*GRILLE D’AUTO-EVALUATION* Sécuriser le circuit du KCl injectable concentré Never Event : erreur d’administration de chlorure de potassium injectable Cases à cocher N° Items proposés pour l’auto-évaluation PUI PUI / US Stockage - La présence d’ampoules de KCl inj dans les armoires et chariots d’urgence des unités de soins est 2 minimisée voire supprimée (hors service de réanimation et de soins intensifs) ; - L’emplacement des ampoules de KCl inj est clairement identifié par un étiquetage d’alerte ; - Un audit de terrain vérifiant la conformité de stockage du KCl inj est réalisé régulièrement ; UNITES DE SOINS Prescription - Des protocoles thérapeutiques médicamenteux pour l’administration de KCl inj : o Précisent la nécessité de privilégier la voie orale ou les solutions prêtes à l’emploi o Sont formalisés dans des documents facilement accessibles à tous ; 3 o Sont standardisés au sein d’une structure dans la mesure du possible ; o Sont paramétrés dans le logiciel de prescription ; - Le logiciel de prescription informatique : o Émet une alerte si la concentration est supérieure à 4g/L ou 50mmol/L ; o Émet une alerte si la vitesse de perfusion est supérieure à 1g/h ou 15mmol/h PUI Dispensation : analyse pharmaceutique et délivrance - Une analyse pharmaceutique est réalisée pour toutes les prescriptions de KCl inj avant délivrance ; 4 - Le KCl inj. est dispensé en délivrance nominative (DDN) excepté pour les services ayant une dotation ; - La délivrance des ampoules de KCl inj est réalisée dans un contenant clairement identifié (ex : sachet étiqueté) Préparation-Administration : - Les modalités de préparation, d’administration et de surveillance du KCl inj : o Sont facilement accessibles par l’IDE dans l’unité de soins; o Sont paramétrées dans le logiciel de prescription informatique ; - Les préparations injectables de KCl inj. sont systématiquement étiquetées. Les étiquettes comportent au minimum : deux identifiants du patient, la dénomination commune du médicament, sa concentration, la voie d’administration, les heures de préparation et d’administration, le nom de l’exécutant ; 5 - Le rajout de KCl inj dans une perfusion en cours est prohibé. En cas de modification, la totalité de la poche de perfusion est de nouveau préparée ; - Avant administration : une double vérification de la préparation, de la programmation des dispositifs d’administration et du montage des lignes de perfusion est assurée par une deuxième IDE. Au minimum, un autocontrôle à voix haute est réalisée ; - Lors de chaque changement d’équipe, une vérification de la préparation, de la programmation de l’appareil et du montage des lignes de perfusion est assuré ; PUI / UNITES DE SOINS Référencement - Pour les unités de soins, un seul produit de KCl injectable concentré (KCl inj) est référencé : une seule 1 concentration, un seul volume ; - Le KCl inj est inscrit sur la liste des médicaments à risque ; UNITES DE SOINS Oui Non 6 Gestion documentaire Un protocole de « prise en charge d’une hypokaliémie » est formalisé et facilement accessible par tous 7 Surveillance Les professionnels de santé sont informés de la nécessité de déclarer systématiquement à la structure interne compétente les erreurs d’administration de KCl inj ainsi que les effets indésirables observés au Centre Régional de Pharmacovigilance ; 8 Evaluation-Formation-Information Un programme d’amélioration continue de la qualité est mis en place afin de prévenir les erreurs d’administration du KCl inj. Une campagne d’information visant à privilégier l’administration de potassium par voie orale et l’utilisation de solutions prêtes à l’emploi est réalisée. *L’Omédit Bretagne désengage sa responsabilité en cas de modifications du contenu du document. Aucune utilisation à usage commerciale ne doit être réalisée* - Janvier 2016 - En cours