MC - MW 11 octobre 2016 Dr FV-Dr L
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1 Médecins du travail - médecins conseils : COMMENT MIEUX TRAVAILLER ENSEMBLE ? =================================================================== Nos différences ? Différents regard pour la même personne ! MT = Médecin Traitant = Spécialiste du Soin = Patient = Libre choix = Rendez-vous MW = Médecin du Travail = Spécialiste de Santé au Travail = Salarié = Désignation = Convocation MC = Médecin Conseil = Généraliste du Contrôle = Assuré = Obligation = Convocation Pourquoi mieux travailler ensemble ? - une meilleure compréhension de nos missions respectives - une optimisation de nos tâches et une potentialisation de leur complémentarité - un accroissement de la communication à bon escient Un même objectif final : améliorer le service fourni aux salariés dans un souci d’équité. Des tentatives d’approches MC / MW… Une résistance partagée : Où ? Chacun chez soi / On ne se croise pas (sauf cellule PDP…) Qui ? On ne se connait pas visuellement Cliché du médecin conseil : le grand méchant loup, le contrôleur, Quoi ? des décisions (fra)cassantes… Quand ? …et hâtives, toujours trop tôt, jamais au bon moment… Des interdits ou des oppositions ! - Secret Médical non partagé sauf en AT/MP Mais des décisions à partager ne doit pas empêcher la communication Aptitude à tout travail (MC) contre aptitude au poste (MW) Exigence de reprise de travail (MC) contre Adaptation du poste (MW) Parfois Fin d’arrêt de travail (MC) pour provoquer l’inaptitude (par MW) Des situations limites (Inval 1 par le MC) compliquées à mettre en place pour le MW Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 2 Des Vécus complémentaires Médecin conseil / Médecin du travail Un match de ping-pong ? Ou une association dégageant une synergie pour protéger l’intégration socio-professionnelle ? L’arrêt de travail : La fin d’indemnités journalières et ses conséquences (expertise, que faire en attendant…) La consolidation en AT/MP (expertise, inaptitude, que faire en attendant…) Le travail en temps partiel thérapeutique L’invalidité La souffrance au travail L’adaptation du poste de travail La RQTH / MDPH La PDP : cellule, bilan de Compétences, reclassement professionnel Comment mieux communiquer ? Intérêt de réunions d’approche et de partage d’informations par département Disposer de nos coordonnées réciproques (Téléphone, @mail, adresse…) o MT choisi o MW désigné o MC imposé mais pas connu sauf si déjà vu au SM (répartition par portefeuille mais variable !) Se téléphoner ou s’écrire si décision coercitive (Fin IJ, Consol, Inval…) Réinventons un Staff de ville ou une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) du travail ! Hélas pas de caractère obligatoire ! Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 3 LES MISSIONS DU MEDECIN CONSEIL Organisation du service médical - Le praticien conseil est le conseiller technique des CPAM en matière médical, avec une indépendance statutaire, professionnelle et ordinale. Pendant longtemps statut propre du MC puis convention nationale depuis 2006. - Il intervient sur l’ensemble des maillons de la chaîne de soins : assurés, professionnels de santé, établissements de santé - Organisation en service médical national, statut privé avec mission de service public initialement indépendant, devenu depuis 2004 un département de la CNAM avec en réseau : - Des DRSM, Direction Régionale du Service Médical - Des ELSM Echelon Local du Service Médical : un par département et par CPAM - 3 pôles techniques : - Prestations des assurés = CPR2A = le lieu de notre rencontre ! - Relation avec les professionnels de santé = RPS - Contentieux = CCX - Des équipes pluridisciplinaires composés de médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils, pharmaciens conseils, infirmières conseils, techniciens du service médical, conseillers de l’Assurance Maladie auprès des établissements sanitaires (CAM), Délégués de l’Assurance Maladie (DAM = visiteurs médicaux auprès des professionnels libéraux). - 2500 praticiens conseils France entière dont 250 en Ile de France /10.000 techniciens - Exemple du Val d’Oise = 1 MCCELSM, 1 MCC adjoint, 20 MC, 2 CDC, 2 PC, 3 IC, 10 CAM, 18 DAM Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 4 CPR2A = Contrôle des Prestations et Relations Avec les Assurés Le 100% = exonération du ticket modérateur (Protocole de soins avec médecin traitant) - ALD 30 = liste des 30 Affections de Longue Durée exonérantes (Durée 5 ans) - HL = Hors Liste (durée 2 à 5 ans) - PPI = Poly Pathologie Invalidante (perte d’autonomie, durée 5 ans) Une majorité de PDSE : Protocole de Soins Electroniques dématérialisés Une simplification administrative : accord implicite des ALD 30 avec contrôle a posteriori, délai de réponse le plus court possible, mais contrôle des HL et PPI. L’arrêt de travail (maladie, AT- MP, pas Maternité ! ) - contrôle aléatoire d’arrêts itératifs sur requête - contrôle systématique > 45 jours, > 100 jours > 6 mois - conditions de mi-temps thérapeutique (accord employeur, > 3 jours arrêt à temps plein, accord administratif réputé acquis si <1 mois sinon avis du MC) - Si plus de 6 mois de soins ou d’arrêts de travail = Affection Longue Durée non éxonérante = article L 324.1 du code de SS o Protocole de soins avec médecin traitant (aujourd’hui dispense du MT et fait par le MC) o Bilan médico socio professionnel avant 12 mois o Gestion de la durée avant 3 ans continus (au-delà = invalidité) L’invalidité (risque Maladie) - conditions : assuré seul, <retraite 62.5 ans, administrative (CPAM), médicale (par SM = incapacité > 2/3), lié ou non à un arrêt de travail, durée = variable, le plus souvent à vie ou sinon limitée, pusi convertie en retraite par inaptitude - Catégorie 1 (capacité de travail à temps partiel), 2 (incapacité à toute activité) ou 3 (incapacité +tierce personne pour perte d’autonomie), toutes compatibles avec un travail résiduel adpaté L’inaptitude retraite par inaptitude, entre 60 et 65 ans, Conditions administratives (CNAV), conditions médicales (incapacité > 50%) L’Accident du Travail – Maladies Professionnelles - Reconnaissance et Matérialité - Arrêts de travail et soins actifs - Guérison et consolidation sans séquelles - Consolidation avec séquelles - Détermination du taux d’Incapacité Permanente (IPP<10% = capital, IPP>10% = rente mensuel) - Rechute - Imputabilité de lésion nouvelle ou de décès - Soins après consolidation (protocole avec médecin traitant) Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 5 Appareillage - Grand appareillage (prothèse, orthèse…) - Fauteuils roulants mécaniques ou électriques Recours contre tiers Accident avec tiers responsable : recours de la CPAM contre l’assurance du responsable pour récupération des prestations payées Contestations = - refus médical o expertise de contentieux du contrôle technique L.141.1 (arrêts de travail, ALD, guérison, consolidation…) o expertise thérapeutique (désaccord sur les soins = L 324.1) o TCI = tribunal du contentieux de l’incapacité (invalidité, inaptitude, IPP…) - refus administratif = contentieux général o CRA = commission de recours amiable o TASS = Tribunal des affaires de SS o Conseil d’état Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 6 DES MISSIONS COMPLEMENTAIRES A CLARIFIER MEDECIN CONSEIL / MEDECIN DU TRAVAIL Evitons le match de ping-pong… Parlons ou écrivons nous… Privilégions une synergie pour protéger l’intégration socio-professionnelle Des terrains et des problèmes communs : L’arrêt de travail : La fin d’indemnités journalières et ses conséquences (expertise, que faire en attendant…) La consolidation en AT/MP (expertise, inaptitude, que faire en attendant…) Le travail en temps partiel thérapeutique L’invalidité La souffrance au travail L’adaptation du poste de travail La RQTH / MDPH La PDP : cellule, bilan de Compétences, reclassement professionnel Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 7 Arrêt de travail = la fin d’indemnités journalières et ses conséquences (expertise, que faire en attendant…) - - Fin d’IJ par MC mais inaptitude temporaire par MW avec retour au MT : o c’est le MW qui a la main o information et dialogue MW/MC pour repousser la fin d’IJ ou la Consolidation o projet d’adaptation du poste de travail ou changement de poste Cas particulier de la contestation de l’assuré : l’expertise médicale o Suspension du versement des IJ jusqu’au résultat de l’expertise médicale (ce qui prend en moyenne 3 mois de délai ( !) avec prestations suspendues pour l’assuré, même si inaptitude par MW ! o La contestation de l’assuré nécessite néanmoins la prolongation de ses arrêts de travail si l’expert lui donner raison pour qu’il puisse toucher ses IJ sauf à n’être plus payé ! o 75% de décision des MC confirmées en expertise et perdue par les assurés La consolidation en AT-MP (inaptitude, que faire en attendant…) - Faite soit par MT soit par MC (si ça traine un peu… !) Vécu très différents selon les acteurs (victime de l’AT, MC, MW, employeur…) Guérison si retour ad integrum à l’état antérieur Consolidation si séquelles (indemnisables ou pas selon le barème et l’IP) : c’est la stabilisation d’un état, non évolutif ni en amélioration ni en aggravation, ce qui ne veut pas dire forcément aptitude à son poste de travail ! o Consolidation veut toujours dire arrêt des indemnités journalières et des soins o Si IP présumée, on peut accepter des soins post consolidation sur protocole demandé par MT o Comment raccourcir le délai réglementaire des 8 jours de la présentation au MW par l’employeur pour la visite de reprise ? (surtout si inaptitude..) o Le MC ne revient pas sur la date de consolidation malgré l’absence de revenus, si inaptitude présumée, entre les 2 dates de visites du MW et au-delà, jusqu’au licenciement dans le délai réglementaire de 1 mois. Si l’employeur ne paye pas, proposer de poser le reliquat de congés annuels déjà acquis - Vécu très différent de cette consolidation : o Pour le salarié : toujours une incompréhension, toujours trop tôt, « mais je ne suis pas guéri », o Pour le MC : la fin d’une souvent longue histoire… o Pour le MT : souvent en port-à-faux entre les deux précédents ! o Pour le MW : le début des difficultés / aptitude o Pour l’employeur : le début des contestations des IP ! Désormais accompagnement par le CSAM, Conseiller du SM, qui, au sortir du cabinet du MC, va accompagner et mieux expliquer à l’assuré ce qu’est une fin d’IJ, une CONSOL, une Invalidité… Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 8 La reprise de travail en Temps Partiel Thérapeutique - - Objectif = prévenir la désinsertion socio professionnelle par une reprise précoce du travail Conseil = visite de pré-reprise préalable auprès du MW Conditions = accord de l’employeur, prescriptions d’arrêt de travail spécifiant les dates, accord du MW avec restrictions éventuelles, durée de 1 à 3 mois renouvelable sans limite théorique (mais transformé en INVAL 1 si s’éternise), succède à un arrêt de travail complet d’au moins 3 jours (> délai de carence), 1 mois accordé d’emblée par la CPAM (ne pas attendre son feu vert) et au-delà soumis à accord du SM En cas d’échec du temps partiel thérapeutique, un nouvel arrêt total s’impose : pas d’alternance entre les deux Ne s’est pas forcément un strict mi-temps = il peut être négocié entre salarié / employeur / MW pour un 30%, 50%, 70%... et idéalement croissant ! L’invalidité Seulement au risque Maladie, en dehors de l’AT-MP (pas de double indemnisation possible), révision possible, par stabilisation au 1er jour du mois suivant (donc entre J30 et J60) ce qui laisse peu de temps, et se traduit toujours par une fin des IJ si elles sont en cours. Il a été convenu de rester dans sa stricte définition légale certes floue (perte des capacités de gain > 2/3, (rien à voir avec une IP>66% !) dans une vision globale (âge, retentissement fonctionnel des pathologies, pronostic, espoir ou non de retrouver du travail, RP possible ?...) et de ne pas adopter une vision dite « sociale » de ce revenu de substitution. Toutes les catégories invalidités restent compatibles avec un travail. - l’invalidité 1ère catégorie : o Souvent dans les suites d’un temps partiel thérapeutique qu’on ne peut plus interrompre o revenu de complément à un travail à temps partiel ou à certaines allocations (En principe seule invalidité compatible avec les indemnités de Pôle emploi), o 30% du salaire des 10 meilleures années avec un minimum et un maximum, - l’invalidité 2ème catégorie : o incapacité à exercer un travail, (en théorie) o Parfois octroyée à la place d’une invalidité 1 sur une activité résiduelle à 50% en l’absence de prévoyance employeur pour éviter une perte de gains o Revenu de substitution à celui du travail qui ne peut excéder le salaire o En principe non compatible avec une allocation chômage o 50% de salaire des 10 meilleures années avec un maximum et un minimum o N’entraîne pas obligatoirement un licenciement par inaptitude o N’interdit pas au salarié de reprendre une autre activité, auquel cas il pourra se réouvrir des droits sociaux Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 9 o Permet néanmoins un arrêt de travail et des IJ si aggravation, ou autres pathologies différentes - l’invalidité 3ème catégorie = o tierce personne indispensable pour les gestes élémentaires de l’existence (manger, se laver, s’habiller…) o peu fréquente (tétraplégie, mais pas cécité si bien adaptée…) o Forfait unique de 1000 euros par mois en plus de la 2eme catégorie La souffrance au travail - - - Attention à la sémantique = dans ce qu’on dit, ce qu’on écrit dans le dossier médical « Harcèlement au travail » : c’est un terme juridique qui décrit des actions répétées de harcèlement avec des preuves matérielles ou des témoignages… C’est un déclaratif de la victime qui peut recouvrir plusieurs situations distinctes : simple pression hiérarchique, stress des conditions de travail, dégradation des relations interpersonnelles, manque de reconnaissance, augmentation de la pénibilité ou de la productivité, surmenage, burn out… et parfois véritable maltraitance Pathologie de plus en plus fréquente : pour des raisons multifactorielles le nombre d’arrêts maladie pour souffrance au travail et causes apparentées, augmentent régulièrement en France depuis quelques années. Le nombre de consultations auprès des MT, MW et MC augmentent Nécessite-t-elle une prise en charge particulière ? Consultations de pathologies professionnelles : à partir de quand ? Pourquoi ? Cas de plaintes multiples avec arrêt de travail dans une même entreprise : que faire ? Quel rôle pour le MW ? Comment sortir de ce cercle vicieux s’il se chronicise? (rupture conventionnelle de contrat, ou inaptitude par le médecin et à quelles conditions ?) Lorsqu’on pressent, au fil des consultations, que le retour au travail n’est plus possible, le MC, peut par une fin d’IJ « thérapeutique », faire déclencher une décision d’inaptitude par le MW pour éviter un arrêt de travail trop prolongé avec un enkystement et permettre au patient de rebondir avec un autre employeur: des avis parfois divergents selon les MW… La RQTH / MDPH Toujours y penser… L’adaptation du poste de travail Marges de manœuvre du médecin du travail vis-à-vis de l’employeur ? Que faire face à un employeur qui s’oppose ? A un employeur qui refuse d’investir dans des aménagements ergonomiques ? A un employeur qui nie la pénibilité ? Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 10 LA PDP = PREVENTION DE LA DESINSERTION SOCIO PROFESSIONNELLE La cellule PDP est un lieu de partage d’informations pluridisciplinaires entre MC, MW, service social, SAMETH, MDPH et permettant au patient dont le contrat de travail est toujours actif mais dans un poste de travail qu’il ne peut plus occuper dans les mêmes conditions, et d’éviter la désinsertion et de rechercher une possibilité de reclassement professionnel si besoin après un bilan de compétences et/ou après un reclassement professionnel dont on trouvera les sources de financement. Le reclassement professionnel Préférer toute solution de reclassement interne au sein de l’entreprise ce qui peut être un problème en PME du fait du peu de postes disponibles. Des Indemnités journalières sont possibles pour le bilan de compétences et éventuellement la jonction jusqu’au stage de formation. Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 11 COMMENT MIEUX FAIRE DANS L’APTITUDE OU INAPTITUDE AU TRAVAIL D’abord se reconnaître ! Intérêt de réunions d’approche et de partage d’informations par département Disposer de nos coordonnées réciproques (Téléphone, @mail, adresse…) o MT choisi o MW désigné o MC imposé mais pas connu sauf si déjà vu au SM (répartition par portefeuille mais variable !) Se téléphoner ou s’écrire si décision coercitive (Fin IJ, Consol, Inval…) Réinventons un Staff de ville ou une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) du travail ! Hélas pas de caractère obligatoire ! Eléments d’amélioration souhaités par les médecins du travail Ils portent surtout sur l’amélioration de la communication médecins conseils médecins du travail (et réciproquement !) notamment lors de décisions médico-administratives prises par le MC impliquant une remise au travail en AS ou AT, dès lors que l’on pressent que la reprise au même poste ne sera pas possible sans aménagement, reclassement ou inaptitude. - Fin IJ - RT en Mi-temps thérapeutique - Guérison ou consolidation Les médecins du travail souhaitent être avertis de ce type de décisions pour mieux anticiper et préparer la reprise avec aménagement de poste, changement de poste, reclassement ou inaptitude. Il souhaitent disposer, dans ce cas, d’un certain délai : en clair pour qu’une visite de préreprise par le médecin du travail puisse précéder la visite de reprise. Cette visite de pré-reprise peut, si nécessité, servir de première visite d’inaptitude. Recommandations pour les médecins conseils Une concertation écrite étant obligatoire avec le médecin traitant dans ce type de décisions (même si appel téléphonique préalable de concertation), il serait souhaitable : - de transmettre au médecin du travail (après identification de celui-ci auprès de l’assuré), la copie de ce courrier de décisions. Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 12 Attention : . Aucun élément médical n’est censé y figurer, le secret médical n’étant pas partagé avec le médecin du travail sauf AT. . L’identification du médecin du travail ne doit pas être chronophage pour le service médical : demander à l’assuré, vue en présent, de rappeler le jour même le secrétariat pour en communiquer les coordonnées, s’il ne les a pas sur lui. (Mais la réciproque est plus compliquée voire impossible pour le MW !) - d’assurer un minimum de temps (une quinzaine de jours) entre l’examen du médecin conseil et la fin de cette prestation, pour que le médecin du travail ait le temps d’examiner le salarié en visite de reprise, et d’adapter le poste de travail. On pourrait notamment conseiller, dans les cas où un aménagement, changement de poste, reclassement ou inaptitude parait incontournable, de prendre comme date d’effet la date de fin de prolongation d’arrêt de travail du médecin traitant… (Avantage = temps suffisant pour le médecin du travail, pas d’opposition avec le médecin traitant ni avec l’assuré donc prévention d’expertise, pas de modification de date de consolidation… Inconvénient = IJ supplémentaires versées par la CPAM par rapport à une fin sous 8 jours….), est contraire à nos indicateurs d’objectifs - d’inciter l’assuré à prendre rendez-vous avec son médecin du travail dès avant sa reprise, notamment dans le cadre d’une visite de pré-reprise à l’initiative du salarié, dès lors qu’est pressenti un nécessaire aménagement de poste ou un reclassement interne. A ce propos, savoir différencier la visite de reprise obligatoire sous les 8 jours de la visite de pré-reprise, facultative mais prioritaire dans l’emploi du temps du MW. - de ne pas revenir sur la date de consolidation proposée (malgré la coupure de ressources provoquée par la fin d’IJ), lorsque l’inaptitude est présumée. Entre les 2 dates de visites du MW et jusqu’au licenciement dans le délai réglementaire de 30 jours, suggérer à l’assurée, si l’employeur ne paye pas, de poser le reliquat de congés annuels déjà acquis. Mais si l’employeur conteste cette inaptitude ou dépasse ce délai, il a obligation de rémunérer le salarié au-delà de ces 30 jours. - D’éviter les reprises de travail susceptibles de poser problèmes au mois d’Août du fait de la seule permanence mise en place dans les centres de médecine du travail, de la fermeture de nombreuses entreprises , ou de l’absence fréquente du MT. Recommandations pour le médecin du travail - En cas d’inaptitude temporaire ou d’une visite sans avis par le médecin du travail, le patient peut être réadresser à son médecin traitant pour prolongation d’arrêt de travail trop souvent incompris par ce dernier qui souhaite une solution plus définitive pour son patient : utilité d’informer le MT des raisons de ce laps de temps supplémentaire et d’argumenter par un courrier de liaison MW / MT Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016 13 Autres recommandations ? Autres questions ? Le débat est ouvert… Dr François VIALATTE MC / Dr Christine LAHAYE MW / MC / MW Paris / 11 octobre 2016
