2004, 30 mars

COMPTE-RENDU DE L'ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DE L'APCME,
SÉANCE DU MARDI 30 MARS 2004.
La séance s'est déroulée dans les locaux du réseau "Sud-diabète", de 20h30 à 23h30.
Participants : les docteurs Aguilar, Broch, Coulon, Igonet, Israel, Mizzi, Pérez, Pèthe,
Scarulli, Sigaud, Torner.
Excusés : les docteurs Prévost, Crocq, Basagana. Les médecins de Martigues devant participer
une rencontre importante (tour de garde des médecins de la ville et projet de maison
médicale), les docteurs Eddi, Raisiguier, Imbert sont représentés par les docteurs Sigaud et
Israel.
En introduction, on a rappelé l'ordre du jour de la séance :
- Approbation du rapport de l'année 2003.
- Alerte sanitaire sur la coulée de la fonte à Sollac.
- Evaluation de l'utilisation des fonds du Faqsv.
- Questions diverses.
1) Approbation du rapport de l'année 2003.
Le rapport d'évaluation interne de l'année 2003, qui avait été transmis en temps utiles à tous
les membres de l'association, est à nouveau remis en séance. Après un bref résumé du
contenu, la discussion a fait émerger quelques points saillants :
a) Le rappel des résultats obtenus par le groupe produit les remarques suivantes :
- Le docteur Torner connaît des cas d'atteintes rénales. Il est frappé de constater qu'il existe
dans le bassin d'emploi des expositions qui pourraient les expliquer (les métaux lourds, les
solvants, etc.). Il demandera à ces personnes si elles souhaitent aller au pôle local pour
identifier les éventuels postes de travail en cause (après l'assemblée générale, le docteur
Torner fera une proposition : voir questions diverses et ajouts).
- Le docteur Pèthe est surpris par le nombre d'atteintes dues au bruit. Ceci démontre, à ses
yeux, qu'un médecin peut exercer depuis des années dans une commune où le problème a
cette dimension, sans avoir appris à le considérer dans sa pratique : il n'a jamais déclaré de
surdité, mais il est maintenant certain qu'il y a des sourds dans sa clientèle. Le docteur Aguilar
partage cet avis. Mais outre sa diffusion, la surdité présente, selon lui, des caractères qui
peuvent en faire un révélateur. C'est pourquoi il fera une proposition dans les questions
diverses.
- Le docteur Igonet attire l'attention de tous les médecins sur les "effets non auditifs du bruit",
parfois redoutables et mal connus : hypertension, troubles endocriniens et psychologiques. Il
évoque également la bronchite chronique. Ce n'est qu'après de nombreuses années de pratique
qu'il commence à identifier une partie de celles qui sont susceptibles d'avoir une origine
professionnelle, c'est encore loin d'être complet. Il propose donc que, face à une BPCO, les
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médecins n'hésitent pas à déclancher le parcours du soupçon à la connaissance. C'est une
question complexe : au contraire de l'amiante, il n'y a pas de signes spécifiques relatifs à une
exposition professionnelle, on ne peut trancher que si l'on a tous les éléments. Parmi ces
éléments, il y a des référentiels qui permettent de faire la distinction avec les effets du tabac, il
faut les utiliser.
L'action des associations de patients dans l'obtention de ces résultats est ensuite évoquée
(docteur Igonet). Monsieur Christian Pucio pour la sidérurgie, Monsieur Jacques Borios pour
la chimie, font un travail admirable, avec le concours de bien d'autres bénévoles. Ce sont des
personnes remarquables, connues et appréciées de tous. Ces associations envoient un nombre
de plus en plus important de personnes (30 sur 140 en 2003). Ce faisant, elles nous mettent en
relation avec un nombre grandissant de médecins généralistes du bassin (56 fin 2003, 67 à ce
jour). Il faudra entrer en contact avec ces médecins, certains veulent déjà adhérer à
l'association. L'année 2003 aura donc permis de découvrir que ce sont parfois les associations
qui font naître le soupçon dans la tête des médecins, et qui déclanchent le parcours.
b) Critères utilisés pour déclancher le parcours.
- Le docteur Pèthe demande que les médecins qui ont le plus d'expérience rappellent les
critères qu'ils utilisent pour déclancher le parcours du patient dans le réseau.
- Le docteur Coulon évoque les critères qu'il utilise. Pour lui, les circonstances du recours au
pôle local peuvent être multiples : a) Le médecin constate une atteinte, et il souhaite savoir si
les conditions de travail de son patient peuvent être mises en cause. Il demande au pôle de
coordination une enquête sur les postes de travail. (ex : M. « X » présente un BPCO ; J’ai
besoin de savoir si son travail peut en être responsable). b) Le médecin constate une maladie
pour laquelle il sait que les conditions de travail sont en cause. Il a recours au pôle de
coordination pour une aide à la déclaration de la MP (indemnisable ou non, tableau ou hors
tableau). (ex : M. « Y » présente des plaques pleurales asbestosiques ; Je demande au pôle de
coordination de préciser les circonstances d’esposition à l’amiante et d’aider mon patient à
remplir sa déclaration de maladie professionnelle). c) Le médecin sait que le milieu de travail
comporte à l’évidence des risques pour la santé de son patient. Même si celui-ci n’a aucune
atteinte, il demande au pôle de coordination de préciser les risques encourus, afin de mieux
surveiller son patient. (M. « Z » est soudeur, cela évoque pour moi les fumées de soudure, un
travail en atmosphère bruyante, etc : je demande au pôle e coordination de faire le bilan des
expositions afin que je puisse mieux surveiller mon patient). Le pôle de coordination réalise
donc les enquêtes et répond au question des médecins (ou les aide à répondre aux questions
qu’ils se posent)… Il « engrange » les données, les « classe » dans la galerie des cas de telle
sorte qu’elle puissent être utiles aux autres praticiens, et fait part des résultats de son travail
aux MG par courrier classique, e-mail, etc .
- Pour le docteur Mizzi, quand on a commencé à faire cette démarche, on découvre d'abord
qu'on ne sait pas tout (qu'il y ait ou non une atteinte déclarable en MP, c'est un autre
problème). Après vient la question : à partir de ce que je découvre, comment faire pour
poursuivre, qu'est ce que je fais maintenant que j'ai les résultats de l'enquête ? J'ai redécouvert,
lors d'une rencontre de coordination avec Gilbert et Marc, qu'il ne faut pas oublier que l'acte
qu'on nous demande, si on pense que la maladie peut avoir une origine professionnelle, est
simplement de remplir le certificat initial : c'est le patient, informé de l'origine professionnelle
probable, qui décide de déclarer. Avec le pôle, il y a toute une correspondance qui permet de
construire le cas peu à peu, de façon pragmatique, et d'évoquer cette origine. Le problème
vient de ce qu'on a souvent à faire à des gens qui ont plus d'une atteinte, et on se dit en effet,
devant ces problèmes de santé et ces expositions, qu'est ce que je fais en premier ? On nous
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adresse une liste, mais que faut-il considérer en priorité ? C'est une approche nouvelle qui
peut nous mettre en difficulté. A ce point, il ne faut pas oublier qu'il y a le médecin
consultant. Il faut contacter Gilbert plus souvent, ne pas hésiter à lui téléphoner ou à lui écrire.
Il est indiscutable qu'en France il y a une sous déclaration : du coup on ne connaît pas les
situations à risque. Au contraire, si tous les médecins le font, s'ils déclarent, on va voir là ou il
y a un problème. C'est ce que nous pouvons faire à notre niveau pour contribuer à
l'assainissement.
- Pour le docteur Israel, il n'y a pas vraiment de questions en termes de diagnostics, sur ce
versant, le médecin sait faire. Ce qui permet d'avancer c'est le dialogue avec le cartographe.
Le dialogue est d'autant plus pertinent que le médecin connaît bien la personne, qu'il la suit
depuis longtemps. Parfois c'est un parcours qui se déroule sur des années. Je pense à un
exemple récent, sous surveillance dans le SIC depuis 7 ou 8 ans. On avait déjà une certaine
connaissance des expositions, mais en plus, quand la pathologie s'est déclenchée, on a pu
conclure la déclaration avec le cartographe. En effet, la question de l'étiologie portait sur
l'amiante, l'oxyde de fer, les HAP. Le dossier était bloqué pour des raisons de durée
d'exposition. Ce qui l'a débloqué, c'est le travail de cartographe, en découvrant qu'à l'époque
où le sujet fabriquait des meubles résistant à l'humidité, il découpait des matériaux "à amiante
cachée". Ce n'est pas au médecin qui revient la rechercher de ces éléments.
- José Aguilar et Gilbert Igonet insistent sur les précautions à prendre quand on rédige le
certificat médical initial : il faut que les termes correspondent exactement aux énoncés des
tableaux. Sinon on risque de faire des fautes, au détriment du patient. José Aguilar donne un
exemple : il avait déclaré un cas de mésothéliome, en ajoutant à la déclaration la description
de tous les symptômes associés (le poumon de cette personne présentant plusieurs atteintes).
La sécurité sociale a rejeté, et lui a demandé de faire une déclaration qui se limite au seul
mésothéliome, "sinon ce qu'on va reconnaître va faire jurisprudence". Le résultat a été un
rejet, une nouvelle déclaration, du temps et des énergies perdus. Il y a un système qui mélange
deux choses : le signalement et la déclaration. Pour le docteur Igonet, le problème vient de ce
que le système est centré sur l'indemnisation individuelle, pas sur l'assainissement. Tout ce
qu'avait écrit Aguilar dans le certificat initial était important, dans une perspective
d'assainissement, et on le perd pour des motifs idiots, seulement liés à l'indemnisation.
- Marc Andéol, indique qu'il y a une solution simple et rapide : les médecins peuvent utiliser
le certificat initial en décrivant ce qu'ils considèrent susceptible d'être imputé à une cause
professionnelle (c'est d'ailleurs ce que la loi leur demande). Le sujet vient au pôle local avec
ce certificat pour que Florence l'aide à remplir le formulaire vert. A ce stade, si Gilbert
identifie un problème sur le certificat médical, il en parle avec le médecin et on le résout (le
médecin apprend pour la prochaine fois). S'il y a des éléments à exclure de la déclaration, on
va les conserver dans le profil pathologique pour qu'ils ne disparaissent pas. Mais il ne faut
pas que le "médico-légal" prenne le pas sur le raisonnement "naturel" du médecin. L'INRS
vient de publier un dépliant qui dit que "déclarer c'est simple". La déclaration a surtout pour
but de déclencher une enquête de la part des organismes, c'est en tout cas dans cette direction
que nous voulons les stimuler. Quant au critère à utiliser pour le soupçon, je me souviens d'un
médecin qui disait "je dois utiliser le soupçon pour tout ce dont je ne peux pas garantir que ce
ne soit pas provoqué par le milieu de travail".
- Docteur Mizzi : il faut suivre cette démarche, envoyer une déclaration provisoire, avec ce
circuit. Il faut rester sur le plan pratique, il faut aussi se dire qu'on peut prendre le temps qu'il
faut pour boucler la recherche, pour être précis et complets. Il est vrai que ça prend du temps,
les patient commencent à me dire : "alors docteur, où on en est ?". Ce qu'on n'a pas le temps
de préciser au début, on le fera après, mais il ne faut pas hésiter à utiliser toutes les
dimensions du pôle pour ouvrir son esprit.
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- Le docteur Pèthe craint que si l'on utilise ce critère, on va noyer le pôle local sous les
demandes. Cette question conduit à la transition avec le point suivant.
c) On discute de plusieurs aspects relatifs à l'expérimentation de la Galerie des Cas.
On a rappelé les hypothèses qui sous-tendent la construction de la galerie des cas, dans le but
de rendre le médecin plus autonome (scénario 3). Certains points de ce qui est décrit dans le
rapport donnent lieu à discussion :
- L'utilisation rapide du niveau 1 de la galerie des cas. On rappelle qu'on vise un parcours de
ce type : dans la consultation, face au patient, le médecin approche la question du rapport
éventuel entre l'atteinte et l'exposition professionnelle, sur la base d'éléments grossiers : au
début, il n'y a généralement dans sa tête, qu'une indication physiologique (fonction lésée), et
un diagnostic possible, encore mal défini. On en a dérivé une liste où, sur la même ligne, à
côté de chacun de ces diagnostics, on a ajouté une brève indication de la situation élémentaire
qui a provoqué l'exposition (en essayant d'utiliser des termes compréhensibles à la fois par le
sujet et par le médecin) : cette ligne ouvre sur un groupe, une "famille" de cas pour lesquels
on a déjà obtenu des reconnaissances. Le docteur Aguilar pense que cette liste pourrait être
affichée dans les salles d'attente, en particulier pour la partie relative à la surdité, surtout si on
décide d'une initiative particulière sur le bruit (voir questions diverses). On remet un
exemplaire de la liste à chaque médecin pour qu'ils puissent commencer à y réfléchir.
- La correspondance. On avait discuté, lors de la précédente assemblée générale, de la
nécessité de faire une fiche pour mieux organiser les correspondances entre le pôle et les
médecins, mais dans une forme qui ne soit pas figée. Comment avons nous répondu à cette
demande ? Nous nous sommes efforcés de structurer la réponse de façon à rendre visible,
pour le médecin demandeur, le parcours (le "cycle") de la recherche. Actuellement, la
structure de la réponse adopte une séquence en 5 étapes : 1) la reformulation de la demande
du médecin, 2) le parcours de construction de la réponse (les 5 critères), 3) l'enquête
professionnelle, 4) la synthèse des expositions, 5) les changements d'état de l'information
(date et nature). Dans la galerie, c'est la totalité de la correspondance qui sera mise à
disposition de tous les médecins, avec un signalement des changements d'état de
l'information. A propos du contenu de ces réponses, Marc Andéol demande aux médecins qui
ne "voient" pas le sujet dans son travail à la lecture de l'enquête de le dire. Elle doit être
complétée et modifiée jusqu'à ce qu'elle soit compréhensible par tous les médecins. Ce qu'à
dit Israel sur la durée est important, la question ne se résout pas en une seule fois parce que le
médecin et la personne progressent peu à peu (c'est la source principale des "changements
d'état de l'information"). Il faut aussi que la demande du médecin corresponde de plus en plus
au profil pathologique entier : si on le lui transmet, le docteur Igonet pourra en dériver de
nouvelles demandes au "cartographe" et au médecin traitant. C'est un parcours, un cycle qui
enrichit les informations au fur et à mesure.
- L'organisation de la correspondance. On remet à chaque médecin, sous plis, une liste des
180 patients connus à ce jour (contre 138 fin 2003), dotés d'un numéro interne permettant
d'anonymiser les données. De cette façon, chaque médecin pourra se relier à toute la
correspondance, avoir la liste de tous les patients inclus dans le réseau, etc. Surtout, en
garantissant le secret, il sera possible d'adresser le patient au pôle local avec un véritable
profil pathologique (sous plis, adressé au docteur Igonet qui en dérivera les "risques PAR"
que le cartographe doit rechercher). Dans quelques jours, la galerie des cas sera utilisable et
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permettra d'accéder simplement à ces dossier selon des modalités qui seront données par
téléphone.
L'objection majeure vis-à-vis du scénario 3 est le manque de temps du médecin en
consultation. Le réseau diabète fait tout ce que les médecins n'ont pas le temps de faire
(Broch). Pour beaucoup de médecins, les connexions à Internet se font d'ailleurs en dehors de
l'activité de consultation. Ce temps "hors consultations" est déjà encombré par de nombreuses
tâches administratives (Scarulli).
2) Gestion des cas de la coulée de la fonte pour l'assainissement.
Le dossier relatif à la coulée de la fonte est remis en séance (il avait déjà été transmis par
courriel). Ce poste de travail comportait déjà un risque DE cancer identifié, et le risque s'est
transformé en atteinte. Nous avons donc voulu d'abord vérifier la validité des informations
relatives à la présence du risque, approfondir tous les éléments disponibles sur le cas, car il y
aura des conséquences du point de vue du suivi médical.
Mais, notre but étant l'assainissement, ce dossier ne doit pas rester entre nous, il doit être
utilisé pour que les organismes qui ont le pouvoir d'assainir. Plusieurs remarques :
- Marc Andéol donne la liste des experts qui nous ont aidés dans ce dossier, pour compléter
les données collectées à partir de l'expérience des fondeurs. Tout se passe comme si l'APCME
venait combler un vide, elle crée un lieu permettant d'intégrer toutes les informations dont on
a besoin pour assainir, sans se heurter aux cloisons étanches. Les experts sentent
probablement aussi que l'association représente le lieu du "généraliste", celui dont tout
système a besoin pour bouger.
- La liste des profils pathologiques de tous les sujets ayant occupé le même poste de travail
donne une idée de la dimension "sur-individuelle" que l'on va construire avec le
développement du système (on a de plus en plus de cas attachés au même poste de travail).
Ces profils sont sans doute encore trop marqués par les seuls "risques DE". Ils sont encore
incomplets. Mais il y a fort à parier que les médecins pourront mieux prendre en charge
chaque patient s'ils ont sous les yeux la liste des profils de tous les autres patients qui sont
passés par le même milieu.
- Gilbert Igonet a interrogé le professeur Botta pour savoir s'il y a un suivi médical particulier
à mettre en œuvre.
Le docteur Pérez demande si le médecin du travail a la liste de tous ceux qui sont passés par
ce lieu au moment de l'existence du danger. Si ce n'est pas le cas, il faut savoir pourquoi. Si
c'est le cas, le généraliste doit être informé du risque et des résultats du suivi pratiqué.
Les participants indiquent qu'ils vont transmettre au pôle local, sans attendre, tous les sujets
qu'ils réussiront à identifier de façon à les prendre en charge (il semble que plus de 200
personnes aient travaillé à ce poste de travail).
3) Utilisation des fonds du Faqsv.
Gilbert Igonet note que les fonds prévus pour le défraiement du temps des généralistes sont
encore sous-utilisés : le premier trimestre 2003 confirme ce qu'on avait constaté en 2002. Bien
entendu, les animateurs du pôle local se mettent à votre entière disposition pour des
rencontres individuelles ou de petits groupes se tenant le soir. On propose par exemple qu'il y
ait, outre les permanences du pôle local pendant la journée, une mise à disposition du
cartographe et du médecin consultant tous les premier jeudi du mois, en soirée (ou atout
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moment à votre convenance, suivant les besoins). Mais il est sûr qu'on ne dépensera pas tout
l'argent prévu. Plusieurs réactions :
- Le docteur Pèthe suggère, s'il y a des fonds disponibles, qu'on les utilise pour des
investissements dans du matériel. Par exemple, pour un dépistage d'audiométrie (matériel
ORL). On pourrait aussi traiter des aspects de type EPU dans nos rencontres. On pourrait
aussi s'équiper d'un portable pour chaque médecin du réseau, avec une ligne payée par la sécu.
Alors, quel que soit l'endroit où l'on se trouve (au cabinet, à la maison), on pourrait rentrer
dans les niveaux de la Galerie des Cas.
- José Aguilar n'est pas favorable à l'achat d'appareils pour faire les audiogrammes, c'est un
examen "opérateur dépendant", et les audio de débrouillage ne sont pas suffisants pour les
déclarations. Avoir tous des ordinateurs portables, qu'on pourrait utiliser où que l'on se trouve,
pourquoi pas ?
Plusieurs hypothèses sont discutées : achat de matériel, financement de la ligne ADSL, etc.
Certains médecins évoquent la possibilité d'avoir un terminal branché en permanence, dédié à
cette seule question des maladies environnementales, pour ne pas avoir à faire des
manipulations qui se révèlent parfois aléatoires.
- Le docteur Broch explique que, dans les Faqsv, y a une différence nette entre la gestion et
l'investissement. En outre, si on achète du matériel, il faut dire quelle est la fraction (en termes
de temps d'utilisation) qui est effectivement consacrée au projet. On peut proposer à
l'URCAM d'utiliser autrement des dépenses de gestion, mais on ne peut pas transformer de la
gestion en investissement, il y a des règles très strictes qui s'imposent à eux et donc à nous.
- Le docteur Scarulli se déclare prêt à participer à une rencontre de coordination par mois,
d'autres médecins sont prêts à le suivre. Mais c'est un maximum. Il soumet une proposition au
débat : si chaque médecin reverse l'argent à l'association qu'il perçoit pour travailler à la
coordination à l'association, alors on peut l'utiliser pour acheter un ordinateur portable. En ce
qui le concerne, il fait déjà à la maison tout ce qui est "hors consultations", c'est pourquoi
l'idée d'un portable lui paraît bien adaptée. Plusieurs médecins suivent.
- Le docteur Mizzi préfère un rythme moins soutenu de rencontres générales, au profit de
rencontres individualisées, car il est alors plus facile de traiter des dossiers et d'avancer. Il
rappelle qu'il avait déjà évoqué cette question du temps lors de la toute première discussion
avec Mme Obadia. Ce travail demande du temps, mais il maintient que c'est surtout beaucoup
de temps avec le patient. Il faut le convoquer à nouveau, discuter avec lui de tout ce que
l'enquête a permis de découvrir, le convaincre de faire les examens. Quand on reçoit les
résultats de l'enquête, il faut prendre le temps de la réflexion. Comment procède le réseau
diabète ?
- Docteur Broch : on a un forfait par patient. Ce n'est pas facile à négocier, mais c'est vrai que
c'est la forme la plus adaptée à la pratique libérale. Pour obtenir ce type de prise en charge, il
faut se baser sur la description attentive de tout ce qu'on fait, bien l'évaluer, mais je crois que
le forfait c'est la seule solution qui tienne compte de la réalité. On ne découpe pas notre temps
en rondelles, l'unité de mesure, c'est le temps consacré à un patient. Il faut des outils bien
intégrés à la pratique curative quotidienne, aussi du point de vue de la rémunération du travail.
Marc Andéol pense qu'on a fait un contresens au départ, dans le montage même du dossier.
On pensait que ce qui manquait aux médecins généralistes c'était du temps, et que le moyen
de libérer du temps c'était de le situer en dehors des consultations et de le rémunérer : c'était
un raisonnement de mutualistes, conditionnés par l'habitude d'une médecine d'équipe, où
plusieurs généralistes se répartissent la tâche, avec une clientèle habituée à cette notion.
On est désormais dans une situation radicalement différente : si j'ai bien compris, le
généraliste libéral ne travaille pas comme ça et il ne peut pas raisonner de cette façon. Il a des
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personnes à prendre en charge, et il ne va utiliser que ce qui est utile et utilisable pour la
personne à un moment précis et dans une durée bien définie, celle de la consultation. Les
choses nouvelles doivent s'intégrer à ce qui existe déjà : il y a le dossier médical, la
correspondance ; quand il a un doute, il consulte les livres qu'il connaît bien, au moment du
besoin (il les a à portée de la main). Quand il a un moment, il lit des articles, il va à une EPU,
mais tout ça n'est pas extensible : s'il ne voit pas ses clients aujourd'hui, ils se présenteront à
nouveau demain. Au maximum, il propose au patient de revenir, mais ce n'est pas non plus
extensible.
Si c'est bien ça, alors il faut en discuter directement avec l'URCAM :
- D'un côté il faut prévoir que l'on va s'orienter vers une dérogation tarifaire (un forfait ?),
mais c'est alors un dossier particulier, bien distinct du Faqsv, il faut le construire (le docteur
Broch insiste : il faut bien décrire tout ce que fait le médecin).
- D'un autre côté, dans le cadre actuel du Faqsv, il faut faire à l'URCAM des propositions pour
une autre utilisation de l'argent des défraiements, dont on sait déjà qu'il ne sera pas utilisé,
alors même que la demande de formation des médecins se fait plus forte. On sait en outre que
la proposition ne doit rien changer quant à la nature comptable des dépenses et quant à la
nature de l'objectif poursuivi.
Gilbert Igonet : on va vous proposer un planning de rencontres qui remplace les onze demijournées initialement prévues; il ne s'agit pas de tout supprimer mais il déjà évident qu'on ne
va pas tout utiliser. On vous propose d'utiliser les dépenses déjà prévues, mais qui ne seront
pas utilisées, pour remplacer le temps de formation "traditionnelle", en dehors du patient, par
le développement du site de formation, de correspondances et de réponse qu'on va tester
(galerie des cas), auquel le médecin peut se relier à tout moment de son choix. On
remplacerait la formation directe, dans un temps libéré, par une formation utilisable à tout
moment par simple consultation du site (du cabinet ou de la maison). C'est même mieux que
ce qu'on avait prévu : avec le pôle local en appui, on sera alors en condition de travailler avec
tous les 140 médecins du bassin.
Le résumé des propositions qui en résultent :
- Une rencontre de coordination générale, tous les deux mois, plus des petits groupes qui se
réunissent "à la carte", en fonction des dossiers à traiter, pour faciliter l'échange d'expériences
entre les médecins expérimentés et ceux qui ont du mal à rentrer dans ce nouveau
fonctionnement.
- Utiliser le reste des dépenses déjà prévues, mais pas utilisées, pour remplacer le temps de
formation "traditionnelle" par la construction d'un site de formation, de correspondance et de
réponse, auquel le médecin peut se relier à tout moment de son choix. Cette proposition est à
discuter avec l'URCAM et à chiffrer.
- Mais il faut compléter : comment le médecin, qui permet à la collectivité d'économiser en
faisant ce travail, est reconnu ? Il faut que le bureau rencontre l'URCAM, pour discuter d'une
dérogation tarifaire : le médecin qui donne les éléments de façon compréhensible et complète
est payé sur la base d'un acte revalorisé (3C par exemple). On va voir comment ça se passe
avec Sud-diabète, il y a sûrement des choses à en tirer.
5) Questions diverses et ajouts.
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Le docteur José Aguilar a préparé une proposition sur la surdité. Marc Andéol a souligné
plusieurs fois que c'est le risque qu'on sous-estime le plus, c'est vrai du côté du médecin et
c'est vrai aussi di côté du patient. En plus, on a remarqué que c'est souvent le révélateur
d'autres risques au poste de travail.
Pourtant c'est un domaine où l'on a un examen de référence : il y a l'audiogramme, et la
surdité due au bruit y apparaît de façon spécifique. La question à poser est simple : si le sujet
déclare être gêné par le bruit, il faut lui faire l'audiogramme. Mais une réponse négative ne
nous garantit pas (faux négatifs) : on pourrait alors utiliser la liste "de niveau 1" proposée par
Marc, elle devrait couvrir plus de 80% des situations nocives qui existent sur le bassin
d'emploi. En effet, on ne peut pas demander aux personnes quel est leur métier. Tous les
maghrébins répondent "manœuvre" ou "monteur". D'un autre côté, la liste du tableau 42 est
trop compliquée pour être lue rapidement, et elle comporte des situations qui n'existent pas
ici. Si le sujet en reconnais, alors on pratique l'audiogramme.
Il faut donc provoquer la demande des patients : mettre une affichette dans le cabinet qui les
incite à dire aux médecins qu'ils sont exposés au bruit. De cette façon, le médecin va se placer
dans une situation où il sera lui-même plus attentif : face à quelqu'un qui entend mal, il ne se
contentera plus d'élever la voix.
Mais ensuite il faut tenir compte du fait que ces gens ne peuvent pas payer : il faut donc avoir
le remboursement à 100% de tous les actes médicaux justifiés par une enquête sur les
expositions.
Le docteur Torner fait une proposition, après l'assemblée générale : transmettre au pôle local
les coordonnées téléphoniques de sujet qu'il faut convoquer, parce que le médecin a déjà un
soupçon établi, qu'il pense qu'une enquête serait utile. En effet, certains d'entre eux ne se
présentent pas souvent et l'idée du soupçon peut naître en dehors d'une consultation (il pense
en particulier à un cas d'insuffisance rénale).
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