La régulation des émotions chez les états-limites
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Les Etats Limites: Revue et Mise au point Bernadette Grosjean MD.12 1- Introduction 2- Définition du concept clinique TPL 3- L’évolution d’un concept: du patient intraitable à la régulation des émotions 4- Etiologies et développement 5- La régulation des émotions chez les TLP : du côté des neurosciences 6- Modalités de traitement 7- Perspectives et conclusions 8- Bibliographie 1- Introduction. Si la pathologie limite et ses corrélats d’émotions pauvrement régulées ne connaissent pas de frontières, le portrait que l’on en dresse est souvent déterminé par un vocabulaire propre à l’école de pensée qui s’y intéresse. Débordé par la polysémie des termes et les pluralités des définitions, le risque est pour le rédacteur/soignant de s’enfermer dans un langage unique, réductionniste et autoritaire. Ce chapitre se veut une approche à la fois globale et éclectique des Troubles de la Personnalité Limite (TPL) 3. En essayant d’intégrer les données de la clinique traditionnelle avec les découvertes récentes des neurosciences et de la biologie moléculaire, nous voulons offrir au lecteur une base de recherche et de réflexion originale. Une sorte d’argile aux formes relativement définies mais dont la glaise n’est jamais tout à fait sèche. Le TPL est une pathologie complexe et répandue. Pour les patients qui en souffrent comme pour leur entourage, il est évident que les émotions, la capacité, ou l’incapacité, de les identifier et de les « réguler » sont au cœur de cette problématique douloureuse (Putnam and Silk 2005). Une détresse généralisée et persistante combinée à une inaptitude à maintenir des émotions positives, peuvent être vécues par le patient, et par son soignant, comme une forme de prison sans autre échappatoire qu’un passage à l’acte plus ou moins destructeur. Ce phénomène est d’autant plus singulier que dans un certain nombre de circonstances, le même individu peut être à même d’utiliser ses mécanismes de régulation des émotions de manière appropriée. Il est de plus en plus évident que cette symptomatologie aux expressions multiples, est le résultat d’une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux, ces derniers plus spécialement liés aux événements et circonstances de la petite enfance. Plus peut-être que d’autres troubles rencontrés dans la pratique psychiatrique, les patients « borderline » bousculent nos savoirs plus ou moins figés, questionnent nos moyens 1 Assistant Professeur Département de Psychiatrie Harbor UCLA (USA). [email protected] Remerciements, A mes parents et ma psychanalyste qui m’ont appris, chacun a leur manière, la patience nécessaire aux aventures humaines. A Otto Kernberg qui m’a ouvert les portes de l’Amérique. A Frank Yeomans pour son attentive relecture. 3 Dans ce chapitre nous utiliserons indifféremment les termes « borderline », « borderline personality disorder » ou BPD ou TPL pour évoquer le Trouble de la Personnalité Limite. 2 1 d’entendement de la détresse humaine et forcent les remises en questions de nos approches thérapeutiques. Mais les savoirs médicaux et psychiatriques ne sont pas nécessairement amateurs de ce genre de challenge. Comme des vieux maitres un peu rigides, ils n’aiment pas trop les changements, les imprévus et les émotions fortes. C’est ainsi que les patients TPL ont payé le prix fort pour leurs mises à l’épreuve de nos théories et pratiques psychiatriques. Ils furent largués des divans comme de la pharmacothérapie, errant pendant longtemps à la recherche d’une identité dans les limbes d’une absence de définition. Incapable de leur offrir une prise en charge efficace tout autant que de reconnaitre sa propre impuissance à les soulager, la psychiatrie et ses acolytes envoyaient aux patients les messages de ce qu’ils n’étaient de vrais malades mais des êtres « difficiles, résistants et manipulateurs ». Par le biais de ces invalidations réitérées, la boucle de la répétition du traumatisme était bouclée avec la complicité plus ou moins inconsciente des mécanismes d’identifications projectives. Si j’insiste sur cet aspect social et historique de l’évolution du concept « état-limite », c’est parce qu’une des raisons pour de tels « acting out » de la communauté des soignants est bien sûr notre réponse plus ou moins inadaptée aux émotions intenses vécues au contact de ces patients. La régulation des émotions nous concerne tous et toutes, et la pathologie limite en est à coup sur un des révélateurs les plus puissants, contraignant soigné comme soignant à un intense effort d’observation, de re-contextualisation, de mise en parole avec, ou non, des mises en acte. C’est un travail lent et difficile de reconnexion et de construction ou reconstruction avec soi-même et le monde qui nous entoure. Comme nous allons le voir, ces processus complexes et singuliers sont soustendus par les forces combinées de la plasticité de nos cerveaux et de la puissance, quasi magique, de la relation interhumaine. Après une revue des principaux aspects de la pathologie, nous envisageons l’évolution presque centenaire du concept borderline et de place qu’y occupe la symptomatique émotionnelle et les troubles de la régulation des émotions en particulier. Nous verrons ensuite comment les récentes avancées des sciences neurocognitives peuvent nous aider à comprendre non seulement ce qui peut favoriser l’apparition de cette symptomatologie, mais nous donner des indices du pourquoi de l’efficacité de la psychothérapie. La conclusion tentera d’articuler cet ensemble avec une fenêtre ouverte sur le futur. 2- Définition du concept clinique TPL Selon des études récentes, la prévalence des troubles borderline chez l’adulte varie de 0.7% en Norvège à 2 à 6 % aux USA (Lenzenweger, Lane et al. 2007; Grant, Chou et al. 2008). Les troubles borderline sont principalement diagnostiqués chez les femmes (près de 75%), quoique les études portant sur la population générale ne présentent pas de différence de prévalence majeure entre les deux sexes (Johnson, Shea et al. 2003). Les premiers symptômes apparaissent généralement au début de l’adolescence et il semble que la prévalence des troubles de la personnalité en général diminue significativement entre l’adolescence et l’âge adulte. La pathologie borderline présente une comorbidité importante avec d’autres problèmes psychiatriques en particulier les troubles de l’humeur, les addictions, les pathologies post-traumatiques, les troubles anxieux et les désordres alimentaires (Zanarini, Frankenburg et al. 2004; Zanarini 2005) 2 La psychiatrie internationale contemporaine utilisant la classification du manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM), nous ne pouvons faire ici l’économie de cette perspective De nombreux critères utilisés par le DSM-IV-TR (American Psychiatric Association. and American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. 2000) reflètent des problèmes au niveau du fonctionnement émotionnel. Par exemple l’instabilité affective, les épisodes de colères intenses et les sentiments chroniques de vide sont l’expression de difficultés émotionnelles et de problèmes identitaires. De plus, d’autres critères, comme le phénomène d’automutilation, sont le plus souvent l’expression d’une réponse comportementale –inadaptée– à un problème émotionnel (Klonsky 2007). Enfin, parmi les critères DSM, il semblerait que celui d’ “instabilité affective » et «de trouble de l’identité » soient les plus utiles et spécifiques quand il s’agit de différencier les patients borderline des non-borderline (Clifton & Pilkonis, 2007). De nombreux spécialistes s’accordent à reconnaitre que les critères du DSM, essentiellement descriptifs, ne sont pas toujours à même de représenter avec la précision de rigueur les différents problèmes à un niveau inter et intra-personnels. (Shedler, Beck et al. 2010). Notre approche en termes de tableau clinique relèvera donc plus de la description phénoménologique. Les critères diagnostiques du TPL peuvent être classés en quatre catégories (Niedtfeld, Schulze et al. 2010),(Zanarini and Frankenburg 2007) 1- Les problèmes affectifs. Ceux-ci sont caractérisés par un affect dysphorique, renvoyant à des états de tensions plus ou moins déplaisants y compris des sentiments diffus de rage, de peur, de tristesse, de culpabilité et de vacuité. Les changements d’humeurs soudains et fréquents relèvent également de cette catégorie. 2- Des problèmes au niveau cognitif, le plus souvent non psychotiques, transparaissent comme des perceptions exagérées d’être « mauvais », des expériences de dissociations, de dépersonnalisation et de pseudo hallucinations (c'est-à-dire que le patient en reconnait la nature délirante) (Zanarini, Gunderson et al. 1990). Cependant des épisodes psychotiques peuvent être présents, typiquement de manière transitoire, et circonscrits par nature. Ils sont le plus souvent en relation avec des expériences traumatiques antérieures et surgissent dans un contexte hautement émotionnel. Des troubles de la mémoire et du fonctionnement exécutif et de perception des émotions chez l’autre, notamment au niveau des expressions faciales, ont aussi été clairement démontrés (Koenigsberg, Siever et al. 2009) . Dans cette même catégorie, on pourrait ajouter les difficultés identitaires avec des représentations de soi et des autres précaires et contradictoires. Finalement Bateman et Fonagy ont mis en évidence un déficit de la « théorie de l’esprit. » (Choi-Kain and Gunderson 2008). 3- Des problèmes au niveau des comportements et de l’impulsivité sont reflétés dans les différents modes de passage à l’acte suicidaire et para-suicidaire, mais aussi dans les problèmes d’addiction, les troubles alimentaires, les conduites dangereuses, etc. Des conduites agressives à l’égard d’autrui sont également possibles. Les TLP sont les troubles de la personnalité les plus fréquents dans le milieu carcéral (Coid, Moran et al. 2009) 4- En conséquence logique des caractéristiques ci-dessus, les patients présentent des difficultés au niveau des relations interpersonnelles (en général d’autant plus importantes que la relation devient intime), dominées par des peurs d’abandon, et des 3 changements rapides et imprévisibles entre l’idéalisation et le désir de rapprochement d’une part, et les conflits et ruptures brutales de l’autre. Les patients TPL ont une mortalité élevée (environ 10%) similaire à celle des patients maniaco-dépressifs et cinquante fois plus que celle de la population générale (Paris 2002). D’une manière générale, l’évolution clinique des Troubles Limites est lente. Il est à noter cependant que la plupart des patients vont connaitre une rémission, à tout le moins des symptômes aigus. Une majorité (88%) de patients diagnostiqués BPD, ne remplissent plus les critères DSM du diagnostic après 10 ans avec ou sans traitement à long terme et moins de 20% rechutent (Zanarini, Frankenburg et al. 2010). Les raisons de cette évolution ne sont pas bien élucidées. Les processus thérapeutiques plus ou moins spécifiques, tout comme les processus de réparation et de reconstruction offerts par la vie adulte pourraient faciliter les processus de réadaptation. Le niveau général de réhabilitation psycho-social varie. Une minorité de patients va développer une carrière professionnelle satisfaisante et des relations intimes épanouies. Une autre minorité restera très symptomatique. Dans une majorité de cas, l’impulsivité comme l’instabilité émotionnelle vont s’atténuer, et le patient pourra fonctionner à un niveau raisonnablement correct même si la plupart des individus conservent une vulnérabilité particulière au stress. 3- L’évolution d’un concept: du patient intraitable à la régulation des émotions4 En 1934 Helene Deutsch décrit un type de perturbation émotionnelle où la relation entre le monde extérieur et le moi apparaît appauvrie ou absente. Elle définit les personnalités «as if» (comme si), élaborées plus tard par Donald Winnicott dans sa description de «faux-self» (Winnicott 1965). En 1938, Adolph Stern fût le premier à utiliser le terme «borderline» pour décrire des patients développant une psychose de transfert lors de la cure psychanalytique et utilisant le clivage comme mécanisme de défense. En 1947, Melitta Schmideberg proposa qu’une des problématiques majeures de ces patients « borderline » fût un trouble de la régulation des émotions. Il fallut cependant attendre 20 ans pour que les symptômes de labilité émotionnelle soient considérés comme un aspect essentiel de la présentation clinique des TPL. En 1967, Otto Kernberg, un psychiatre et psychanalyste curieux des limites de l’analysable, va contribuer d’une manière majeure à la définition du concept et être le premier à offrir une approche thérapeutique structurée avec une adaptation du cadre analytique classique. Pour Kernberg, les principales caractéristiques psychopathologiques du trouble borderline sont la carence d’organisation du moi (avec ce que l’auteur appelle un « syndrome d’identité diffuse »), le recours à des mécanismes de défense peu structurés, primitifs (clivage, identification projective, idéalisation-dévalorisation, déni) et la une perception relativement stable de l’épreuve de réalité sujette à distorsion en cas de stress important (Kernberg 1975). Sur cette base théorique, Kernberg et son équipe vont développer la première psychothérapie manualisée spécifiquement conçue pour le traitement des états limites : la Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (Tranference Focused Psychotherapy ou TFP). Pendant que Kernberg affine et teste son modèle théorique et thérapeutique, en France, Bergeret apporte une première étude5 clinique détaillée des états-limites (Bergeret 1974), 4 Les textes cités dans cette revue historique peuvent être retrouvés dans Stone, M. H. (1986). Essential Papers on Borderline Disorders: One Hundred Years at the Border New York, NYU Press. 4 Les années 70-80 voient le développement de la psychiatrie descriptive et du DSM, et la psychopharmacologie occupe de plus en plus de place dans la formation et la pratique des psychiatres. En 1975, Gunderson and Singer (Gunderson and Singer 1975) introduisent des critères diagnostiques pour BPD intégrés dans le DSM. Ils introduisent ainsi les concepts de fluctuations de l’humeur et d’instabilité relationnelle et comportementale comme des éléments majeurs du diagnostic. Il faudra cependant attendre 1980 pour que les Etats Limites gagnent leur statut officiel et une définition dans le manuel de classification DSM III (Pope, Jonas et al. 1983) La recherche des années 80 établit que la pathologie borderline est un ensemble clinique cohérent, présentant une évolution différente de la schizophrénie ou la dépression. Les études démontrent également le peu d’efficacité du traitement médicamenteux, et la comorbidité fréquente avec les troubles post-traumatiques. On découvre aussi qu’une grande majorité des patients ont une histoire d’abus sexuel ou physique. La dernière décennie du XX siècle voit la consolidation du diagnostic, l’exploration de ses possibles tenants biologiques et le développement de nouvelles approches thérapeutiques. La publication de livre de Marsha Linehan en 1993 marque la naissance officielle des traitements comportementaux dialectiques (DBT) basés sur un modèle biopsycho-social (Linehan 1993). La réflexion se poursuit parallèlement en psychanalyse sur les patients limites, leurs difficultés de symbolisation et la place singulière du psychanalyste et de son contretransfert avec, entre autre André Green (Green 1990) et René Roussillon en France (Roussillon 1991), et Jacqueline Godfrind (Godfrind 1993) en Belgique. Le début du second millénaire voit se confirmer l’efficacité des traitements manualisés dans des études comparatives qui se multiplient. En Angleterre, Peter Fonagy et Anthony Bateman intègrent les leçons de la psychanalyse, des théories de l’attachement, de la théorie de l’esprit et des approches comportementales dans un nouveau modèle théorique et thérapeutique de la pathologie limite: la Thérapie Focalisée sur la Mentalisation (MBT) (Bateman and Fonagy 2004). Aux Pays-Bas, Jeffrey Young démontre l’efficacité de son modèle thérapeutique la Thérapie des Schémas (GiesenBloo, van Dyck et al. 2006). Simultanément, la recherche dans les domaines des processus cognitifs et de l’imagerie médicale confirme que les patients borderline possèdent des mécaniques et dynamiques cérébrales spécifiques. Un autre mouvement important se développe aux Etats-Unis : la reconnaissance et la prise en compte des souffrances de l’entourage direct des patients et leur inclusion comme partenaires dans le processus thérapeutique. Dans une répétition sinistre de l’Histoire, et de la même manière que les mères de patients schizophrènes ou autistes avaient été accusées d’être à l’origine des souffrances de leurs enfants, l’entourage des BPD est en général considéré avec suspicion par le monde des soignants (Porr 2010). Comme nous le verrons dans ce chapitre, si le milieu d’origine peut être plus ou moins préjudiciable, l’entourage familial peut aussi être la victime impuissante de l’état pathologique douloureux et complexe du patient limite. Le développement de groupes thérapeutiques pour les proches du patient, en parallèle avec l’établissement (entre autres grâce à Internet) d’associations de soutien de patients et leurs proches en coordination avec la communauté des soignants, est un autre pas important dans le travail Bergeret décrit la pathologie limite comme un mode d’organisation anaclitique de la personnalité résultant d’un aménagement instable, fragile, lié à un traumatisme précoce. 5 5 d’information et de coordination d’une approche thérapeutique globale de la problématique borderline. 4- Etiologies et développement De nombreuses études rétrospectives supportent les observations cliniques et les modèles théoriques qui suggéraient que des expériences/relations traumatiques précoces (sous formes de séparation, de chaos ou de maltraitance par exemple) étaient rencontrées fréquemment chez des adultes BPD. On comprenait moins bien cependant la survenue de pathologie borderline chez des enfants qui n’avaient apparemment pas fait l’objet de maltraitance ou de négligence, ou la variabilité de l’apparition de troubles dans une fratrie. L’application des découvertes des neurosciences aux pathologies limites enrichit d’une manière extraordinaire la compréhension non seulement des problèmes développementaux rencontrés par ces patients, de la naissance à l’âge adulte, mais elles apportent aussi un éclairage nouveau sur leur potentiel de réponse quand ils sont exposés à un environnement social ou thérapeutique approprié (Steele and Siever 2010). Des études récentes suggèrent des liens entre une hypersensibilité aux relations interpersonnelles, des attachements de types ambivalent/désorganisés, et le développement ultérieur de TPL (Gunderson and Lyons-Ruth 2008; BakermansKranenburg and Van IJzendoorn 2009; Crawford, Cohen et al. 2009). Ces recherches, couplées aux progrès de la génétique moléculaire, apportent un éclairage nouveau sur les intrications entre des prédispositions génétiques et des types d’attachements développés par le jeune enfant. En fait, l’environnement initial va directement affecter l’expression du code génétique de l’individu en développement et, ce faisant, déterminer ses compétences futures en particulier au niveau des capacités de mentalisation et de régulation des émotions (Belsky, Jonassaint et al. 2009), (Belsky and Beaver 2010; Bernier, Carlson et al. 2010). Par exemple, on a découvert que le polymorphisme de l’allèle DRD4 (qui intervient dans la génération de sub-récepteurs pour la dopamine) influence les aléas du mode d’attachement développé par l’enfant.6 Il est à remarquer que pour un certain polymorphisme génétique qui a été retrouvé plus souvent chez des patients borderline, les chercheurs ont pris soin de ne pas utiliser le terme de vulnérabilité mais plutôt de « plasticité » génétique. En effet, une équipe Hollandaise a démontré que la présence d’un polymorphisme du gène DRD4, qui semblait être un « marqueur » de risque pour le développement d’un attachement de type désorganisé, est aussi un indicateur d’une réponse plus favorable à une intervention thérapeutique extérieure destinée à de jeunes enfants (Bakermans-Kranenburg, Van et al. 2008). Ces chercheurs proposent donc que le même polymorphisme génétique puisse à la fois représenter un facteur de risque quand l’environnement est défavorable et un facteur de résilience quand il est favorable (Belsky 2007). Ces mêmes recherches ont identifié les effets potentiels épigénétiques7 de certains De nombreuses études ont aussi démontré que les types d’attachements présentés par les parents (ou le caregiver), sont eux-mêmes déterminants du type d’attachement que l’enfant aura tendance à développer, ceci ouvrant aussi une voie additionnelle aux transmissions intergénérationnelles. 7 L'épigénétique est le domaine qui étudie comment l'environnement et l'histoire individuelle influe sur l'expression des gènes, et plus précisément l'ensemble des modifications transmissibles d'une génération à l'autre et réversibles de l'expression génique sans altération des séquences nucléotidiques. 6 6 états psychologiques du caregiver sur le développement de l’enfant, en particulier en relation avec des problèmes de stress et de deuil non résolu chez le parent (Bernier and Meins 2008; Bernier and Miljkovitch 2009)8. Kochanska a également proposé une corrélation entre un certain type de polymorphisme d’un gène codant pour un transporteur de la sérotonine (5-HTTLPR) et un type de modalité d’attachement précoce impliqué dans certains aspects de dysregulation comportementale (Kochanska, Philibert et al. 2009). Cette mise au jour des intrications étroites du milieu (Levy, Beeney et al. 2011), de l’hérédité et de la « plasticité » génétique dans le développement de l’individu, est bien sûr une forme d’écho moléculaire aux versions théoriques du développement psychique proposées par des générations de maîtres cliniciens (voir également le chapitre sur la génétique de la régulation émotionnelle). Chacun, par le biais du vocabulaire et de l’outil de réflexion propre à son école théorique, a confirmé les effets délétères sur le développement d’aléas encourus à l’aube de l’existence. Certains penseurs psychanalytiques comme Mahler et Kernberg furent les premiers à invoquer des problèmes au niveau du développement des relations d’objet précoces, et les conséquences du clivage du monde intrapsychique sur le développement du moi. Linehan, confrontée à une population d’états limites très particulière a insisté sur les contributions destructives d’un entourage social invalidant, une tendance biologique à réagir de manière trop intense, une hypersensibilité aux stress, et une capacité limitée de modulation de la réponse émotionnelle. Quant à Bateman et Fonagy, ils ont mis l’accent sur l’origine infantile des difficultés de mentalisation rencontrées chez l’Etat Limite. Finalement, dans nos sociétés occidentales hyperactives et fragmentées, on peut aussi faire l’hypothèse que, la désagrégation rapide du lien social direct et l’existence de familles de plus en plus réduites numériquement, limitent tant la quantité que la qualité (en termes de variété) des expériences affectives interpersonnelles essentielles aux apprentissages émotionnels précoces. Il faut peut-être y voir une des explications pour l’observation des différences de prévalence des pathologies TPL parmi des cultures différentes, mais aussi pour une possible augmentation de leur prévalence dans nos pays industrialisés. 5- La régulation des émotions chez les TPL : du côté des neurosciences. Comprendre les bases biologiques des processus mentaux fut l’un des buts originaux de la psychanalyse. Le développement actuel des neurosciences et de leurs méthodes d’exploration peut contribuer à réactualiser cette quête initiale. Il est évident cependant que nous ne pouvons, dans le cadre de ce bref chapitre, donner à l’apport des neurosciences l’espace qui lui convient et qu’il dès lors excuser le réductionnisme subséquent de la présentation. 8 Ni X, Chan K (2006) ont également proposé une association entre un certain type of sérotonine transporteur et le développement of TPL. 7 5-a. Du côté de la neurobiologie Certaines caractéristiques biologiques (souvent reprises sous le terme de « facteurs tempéramentaux ») des états limites ont fait l’objet de recherches depuis de nombreuses années, en particulier dans les domaines de l’anxiété/impulsivité (sérotonine), de la réactivité au stress (axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien) et des sentiments d’affiliation (neuropeptide/vasopressine et oxytocine). Siever a émis l’hypothèse que des problèmes au niveau de certains neurotransmetteurs pouvaient jouer un rôle dans des problèmes comportementaux présentés par les TLP (Siever and Davis 1991). Des travaux plus récents suggèrent que les différentes dimensions du comportement comme l’impulsivité ou l’agressivité relèvent en fait d’interactions complexes au niveau d’une multiplicité de systèmes de communication intracérébrale (Depue and Collins 1999; Depue and Morrone-Strupinsky 2005; Depue 2009). Au niveau cognitif et émotionnel, nous avons proposé que des états de stress chroniques ou une insuffisance de stimulations extérieures pendant les périodes de développement, pouvaient influencer le déploiement des circuiteries NMDA/glutamatergique, avec des possibles conséquences négatives au niveau des futures capacités d’apprentissages émotionnels et symboliques (Grosjean and Tsai 2007). La capacité de faire confiance et de s’engager dans une coopération franche et de longue haleine est un challenge tout particulier pour le patient borderline. On a démontré par exemple que les TLP ont des résultats assez médiocres dans des jeux qui demandent la compréhension de situations impliquant des phénomènes de trahison et de loyauté (KingCasas, Sharp et al. 2008). Des recherches récentes considèrent le rôle possible de l’hormone oxytocine tant sur le développement des circuits neuronaux impliqués dans les phénomènes de confiance (Baumgartner, Heinrichs et al. 2008), que les processus d’attachement (Buchheim, Heinrichs et al. 2009) et de mentalisation (Domes, Heinrichs et al. 2007; Domes, Lischke et al. 2010). Enfin, Prossin et collègues (2010) ont démontré chez les états-limites une altération dans le fonctionnement des récepteurs opioïdes endogènes en particulier au niveau des régions du cerveau impliquées entre autre dans l’appréhension et la gestion des émotions et du stress et la régulation de l’appréhension de la douleur. Comme on le voit la recherche dans ces domaines en est encore à ses balbutiements et élude les efforts de ceux qui voudraient trouver à la pathologie borderline une origine biologique simpliste voire réductionniste. 5- b. Etudes neurocognitives et de neuroimagerie De nombreuses études ont désormais confirmé que les patients borderline présentent des troubles cognitifs spécifiques. Ces recherches apportent un éclairage nouveau sur certaines difficultés d’apprentissages et problèmes interpersonnels propres aux TPL. Nous en donnons quelques exemples ci-après. Posner et ses collègues rapportent des déficits dans les circuits cérébraux impliqués dans la résolution des conflits et l’inhibition volontaire de la pensée et des comportements (Posner, Rothbart et al. 2003; Silbersweig, Clarkin et al. 2007). Des difficultés spécifiques pour des tâches qui requièrent une bonne 8 intégration de l’information ont aussi été confirmées (Fertuck, Lenzenweger et al. 2005; Fertuck, Jekal et al. 2009). Dans ce contexte, il a été proposé récemment une relation possible entre une défaillance au niveau des processus d’attention exécutive et la difficulté singulière à établir une alliance thérapeutique stable avec ces patients. Selon ces chercheurs, un système exécutif déficient pourrait favoriser des états mentaux de « vacillation » (c’est à dire par exemple, des alternances entre idéalisation et diabolisation ou des changements rapides dans les représentations de l’autre et de soi) (Levy, Beeney et al. 2010). Ces observations neurocognitives ont été étayées par les études en imagerie cérébrale qui ont commencé à identifier les circuits cérébraux impliqués dans les TLP. En bref, ces études révèlent chez ces patients des circuits neuronaux dysfonctionnels reflétant, entre autres, des problèmes de coordinations entre le cortex pré-frontal et l’amygdale (voir également le chapitre sur les corrélats cérébraux de la régulation émotionnelle). En pratique, cela peut renvoyer un déséquilibre entre les systèmes sous-corticaux, plus archaïque, impulsifs, non conscients et impliqués en particulier dans les réactions de peur et les systèmes corticaux complexes, plus accessibles à la conscience, et dont une des fonctions est de moduler les réponses des structures sous corticales. Les études structurales réalisées chez TPL ont toutes démontrés, comparativement à des individus non TPL, des réductions de volume de l’hippocampe (Nunes, Wenzel et al. 2009), du cortex cingulaire antérieur (Tebartz van Elst, Hesslinger et al. 2003; Hazlett, New et al. 2005) et du cortex orbito-frontal (Tebartz van Elst, Hesslinger et al. 2003). Une réduction du volume de l’amygdale a été retrouvée régulièrement mais pas dans toutes les études (Mauchnik and Schmahl 2010). L’observation d’une réduction de l’épaisseur du corps calleux chez certaines patientes TLP, a conduit les auteurs a proposer l’existence d’un problème de connectivité entre les hémisphères cérébrales (Williams, Sidis et al. 2006). Les études fonctionnelles au repos chez les TPL pointent les mêmes régions que dans les études de structures, à savoir l’amygdale et le cortex préfrontal. On observe de manière répétée un hypermetabolisme au niveau de l’amygdale et de l’insula en conjonction avec un hypométabolisme du cortex fronto-orbital (Soloff, Meltzer et al. 2003; Schulze, Domes et al. 2010). Dans la mesure où le cortex orbito- frontal est impliqué dans la régulation des émotions, ces données éclairent les problèmes particuliers que présentent les patients TPL dans ces domaines. Des études plus spécifiques ont démontré que les patient BPD répondent aux scènes d’interaction sociales avec système d’intégration visuel hypervigilant et une activation accrue du cortex pré-moteur. En outre, quand le stimulus présenté a une valeur négative, les sujets BPD présentent une plus grande activité cérébrale au niveau de l’amygdale, et ce contrairement aux sujets témoins qui mobilisent les régions dorso- latérales et insulaire. Ces découvertes sont consistantes avec l’observation que les patients BPD utilisent un système plus réflexif, hyper vigilant et orienté dans « l’action » physique et peut expliquer leurs modalités particulières d’hyperréactivité émotionnelle. 9 (Koenigsberg, Siever et al. 2009). Koeningsberg conclu de ces études que les patients BPD ont une sensitivité visuelle accrue qui leur permet d’identifier les expressions faciales des émotions. Il n’est pas encore établi clairement cependant si les patient BPD présentent une perception altérée de reconnaissance des émotions (Levine, Marziali et al. 1997) ou si il s’agit d’une une aptitude plus performante que chez des sujets témoins, y compris dans la perception de stimuli masqués (Wagner and Linehan 1999; Whalen, Kagan et al. 2004; Fertuck, Jekal et al. 2009). Comme nous le verrons dans les conclusions, ces données de la recherche fondamentale peuvent nous aider à comprendre, interpréter et donner sens à certains moments cliniques difficiles voire dramatiques et qui semblaient défier toute logique psychothérapeutique classique. 6- Modalités de traitement La psychothérapie est reconnue comme la principale modalité de traitement pour les troubles limites, la pharmacologie étant tout au plus un adjuvant aidant à traiter les comorbidités ou une impulsivité majeure. Diverses approches de psychothérapie véritablement adaptées aux troubles de la personnalité ont été développées depuis les années 70. Certaines ont fait l’objet à la fois d’expérimentations cliniques étendues et d’au moins une étude validant leur efficacité. Il s’agit, dans la tradition psychodynamique de la psychothérapie focalisée sur le transfert du groupe de Kernberg (Kernberg, Yeomans et al. 2008) et du traitement basé sur la mentalisation développé par Fonagy (Bateman and Fonagy 2006). Dans la perspective cognitivo-comportementale, on retrouve la thérapie dialectique comportementale de Linehan (Linehan 1993) ainsi que la thérapie des schémas de Young (Young, Klosko et al. 2003) . Malgré leurs divergences, ces pratiques se recoupent à de nombreux niveaux. Toutes les théories insistent sur la nécessité d’un cadre thérapeutique rigoureux dans lequel le praticien va construire une relation affective et interactive avec le patient. Tant la théorie que les modalités pratiques de ces approches reconnaissent également l’importance pour le thérapeute d’être averti, de « contrôler » voire, dans les approches psychodynamiques, d’analyser, les mouvements contre-transférentiels suscités par ces patients. Globalement, les quatre modalités de traitement recommandent d’intervenir en priorité sur les comportements autodestructeurs, et ce avant la perlaboration de ce qui se passe dans l’«ici et maintenant » de la séance, voire des traumatismes du passé. Enfin, elles utilisent des interventions qui combinent la validation et l’empathie pour la subjectivité du patient avec l’exigence de s’adapter à la réalité externe, et qui favorisent la mentalisation d’une manière ou d’une autre. Une première étape commune est la définition explicite du cadre et de la structure dans laquelle le processus thérapeutique va avoir lieu. Un autre focus initial est l’édification d’une alliance thérapeutique solide et l’établissement d’un cadre de travail où le patient se sentira en sécurité. L’équivalent de la secure base de Bowlby en quelque sorte, à partir de laquelle patient et thérapeute vont explorer les aspects souvent terrifiants de l’univers psychique passé et présent du patient. 10 Un second objectif commun sera d’aider le patient à apprendre à observer, identifier et nommer les émotions (en soi et chez l’autre), et à en comprendre les origines. Le développement plus ou moins complexe de ces nouvelles capacités cognitives va devenir un instrument essentiel dans l’apprentissage de la gestion des mouvements émotionnels et de l’impulsivité qui y est souvent liée. Voici en bref quelques données plus spécifiques propres à chaque approche théorique. 6-a. Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) D’orientation psychanalytique, la thérapie focalisée sur le transfert repose sur l’hypothèse théorique que l’excès d’agression précoce endurée par le jeune enfant (du fait de sa vulnérabilité constitutionnelle et/ou de trauma endurés) l’amène à un clivage des représentations positives et négatives de lui-même et de son caregiver. Ces représentations internes peuvent être plus ou moins extrêmes, influencées par les processus inconscients, et sans véritable continuité dans le psychisme de l’individu. Ces représentations erronées « du soi et des autres » - qu’elles soient idéalisées ou de nature hostiles - peuvent être activées par des événements mineurs dans la vie de l’individu. Elles vont déterminer la perception qu’a l’individu de la « réalité » et peut conduire à des affects et comportements plus en relation avec le monde fantasmatique interne qu’avec le monde extérieur proprement dit. Au travers d’un long et patient travail psychothérapeutique, de clarification, confrontation et interprétation ; et en insistant en particulier sur l’interprétation du transfert négatif, le thérapeute va aider le patient à devenir conscient de l’existence et de la puissance des représentations internes, les dépasser, et accéder à une image plus réaliste et nuancée de lui-même et du monde qui l’entoure (Kernberg, Yeomans et al. 2008). 6-b. Thérapie Comportementale Dialectique (TCD/ DBT) Dans la lignée cognitive comportementale, la TCD (Linehan 2000) utilise une approche didactique où le thérapeute encourage le patient à être plus conscient de son état émotionnel interne et à adopter la position mentale d’un esprit « sage » (wise mind) grâce à des pratiques de type méditative ( mindfullness). Lorsque le patient parvient à trouver un certain équilibre grâce à cette méthode, on observe un plus grand calme, un sentiment de maîtrise de soi et une meilleure capacité cognitive à analyser et à nommer les émotions plutôt qu’à réagir impulsivement ou à être submergé par l’affect. Par le biais de sessions individuelles et de groupes didactiques, le patient sera instruit « intellectuellement » des caractéristiques et aléas d’émotions, de leur régulation et des vicissitudes des relations interpersonnelles. On lui enseigne également des techniques/compétences à utiliser dans des circonstances à haute valence émotionnelle (Linehan 2000). Si le thérapeute est souvent conscient de la dynamique profonde qui l’unit à son « client » il n’y a généralement pas de relecture des événements du passé (en tous cas pas initialement) ni d’analyse des phénomènes transférentiels et contre transférentiels en termes de fonctionnement inconscient. 11 6-c Traitement basé sur le développement de la mentalisation (MBT9) Bateman et Fonagy ont développé un traitement spécialisé pour les patients limites qui est basé sur un travail d’amélioration des capacités de mentalisation10.Ce traitement vise à corriger les distorsions et les déficits dans le processus de mentalisation de ces patients à partir de techniques thérapeutiques favorisant une prise de distance cognitive pour parvenir à mieux réguler les affects (Bateman and Fonagy 2006). 6-d. Thérapie des Schémas. Jeffrey Young définit sa méthode thérapeutique comme une approche intégrative fondée sur les méthodes cognitives et comportementales (cette composante étant l’essentiel du traitement) et assimilant des techniques issues de la psychodynamique, de la Gestalt et des théories de l’Attachement (Young, Klosko et al. 2003). 6-e. Comparaison des techniques Dans une récente méta-analyse, Zanarini démontre que les traitements manualisés décrits ci dessus ont tous prouvé leur efficacité dans le traitement de la pathologie borderline, ou du moins certains aspects de celle-ci (Zanarini 2009). Les améliorations symptomatiques sont particulièrement remarquables dans le domaine des automutilations et des tentatives de suicide ; et ce, pour les quatre modes d’intervention. Il ne faut cependant pas perdre de vue que si la moitié des symptômes sont de l’ordre de la crise aigue (comme les épisodes automutilatoires et les actes suicidaires) et s’améliorent rapidement, l’autre moitié est de l’ordre plus tempéramental, voire existentiel (Zanarini and Frankenburg 2007). Ces derniers symptômes, comme des épisodes de colère intense ou des sentiments de vide et peurs d’abandon sont la source de souffrances considérables chez les patients TPL et sont généralement associés à un handicap psycho-social considérable. Selon une recherche comparative, ces problèmes existentiels pourraient être traités avec plus de succès dans le long terme par une approche d’orientation plus psychodynamique. Dans une étude où on observait les changements possibles dans les modalités d’attachement après un an de thérapie, les chercheurs relèvent que les patients en TFP présentent une plus grande amélioration que dans les autres modalités de traitement (TCD et soutien) dans deux domaines psychodynamiques importants : ils développent un 9 En sciences cognitives, l'expression mentalisation ou "théorie de l'esprit" désigne les processus cognitifs permettant à un individu d'expliquer ou de prédire ses propres actions et celles des autres agents intelligents. Cette aptitude enrichit qualitativement les interactions sociales (communication, collaboration, compétition, apprentissage, etc.); elle relève donc de la cognition sociale. Le concept de Théorie de l'esprit se distingue de celui d'Empathie car il désigne la compréhension de tous les types d'états mentaux, alors que l'empathie s'applique aux sentiments et aux émotions. 10 Le terme “mentalisation” est issu de L’Ecole Psychosomatique de Paris et fut utilisé jusqu’à un certain point par les chercheurs dans le domaine de la théorie de l’esprit. Il fut utilisé pour la première fois en 1989 par Fonagy dans un sens plus large et a, depuis, été utilisé dans la compréhension d’autres troubles psychiatriques. La mentalisation est le processus cognitif par lequel nous tâchons de comprendre et ce qui se passe en nous et chez l’autre, implicitement et explicitement, en termes d’états psychiques et de processus mentaux. C’est une construction éminemment sociale dans le sens où nous sommes attentifs à l’état mental de ceux avec qui nous nous trouvons, physiquement ou psychologiquement. 12 attachement plus sécurisé et une plus grande capacité réflexive (Levy, Meehan et al. 2006). Une autre étude comparative démontre un avantage de la TFP sur les thérapies cognitives en termes de contrôle de la colère et de l’agressivité (Clarkin, Levy et al. 2007). 8- Perspectives et conclusions La pathologie borderline est l’illustration par excellence des conséquences individuelles et sociales dramatiques d’une pauvre intégration des systèmes de régulation émotionnelle. On peut lui donner deux caractéristiques essentielles. La première est un tourment intérieur profond et chronique. Cette souffrance se distingue de maux émotionnels « communs » tant par la diversité de son expression que par sa portée. La seconde caractéristique est la nature perturbante des efforts réalisés par les patients TPL pour exprimer ou camoufler cette douleur interne. Ces efforts peuvent prendre la forme de passages à l’acte impulsifs comme des comportements d’auto-mutilation ou des tentatives de suicide répétées. D’autres activités autodestructrices plus discrètes peuvent également être utilisées, consciemment ou pas : addictions, troubles des conduites alimentaire, promiscuité sexuelle etc. Dans tous les cas ces comportements tendent à entretenir les cercles vicieux de honte, d’abus et rejet. Dans ces conditions, incapable d’identifier correctement les émotions, d’en comprendre les origines et de les contrôler, il est bien difficile voire impossible pour l’individu d’établir une identité stable et solide. Cette « inaptitude » chronique à intégrer, entendre et jouer les gammes de l’expression affective trouve son origine dans l’expérience primaire de dérégulation émotionnelle, partie intégrante de l’expérience BPD. Quand on s’interroge sur l’origine de ces dérégulations primaires, la recherche confirme les interdépendances extraordinaires et parfois indiscernables des effets de la nature (plasticité génétique par exemple) et de l’environnement, et leurs influences sur le développement de l’individu jusqu'à dans ses connections synaptiques… pour le meilleur ou pour le pire. En effet, si il semble évident que les patients borderline présentent une sensibilité toute particulière à leur environnement, il n’est pas exclu que cette même sensibilité puisse les rendre plus réceptifs à des interventions extérieures réparatrices. La recherche dans le domaine de l’attachement établit que les modèles de représentations internes peuvent être conceptualisées comme des constructions (symboliques et synaptiques) qui relèvent et influencent à la fois les domaines affectifs et cognitifs. La réponse émotionnelle elle, a été conceptualisée comme le résultat d’un réflexe initial rapide suivi d’un processus de régulation émotionnelle y compris une réévaluation cognitive (Gross 2002) (voir le chapitre sur ce sujet dans le présent ouvrage). Cette réévaluation entraine des changements au niveau de la perception consciente et des réponses physiologiques. En termes neurobiologiques, quand on parle de dysrégulation émotionnelle, on observe un état de repos hypervigilant et une hyper sensitivité émotionnelles avec des anomalies structurales et dynamiques au niveau du réseau cérébral cortico-limbique. On observe avant tout une hypoactivité frontale et une hyperactivité au niveau de l’amygdale et de l’insula. 13 Quand on examine les fonctions de la psychothérapie des états limites sous l’angle neurobiologique, on réalise que les mêmes régions du cerveau pour lesquelles les étatslimites présentent des anormalités, sont des cibles importantes de l’intervention psychosociale qu’est la psychothérapie et ce du fait non seulement du contenu des séances mais aussi du contenant, et du fait très spécifique qu’il s’agit d’une relation d’attachement entre deux individus capables de communications émotionnelles, et symbolique implicites et explicites. La recherche a démontré qu’un attachement sécurisé est associé avec une amygdale moins active (avec une diminution de l’anxiété) et une augmentation de l’activité du Nucleus Accumbens (lié aux systèmes motivationnels) (Bartels and Zeki 2004). Une fois que la relation et le cadre sont établis et que l’amygdale est plus calme, les phénomènes d’apprentissage peuvent se déployer, plus ou moins rapidement et avec des niveaux de sophistication symbolique et thérapeutique qui peuvent s’étendre de la simple action de nommer une émotion jusqu'à l’utilisation du « contre transfert symbolisant » (Godfrind 1993) en passant par tous les stages de développement des capacités de mentalisation. Il est aujourd’hui reconnu que le travail psychothérapeutique, comme toute influence de l’environnement peut avoir un impact direct sur notre circuiterie cérébrale (Grosjean 2005). Nommer les émotions par exemple, entraine une diminution de l’activité de l’amygdale et une augmentation de l’activité préfrontale (Hariri, Bookheimer et al. 2000). On a aussi démontré que les pratiques de méditation (dont certaines modalités pourraient être comparables à la consigne d’associations libres), et les exercices de « mindfulness /pleine conscience » (composante essentielle des thérapies dialectiques) sont associés à des changements structuraux, entre autres dans des régions impliquées dans les processus d’apprentissage et de régulation des émotions (Rubia 2009; Davanger, Ellingsen et al. 2010; Holzel, Carmody et al. 2011) (voir le chapitre sur ce sujet dans le présent ouvrage). Dans le cadre de la thérapie, l’individu peut développer ses capacités de réévaluation cognitive des situations problématiques. Les études en résonance magnétique démontrent des associations entre la réévaluation cognitive de stimuli aversifs avec une activité au niveau des cortex préfrontal dors-latéral, orbitofrontal et antérieur cingulaire. Ces études démontrent aussi que les activités de l’amygdale et de l’insula peuvent être altérées en fonction de l’objectif présupposé de la régulation (Eippert, Veit et al. 2007; Johnstone, van Reekum et al. 2007; Ochsner, Ray et al. 2009; Schulze, Domes et al. 2010). Ce développement va littéralement aider le patient à progressivement acquérir un meilleur contrôle affectif et moteur en réponse à des reflexes émotionnels archaïques. Le développement d’une meilleure capacité de réévaluation des événements passés et présents peut résulter, entre autre, du travail (de l’exercice répété ?) de remémoration de son histoire et de la construction d’une nouvelle version celle-ci. Tout au long de cette tâche de réélaboration (« working through »), souvenirs, connaissances, sensations, émotions et comportement sont « réactivés », combinant ainsi des processus originaires de différents circuits neuronaux en une histoire cohérente de l’individu. 14 Dans le même ordre d’idées, on a récemment démontré la possibilité de supprimer sélectivement des souvenirs traumatiques en utilisant les fonctionnalités uniques de notre cerveau plastique (Schiller, Monfils et al. 2010). On sait que quand le souvenir est « retrouvé » de manière consciente, son empreinte biologique devient « instable ». Des manipulations pharmacologiques ou électriques (électro convulsivothérapie) peuvent en prévenir la remémoration consciente future, mais ces méthodes grossières et imprécises ont des effets secondaires importants. Dans son modèle expérimental Daniela Schiller démontre que les sentiments de peur associés à un événement particulier, peuvent être supprimés si, pendant la période de reconsolidation mnésique, ce souvenir plus ou moins traumatique est associé avec une information de valence neutre ou positive. Cette démonstration est très importante parce qu’elle démontre une manière de contrôler une amygdale hyperactive différente peut-être de la méthode « top down », et liée directement à la transformation de la trace mnésique dans nos circuits neuronaux. Ces capacités transformatives de notre système nerveux doivent aussi nous inciter à la plus grande prudence. On peut concevoir par exemple combien une thérapie mal menée, chaotique et plus ou moins « dysrégulée » risque de consolider avec plus de force des souvenirs déjà traumatiques tout en envoyant au patient le signal que la relation psychothérapeutique est inutile voire dangereuse. Par ailleurs on peut noter combien un traitement médicamenteux inapproprié risque d’entraver les mécanismes moléculaires essentiels aux phénomènes d’apprentissage, et d’empêcher ainsi le déploiement des capacités cognitives indispensables au développement chez le patient borderline d’un système de régulation émotionnel plus performant. En conclusion, nous espérons que ce chapitre pourra vous convaincre que, si la régulation des émotions chez les états limite est un problème complexe et tragique, elle recèle en sa compréhension la source de sa résolution. Plus peut-être que dans d’autres psychopathologies, le devenir du patient TPL sera dépendant de la possibilité pour le/la thérapeute d’offrir sa capacité de percevoir, contenir, tolérer, penser, partager et traduire les émotions de son patient et leurs aléas. Ce faisant il/elle offrira à ce dernier la possibilité de devenir « l’éditeur de sa propre histoire » et ainsi, peut-être, de changer le cours de sa destinée. 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