Pharmacie clinique-module 7 Lundi 31 Janvier 2011 14H

Pharmacie clinique-module 7
Lundi 31 Janvier 2011
14H-16H
Module 7
D.Antier
Alice & Claire
Traitements antibiotiques des infections respiratoires, gestion
des résistances et du risque
La résistance bactérienne aux antibiotiques ou la capacité d’un micro-organisme à résister aux
effets d’un antibiotique ou d’une famille d’antibiotique : un risque majeur d’inefficacité.

2 causes majeures identifiées à l’origine de la résistance bactérienne :
 Utilisation inappropriée ou non justifiée d’antibiotique en ville et à l’hôpital
En 20 ans, la consommation d’antibiotique/personne/an a doublé.
Plusieurs études ont établi que l’apparition de la résistance est associée à la surconsommation
d’antibiotique et plus généralement à un mauvais usage des antibiotiques.
 « le mauvais usage des antibiotiques »
- Ttt inutiles
- Absence de prélèvement avant ttt
- Choix de molécules inappropriées (spectre insuffisant ou trop large) ou non prise
en compte de l’écologie locale
- Ttt mal conduits
 Doses insuffisantes/trop élevées
 Ttt trop courts/trop longs
- Voie d’administration inadaptée (ex. locale vs systémique)
- Effets indésirables non pris en compte = inobservance
Cinétique classique de l’émergence des résistances :
 Diminution drastique de la recherche en infectiologie d’où l’apparition de souches
résistances ++ depuis les années 1990
-
Excès de confiance en l’arsenal thérapeutique censé maîtriser les maladies
infectieuses.
Mise au point d’un nouvel antibiotique longue, complexe et onéreuse et les succès
« thérapeutico-économique » des derniers mis sur le marché sont mitigés.
Frein de la recherche sur les antibiotiques par l’industrie pharmaceutique.
 Parmi les plus récents commercialisés :
-
Ketek® (télithromycine) apparenté macrolides indiqué notamment ds ans le ttt des
pneumonies communautaires, sinusites aigües… Attention, inhibiteur
enzymatique  nbses intéractions.
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-
Meronem® (méropénème), Doribax® (doripénème), β-lactamine du groupe des
carbopénèmes, résistance aux β-lactames indiquées dans les infections intraabdominales compliquées et les pneumonies nosocomiales.
NB : communautaire = lié à un agent acquis hors Centre hospitalier.
Cas de la résistance aux antibiotiques à l’hôpital
Les bactéries devenues multi résistantes (BMR) sont courantes à l’hôpital.
BMR est synonyme de :
infections nosocomiales
- Gravité et fréquence élevée des infections
- Capacité à diffuser
Les plus fréquentes sont :
- Les souches de Staph aureus (résistance à la méticilline) responsables d’infections
de la peau, de l’os, pulmonaires ou à l’origine de septicémies
- Les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
Des enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales sont menées tous les 5 ans.
Recueil des infos sur la résistance des antibiotiques des espèces bactériennes responsables
d’infections nosocomiales.
Recueil des prescriptions d’antibiotique un jour donné dans un grand nombre d’établissements
de santé français.
 Résultats de l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales 2006 :
 ¼ patient recevait un antibiotique le jour de l’enquête
 Dans 30% des cas, le ttt antibiotique est contraire aux recommandations des experts
Les infections nosocomiales représentent 1 patient sur 20 hospitalisé.
3 bactéries responsables de + de 60% des cas :
- E.coli
- S.aureus
- P.aeruginosa
Proportion élevée de BMR retrouvées dans les infections nosocomiales.
Importance de la régulation CLIN-COMED et rôles des pharmaciens hospitaliers.
Mise en place du signalement systématique des infections nosocomiales avec :
- Mesure de contrôle (isolement des patients, désinfection des surfaces, signalement
lors des transferts..)
- Transmission de l’information à l’autorité sanitaire en cas de menace pour la santé
publique.
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Cas de la résistance aux antibiotiques en ville

Le pneumocoque (infections ORL, respiratoires hautes et basses ; méningites,
septicémies). C’est la bactérie la plus rencontrée en médecine de ville.
Evolution critique de sa résistance à la pénicilline en France :
- Quasiment nulle au début des années 90
- 40% des souches en 2006

Le streptocoque du groupe s (infections cutanée, bénignes et parfois d’infections
invasives sévères)
Proportion de souches résistantes aux macrolides x 2 en 40ans pour atteindre près de
30% en 2006.
En France, les prescriptions d’antibiotiques en ville > 90% des prescriptions d’antibiotiques totales.



Principal responsable de la hausse de la résistance aux antibiotiques.
Dans 60% des cas, le ttt antibiotique est contraire aux recommandations des experts.
Rôle régulateur de pharmacien de ville face à l’automédication par reliquats et face à la
prescription ( ?)
Conseils au patient
OP au médecin,
(inobservance annoncée ; effets indésirables)
La prévention des résistances aux antibiotiques
1) Des mesures d’hygiène individuelle et collective essentielles pour lutter contre la transmission
des souches résistantes à domicile comme à l’hôpital
Les mains portent une flore dite transitoire provenant de l’individu lui-même (TD, salive…),
d’autres personnes (transmission croisée) et du milieu extérieur.
 Responsable n°1 des épidémies de gastro-entérites (salmonelles) et des infections respiratoires.
Conseils au patient : rappeler l’intérêt et l’efficacité du lavage des mains (eau + savon 30sec mini
puis essuyage avec serviette propre) en général et surtout avant les repas.
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2) Le respect d’une politique de bon usage des antibiotiques
 Emploi pertinent = bonne indication thérapeutique.
- Basée sur des preuves scientifiques
- Cliniquement justifiée
- Microbiologiquement diagnostiquée
 Emploi précis
- Ttt adapté, réévalué, d’une durée appropriée
- Le meilleur rapport bénéfice/risque
 Individuel (effets indésirables les plus faibles à efficacité égale)
 Collective (choix du ttt à impact écologique le plus faible pour la maîtrise de l’émergence des
BMR)
NB : rapport bénéfice/risque peut justifier emploi d’antibiotique CI entre eux !
 Coût maîtrisé :
- Recours aux génériques : substitution par le pharmacien
- Cadrage des nouveaux antibiotiques
- Problématique économique des antibiotiques dominée à l’hôpital par les
antifongiques
Principale CI des antibiotiques utilisés dans les infections ORL
CI
Allergies
Infections virales (herpès ;MNI)
Allongement QT
Epilepsie
Enfant jusqu’à fin de croissance
FQ= fluoroquinolones
Antibiotiques
Toute allergie à antibiotique.
Si allergie connue à une β-lactamine : toutes les
β-lactamines sont CI
Amoxicilline (avec ou sans ac. clavu.) ;
Ampicilline risque accru d’accidents cutanés
Erythromycine (IV) car risque TP
FQ proconvulsivantes (enoxacine, ofloxacine),
risque ↑ de 20%
FQ en général (risque de retard de croissance
osseuse)
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ATB ORL et femmes enceintes
Classe
Statut
Remarques
Aminosides
A éviter
Déconseillé car oto et
néphrotoxicité
Cyclines
CI
Dépôt sur les os du fœtus d’où
retard de croissance
FQ
CI
Risques articulaires et cardiaques
Marcrolides
Utilisables
Bien tolérés par la femme enceinte
et le fœtus
Céphalosporines
Utilisables
Sans dangers
Pénicillines
Utilisables
Idem
Principale IM des antibiotiques utilisés dans les infections ORL
Macrolides :
Tous les macrolides :
CI avec dérivés ergot : ischémies et crises HTA
(sauf spiramycine PO)
Erythormycine IV :
CI avec amiodarione, quinine et sotalol : Torsades de Pointe
Erythromycine IV/PO : AD avec Théophylline :( tremblements, convulsions) CBZ : (vertiges,
convulsions N, V) AVK : (hemorragies).
Clarithromycine :
PE avec les AVK risque d’hémorragies
Aminosides :
Autres aminosides :
Diurétiques :
CI si admin simultanée (si successive APC) risque d’oto et néphrotoxicité
AD/PE selon dose et état rénal risque de néphrotoxicité
Fluoroquinolones :
Médicaments torsadogènes : CI
Théophylline :
AD avec cipro et pefloxacine, risque d’augmentation des effets secondaires
des FQ.
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Prévention des ppaux effets indésirables des ATB utilisés en ORL
Aminosides :
-
CAT :
Ototoxicité : destruction irréversible des cellules cochléo-vestibulaires, en général
tardive après accumulation de l’aminoside.
1) Suivit thérapeutique
2) Réduire la poso si IR
3) Détécter les signes (céphalées, vertiges, hypoacousie)
-
Néphrotoxicité : accumulation de l’ATB aux niveaux des cellules tubulaires
proximales, cette toxicité est dose dépendante avec un effet cumulatif.
CAT : 1) Dosage sanguin pour une concentration résiduelle basse.
L’entrée des aminosides dans la cellule est un phénomène actif et saturable donc la concentration
résiduelle devra être la plus basse possible pour permettre le transport de l’ATB hors des cellules.
2) Contrôle de la Créat. Surtout si le traitement est prolongé
3) IAM
Pénicillines et Céphalosporines :
-
Hypersensibilités : rash, urticaire, fièvre jusqu’aux bronchospasmes et chocs
anaphylactiques.
Toute allergie à une céphalosporine CI la prescription d’une autre : idem avec les pénicillines : effets
de classe.
Toute hypersensibilité aux céphalosporines CI (relative) la prescription de pénicillines : risque
d’allergies croisées dans 5-10%.
CAT : importance de connaitre l’historique avec questionnement du patient et importance du DP.
FQ :
-
Arthralgies et tendinopathies : phénomène vasculaire plus ou moins
immunoallergique fréquent de gravité variable (allant jusqu’à une rupture
tendineuse).
FDR : âge, sujet > 60 ans et co-administration d’AIS et délai de survenue variable mais court ½ jours.
CAT : en cas de douleurs articulaires ou tendineuses : arrêt impératif du sport et de la FQ, en général
régression des symptômes en qqes semaines.
-
Photosensibilisation : diffusion variable au niveau cutané avec formation de
radicaux libres toxiques.
CAT : éviter l’exposition au soleil pdt toute la durée du traitement et au moins 3J post traitement.
-
Perturbations de l’ECG/ allongement de l’espace QT : risque de TP.
CAT : éviter si possible les FQ en cas d’ hypoK non corrigée, de bradycardie avérée et d’ATCD de
troubles du rythme.
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-
Troubles neurologiques : effets fréquents comme des céphalées, insomnies
jusqu’aux crises convulsives ; en général causées par un surdosage et apparition
possible lors du 1er jour de traitement.
CAT : réduire la poso si possible ou arret du traitement si les troubles persistent.
Macrolides :
-
Perturbations de l’ECG : surtout avec érythromycine et azithromycine.
CAT : préférer l’administration d’érythromycine IV lente plutôt qu’en bolus et arrêter si le patient est
à risque.
-
Troubles hépatiques : tous surtout érythromycine avec élévation des ASAT ALAT
et risque d’hépatites avec prurit et rash cutané si origine immunoallergique.
CAT : contrôle de la fonction hépatique surtout avec l’érythromycine IV et chez les insuffisants
hépatiques.
Le conseil aux patients
Education thérapeutique des patients sur l’ATBthérapie des infections ORL de l’enfant.
ATBthérapie ?
Rappeler que la fièvre chez l’enfant est le plus souvent un phénomène naturel de défense bénin. La
confusion est souvent fréquente entre ATB et antipyrétique. Mais en principe une fièvre de doit pas
durer plus de 3-4J, il faut donc reconsulter si la fièvre persiste et/ou si le comportement de l’enfant
change (toux, insomnies, anorexie).
NB : ne pas se substituer au prescripteur.
Durée d’une ATBthérapie ?
Insister auprès des parents d’enfants malades ou de patients adultes sur le respect impératif de la durée
du traitement prescrit. En cas de non observance, il existe de forts risques de rechute avec une perte
d’efficacité de l’ATB.
Prévention des otites et rhinopharyngites récidivantes :
Encourager l’allaitement exclusif ou mixte qui joue un rôle préventif reconnu et retarder si possible la
mise en collectivité de préférence avant l’âge de 6 mois et éviter surtout la période hivernale. Penser
aussi à sensibiliser sur la responsabilité du tabagisme passif.
Cas clinico-biologiques
Cas n°1 :
1/ enfant de 7 ans épileptique avec un état général moyen, de la fièvre et des opacités radios : signes de
gravité.
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a) Vrai car râles et opacités : prélèvement des expectorations afin de déterminer la nature et les
résistances des germes. Pneumonie chez un enfant de 7 ans et de plus épileptique : nécessite
une hospitalisation.
b) Faux
c) Faux
d) Très a risque : 2 signes de gravité donc nécessité des explorations.
2/ a) classe III spectre large : pas de monothérapie dans ce cas, bithérapie en urgence
b) non car l’enfant a 7 ans donc FQ CI
c) FQ CI donc non
d) OK
e) pas de monothérapie dans ce cas
3/ diagno : pneumonie communautaire avec opacités radios donc réponse C uniquement minimum 14J.
On met le traitement en place bien avant les résultats des explorations puis on ajuste le tir.
4/ a) faux : 14 jours mini et finir le traitement
b) on peut ici faire ce remplacement mais bien s’assurer de l’efficacité de la josamycine
c) faux : on ne touche pas à l’équilibre de l’antiépileptique on visera plutôt à changer l’ATB
d) option la plus intéressante : inhibition enzymatique immédiate donc sur 14J c’est ici justifié car
l’impact sur le métabolisme de la CBZ sera court.
Cas n°2 :
1/ Sans explo biologique il est impossible d’affirmer l’étiologie : réponse C uniquement.
2/ a) on n’est pas certain qu’il s’agisse d’une angine bactérienne donc on ne traite pas
systématiquement par un ATB.
b) AB locaux pas recommandés car l’épithélium buccal est peu perméable : vrai
c) faux les corticoïdes permettent de calmer les dysphagies et les douleurs inflammatoires.
d) vrai
3/ a) non car FQ sont CI chez les enfants
b) pénicillines V est le traitement de référence
c) oui si intolérance à la pénicilline
d) traitement parentéral donc pas ici même si celui-ci est très efficace
e) peut être utilisé mais plutôt en cas d’angine récidivantes, en 2nde intention.
4/ angine : 8-10J de traitement
3J si azithromycine.
RQ !!!!! COURS DE PFH OBLIGATOIRE LE 9 MAI AVEC MR ANTIER !!!!
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