection : pas de consensus 6 13.10.11 UE.2.9.S5 Technique de repérage du GS - Abord axillaire premier recherche du canal lymphatique bleu recherche à la sonde de détection si non trouvé : curage obligatoire - Examen extemporané si GS +, curage complet immédiat si GS -, fermeture - Nécessité d’une courbe d’apprentissage % identification > 90% % faux négatifs <5% c) Reconstruction par prothèse - Lambeau de grand droit (TRAM) - Lambeau de grand dorsal 7 13.10.11 UE.2.9.S5 Indications respectives - Ttt conservateur : doit apporter les mêmes chances de guérison que la mastectomie : il est indiqué chaque fois que la tumeur peut être enlevée avec une marge satisfaisante et un bon résultat cosmétique - En pratique : Tumeur unifocale De taille <3cm (en fait : taille tumeur/volume sein) Non inflammatoire - Ttt mutilant : dans les autres cas Tumeurs multifocales Cancers inflammatoires (après chimiothérapie) Grosses tumeurs Association à un cancer intracanalaires diffus Avec reconstruction immédiate ou différée - Alternatives Chimio néo-adjuvante (+ rarement hormonothérapie) Oncoplastie - A moduler en fonction de : Type histologique (lobulaire) RT antérieure Jeune âge Existence d’une mutation génétique Demande la patiente : décision partagée Expérience du chirurgien Radiothérapie Techniques - Accélérateur linéaire Curiethérapie Indications - Toujours après ttt conservateur Parfois après mastectomie Parfois sur les aires ganglionnaires Sur des sites métastatiques : os-peau-cerveau 8 13.10.11 UE.2.9.S5 Chimiothérapie Adjuvante : - Indication : chaque fois que risque métastatique Permet une réduction du risque de décès de 30% Principes : polychimiothérapie – durée courte Drogues efficaces : anthracyclines – taxanes Néoadjuvante - Réduit la taille en vue de conserver le sein Egalement utilisé dans des cancers inflammatoires De nécessité : s’adresse aux cancers métastasés Hormonothérapie Quels produits ? - Inhibiteurs de l’aromatase : Arimidex, Aromasine, Fermara. Chez la femme ménopausée. Antioestrogène : Tamoxifène, Nolvadex. Chez la femme non ménopausée Autres Indicateurs ? - En situation adjuvantes En situation métastatique En ttt exclusif Thérapie ciblée - Ne concerne que les tumeurs surexprimant le gène HER 2 soit 20 à 30% des cas Détermination sur la tumeur HERCEPTIN= Ac monoclonal dirigé contre HER 2 Indications thérapeutiques - Reposent sur les facteurs pronostiques : Envahissement ganglionnaire Taille de la tumeur Type histologique Grade histologique Métastases - Décision multidisciplinaire : projet thérapeutique. Notion de poussée évolutive (inflammatoire) Récepteurs hormonaux Surexpression de Her 2 Age 9 13.10.11 UE.2.9.S5 Modalités de la décision thérapeutique - Oncologue référent => dossier => RCP La RCP : composition Elaboration du projet thérapeutique Fonction des facteurs pronostiques Référentiels Aide à décision thérapeutique - Fiche de décision thérapeutique => PPS PPS : programme personnalisé de soins - Chronologie et calendrier des ttt : chir, chimio, RT, hormonothérapie, herceptin Identification et coordonnées de tous les acteurs Transmission aux différents intervenants et au médecin traitant Remise du PPS au patient En pratique Chir : presque toujours le 1er temps RT : chaque fois que risque de rechute En cas de ttt conservateur En cas de grosse tumeur ou N + après mastectomie - Chimiothérapie ; chaque fois que risque G Envahissement ganglionnaire Femme jeune, grade élevé, RH-, T>1 - Hormonothérapie : chaque fois que RH + - Herceptine : chaque fois que Her 2 +++ - Surveillance - Cibles de la surveillance Récidive locale Récidive ganglionnaire Cancer du 2ème sein Métastase à distance Séquelles thérapeutiques - Moyens Examens clinique Marqueurs tumoraux Examens radiologiques orientés - Interdits Grossesse ? une grossesse peut se faire malgré qu’il y ait eu un cancer, mais seulement après une certaine guérison Ttt hormonal ? les oestrogènes ne st pas bon 10 13.10.11 UE.2.9.S5 Dépistage But : diagnostiquer la maladie à un stade précoce Moyen : ademas = une mammographie - Tous les 2ans Pour toute femme de 50 à 74 ans Avec examen clinique 2 clichés radiographiques par sein Double lecture 11
