Estomac

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OPIO SFCP MARS 2009
RESUME FAIT PAR ROGER MOUAWAD (Paris-AERIO)
CANCER DE L’ESTOMAC
Marc YCHOU, Montpellier
La grande majorité des tumeurs malignes de l'estomac (95 %) est constituée par les
adénocarcinomes. Le cancer de l'estomac est en nette régression depuis plusieurs années dans les
pays développés. Néanmoins, de fortes inégalités subsistent dans l'incidence et la prévalence de
cette maladie en fonction des pays et des conditions socio-économiques. En France, le cancer de
l'estomac se situe au troisième rang des cancers digestifs chez l'homme après le cancer colorectal et
le cancer de l'œsophage et au deuxième rang chez la femme après le cancer colorectal. Il représente
8 % de l'ensemble des cancers avec un nombre estimé de 8600 nouveaux cas par an. Son pronostic,
lié essentiellement au degré d'extension ganglionnaire reste grave avec une survie globale de 40 % à
5 ans et si le type d'exérèse gastrique à réaliser est aujourd'hui bien codifié, l'étendue du curage
ganglionnaire est encore discutée. Le pronostic est fonction du degré de pénétration dans la paroi et
de l'envahissement ganglionnaire. L’approche thérapeutique exclusivement chirurgicale dans les
stades tumoraux UICC II à IVM0 n’est curative que chez à peine un quart des patients, même avec les
techniques chirurgicales les plus modernes, alors que l'efficacité des traitements complémentaires
(chimiothérapie et radiothérapie) n'est toujours pas démontrée. Dans cette présentation une mise aux
points des traitements non chirurgicaux pour cette pathologie.
Chimiothérapie,
Les principaux médicaments utilisés sont le 5FU, le cisplatine, l'adriamycine et la mitomycine C, le
plus souvent en polychimiothérapie.
En situation adjuvante, le bénéfice de la chimiothérapie sur la survie n'a pas encore été clairement
démontré.
En situation néoadjuvante, elle permet d'obtenir des taux de réponse proches de 40 % dont 10 % de
rémission complète autorisant une exérèse à visée curative là où la chirurgie seule n'aurait pu être
que palliative.
En situation palliative, la chimiothérapie permet d'obtenir un gain en terme de survie (10 mois versus
3 mois sans traitement) alors que son bénéfice en terme de qualité de vie n'a pas été démontré.
L’efficacité de la chimiothérapie systémique a été évaluée en postopératoire (adjuvante) et en périopératoire (pré- et post-opératoire).
En situation post-opératoire, de nombreuses études et méta-analyses ont été publiées et ne
montraient pas de bénéfice significatif en faveur de la chimiothérapie.
La chimiothérapie péri-opératoire a été évaluée dans deux études randomisées, la première par
David Cunningham réalisée en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas avait testé chez quelque 500
patients l’intérêt éventuel d’une chimiothérapie péri-opératoire. Une moitié des patients a été
uniquement opérée, comme dan la «Macdonald Study». Toutefois, la majorité d’entre eux a
simultanément bénéficié d’un curage ganglionnaire systématique. L’autre moitié des patients a reçu
en plus trois cycles d’une chimiothérapie associant l’épirubicine, le cisplatine et le 5-fluorouracil
(protocole ECF) avant et après l’opération. Les effets de cette chimiothérapie péri-opératoire ont été
remarquables : 23 % des patients soumis à la seule chirurgie étaient encore en vie à cinq ans, alors
que 36 % des patients inclus dans le groupe avec chimiothérapie péri-opératoire l’étaient à cette
échéance. Les résultats de l’étude ont largement dissipé les craintes d’une éventuelle augmentation
de l’incidence des complications post-opératoires lors de chimiothérapie préalable. On peut dès lors
se demander si le bénéfice net procuré par le traitement combiné ne reposait pas principalement sur
la phase pré-opératoire de la thérapie. Les résultats impressionnants de l’étude de Cunningham dont
la validité a toutefois été plus d’une fois remise en question en raison de l’apport inattendu de la
chimiothérapie péri-opératoire, ont été confirmés par un groupe français. Valérie Boige a présenté au
dernier congrès annuel de la Société américaine d’oncologie clinique (ASCO) les résultats d’une étude
de la FFCD (Fédération Francophone de la Cancérologie Digestive), au cours de laquelle ont
également été randomisés deux groupes de traitement avec et sans chimiothérapie péri-opératoire. La
chimiothérapie choisie était proche (cisplatine, 5-fluorouracil) de celle utilisée dans l’étude britannique
et les résultats se sont avérés pratiquement identiques. La chimiothérapie péri-opératoire du cancer
gastrique avancé est donc efficace, sûre et relativement bien tolérée. Cette forme de traitement
multimodal a donc été reprise dans de nombreux centres en Europe, qui l’appliquent actuellement
comme un traitement standard. Il est par conséquent essentiel d’orienter le choix de la thérapie dans
la bonne direction, dès que le diagnostic est posé. En raison de l’utilisation croissante des schémas
thérapeutiques néo-adjuvants, il est aujourd’hui déjà de règle, dans certains centres, de discuter des
patients atteints de tumeurs gastro-intestinales dans un cadre multidisciplinaire dès que le diagnostic
de base est connu, et avant même de procéder à l’intervention chirurgicale. On constate pourtant
encore trop souvent que les disciplines non chirurgicales ne sont appelées à apporter leur contribution
au plan de traitement qu’après l’opération. C’est évidemment trop tard pour appliquer une
chimiothérapie péri-opératoire.
En conclusion, Des standards de qualité ont été établis dans le traitement chirurgical du cancer de
l’estomac localisé. La chimiothérapie péri-opératoire a montré son efficacité mais elle ne diminue que
modestement le risque de récidive. Les progrès réalisés dans la chimiothérapie palliative par
l’intégration de nouveaux cytostatiques dans le cadre de combinaisons déjà éprouvées permettent
aujourd’hui d’offrir aux patients des traitements plus efficaces et comportant moins d’effets
indésirables. L'apport de nouvelles molécules ainsi que l'individualisation de nouveaux facteurs
pronostics (marqueurs génétiques) permettant de mieux déterminer les groupes de patients à haut
risque de récidive devraient permettre d'améliorer les résultats de la chimiothérapie.
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