Réunion PERINATALITE et ADOLESCENTS

COMPTE RENDU
REUNION PERINATALITE ET ADOLESCENTS
DU MARDI 1ER MARS 2005
Présents :
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Madame NICLIN Karen, Psychomotricienne, Pédopsychiatrie Nord
Docteur ROHMAN Claude Aline, Praticien Hospitalier, Pédopsychiatrie Nord
Docteur KOSTYRKA Lucienne, Praticien chef de service, Pédopsychiatrie Nord
Docteur PONS Michèle, Praticien Hospitalier, Pédopsychiatrie Nord
Docteur NGUYEN BORDIER Thi Phuong, Praticien Hospitalier, Pédopsychiatrie Nord
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Docteur CRAVERO Jean Philippe, Praticien chef de service, Pédopsychiatrie Ouest
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Docteur DENIZOT Laurent, Praticien Chef de Service, secteur I
Madame ROQUES Marie-Pierre, Psychologue Clinicienne, secteur I
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Docteur DELOSSEDAT Emmanuelle, Praticien Hospitalier, Pédopsychiatrie HTP
Madame THELESTE Sidonie, Cadre de Santé , Pédopsychiatrie HTP
Excusés :
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Monsieur BRUN Michel
Madame CONTRAIN-ETRAYEN
Docteur CHOMON
Docteur BARBIERA
Madame LAGOFFUN Catherine
Docteur MOURGUES
La réunion du 18 février ayant été annulée en raison des fortes pluies, la rencontre
d'aujourd'hui sera la dernière avant la présentation des travaux au Comité Stratégique de l'EPSM, le
8 mars 2005. Le groupe se propose donc de revoir dans leurs grandes lignes l'ensemble des projets à
mettre en œuvre pour constituer une filière adolescents cohérente, quitte à définir les points qui
resteront à préciser dans les semaines qui viennent, en particulier sur un étalonnage précis des
moyens.
La discussion est entamée sur la base d'un travail de synthèse élaboré par les Docteurs
CRAVERO et DELOSSEDAT. Le groupe abordera la question de l'hospitalisation temps plein en
psychiatrie, des enfants et jeunes adolescents d'une part, des grands adolescents et jeunes adultes
d'autre part ; se posera également la question des modalités à donner à une organisation fédérative,
dont l'objectif premier doit être pour l'heure de soutenir la dimension d'intersectorialité des
structures qui ont ce statut (unité LACAUSSADE et Centre Marie DESSEMBRE) ; les structures à
mettre en regard de la notion de "crise" seront également précisées. Seront également traités : les
prises en charges ambulatoires et à temps partiel (type CAPAS et HDJ), la psychiatrie de liaison et
le travail en réseau.
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A titre d'information, le Docteur CHOMON, médecin du DIM, nous a transmis une analyse
diagnostique de la file active des 16-22 ans acceuillis à l'EPSM en 2004 (HTP Enfants et
Adolescents, et HTP Adultes pour chaque secteur).
Assez grossièrement compte-tenu de la faiblesse de chaque échantillon pour un diagnostic
précis (en CIM 10), on retrouve les chiffres suivants (sur les dossiers où le diagnostic a été informé,
ce qui est le plus souvent le cas) :
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32% de troubles shizotypiques ou schizophrénies.
27% de troubles liés à la consommation de produits psycho-actifs.
14% de troubles de l'humeur.
13% de troubles névrotiques.
13% de troubles de la personnalité et du comportement.
Les autres diagnostics non repris, sont rapportés le plus généralement à un seul patient.
1. HOSPITALISATION(S) A TEMPS PLEIN.
Le Docteur CRAVERO propose une souplesse des hospitalisations à l'Unité LACAUSSADE
au delà de 16 ans et jusqu'à 17 ans. Ces hospitalisations pourraient se faire à condition qu'il y ait de
la place dans l'unité, au cas par cas et de façon négociée, et éventuellement après une première
admission dans un service adultes, si la prise en charge nécessite d'être réorientée.
Le Docteur DENIZOT précise que lorsque les" lits porte" seront installés, et en ce qu'à terme
ils devraient acceuillir en première intention la totalité des patients (sauf entrées programmées), ce
dispositif d'adresse à l'unité LACAUSSADE serait de fait mis en place.
Le dispositif d'urgences psychiatriques des SAU doit pouvoir prendre en compte également
l'urgence pédopsychiatrique (par exemple par l'intégration d'un infirmier pédopsy., et d'un temps de
pédopsychiatre dévolu …), et à ce titre, des membres de notre groupe ont à s'intégrer dans les
équipes qui travailleront sur la permanence des soins sur chaque territoire de santé (en ce qui
concerne le territoire Nord-Est, la première réunion a été reportée à ce jeudi 3 mars, à 14h00, dans
la salle de régulation du SAMU au CHD).
A partir de 14 ans et sous réserve d'un aménagement des lieux d'acceuil, le groupe est
favorable à ce que les lits porte soient ouverts aux adolescents, en particulier pour des troubles que
la pédiatrie ne peut contenir, et qui se soldent actuellement par une entrée rapide au CHS, où le
plateau technique sur le plan somatique est insuffisant pour certains troubles aigus d'origine
toxique. En deçà de cet âge, une hospitalisation en pédiatrie reste la plus opportune.
Dans ce dispositif, les lits porte prennent donc une dimension de lits de crise, et correspondent
à la définition du centre de crise en tant qu'il suppose un fonctionnement 24h/24, 7 jours/7. Cette
définition ne recouvre donc pas celle de "centre de crise" adossée au CAPAS, qui est dévolue à
l'acceuil en première ligne de l'adolescent, sans rendez-vous et avec des modalités impliquant une
ouverture et une disponibilité que les CMP ne peuvent mettre en œuvre, mais sans acceuil continu,
en particulier la nuit.
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En ce qui concerne l'hospitalisation des 16-22 ans, qui ont représenté en 2004 un volume
équivalent à l'occupation à 100% de 15 lits, et compte-tenu d'une part de la réticence déjà
mentionnée tant des patients que de leurs familles, à être hospitalisés dans les services adultes, et
d'autre part de l'analyse diagnostique qui fait apparaître les troubles relevant d'une prise en charge
spécifiquement psychiatrique comme prévalents dans la population des 16-22 ans hospitalisés l'an
dernier à l'EPSM, le groupe se prononce pour :
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La création d'une unité d'hospitalisation spécifique pour adolescents, de 15-20 lits
pour le département, fonctionnant sur le modèle le plus répandu des unités pour
adolescents déjà installées en Métropole, à savoir une admission sur indication
médicale de l'équipe de l'unité, avec une possibilité d'admission rapide mais pas
urgente (pas 24h/24, 7 jours/7) et toujours négociée, et avec un contrat de soins
établi avec le jeune.
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L'identification dans chaque secteur adulte d'un pool réservé aux adolescents,
aménagé dans une zone spécifiée du service (chambres, lieu convivial…), d'un
volume de 4 ou 5 lits.
Remarque : A défaut d'unité spécifique adolescents, la capacité de chaque pool dans les
secteurs adultes devraient être portée à 6-8 lits. Parallèlement, à défaut de pools adolescents, la
capacité de l'unité d'acceuil spécifique devrait être portée à 20-25 lits pour les secteurs du nord de
l'île rattachés à l'EPSM, voire à 35-40 lits si elle devait concerner l'ensemble du département.
La position du groupe est de favoriser un équilibre entre des solutions diversifiées (unité et
pools), tel qu'il est décrit ci-dessus.
L'unité spécifique pour Adolescents doit donc être intersectorielle, et même régionale. Elle ne
doit pas avoir à assumer de façon directe un travail de secteur, celui-ci étant nécessairement à
relayer par le secteur du patient. C'est une structure spécifiquement psychiatrique, et donc rattachée
à l'EPSM en temps que personne morale et juridique, ainsi que sur le plan budgétaire. Pour assurer
l'environnement somatique adéquat (en particulier dans les pathologies aigues), comme pour
favoriser l'accessibilité aux soins d'une population pour laquelle la stigmatisation psychiatrique est
un facteur de réticence important, elle doit être implantée à l'hôpital général (CHD).
2. PRISES EN CHARGE AMBULATOIRE ET A TEMPS PARTIEL.
L'ensemble du groupe s'accorde sur la nécessité de places d'hospitalisation de jour dévolues
aux adolescents, mais en ce qui concerne le Centre Marie DESSEMBRE, le problème de
l'éloignement est parfois questionnant pour un soin qui reste de proximité.
Cette unité fonctionnelle intersectorielle rattachée au secteur 99I01 a entamé un travail de
rencontres avec les hôpitaux de jour adultes vis-à-vis desquels elle a à dégager une spécificité dans
la prise en charge des grands adolescents et jeunes adultes, ainsi qu'avec l'hospitalisation enfants et
adolescents. Ce travail de reformulation du projet institutionnel avec l'ensemble des partenaires se
poursuit ; il s'illustre et se concrétise dans une volonté que chaque patient acceuilli à l'hôpital de
jour bénéficie d'une inscription externe dans des soins ambulatoires sur son secteur.
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Sur la question de l'éloignement pour certains jeunes, il apparaît que la meilleure réponse
serait de leur proposer des temps de prise en charge ciblés et des modalités thérapeutiques adaptées,
qu'il paraît difficile de mettre en œuvre de façon sectorielle en terme de volume. Certains
participants souhaiteraient que la structure dispose d'une offre de soins plus étendue sur le plan
théorique, que la référence analytique dans laquelle elle s'est construite. Il reste cependant important
qu'une cohérence soit maintenue au niveau du projet institutionnel, et un hôpital de jour ne saurait
être la concentration additive d'un pannel hétéroclite de toutes les modalités possibles de prise en
charge.
En conclusion, le groupe préconise le maintien de l'intersectorialité de l'HDJ Adolescents,
souligne l'intérêt que puisse s'y inscrire une plus grande variété des indications et ne propose pas
pour l'instant de création de places d'hospitalisation de jour sectorielles pour les adolescents.
En ce qui concerne l'acceuil ambulatoire et les prises en charge à temps partiel de type
CATTP, le dispositif de soins préconisé peut se définir comme de type CAPAS. Ces structures
reposent sur des équipes pluridisciplinaires et se caractérisent par des modalités d'acceuil adaptées à
la population adolescente (horaires, acceuil sans rendez-vous …). Elles sont le pivot de toute
constitution d'une filière de soins pour adolescents.
En terme d'hébergement, il est souhaitable d'y associer des possibilités d'AFT, d'HAD …,
l'hospitalisation temps plein ne pouvant recouvrir toutes les nécessités d'élargir la prise en charge
(indications qui ne relèvent pas de ce type de prise en charge psychiatrique).
3. PSYCHIATRIE DE LIAISON.
La psychiatrie de liaison ne se résume pas à une consultation spécialisée. Elle inclue un travail
d'accompagnement des équipes des services de pédiatrie, de liens avec les structures du secteur dont
dépend le patient … etc., qui a à s'adapter au fonctionnement de chaque service de pédiatrie.
Le groupe préconise la création sur chaque secteur de psychiatrie de l'Enfant et de
l'Adolescent, d'une unité de psychiatrie de liaison pluridisciplinaire (psychiatre, psychologue,
infirmier …). Les moyens à y affecter devront être rediscutés en concertation avec les pédiatres et
l'ensemble des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.
4. TRAVAIL EN RESEAU.
Le travail en réseau, abordé en fin de réunion, n'a pas pu être suffisamment développé.
Concernant ses aspects spécifiques dans le champ de l'adolescence, et en particulier les modalités
d'un partenariat avec les Points Ecoute Jeunes, les Centres d'Acceuil pour Adolescents en grande
difficulté, d'autres lieux de vie éventuels …, le groupe souligne la nécessité de tenir compte du fait
que tout temps conventionné, donne lieu à un temps de soin en aval conséquent (suivi ambulatoire,
prise en charge à temps partiel … etc.). Pour le Docteur DENIZOT, sur un ETP, si le temps
conventionné est de 20%, le temps induit est lui de 80%.
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Cette remarque faite, la participation à un travail en réseau de professionnels du secteur de
psychiatrie, apparaît comme la meilleure garantie d'une articulation de qualité au dispositif de soins
du (ou des) secteur(s).
Dans l'objectif premier de soutenir la dimension intersectorielle des structures existantes et de
construire au niveau de l'Unité LACAUSSADE une véritable appropriation par les secteurs qu'elle
dessert, ainsi qu'au niveau du Centre Marie DESSEMBRE, le groupe souhaite que les
professionnels s'associent de façon plus solide dans un travail de réflexion et de coordination.
Dans un premier temps, cette équipe de réflexion doit intégrer les secteurs de psychiatrie
infanto-juvénile. Il est souhaitable qu'à moyen terme, les secteurs adultes s'y impliquent également.
En terme d'organisation de cette dimension intersectorielle, le groupe souhaite développer un
fonctionnement fédératif mais ne pas l'instituer pour l'instant en fédération de façon formelle, et
donc maintenir pour les unités intersectorielles existantes leur rattachement actuel aux secteurs. Ce
modèle reste néanmoins susceptible d'évoluer, les unités fonctionnelles intersectorielles devenant
des unités autonomes au sein d'une fédération d'UF, par exemple si l'organisation hospitalière
évoluait elle-même vers des fédérations ou des départements, ou encore si la création de l'unité
fonctionnelle spécifique d'hospitalisation temps plein des adolescents venait compléter la filière de
soins aux adolescents.
La prochaine réunion aura lieu le jeudi 10 mars (14h, salle du secteur II) et permettra de
mettre en commun nos travaux tant sur la périnatalité que sur l'adolescence. Les projets que nous
avons retenus doivent être chiffrables, et pour ce faire, nous aurons à définir de façon précise
l'étendue des moyens à affecter à chaque projet.
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