Pathologie cancer du sein

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13.10.11
UE.2.9.S5
Pathologie – cancer du sein
Anatomie
Trois tissus :
-
Adipeux (graisse)
Fibreux
Glandulaire : arbre galactophorique (entre 10 et 15 dans chaque sein)
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Le sein bénin
1) Tumeurs bénignes
-
-
Fibroadénome : tumeur de composte de tissu fibreux. Tumeur non cancéreuse. Signes
particuliers en échographie. Tumeur qui pousse entre puberté et 1ère grossesse.
Tumeur phyllode : tumeur qui a toutes les caractéristiques d’un cancer mais qui n’entraine
pas la mort. Elle envoi des méta. à distance en particulier dans les poumons. Tumeur
bénigne.
Autres
2) Le sein inflammatoire
-
Abcès du sein : pathologie observé que chez une fumeuse (abcès para-alvéolaire).
Mastite puerpérale
DANGER : le cancer inflammatoire => très mauvais cancer ! il se présente comme s’il était un
abcès. Il ressemble à une peau d’orange. La tumeur a envoyé des colonies entières dans les
lymphatiques de la peau.
3) Mastopathie fibro-kystique
-
Pas de ttt
Disparait avec la ménopause
4) Ecoulement mamelonnaire
-
-
Ecoulement clair, multipore, bilatéral
 Adénome à prolactine
 Causes médicamenteuses
Ecoulement sale (= écoulement brunâtre) ou sanglant, unilatéral, unipore
 Papillome
 Ectasie galactophorique
 Cancer
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Cancer du sein
Epidémiologie
-
-
1er cancer de la femme (37%)
Incidence élevée : 130/100 000 – 49 814 nvx cas en 2005
Incidence augmente
 Avec âge
 Dans le temps
Probabilité pour une femme d’avoir un cancer du sein de 8 à 13% (selon année de naissance)
Mortalité élevée liée au fait que :
 Le cancer du sein est une maladie d’emblée à double composante : locale et G
Ainsi en 2005 :
 Mortalité 30/100 000 femmes
 Soir 11 637 décès
 20% des décès par cancer de la femme
 40% des décès de la femme avant 65ans
 1ère cause de mortalité de la femme avant 70 ans
 Baisse de 11% de la moralité en 10ans
Facteurs de risque
1) Age
2) Facteurs génitaux
- Multiparité ou 1ère grossesse tardive
- Premières règles précoces
- Ménopause tardive
- Contraception orale
- THS de la ménopause
3) Mastopathies bénignes à risque
4) Irradiation
- Bombes atomiques
- RT
- Radiographie
5) Facteurs nutrionnelles et socio-éco
-
Obésité à la ménopause
Graisses, alcool
Activité physique
Niveau socio-éco
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6) Risque génétique 5 à 10%
Quand évoquer une prédisposition héréditaire ?



3 sujets atteints dont 2 au moins de 1er degré
2 de 1er degré dont un de moins de 40ans ou de sexe masculin ou ayant eu un cancer
bilatéral
Syndrome sein ovaire
Que faire ?



Consultation oncogénétique
Recherche mutation : si +, risque à 70ans = 60 à 85%
Dépistage renforcé
PEC du risque génétique
Surveillance spécifique
-
Examen clinique tous les 6 mois dès 30ans
Imagerie annuelle : mammo + écho +/- IRM
Surveillance ovaire
Prophylaxie
-
Annexectomie : recommandée dès 40ans
 Diminue le risque mammaire de 50 à 75%
 Supprime le risque ovarien
- Mastectomie bilatérale prophylactique +/- RMI
 Non recommandée = option
 A discuter en RCP et avec la patiente
Mécanismes de la cancérogenèse
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Evolution naturelle
-
Cancer infiltrant
Diffusion des cellules cancéreuses
Métastases
Diagnostic clinique
Anamnèse
-
Recherche de facteurs de risque
Histoire clinique
Examen
-
Inspection


-
Anomalies cutanées
Signes inflammatoires
Palpation du sein
Palpation des aires ganglionnaires
Bilan paracliniques
-
Mammographie : tjs et trois incidences
Echographie : le plus svt
Ponction cytologique ou mieux microbiopsie
IRM ou scanner : si doute sur multifocalité ou pour certains types
 Si discordance : biopsie exérèse chirurgical
Bilan d’extension
-
Siège de métastases




-
-
Recherche de signes cliniques
Dosage des marqueurs tumoraux


Examens radiologiques




Os
Foie
Poumons
Autres : cerveau, péritoine

Thorax
Echo hépatique
Scintigraphie osseuse
Scanner thoraco adbo pelvien si
nécessaire
Tep scan
ACE
CA 15-3
Traitement
-
Armes thérapeutiques
 Chir
 RT
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Thérapie ciblée : herceptine
-
Décision multidisciplinaire
 Comité de concertation
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Chirurgie
90% des cancers sont opérables d’emblée. La chir doit assurer avec la RT le contrôle local.
a) Le sein
Chir conservatrice : tumorectomie large, segmentectomie
Chir mutilante : mastectomie
Les ganglions axillaires
- Curage axillaire
- Ganglion sentinelle
Reconstruction mammaire : immédiate ou différée
Lésions infracliniques :
-
Microcalicifcations
Pyramidectomie
Oncoplastie : Application des techniques de chir plastique à la chir cancérologique
Mastectomie : ttt mutilent.
b) L’abord ganglionnaire axillaire
-
Le curage fait partie du ttt
 Facteur pronostique puissant
 Elément de satisfaction => choix de ttt
 Rôle thérapeutique dans contrôle local et survie
- Mais il a une morbidité importante
 Précoce : lymphorrhée, lymphocèle
 Tardive : troubles moteurs, sensitifs, lymphoedème
 Générant une altération de la qualité de vie dans 39% des cas
- Ce qui est intolérable si N0 (ce qui est fréquent grâce au dépistage)
- D’où : le ganglion sentinelle
Techniques de marquage du GS
Technique isotopique



Sulfure de rhénium – Tc 99m (nanocis)
0.1 à 3 mci, 2 à 24h avant l’opé
Lymphoscintigraphie
Technique colorimétrique
-
Bleu patenté Guerbet
1.5 à 2 cc à 50%, 5 à 8’ avant incision
Technique mixte : la meilleure
Site d’injection : pas de consensus
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Technique de repérage du GS
- Abord axillaire premier
 recherche du canal lymphatique bleu
 recherche à la sonde de détection
 si non trouvé : curage obligatoire
- Examen extemporané
 si GS +, curage complet immédiat
 si GS -, fermeture
- Nécessité d’une courbe d’apprentissage
 % identification > 90%
 % faux négatifs <5%
c) Reconstruction par prothèse
-
Lambeau de grand droit (TRAM)
-
Lambeau de grand dorsal
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Indications respectives
-
Ttt conservateur : doit apporter les mêmes chances de guérison que la mastectomie : il est
indiqué chaque fois que la tumeur peut être enlevée avec une marge satisfaisante et un bon
résultat cosmétique
-
En pratique :
 Tumeur unifocale
 De taille <3cm (en fait : taille tumeur/volume sein)
 Non inflammatoire
-
Ttt mutilant : dans les autres cas
 Tumeurs multifocales
 Cancers inflammatoires (après chimiothérapie)
 Grosses tumeurs
 Association à un cancer intracanalaires diffus
 Avec reconstruction immédiate ou différée
-
Alternatives
 Chimio néo-adjuvante (+ rarement hormonothérapie)
 Oncoplastie
-
A moduler en fonction de :
 Type histologique (lobulaire)
 RT antérieure
 Jeune âge
 Existence d’une mutation génétique
 Demande la patiente : décision partagée
 Expérience du chirurgien
Radiothérapie
Techniques
-
Accélérateur linéaire
Curiethérapie
Indications
-
Toujours après ttt conservateur
Parfois après mastectomie
Parfois sur les aires ganglionnaires
Sur des sites métastatiques : os-peau-cerveau
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Chimiothérapie
Adjuvante :
-
Indication : chaque fois que risque métastatique
Permet une réduction du risque de décès de 30%
Principes : polychimiothérapie – durée courte
Drogues efficaces : anthracyclines – taxanes
Néoadjuvante
-
Réduit la taille en vue de conserver le sein
Egalement utilisé dans des cancers inflammatoires
De nécessité : s’adresse aux cancers métastasés
Hormonothérapie
Quels produits ?
-
Inhibiteurs de l’aromatase : Arimidex, Aromasine, Fermara. Chez la femme ménopausée.
Antioestrogène : Tamoxifène, Nolvadex. Chez la femme non ménopausée
Autres
Indicateurs ?
-
En situation adjuvantes
En situation métastatique
En ttt exclusif
Thérapie ciblée
-
Ne concerne que les tumeurs surexprimant le gène HER 2 soit 20 à 30% des cas
Détermination sur la tumeur
HERCEPTIN= Ac monoclonal dirigé contre HER 2
Indications thérapeutiques
-
Reposent sur les facteurs pronostiques :
 Envahissement ganglionnaire
 Taille de la tumeur
 Type histologique
 Grade histologique
 Métastases
- Décision multidisciplinaire : projet thérapeutique.




Notion de poussée évolutive
(inflammatoire)
Récepteurs hormonaux
Surexpression de Her 2
Age
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Modalités de la décision thérapeutique
-
Oncologue référent => dossier => RCP
La RCP : composition
Elaboration du projet thérapeutique
 Fonction des facteurs pronostiques
 Référentiels
 Aide à décision thérapeutique
- Fiche de décision thérapeutique => PPS
PPS : programme personnalisé de soins
-
Chronologie et calendrier des ttt : chir, chimio, RT, hormonothérapie, herceptin
Identification et coordonnées de tous les acteurs
Transmission aux différents intervenants et au médecin traitant
Remise du PPS au patient
En pratique
Chir : presque toujours le 1er temps
RT : chaque fois que risque de rechute
 En cas de ttt conservateur
 En cas de grosse tumeur ou N + après mastectomie
- Chimiothérapie ; chaque fois que risque G
 Envahissement ganglionnaire
 Femme jeune, grade élevé, RH-, T>1
- Hormonothérapie : chaque fois que RH +
- Herceptine : chaque fois que Her 2 +++
-
Surveillance
-
Cibles de la surveillance
 Récidive locale
 Récidive ganglionnaire
 Cancer du 2ème sein
 Métastase à distance
 Séquelles thérapeutiques
- Moyens
 Examens clinique
 Marqueurs tumoraux
 Examens radiologiques orientés
- Interdits
 Grossesse ? une grossesse peut se faire malgré qu’il y ait eu un cancer, mais seulement
après une certaine guérison
 Ttt hormonal ? les oestrogènes ne st pas bon
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Dépistage
But : diagnostiquer la maladie à un stade précoce
Moyen : ademas = une mammographie
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Tous les 2ans
Pour toute femme de 50 à 74 ans
Avec examen clinique
2 clichés radiographiques par sein
Double lecture
11
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