Le 7/11/06 SOINS INFIRMIERS COURS 3 - IFSI Saint

Cours n°6 : soins infirmiers
13/11/2008
LA DEMARCHE DE SOINS
Textes réglementaires
Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels
 Extraits de l’article R.4311-2 :
o Les soins infirmiers ont pour objet : (…)
o 2° de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations
utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur
diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions
o 3° de participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes
 Extraits de l’article R.4311-3 explicitant le rôle propre de l’infirmier:
o (…) Il ou elle identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,
formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les
évalue.
Objectifs pédagogiques





Définir la démarche de soins
Citer les 5 étapes de la DDS
Identifier les avantages de son utilisation
Définir le diagnostic infirmier
Réaliser une démarche de soins complète, par étape, en groupe à partir d’un recueil
de données fourni
Définition de la D.D.S.
C’est un processus intellectuel composé de diverses étapes logiquement ordonnées ayant pour
finalité une prestation de soins :
 individualisée,
 continue
 adaptée
Aux besoins et au mieux être d’une personne
Les principes de la DDS
Les 5 étapes de la démarche de soins :
1. Recueil de données :
 Entretien avec la personne
 Observation
 Etude du dossier médical et du dossier de soin
 Entretien avec l’équipe pluridisciplinaire
2. Analyse de la situation à ce jour
 Identification des problèmes
3. Projet de soins :
 Objectifs de soins
 Actions infirmières
4. Réalisation des soins
5. Évaluation et réajustement
La DDS se base sur une méthode de recherche scientifique :
 Observer
 Mesurer
 Rassembler
 Analyser
= méthode efficace d’organisation de la pensée facilitant la prise de décision
Les buts de la DDS







Individualiser le soin (prise en charge holistique différente des soins en série)
Coordonner les actions au sein de l’équipe
Assurer le suivi de la continuité des soins (document de liaison-traçabilité)
Améliorer la qualité des soins (réduire les risques d’erreur, les pertes de temps)
Evaluer l’efficacité des soins (outil de mesure)
Considérer le patient comme acteur dans le projet de soins (participation-négociation)
Favoriser la satisfaction de l’IDE (maîtrise de sa pratique, reconnaissance de ses
compétences spécifiques)
 Avoir un langage commun unifiant la pratique et utile aux autres partenaires de soins
L’approche méthodologique
La démarche repose sur un courant scientifique basé sur
 les principes fondamentaux de la recherche
= Démontrer ce que l’on affirme
 Description d’une méthode expérimentale
 3 étapes :
o Explorer le réel (observer)
o Poser une hypothèse : imaginer l’existence d’un lien entre certaines réalités
o Expérimenter : vérifier ou non l’hypothèse
Cette méthode s’applique à la démarche de soins: recherche d’un problème de santé
 Au 20ème siècle, dans le domaine du soin infirmier, la démarche scientifique se
fortifie grâce aux recherches conceptuelles et aux différentes théories de soins
(Virginia Henderson, Hildegarde Peplau…)
Composantes
Composante méthodologique : ossature
 Les étapes permettent :
o une continuité du processus de personnalisation du soin
o d’éviter de se baser sur les habitudes, l’affect, le feeling
Une composante humaniste :
 découverte de l’être humain dans son unité et son environnement
 un(e) IDE compétent(e) avec des capacités :
o techniques,
o relationnelles,
o de créativité,
o de réactivité
 respect des valeurs infirmières
Les valeurs infirmières:
 Tout patient a sa valeur et sa dignité
 Il a des besoins fondamentaux qui doivent être satisfaits
 Il a droit à une santé optimale et à des soins dispensés avec sollicitude axés sur la
recherche du bien être et la prévention
 Une relation (fonctionnelle, d’aide, thérapeutique) de qualité doit prendre sa place
dans la prestation de soins
En conséquence
Lors des soins, toujours garder en mémoire ces 2 composantes car :
 Sans méthode : prise en charge IDE inefficace
 Sans philosophie de soins : l’individu patient devient un objet sur qui on exécute des
actes sans fil conducteur
Les étapes de la DDS
1. Recueil de données :
 Entretien avec la personne
 Observation
 Etude du dossier médical et du dossier de soin
 Entretien avec l’équipe pluridisciplinaire
2. Analyse des données permettant l’identification des problèmes de santé du jour
3. Projet de soins :
 Enoncés des problèmes de santé du jour
 Objectifs de soins
 Actions de soins
4. Réalisation des soins
5. Évaluation et réajustement
Etape n° 1 : Recueil de données
 Etape nécessitant des capacités infirmières : connaissances professionnelles,
observation, écoute…
 Etape fondamentale, très détaillée, permettant de réaliser une première estimation de
l’état de santé de la personne
 Concerne la personne soignée, son entourage, son environnement…
 Phase initiale de la D.D.S.
 Consiste à réunir tous les renseignements disponibles nécessaires aux soins de la
personne.
 Se situe au début de la démarche dont elle amorce le déroulement.
 Globalement, le recueil de données nous renseigne sur la personne soignée, c’est-àdire :
o Qui elle est,
o Ce dont elle souffre,
o Ses habitudes de vie
o L’état de satisfaction de ses besoins
LES SOURCES :
 Entretiens avec le patient, sa famille, et/ou son entourage (outil de recueil)
 Consultation de document : dossiers de soins, médical (actuels et/ou antérieurs),
administratifs…
 Echanges avec les autres professionnels membres de l’équipe soignante
 Pour faire un recueil de données efficace il est nécessaire de s’appuyer sur des
connaissances en :
o Physiologie
o Pathologies
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

o Soins infirmiers
o Psychologie
o Sociologie
Données objectives :
o Observées par l’IDE (ex: frissons, sueurs, pâleur…)
Données subjectives:
o énoncées par le patient (ex : dit avoir mal dormi, être constipé…)
Présentation de la personne
Présentation de l’environnement
Les antécédents médicaux-chirurgicaux, familiaux et les traitements en regard
Histoire de la maladie
Mode d’hospitalisation et situation à l’admission
Synthèse de l’hospitalisation
Les 14 besoins fondamentaux selon Virginia Henderson
 Chaque jour, recueillir ou réajuster les informations, pour le patient, concernant les 14
besoins fondamentaux de V.H
 Repérer pour chacun les manifestations d’indépendance, de dépendance et les sources
de difficultés.
Définition :
 Nécessité vitale que la personne doit satisfaire afin de conserver son équilibre
physique, psychologique, social et spirituel.
 Les besoins varient selon les étapes et les évènements de la vie de la naissance à la
mort
 Les besoins sont universels car identiques à tous les êtres humains. Cependant ils sont
aussi spécifiques à chacun.
 « Mes besoins sont les miens, ils disent mon histoire personnelle, mes habitudes, mon
éducation, mes choix, mes ambitions. Ils expriment ce que je suis, ce que je suis
devenu et ce que je veux être »
 Concept d’indépendance
o élément central du modèle conceptuel
o C’est l’atteinte d’un niveau acceptable de satisfaction des besoins de la
personne
 qui adopte, en fonction de son état, des comportements appropriés
 ou qui accomplit elle-même des actions, sans l’aide d’autrui.
 Concept de dépendance : non satisfaction des besoins de l’individu
o par des actions inappropriées qu’il accomplit
o ou des actions appropriées qu’il est dans l’impossibilité d’accomplir
 soit par incapacité
 ou par manque de suppléance
 Les manifestations de dépendance
o exprimées par la personne et/ou observées par l’infirmière,
o se traduisent par des plaintes, des signes ou des symptômes indiquant une
perturbation d’ordre, physique, psychologique, social et/ou spirituel,
o peuvent être aussi des habitudes de vie qui nuisent à la santé.
 Sources de difficultés ou causes de la perturbation d’un besoin
o Lorsqu’une personne ne peut satisfaire convenablement ses besoins elle-même,
il faut s’interroger sur la cause
o Ces sources de difficulté sont de diverses origines.
Etape n° 2 Analyse des données et mise en évidence des problèmes
 Processus d'analyse basé sur un raisonnement diagnostic, c'est-à-dire :
o confronter les données recueillies avec ses connaissances professionnelles pour
leur donner sens
o en déduire des problèmes de santé ou des hypothèses diagnostiques à valider
 Relire l’ensemble des données
 Classer les données selon les 14 besoins de VH en manifestation d’indépendance et de
dépendance
 Rechercher les « sources de difficultés » (étiologie, facteurs favorisants) pour les
manifestations de dépendance
 Confronter cette première analyse avec ses connaissances médicales, infirmières,
psychologiques…
 En déduire des problèmes de santé ou des hypothèses à confirmer par un complément
de recueil de données
Un problème de santé ne peut être mis en évidence que :
 si le recueil de données est fiable, complet, suffisant
 si les connaissances théoriques permettent de repérer les éléments anormaux ou
significatifs et de les mettre en lien entre eux
La mise en évidence des problèmes de santé permettra ultérieurement de déduire les actions
infirmières à mettre en place
Mise en évidence des problèmes
 Problèmes de santé peuvent être d’ordre :
o médicaux,
o psychologiques,
o sociaux
o ou infirmiers (diagnostic infirmier)
o Ils peuvent être réels ou potentiels
Problèmes réels ou potentiels
 Problème réel : problème validé par des signes observés par le soignant ou exprimé
par la personne (de façon verbale ou non verbale).
 Problème potentiel: il signale une altération de santé qui pourrait survenir en l’absence
de soins infirmiers préventifs. Il n’y a donc pas de signe, mais la cause et/ou les
facteurs favorisants (facteurs de risque) sont identifiés.
Le Diagnostic Infirmier
 « C'est l'énoncé d'un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé
présents ou potentiels, aux processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une
collectivité »
 C'est à partir des diagnostics infirmiers que l'infirmière choisit les interventions de
soins dont elle a la responsabilité
Un diagnostic infirmier n’a ce nom que si :
 le problème n’est pas pris en charge par un autre professionnel de santé (médecin,
kinésithérapeute, diététicien…)
 Les actions mises en place ne sont que du rôle propre
Spécificité du Diagnostic Infirmier
 Le Diagnostic Infirmier peut changer à mesure que le patient évolue vers la
satisfaction de ses besoins
 Le DI exprime une situation à un jour donné et les décisions de l'infirmière ne sont pas
définitives, varient au fur et à mesure que les données s'ajoutent ou se modifient
 Au contraire, le diagnostic médical lui ne change pas
Formulation des problèmes
 La formulation est complète si apparaissent :
o Le problème de santé (P)
o Lié à : la cause possible (étiologie) ou facteurs favorisants (facteurs de risque)
o Se manifestant par : les signes (manifestations, symptômes)
= méthode P.E.S ou P.FF.S.
 Problèmes réels exprimés sous forme de :
o Problème, Etiologie, Signes = P.E.S. ou P.FF.S.
 Exemple : altération de l’état cutané (ou escarre) (P) liée à une
immobilisation au lit prolongée et une cachexie (FF), se manifestant par
un érythème de 4 cm de diamètre au niveau du sacrum et une douleur à
la mobilisation (S)
 Problèmes potentiels : pas de signes
o Problème, Etiologie ou Facteurs Favorisants = P.E. ou PFF
 Exemple : risque d’escarre (P) lié à une diminution de mobilité (FF)
Suite du processus
 Une fois les problèmes de santé formulés, l'infirmière les classe par ordre de priorité
 Enfin l'infirmière valide ses conclusions avec une collègue et/ou avec le patient AFIN
DE MINIMISER les risques d'erreurs.
 Cette démarche intellectuelle exige une connaissance des D.I, des D.M
(DI=Diagnostic infirmier; DM=Diagnostic médical)
 Un problème n’est pas une action
 Un problème n’est pas un traitement
 Différencier le problème et la cause
 Pour valider le problème réel, il faut rechercher lequel est la cause de l’autre auprès du
patient
 Parfois difficile à juger
 L’évaluation des actions peut permettre de les différencier
 Pas de DI dépendant d’une interprétation personnelle
 Attention aux jugements de valeur
 Bannir l’utilisation de termes ambigus comme “ trop souvent ”, “ mal”, “non
coopératif ”, “ manipulateur ”
o Exemple : anxiété liée à l’intervention prévue demain se manifestant par le fait
qu’il a mal compris les informations données
 Ces termes subjectifs peuvent entraîner des malentendus dans la prise en charge
Associations
 Diagnostics infirmiers et diagnostics médicaux peuvent être associés pour un même
patient
 Des associations préétablies peuvent aider l’infirmière à trouver plus rapidement les
DI prévalent selon la pathologie ou la spécialité médicale
Etape n°3 : Le projet de soins (ou plan de soins)
 Le projet de soins est un plan d’actions pour répondre aux problèmes de santé d’une
personne
 Le projet de soins oriente l’action de chacun des membres de l’équipe
 Le patient et ses proches doivent être impliqués dans ce processus afin d’y jouer un
rôle actif dans l’obtention des résultats
Ses composantes
 A partir de chaque problème, énoncé sous forme P.E.S., l’IDE détermine les :
o Objectif(s) de soins
o Actions infirmières pour l’atteinte des objectifs (RP et PM)
o Evaluation des résultats obtenus
 Le projet de soins peut se résumer par les trois lettres : O.A.E. (objectifs, actions,
évaluation)
Déterminer les priorités
 Classer les problèmes par priorité afin de déterminer les objectifs et planifier de façon
cohérente les actions de soins
Se poser la question :
 Quels sont les problèmes les plus importants pour le patient ?
o pour sa santé (ex : fracture d’un membre…)
o ceux qui l’inquiètent ou le gênent le plus (ex : enfants à aller chercher à l’école,
douleur, impossibilité de se déplacer seul…)
Déterminer les objectifs de soins
L’IDE détermine :
 les buts en terme d’orientation de l’action à court, moyen ou long terme selon la
priorité ou
 les objectifs prioritaires en termes de capacité c’est à dire :
o de résultats à atteindre
o dans un certain délai
2 niveaux :
 Objectif global ou but :
o Enoncé qui fournit une direction globale orientant le projet de soins, à court,
moyen ou long terme
 Objectif spécifique (résultat attendu) :
o Changement précis de ce que nous voulons voir accomplir par le patient ou une
partie de son corps, dans un délai donné pour atteindre l’objectif global
Objectifs à court terme
 Résultats précis qui doivent être atteints avant le départ du patient, souvent en moins
d’une semaine.
 Plusieurs résultats à court terme peuvent être fixés pour atteindre un objectif à long
terme
Objectifs à moyen ou long terme
 Objectifs de soins qui ne sont pas nécessairement atteints avant la sortie.
 Ex : « maintenir l’équilibre de sa glycémie » (sera poursuivi même après sa sortie)
8 critères de qualité d’un objectif de soin (résultat attendu)
1. Mesurable : critères d’évaluation précis (chiffres)
2. Observable : que l’on puisse constater facilement l’atteinte de l’objectif (faits)
3. Réaliste et réalisable : non utopique et s’assurer que ce que l’on demande peut
effectivement être fait (tenir compte du niveau de connaissances et d’habileté de la
personne)
4. Précis : pour cela le choix du verbe a son importance
5. Indiquer une échéance : un délai pour qu’il soit mesurable on ne mentionne pas de
délai s’ils sont permanents ex : le patient ne présentera pas d’atteinte cutanée
6. Pertinent : c’est-à-dire utile et conforme au but à atteindre, cohérent, en lien avec le
PB à résoudre
7. Logique : ne pas être contradictoire
8. Etre désiré par le patient dans la mesure du possible
Les objectifs de soins fixés, l’évaluation des soins sera facilitée
Formulation de l’objectif de soins
Se compose de 5 éléments :
 sujet : qui est censé atteindre l’objectif : le patient
 verbe : d’action (cf listes)
 conditions : description des circonstances
 critères : niveau de résultats que le patient doit atteindre
 délai : le résultat doit être atteint dans un temps déterminé
Détermination des actions
Pour atteindre ces objectifs, l’IDE :
 décide des actions infirmières du rôle propre dont elle a la responsabilité pour
répondre aux problèmes infirmiers du patient (art. 5 et 6 décret / actes professionnels)
 comprend et planifie les actions infirmières sur prescription médicale (art. 7 décret /
actes professionnels)
 Identifie les interventions d’autres professionnels de santé pour atteindre les objectifs :
o Diététicienne
o Assistant social
o Kinésithérapeute…
Évaluation des soins
 Mesure l’efficacité des actions en lien avec les objectifs fixés :
o Vérifie l’atteinte des résultats
o Utilise des outils de mesure éventuels : échelle de douleur, pouls, pression
artérielle, poids…
 Permet de réajuster la DDS en réintégrant les nouvelles données.
 Réajustement selon les cas :
o des problèmes : certains n’existent plus, de nouveaux apparaissent
o des objectifs : trop ambitieux, inadaptés au patient…
o des actions : inadaptées, non réalisées sur les 24h, insuffisantes…
Etape n° 4 : Réalisation des soins
Réalisation des soins
Sous la responsabilité de l’infirmière
 Appliquer les procédures et/ou protocoles de soins : hygiène, asepsie
 Etablir une relation avec la personne soignée
 Recueillir de nouvelles données :
o par l’observation
o en s’entretenant avec la personne
 Transmettre par écrit et oralement :
o la réalisation du soin
o toute information utile recueillie lors du soin (nouvelles données)
 Ne pas aller faire un soin seul(e) :
o sans avoir déjà fait ce soin avec encadrement
o auprès d’une personne non connue sans avoir eu des informations de la part des
soignants
Au cours de l’exécution des soins, l’IDE évalue la situation en continu pour recueillir de
nouvelles données
 A partir de ces nouvelles informations, elle est amenée à modifier les objectifs de
soins et de nouvelles interventions peuvent en découler
Transmissions
Elles doivent être :
 Orales
 Ecrites
 Elles sont indispensables à la coordination et à la continuité des soins
Transmission orale
 Les données sont communiquées verbalement aux autres membres de l’équipe au fur
et à mesure de la journée.
 L’étudiant(e) infirmier(e) transmet la réalisation de ses actions à l’IDE immédiatement
après leur réalisation.
 Pour que le message soit fiable, l’information doit être :
o Précise
o Objective : à partir d’éléments concrets
o Concise
o Sans jugement de valeur
A chaque changement d’équipe, la transmission doit comprendre :
 données de base sur le patient : nom, prénom, âge, diagnostic…
 les changements ou anomalies décelées sur le patient
 Les ajouts ou changement du projet de soins
 changements d’habitudes du patient
 les activités à terminer
 les examens diagnostics réalisés et leurs résultats
 Les modalités des traitements
 Cette transmission orale inter-équipe peut s’effectuer dans le poste de soins ou au lit
du patient
 Les 2 IDE peuvent faire le tour des patients pour vérifier en même temps:
o appareillages : perfusion, poche urinaire, pansement….
o état du patient : ictère, température, dyspnée, rougeur
Transmissions écrites
 La loi exige que l’infirmière note:
o ses observations
o les soins réalisés
o les réactions du patient
 Ces notes font partie du dossier légal du patient et sont susceptibles d’être produites
devant un tribunal.
 Elles constituent la preuve écrite de ce qui est arrivé au patient,
 «soins non écrit = soins non faits» pour le législateur
 L’IDE enregistre pour permettre la continuité des soins
o la réalisation des soins
o ses observations
o les réactions du patients : suite au soin ou à un élément nouveau
 Ces éléments sont notés sur
o Le diagramme de soin
o Parfois sur les transmissions ciblées
Le diagramme de soins
 C’est un tableau pré établi qui permet de consigner les soins quotidiens
o soit liés aux activités de la vie quotidienne
o soit aux soins IDE prescrits
 L’IDE ou l’AS remplit ou coche la ou les cases correspondant au soin réalisé
 Si une transmission ciblée est nécessaire, un signe est noté au niveau de la case
Les transmissions ciblées
Elles permettent de repérer des cibles :
 Une préoccupation du soigné
 Un changement de l’état de santé ou de comportement
 Une réaction à la maladie ou au soin
 Un symptôme
 Un diagnostic IDE
A la suite de chaque cible, sont notés
 Les données : observation, caractéristiques, manifestations révélant l’évènement
significatif Les actions : interventions de soins réalisées en vue de traiter le problème
 Les résultats : changements obtenus après le soin
Confidentialité des informations
 C’est une règle éthique et morale que les professionnels de santé doivent respecter à
tout moment.
 Attention aux transmissions d’informations par téléphone ou à toute personne qui n’est
pas directement concernée par le patient
Etape n° 5 : Évaluation et réajustement
Évaluation des soins
 Evaluer c’est:
o Faire le point sur les progrès du patient
o Vérifier l’atteinte des objectifs de soins
o Etablir, si nécessaire, de nouveaux objectifs et réviser le projet de soins
 C’est un processus continu et interactif qui permet d’apprécier au fur et à mesure
l’efficacité des actions
Déterminer si le patient a obtenu les résultats escomptés
 Il existe des moyens qui permettent de vérifier les résultats du patient :
o Observation : on constate de visu (signes cliniques, comportements, l’évolution
à l’aide de grille, d’échelles, de feuille de surveillance)
o Entretien : les dires du patient, son ressenti
o Consultation de documents (feuille de surveillance, résultats biologiques….
Déterminer si les interventions sont appropriées
Si les résultats attendus ne sont pas obtenus ?
 A-t-on bien déterminé l’étiologie ou les facteurs favorisants du problème ?
 Les objectifs de soins étaient-ils réalistes et appropriés ?
 Le patient a-t-il pris part à la définition des résultats à atteindre ?
 Les interventions inscrites dans le projet de soins ont-elles toutes été effectuées ?
Après ce questionnement :
 Selon les cas :
o compléter les données :
 pour reformuler le problème ou en ajouter un autre
 ou reformuler l’objectif / délai (trop court)
o compléter les actions ou les intensifier
Conclusion
La DDS est une démarche intellectuelle permanente qui permet de prodiguer des soins
infirmiers de qualité et personnalisés.
L’IDE expérimentée :
 suit ce raisonnement de manière très rapide ce qui lui permet d’adapter en permanence
ses actions IDE
 note l’essentiel dans les transmissions ciblées
 Pour acquérir cette démarche il est nécessaire de la mettre en pratique auprès de
nombreux patients en stage afin d’en intégrer les différentes étapes