Pharmacie clinique-module 7 Lundi 31 Janvier 2011 14H

Pharmacie clinique-module 7
Lundi 31 Janvier 2011
14H-16H
Module 7
D.Antier
Alice & Claire
La résistance bactérienne aux antibiotiques ou la capacité d’un micro-organisme à résister aux
effets d’un antibiotique ou d’une famille d’antibiotique : un risque majeur d’inefficacité.
 2 causes majeures identifiées à l’origine de la résistance bactérienne :
 Utilisation inappropriée ou non justifiée d’antibiotique en ville et à l’hôpital
En 20 ans, la consommation d’antibiotique/personne/an a doublé.
Plusieurs études ont établi que l’apparition de la résistance est associée à la surconsommation
d’antibiotique et plus généralement à un mauvais usage des antibiotiques.
 « le mauvais usage des antibiotiques »
- Ttt inutiles
- Absence de prélèvement avant ttt
- Choix de molécules inappropriées (spectre insuffisant ou trop large) ou non prise
en compte de l’écologie locale
- Ttt mal conduits
 Doses insuffisantes/trop élevées
 Ttt trop courts/trop longs
- Voie d’administration inadaptée (ex. locale vs systémique)
- Effets indésirables non pris en compte = inobservance
Cinétique classique de l’émergence des résistances :
 Diminution drastique de la recherche en infectiologie d’où l’apparition de souches
résistances ++ depuis les années 1990
- Excès de confiance en l’arsenal thérapeutique censé maîtriser les maladies
infectieuses.
- Mise au point d’un nouvel antibiotique longue, complexe et onéreuse et les succès
« thérapeutico-économique » des derniers mis sur le marché sont mitigés.
- Frein de la recherche sur les antibiotiques par l’industrie pharmaceutique.
 Parmi les plus récents commercialisés :
- Ketek® (télithromycine) apparenté macrolides indiqué notamment ds ans le ttt des
pneumonies communautaires, sinusites aigües… Attention, inhibiteur
enzymatique  nbses intéractions.
Traitements antibiotiques des infections respiratoires, gestion
des résistances et du risque

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- Meronem® (méropénème), Doribax® (doripénème), β-lactamine du groupe des
carbopénèmes, résistance aux β-lactames indiquées dans les infections intra-
abdominales compliquées et les pneumonies nosocomiales.
NB : communautaire = lié à un agent acquis hors Centre hospitalier.
Les bactéries devenues multi résistantes (BMR) sont courantes à l’hôpital.
BMR est synonyme de :
- infections nosocomiales
- Gravité et fréquence élevée des infections
- Capacité à diffuser
Les plus fréquentes sont :
- Les souches de Staph aureus (résistance à la méticilline) responsables d’infections
de la peau, de l’os, pulmonaires ou à l’origine de septicémies
- Les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
Des enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales sont menées tous les 5 ans.
Recueil des infos sur la résistance des antibiotiques des espèces bactériennes responsables
d’infections nosocomiales.
Recueil des prescriptions d’antibiotique un jour donné dans un grand nombre d’établissements
de santé français.
 Résultats de l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales 2006 :
 ¼ patient recevait un antibiotique le jour de l’enquête
 Dans 30% des cas, le ttt antibiotique est contraire aux recommandations des experts
Les infections nosocomiales représentent 1 patient sur 20 hospitalisé.
3 bactéries responsables de + de 60% des cas :
- E.coli
- S.aureus
- P.aeruginosa
Proportion élevée de BMR retrouvées dans les infections nosocomiales.
Importance de la régulation CLIN-COMED et rôles des pharmaciens hospitaliers.
Mise en place du signalement systématique des infections nosocomiales avec :
- Mesure de contrôle (isolement des patients, désinfection des surfaces, signalement
lors des transferts..)
- Transmission de l’information à l’autorité sanitaire en cas de menace pour la santé
publique.
Cas de la résistance aux antibiotiques à l’hôpital

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 Le pneumocoque (infections ORL, respiratoires hautes et basses ; méningites,
septicémies). C’est la bactérie la plus rencontrée en médecine de ville.
Evolution critique de sa résistance à la pénicilline en France :
- Quasiment nulle au début des années 90
- 40% des souches en 2006
 Le streptocoque du groupe s (infections cutanée, bénignes et parfois d’infections
invasives sévères)
Proportion de souches résistantes aux macrolides x 2 en 40ans pour atteindre près de
30% en 2006.
En France, les prescriptions d’antibiotiques en ville > 90% des prescriptions d’antibiotiques totales.
 Principal responsable de la hausse de la résistance aux antibiotiques.
 Dans 60% des cas, le ttt antibiotique est contraire aux recommandations des experts.
 Rôle régulateur de pharmacien de ville face à l’automédication par reliquats et face à la
prescription ( ?)
Conseils au patient OP au médecin,
(inobservance annoncée ; effets indésirables)
1) Des mesures d’hygiène individuelle et collective essentielles pour lutter contre la transmission
des souches résistantes à domicile comme à l’hôpital
Les mains portent une flore dite transitoire provenant de l’individu lui-même (TD, salive…),
d’autres personnes (transmission croisée) et du milieu extérieur.
 Responsable n°1 des épidémies de gastro-entérites (salmonelles) et des infections respiratoires.
Conseils au patient : rappeler l’intérêt et l’efficacité du lavage des mains (eau + savon 30sec mini
puis essuyage avec serviette propre) en général et surtout avant les repas.
Cas de la résistance aux antibiotiques en ville
La prévention des résistances aux antibiotiques

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2) Le respect d’une politique de bon usage des antibiotiques
 Emploi pertinent = bonne indication thérapeutique.
- Basée sur des preuves scientifiques
- Cliniquement justifiée
- Microbiologiquement diagnostiquée
 Emploi précis
- Ttt adapté, réévalué, d’une durée appropriée
- Le meilleur rapport bénéfice/risque
 Individuel (effets indésirables les plus faibles à efficacité égale)
 Collective (choix du ttt à impact écologique le plus faible pour la maîtrise de l’émergence des
BMR)
NB : rapport bénéfice/risque peut justifier emploi d’antibiotique CI entre eux !
 Coût maîtrisé :
- Recours aux génériques : substitution par le pharmacien
- Cadrage des nouveaux antibiotiques
- Problématique économique des antibiotiques dominée à l’hôpital par les
antifongiques
CI
Antibiotiques
Allergies
Toute allergie à antibiotique.
Si allergie connue à une β-lactamine : toutes les
β-lactamines sont CI
Infections virales (herpès ;MNI)
Amoxicilline (avec ou sans ac. clavu.) ;
Ampicilline risque accru d’accidents cutanés
Allongement QT
Erythromycine (IV) car risque TP
Epilepsie
FQ proconvulsivantes (enoxacine, ofloxacine),
risque ↑ de 20%
Enfant jusqu’à fin de croissance
FQ en général (risque de retard de croissance
osseuse)
FQ= fluoroquinolones
Principale CI des antibiotiques utilisés dans les infections ORL

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ATB ORL et femmes enceintes
Classe
Statut
Remarques
Aminosides
A éviter
Déconseillé car oto et
néphrotoxicité
Cyclines
CI
Dépôt sur les os du fœtus d’où
retard de croissance
FQ
CI
Risques articulaires et cardiaques
Marcrolides
Utilisables
Bien tolérés par la femme enceinte
et le fœtus
Céphalosporines
Utilisables
Sans dangers
Pénicillines
Utilisables
Idem
Principale IM des antibiotiques utilisés dans les infections ORL
Macrolides :
Tous les macrolides : CI avec dérivés ergot : ischémies et crises HTA
(sauf spiramycine PO)
Erythormycine IV : CI avec amiodarione, quinine et sotalol : Torsades de Pointe
Erythromycine IV/PO : AD avec Théophylline :( tremblements, convulsions) CBZ : (vertiges,
convulsions N, V) AVK : (hemorragies).
Clarithromycine : PE avec les AVK risque d’hémorragies
Aminosides :
Autres aminosides : CI si admin simultanée (si successive APC) risque d’oto et néphrotoxicité
Diurétiques : AD/PE selon dose et état rénal risque de néphrotoxicité
Fluoroquinolones :
Médicaments torsadogènes : CI
Théophylline : AD avec cipro et pefloxacine, risque d’augmentation des effets secondaires
des FQ.