2004, 30 mars

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COMPTE-RENDU DE L'ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DE L'APCME,
SÉANCE DU MARDI 30 MARS 2004.
La séance s'est déroulée dans les locaux du réseau "Sud-diabète", de 20h30 à 23h30.
Participants : les docteurs Aguilar, Broch, Coulon, Igonet, Israel, Mizzi, Pérez, Pèthe,
Scarulli, Sigaud, Torner.
Excusés : les docteurs Prévost, Crocq, Basagana. Les médecins de Martigues devant participer
une rencontre importante (tour de garde des médecins de la ville et projet de maison
médicale), les docteurs Eddi, Raisiguier, Imbert sont représentés par les docteurs Sigaud et
Israel.
En introduction, on a rappelé l'ordre du jour de la séance :
- Approbation du rapport de l'année 2003.
- Alerte sanitaire sur la coulée de la fonte à Sollac.
- Evaluation de l'utilisation des fonds du Faqsv.
- Questions diverses.
1) Approbation du rapport de l'année 2003.
Le rapport d'évaluation interne de l'année 2003, qui avait été transmis en temps utiles à tous
les membres de l'association, est à nouveau remis en séance. Après un bref résumé du
contenu, la discussion a fait émerger quelques points saillants :
a) Le rappel des résultats obtenus par le groupe produit les remarques suivantes :
- Le docteur Torner connaît des cas d'atteintes rénales. Il est frappé de constater qu'il existe
dans le bassin d'emploi des expositions qui pourraient les expliquer (les métaux lourds, les
solvants, etc.). Il demandera à ces personnes si elles souhaitent aller au pôle local pour
identifier les éventuels postes de travail en cause (après l'assemblée générale, le docteur
Torner fera une proposition : voir questions diverses et ajouts).
- Le docteur Pèthe est surpris par le nombre d'atteintes dues au bruit. Ceci démontre, à ses
yeux, qu'un médecin peut exercer depuis des années dans une commune où le problème a
cette dimension, sans avoir appris à le considérer dans sa pratique : il n'a jamais déclaré de
surdité, mais il est maintenant certain qu'il y a des sourds dans sa clientèle. Le docteur Aguilar
partage cet avis. Mais outre sa diffusion, la surdité présente, selon lui, des caractères qui
peuvent en faire un révélateur. C'est pourquoi il fera une proposition dans les questions
diverses.
- Le docteur Igonet attire l'attention de tous les médecins sur les "effets non auditifs du bruit",
parfois redoutables et mal connus : hypertension, troubles endocriniens et psychologiques. Il
évoque également la bronchite chronique. Ce n'est qu'après de nombreuses années de pratique
qu'il commence à identifier une partie de celles qui sont susceptibles d'avoir une origine
professionnelle, c'est encore loin d'être complet. Il propose donc que, face à une BPCO, les

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médecins n'hésitent pas à déclancher le parcours du soupçon à la connaissance. C'est une
question complexe : au contraire de l'amiante, il n'y a pas de signes spécifiques relatifs à une
exposition professionnelle, on ne peut trancher que si l'on a tous les éléments. Parmi ces
éléments, il y a des référentiels qui permettent de faire la distinction avec les effets du tabac, il
faut les utiliser.
L'action des associations de patients dans l'obtention de ces résultats est ensuite évoquée
(docteur Igonet). Monsieur Christian Pucio pour la sidérurgie, Monsieur Jacques Borios pour
la chimie, font un travail admirable, avec le concours de bien d'autres bénévoles. Ce sont des
personnes remarquables, connues et appréciées de tous. Ces associations envoient un nombre
de plus en plus important de personnes (30 sur 140 en 2003). Ce faisant, elles nous mettent en
relation avec un nombre grandissant de médecins généralistes du bassin (56 fin 2003, 67 à ce
jour). Il faudra entrer en contact avec ces médecins, certains veulent déjà adhérer à
l'association. L'année 2003 aura donc permis de découvrir que ce sont parfois les associations
qui font naître le soupçon dans la tête des médecins, et qui déclanchent le parcours.
b) Critères utilisés pour déclancher le parcours.
- Le docteur Pèthe demande que les médecins qui ont le plus d'expérience rappellent les
critères qu'ils utilisent pour déclancher le parcours du patient dans le réseau.
- Le docteur Coulon évoque les critères qu'il utilise. Pour lui, les circonstances du recours au
pôle local peuvent être multiples : a) Le médecin constate une atteinte, et il souhaite savoir si
les conditions de travail de son patient peuvent être mises en cause. Il demande au pôle de
coordination une enquête sur les postes de travail. (ex : M. « X » présente un BPCO ; J’ai
besoin de savoir si son travail peut en être responsable). b) Le médecin constate une maladie
pour laquelle il sait que les conditions de travail sont en cause. Il a recours au pôle de
coordination pour une aide à la déclaration de la MP (indemnisable ou non, tableau ou hors
tableau). (ex : M. « Y » présente des plaques pleurales asbestosiques ; Je demande au pôle de
coordination de préciser les circonstances d’esposition à l’amiante et d’aider mon patient à
remplir sa déclaration de maladie professionnelle). c) Le médecin sait que le milieu de travail
comporte à l’évidence des risques pour la santé de son patient. Même si celui-ci n’a aucune
atteinte, il demande au pôle de coordination de préciser les risques encourus, afin de mieux
surveiller son patient. (M. « Z » est soudeur, cela évoque pour moi les fumées de soudure, un
travail en atmosphère bruyante, etc : je demande au pôle e coordination de faire le bilan des
expositions afin que je puisse mieux surveiller mon patient). Le pôle de coordination réalise
donc les enquêtes et répond au question des médecins (ou les aide à répondre aux questions
qu’ils se posent)… Il « engrange » les données, les « classe » dans la galerie des cas de telle
sorte qu’elle puissent être utiles aux autres praticiens, et fait part des résultats de son travail
aux MG par courrier classique, e-mail, etc .
- Pour le docteur Mizzi, quand on a commencé à faire cette démarche, on découvre d'abord
qu'on ne sait pas tout (qu'il y ait ou non une atteinte déclarable en MP, c'est un autre
problème). Après vient la question : à partir de ce que je découvre, comment faire pour
poursuivre, qu'est ce que je fais maintenant que j'ai les résultats de l'enquête ? J'ai redécouvert,
lors d'une rencontre de coordination avec Gilbert et Marc, qu'il ne faut pas oublier que l'acte
qu'on nous demande, si on pense que la maladie peut avoir une origine professionnelle, est
simplement de remplir le certificat initial : c'est le patient, informé de l'origine professionnelle
probable, qui décide de déclarer. Avec le pôle, il y a toute une correspondance qui permet de
construire le cas peu à peu, de façon pragmatique, et d'évoquer cette origine. Le problème
vient de ce qu'on a souvent à faire à des gens qui ont plus d'une atteinte, et on se dit en effet,
devant ces problèmes de santé et ces expositions, qu'est ce que je fais en premier ? On nous

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adresse une liste, mais que faut-il considérer en priorité ? C'est une approche nouvelle qui
peut nous mettre en difficulté. A ce point, il ne faut pas oublier qu'il y a le médecin
consultant. Il faut contacter Gilbert plus souvent, ne pas hésiter à lui téléphoner ou à lui écrire.
Il est indiscutable qu'en France il y a une sous déclaration : du coup on ne connaît pas les
situations à risque. Au contraire, si tous les médecins le font, s'ils déclarent, on va voir là ou il
y a un problème. C'est ce que nous pouvons faire à notre niveau pour contribuer à
l'assainissement.
- Pour le docteur Israel, il n'y a pas vraiment de questions en termes de diagnostics, sur ce
versant, le médecin sait faire. Ce qui permet d'avancer c'est le dialogue avec le cartographe.
Le dialogue est d'autant plus pertinent que le médecin connaît bien la personne, qu'il la suit
depuis longtemps. Parfois c'est un parcours qui se déroule sur des années. Je pense à un
exemple récent, sous surveillance dans le SIC depuis 7 ou 8 ans. On avait déjà une certaine
connaissance des expositions, mais en plus, quand la pathologie s'est déclenchée, on a pu
conclure la déclaration avec le cartographe. En effet, la question de l'étiologie portait sur
l'amiante, l'oxyde de fer, les HAP. Le dossier était bloqué pour des raisons de durée
d'exposition. Ce qui l'a débloqué, c'est le travail de cartographe, en découvrant qu'à l'époque
où le sujet fabriquait des meubles résistant à l'humidité, il découpait des matériaux "à amiante
cachée". Ce n'est pas au médecin qui revient la rechercher de ces éléments.
- José Aguilar et Gilbert Igonet insistent sur les précautions à prendre quand on rédige le
certificat médical initial : il faut que les termes correspondent exactement aux énoncés des
tableaux. Sinon on risque de faire des fautes, au détriment du patient. José Aguilar donne un
exemple : il avait déclaré un cas de mésothéliome, en ajoutant à la déclaration la description
de tous les symptômes associés (le poumon de cette personne présentant plusieurs atteintes).
La sécurité sociale a rejeté, et lui a demandé de faire une déclaration qui se limite au seul
mésothéliome, "sinon ce qu'on va reconnaître va faire jurisprudence". Le résultat a été un
rejet, une nouvelle déclaration, du temps et des énergies perdus. Il y a un système qui mélange
deux choses : le signalement et la déclaration. Pour le docteur Igonet, le problème vient de ce
que le système est centré sur l'indemnisation individuelle, pas sur l'assainissement. Tout ce
qu'avait écrit Aguilar dans le certificat initial était important, dans une perspective
d'assainissement, et on le perd pour des motifs idiots, seulement liés à l'indemnisation.
- Marc Andéol, indique qu'il y a une solution simple et rapide : les médecins peuvent utiliser
le certificat initial en décrivant ce qu'ils considèrent susceptible d'être imputé à une cause
professionnelle (c'est d'ailleurs ce que la loi leur demande). Le sujet vient au pôle local avec
ce certificat pour que Florence l'aide à remplir le formulaire vert. A ce stade, si Gilbert
identifie un problème sur le certificat médical, il en parle avec le médecin et on le résout (le
médecin apprend pour la prochaine fois). S'il y a des éléments à exclure de la déclaration, on
va les conserver dans le profil pathologique pour qu'ils ne disparaissent pas. Mais il ne faut
pas que le "médico-légal" prenne le pas sur le raisonnement "naturel" du médecin. L'INRS
vient de publier un dépliant qui dit que "déclarer c'est simple". La déclaration a surtout pour
but de déclencher une enquête de la part des organismes, c'est en tout cas dans cette direction
que nous voulons les stimuler. Quant au critère à utiliser pour le soupçon, je me souviens d'un
médecin qui disait "je dois utiliser le soupçon pour tout ce dont je ne peux pas garantir que ce
ne soit pas provoqué par le milieu de travail".
- Docteur Mizzi : il faut suivre cette démarche, envoyer une déclaration provisoire, avec ce
circuit. Il faut rester sur le plan pratique, il faut aussi se dire qu'on peut prendre le temps qu'il
faut pour boucler la recherche, pour être précis et complets. Il est vrai que ça prend du temps,
les patient commencent à me dire : "alors docteur, où on en est ?". Ce qu'on n'a pas le temps
de préciser au début, on le fera après, mais il ne faut pas hésiter à utiliser toutes les
dimensions du pôle pour ouvrir son esprit.

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- Le docteur Pèthe craint que si l'on utilise ce critère, on va noyer le pôle local sous les
demandes. Cette question conduit à la transition avec le point suivant.
c) On discute de plusieurs aspects relatifs à l'expérimentation de la Galerie des Cas.
On a rappelé les hypothèses qui sous-tendent la construction de la galerie des cas, dans le but
de rendre le médecin plus autonome (scénario 3). Certains points de ce qui est décrit dans le
rapport donnent lieu à discussion :
- L'utilisation rapide du niveau 1 de la galerie des cas. On rappelle qu'on vise un parcours de
ce type : dans la consultation, face au patient, le médecin approche la question du rapport
éventuel entre l'atteinte et l'exposition professionnelle, sur la base d'éléments grossiers : au
début, il n'y a généralement dans sa tête, qu'une indication physiologique (fonction lésée), et
un diagnostic possible, encore mal défini. On en a dérivé une liste où, sur la même ligne, à
côté de chacun de ces diagnostics, on a ajouté une brève indication de la situation élémentaire
qui a provoqué l'exposition (en essayant d'utiliser des termes compréhensibles à la fois par le
sujet et par le médecin) : cette ligne ouvre sur un groupe, une "famille" de cas pour lesquels
on a déjà obtenu des reconnaissances. Le docteur Aguilar pense que cette liste pourrait être
affichée dans les salles d'attente, en particulier pour la partie relative à la surdité, surtout si on
décide d'une initiative particulière sur le bruit (voir questions diverses). On remet un
exemplaire de la liste à chaque médecin pour qu'ils puissent commencer à y réfléchir.
- La correspondance. On avait discuté, lors de la précédente assemblée générale, de la
nécessité de faire une fiche pour mieux organiser les correspondances entre le pôle et les
médecins, mais dans une forme qui ne soit pas figée. Comment avons nous répondu à cette
demande ? Nous nous sommes efforcés de structurer la réponse de façon à rendre visible,
pour le médecin demandeur, le parcours (le "cycle") de la recherche. Actuellement, la
structure de la réponse adopte une séquence en 5 étapes : 1) la reformulation de la demande
du médecin, 2) le parcours de construction de la réponse (les 5 critères), 3) l'enquête
professionnelle, 4) la synthèse des expositions, 5) les changements d'état de l'information
(date et nature). Dans la galerie, c'est la totalité de la correspondance qui sera mise à
disposition de tous les médecins, avec un signalement des changements d'état de
l'information. A propos du contenu de ces réponses, Marc Andéol demande aux médecins qui
ne "voient" pas le sujet dans son travail à la lecture de l'enquête de le dire. Elle doit être
complétée et modifiée jusqu'à ce qu'elle soit compréhensible par tous les médecins. Ce qu'à
dit Israel sur la durée est important, la question ne se résout pas en une seule fois parce que le
médecin et la personne progressent peu à peu (c'est la source principale des "changements
d'état de l'information"). Il faut aussi que la demande du médecin corresponde de plus en plus
au profil pathologique entier : si on le lui transmet, le docteur Igonet pourra en dériver de
nouvelles demandes au "cartographe" et au médecin traitant. C'est un parcours, un cycle qui
enrichit les informations au fur et à mesure.
- L'organisation de la correspondance. On remet à chaque médecin, sous plis, une liste des
180 patients connus à ce jour (contre 138 fin 2003), dotés d'un numéro interne permettant
d'anonymiser les données. De cette façon, chaque médecin pourra se relier à toute la
correspondance, avoir la liste de tous les patients inclus dans le réseau, etc. Surtout, en
garantissant le secret, il sera possible d'adresser le patient au pôle local avec un véritable
profil pathologique (sous plis, adressé au docteur Igonet qui en dérivera les "risques PAR"
que le cartographe doit rechercher). Dans quelques jours, la galerie des cas sera utilisable et

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permettra d'accéder simplement à ces dossier selon des modalités qui seront données par
téléphone.
L'objection majeure vis-à-vis du scénario 3 est le manque de temps du médecin en
consultation. Le réseau diabète fait tout ce que les médecins n'ont pas le temps de faire
(Broch). Pour beaucoup de médecins, les connexions à Internet se font d'ailleurs en dehors de
l'activité de consultation. Ce temps "hors consultations" est déjà encombré par de nombreuses
tâches administratives (Scarulli).
2) Gestion des cas de la coulée de la fonte pour l'assainissement.
Le dossier relatif à la coulée de la fonte est remis en séance (il avait déjà été transmis par
courriel). Ce poste de travail comportait déjà un risque DE cancer identifié, et le risque s'est
transformé en atteinte. Nous avons donc voulu d'abord vérifier la validité des informations
relatives à la présence du risque, approfondir tous les éléments disponibles sur le cas, car il y
aura des conséquences du point de vue du suivi médical.
Mais, notre but étant l'assainissement, ce dossier ne doit pas rester entre nous, il doit être
utilisé pour que les organismes qui ont le pouvoir d'assainir. Plusieurs remarques :
- Marc Andéol donne la liste des experts qui nous ont aidés dans ce dossier, pour compléter
les données collectées à partir de l'expérience des fondeurs. Tout se passe comme si l'APCME
venait combler un vide, elle crée un lieu permettant d'intégrer toutes les informations dont on
a besoin pour assainir, sans se heurter aux cloisons étanches. Les experts sentent
probablement aussi que l'association représente le lieu du "généraliste", celui dont tout
système a besoin pour bouger.
- La liste des profils pathologiques de tous les sujets ayant occupé le même poste de travail
donne une idée de la dimension "sur-individuelle" que l'on va construire avec le
développement du système (on a de plus en plus de cas attachés au même poste de travail).
Ces profils sont sans doute encore trop marqués par les seuls "risques DE". Ils sont encore
incomplets. Mais il y a fort à parier que les médecins pourront mieux prendre en charge
chaque patient s'ils ont sous les yeux la liste des profils de tous les autres patients qui sont
passés par le même milieu.
- Gilbert Igonet a interrogé le professeur Botta pour savoir s'il y a un suivi médical particulier
à mettre en œuvre.
Le docteur Pérez demande si le médecin du travail a la liste de tous ceux qui sont passés par
ce lieu au moment de l'existence du danger. Si ce n'est pas le cas, il faut savoir pourquoi. Si
c'est le cas, le généraliste doit être informé du risque et des résultats du suivi pratiqué.
Les participants indiquent qu'ils vont transmettre au pôle local, sans attendre, tous les sujets
qu'ils réussiront à identifier de façon à les prendre en charge (il semble que plus de 200
personnes aient travaillé à ce poste de travail).
3) Utilisation des fonds du Faqsv.
Gilbert Igonet note que les fonds prévus pour le défraiement du temps des généralistes sont
encore sous-utilisés : le premier trimestre 2003 confirme ce qu'on avait constaté en 2002. Bien
entendu, les animateurs du pôle local se mettent à votre entière disposition pour des
rencontres individuelles ou de petits groupes se tenant le soir. On propose par exemple qu'il y
ait, outre les permanences du pôle local pendant la journée, une mise à disposition du
cartographe et du médecin consultant tous les premier jeudi du mois, en soirée (ou atout