Prise en charge des lésions infracliniques du sein. Dr Serge

Prise en charge des lésions infracliniques du sein
Serge SANANES
30 av du Président Wilson - Paris
L’incidence du cancer du sein est élevée et présente une légère augmentation régulière
(25 000 nouveaux cas par an). Le cancer du sein reste la première cause de mortalité par
cancer de la femme. Cependant, on constate la stagnation de la mortalité et même dans
certains pays, une ébauche de celle-ci. Parmi les différents facteurs de progrès, la prise en
charge de lésions infracliniques, souvent au stade in situ est un élément significatif.
Les lésions infracliniques sont découvertes soit à l’occasion des campagnes de dépistage de
masse, soit dans le cadre des dépistages individuels chez les femmes de plus de 40 à 50 ans,
ou présentant des antécédents familiaux de cancer du sein ou sous traitement hormonal
substitutif.
Sur le plan histologique, les lésions infracliniques correspondent souvent à des cancers
intracanalaires ou à des cancers invasifs de moins de 15 mm. Ces lésions sont de bon
pronostic, et la proportion de ce type de lésions augmente depuis une dizaine d’années dans
toutes les séries.
Les méthodes diagnostiques (mammographies, échographies) manquent cependant de
spécificité et peuvent conduire à un trop grand nombre d’interventions chirurgicales pour des
lésions qui seront en définitive bénignes. Aux Etats-Unis, le pourcentage de lésions malignes
en cas de chirurgie du sein pour lésion infraclinique est de 15 à 20 %, en France il se situe
entre 30 et 40 %.
L’enjeu d’une prise en charge optimale des lésions infracliniques est d’augmenter le
pourcentage de lésions malignes en cas de chirurgie pour lésions infracliniques du sein et de
diminuer les interventions inutiles, sans risquer de « rater » de réelles lésions cancéreuses. Un
objectif de 60 à 70 % de malignité dans un proche avenir paraît raisonnable.
La prise en charge des lésions infracliniques répondra donc à plusieurs objectifs :
-Visualiser l’image anormale : la double lecture des documents d’imagerie par le
Radiologue et par le Clinicien de l’ensemble des documents d’imagerie est importante. Elle
répond d’ailleurs à une responsabilité conjointe sur le plan médico-légal.
- Evaluer le risque de malignité de l’image dépistée. Pour ce faire, il sera souvent nécessaire
de compléter l’imagerie par des clichés d’agrandissement ou de compression localisée, et par
une échographie voire dans certains cas une IRM.
L’image pathologique sera classée dans la classification de l’ACR American College of
Radiology.
- La prise en compte de ces différents éléments permettra de définir l’étape suivante :
Soit le risque de malignité est inférieur à 5 à 10 %, une simple surveillance est mise en place.
Entre 10 et 50 %, de risque de malignité : c’est dans cette catégorie qu’il faudra faire appel
aux moyens d’imagerie complémentaires ainsi qu’aux cytologies, microbiopsies, voire
macrobiopsies par mammotome ou chirurgie stéréotaxique. L’objectif étant de s’approcher
mieux du diagnostic histologique réel, sans augmenter inutilement le nombre d’interventions
chirurgicales pour des lésions bénignes.
Enfin, pour les situations où le risque de malignité est supérieur à 50 à 60 %, l’indication
chirurgicale ne se discute plus. L’objectif de la prise charge étant stratégique afin de préciser
au mieux le type d’exérèse adaptée, son étendue, la nécessité d’un curage axillaire, d’un
ganglion sentinelle…
Conclusion
Les politiques de dépistage de masse et individuel conduisent de plus en plus souvent au
diagnostic de lésion infraclinique du sein. La prise en charge adaptée de ces lésions
angoissantes pour la patiente permet d’approcher au mieux du diagnostic réel. Le but étant à
la fois de ne pas méconnaître le diagnostic de lésion maligne, d’éviter les interventions
inutiles et de conduire à une stratégie chirurgicale d’emblée adaptée en cas de cancer
confirmé.
Références
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