GRILLE D`AUTO EVALUATION

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- Janvier 2016 -
*GRILLE D’AUTO-EVALUATION*
Sécuriser le circuit du KCl injectable concentré
Never Event : erreur d’administration de chlorure de potassium injectable
N°
Items proposés pour l’auto-évaluation
Cases à cocher
Oui
Non
En
cours
PUI
1
Référencement
- Pour les unités de soins, un seul produit de KCl injectable concentré (KCl inj) est référencé : une seule
concentration, un seul volume ;
- Le KCl inj est inscrit sur la liste des médicaments à risque ;
PUI / US
2
Stockage
- La présence d’ampoules de KCl inj dans les armoires et chariots d’urgence des unités de soins est
minimisée voire supprimée (hors service de réanimation et de soins intensifs) ;
- L’emplacement des ampoules de KCl inj est clairement identifié par un étiquetage d’alerte ;
- Un audit de terrain vérifiant la conformité de stockage du KCl inj est réalisé régulièrement ;
UNITES DE SOINS
3
Prescription
- Des protocoles thérapeutiques médicamenteux pour l’administration de KCl inj :
o Précisent la nécessité de privilégier la voie orale ou les solutions prêtes à l’emploi
o Sont formalisés dans des documents facilement accessibles à tous ;
o Sont standardisés au sein d’une structure dans la mesure du possible ;
o Sont paramétrés dans le logiciel de prescription ;
- Le logiciel de prescription informatique :
o Émet une alerte si la concentration est supérieure à 4g/L ou 50mmol/L ;
o Émet une alerte si la vitesse de perfusion est supérieure à 1g/h ou 15mmol/h
PUI
4
Dispensation : analyse pharmaceutique et délivrance
- Une analyse pharmaceutique est réalisée pour toutes les prescriptions de KCl inj avant délivrance ;
- Le KCl inj. est dispensé en délivrance nominative (DDN) excepté pour les services ayant une dotation ;
- La délivrance des ampoules de KCl inj est réalisée dans un contenant clairement identifié (ex : sachet étiqueté)
UNITES DE SOINS
5
Préparation-Administration :
- Les modalités de préparation, d’administration et de surveillance du KCl inj :
o Sont facilement accessibles par l’IDE dans l’unité de soins;
o Sont paramétrées dans le logiciel de prescription informatique ;
- Les préparations injectables de KCl inj. sont systématiquement étiquetées. Les étiquettes comportent au
minimum : deux identifiants du patient, la dénomination commune du médicament, sa concentration, la voie
d’administration, les heures de préparation et d’administration, le nom de l’exécutant ;
- Le rajout de KCl inj dans une perfusion en cours est prohibé. En cas de modification, la totalité de la poche de
perfusion est de nouveau préparée ;
- Avant administration : une double vérification de la préparation, de la programmation des dispositifs
d’administration et du montage des lignes de perfusion est assurée par une deuxième IDE. Au minimum, un
autocontrôle à voix haute est réalisée ;
- Lors de chaque changement d’équipe, une vérification de la préparation, de la programmation de l’appareil et
du montage des lignes de perfusion est assuré ;
PUI / UNITES DE SOINS
6
Gestion documentaire
Un protocole de « prise en charge d’une hypokaliémie » est formalisé et facilement accessible par tous
7
Surveillance
Les professionnels de santé sont informés de la nécessité de déclarer systématiquement à la structure interne
compétente les erreurs d’administration de KCl inj ainsi que les effets indésirables observés au Centre Régional de
Pharmacovigilance ;
8
Evaluation-Formation-Information
Un programme d’amélioration continue de la qualité est mis en place afin de prévenir les erreurs d’administration
du KCl inj.
Une campagne d’information visant à privilégier l’administration de potassium par voie orale et l’utilisation de
solutions prêtes à l’emploi est réalisée.