20070101-Liberte-aller-venir-bqhppsy-V04

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LIBERTE D’ALLER & VENIR
dans les cliniques psychiatriques privées
Proposition du BAQHP-PSY
MAI 2007
Adaptation des dispositions et des recommandations proposées par la Conférence de Consensus
des 24 et 25 novembre 2004 organisée par la Haute Autorité de Santé à la demande du Ministère
des solidarités, de la santé et de la famille.
Le BAQHP-psy s'est donné pour mission de reformuler ou d'extraire des
recommandations de l'HAS les points essentiels sur lesquels peut porter un regard sérieux
et attentif de la part des représentants, direction, administration et plus spécifiquement le
personnel soignant et les médecins, exerçant dans les cliniques psychiatriques privées. Ces
établissements relèvent du secteur sanitaire. Ce sont des établissements dits de court
séjour qui reçoivent des patients souffrant de toute pathologie mentale.
La Conférence de Consensus comporte un grand nombre de préconisations destinées plus
spécifiquement aux établissements médico-sociaux et aux maisons de retraite. Le BAQHP-psy
s’est attaché entre autre à supprimer ces références à un secteur qui ne correspondait pas aux
caractéristiques des personnes hospitalisées et qui sont avant tout des patients.
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La liberté d'aller et venir est un droit inaliénable. Dans une démocratie qui assure à ses citoyens
les droits fondamentaux des personnes, tout doit être mis en oeuvre pour favoriser l'exercice de
ce droit.
Dans le cadre de la conférence de consensus de l’HAS, la notion de liberté d'aller et venir pour
une personne soignée ou accueillie dans un établissement sanitaire et médico-social ne doit pas
être entendue seulement comme la liberté de ses déplacements, mais aussi comme le droit de
prendre ses décisions elle-même et la possibilité de mener une vie ordinaire au sein de
l'établissement qu'elle a choisi.
L'exercice de cette liberté repose, après délivrance d'une information compréhensible et adaptée,
sur le recueil de l'approbation consciente du patient, recherché par tous moyens.
En pratique, la problématique est de réussir à concilier pour chacun, deux principes
apparemment opposés : respecter la liberté et assurer la sécurité. L'ajustement continu à ces
impératifs a pour but de permettre au personnel soignant d'assumer sa responsabilité et de
garantir la sécurité sanitaire des patients et de respecter leur liberté.
Le but de la conférence de consensus proposée par la Haute Autorité de Santé est de donner un
cadre à l'exercice de la liberté des personnes.

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L'objectif des recommandations n'est donc pas celui de la restriction des libertés mais au
contraire celui de la préservation et de la facilitation de leur exercice. Ces recommandations
concernent toutes les personnes en difficulté, en situation de handicap. Le trouble du
discernement et le trouble mental ne sont pas mis sur le même plan que le handicap moteur ou
sensoriel. Les professionnels du soin sont tous concernés.
Pour les cliniques psychiatriques privées, le BAQHP-psy propose des réponses aux cinq
questions auxquelles la conférence de consensus a elle-même répondu et pose les principes qu'il
convient de respecter :
-- le projet d'établissement (médical, soins) doit comporter une rubrique sur la libre circulation
dans l'établissement et plus particulièrement sur les éventuelles restrictions et leurs motivations.
-- le patient doit être informé des éventuelles restrictions avant son admission ; le médecin
référent informe le patient oralement, le mentionne dans le dossier médical et une information
écrite doit être remise aux patients ; cette information écrite peut être mentionnée dans le
règlement intérieur.
-- tous les documents d'information transmis aux patients et/ou à leur entourage ainsi que la
partie figurant dans le projet d'établissement sur la libre circulation ou la restriction de liberté
doivent être validée par la conférence médicale d'établissement mais aussi par les représentants
des usagers.
NB. Les questions et les réponses développées ci-dessous peuvent servir d'argumentaire
pour un travail de groupe dans l'établissement.
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Question 1 - quelles sont les raisons invoquées pour justifier des restrictions au principe
fondamental d'aller et venir ? Lesquelles peut-on retenir ?
D'après les recommandations de la conférence de consensus, les raisons les plus souvent
invoquées pour justifier des restrictions au principe fondamental d'aller et venir peuvent être
regroupées en six rubriques :
-- des raisons tenant à la répartition et à l'organisation territoriale de l'établissement,
-- des raisons architecturales et liées à l'urbanisme,
-- des raisons organisationnelles,
-- des raisons sécuritaires,
-- des raisons médicales,
-- des raisons financières.
L'analyse des pratiques en cliniques psychiatriques privées a été réalisée à partir de ces travaux.
Raisons architecturales et liées à l'urbanisme
L'implantation des établissements et l'architecture doivent privilégier l'intérêt des patients et de
leurs proches du point de vue du confort, de l'environnement, de l'accessibilité du bien-être et
des attentes. Il conviendra de bien identifier les risques, les avantages et les inconvénients selon

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que la clinique est située ou non en centre-ville, selon qu'elle dispose d'un parc privatif, de
jardins publics ou d'espaces verts utilisables à proximité.
-- Il conviendra également à cet égard d'identifier les risques, avantages et inconvénients liés à
la structure immobilière disposant ou non de chambres individuelles, de salles de bain ou de
cabinets de toilette fermant à clé, de salons et d'espaces permettant aux patients de se retrouver
ou de recevoir leur famille ou leurs proches.
-- Des éléments de preuve sont apportés par les arrêtés d'autorisation, les arrêtés de classement
ou les contrats d'objectifs signés par les établissements avec les agences régionales. Il est
souhaitable de produire une analyse par écrit des risques (a priori), avantages et inconvénients,
concernant des restrictions à la liberté d'aller et venir qui serait liée à l'implantation et à
l'architecture de la clinique.
Chaque structure cherche à concilier les éventuelles restrictions à la liberté d'aller et venir avec
des impératifs liés aux soins, au respect de la vie privée, à la dignité et au maintien d'une vie
sociale dynamique et mobilisante.
-- les lieux de soins et d'hébergement doivent impérativement être rendus accessibles sans
restriction à toutes les personnes ayant une incapacité fonctionnelle ou un déficit sensoriel
quelle qu'en soit la cause.
-- l'accessibilité aux handicapés doit être réalisée en ayant prévu des ascenseurs, des chambres
équipées d'un lit à hauteur variable, de rampes pour se maintenir, de rampes d'accès pour
handicapés.
Raisons organisationnelles
L'organisation doit être établie en prenant en compte les soins nécessaires et le projet
thérapeutique de la personne.
-- en cliniques privées, des restrictions sont justifiées pour assurer la réalisation des soins
nécessaires dans le respect du projet thérapeutique.
-- il convient d'organiser la traçabilité permettant de suivre le déroulement d'un séjour ou d'une
journée, les heures des repas, les visites, les soins. Des informations se trouvent dans les
documents remis avant ou au moment de l’admission du patient. Ces documents mentionnent
d'éventuelles restrictions avec les raisons qui les motivent. Les représentants des usagers auront
validé ces documents le cas échéant.
Des preuves peuvent être apportées à partir de formations internes ou externes suivies par les
professionnels. Des échanges sur le sujet peuvent avoir été formalisés entre professionnels sous
forme de réunions ou de transmissions structurées. Une bonne connaissance par les
professionnels de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients est un élément positif.
L'établissement doit veiller à ce que les pratiques sécuritaires ne réduisent pas de fait la liberté
des patients.
-- les justifications à l'atteinte à la liberté d'aller et venir pour des raisons de protection de la
personne contre elle-même et contre autrui ne se conçoivent que dans des conditions précises et
justifiées, déclinées dans le règlement intérieur et précisées le cas échéant, après information,
dans le contrat de soins.

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Les limitations de la liberté pour des raisons de protection recouvrent : les contraintes de la
réalisation des soins (évaluation, traitement ou exploration prescrits par l'équipe médicale) ; le
contrôle de la thérapeutique et les raisons d'hygiène, variable en fonction de l'état de santé du
patient (sevrage, isolement sceptique, isolement protecteur), danger (désorientation, idée de
suicides, automutilation, etc....) ; la protection des tiers notamment quand le patient peut les
mettre en danger ; la protection de la vie collective quand des interdictions portent par
exemple sur l'utilisation et le trafic d'alcool ou de drogue.
-- le règlement intérieur ou des fiches d'information peuvent préciser les limitations de la libre
circulation. Ces informations seront commentées par le médecin ou par l'équipe soignante. Le
contrat de soins ou le projet thérapeutique, ou simplement les prescriptions médicales écrites et
individualisées, doivent mentionner ces contraintes. Les éventuels inventaires ou retraits
d'objets dits dangereux feront l'objet de procédures écrites dont la connaissance par les
personnels intéressés sera vérifiée. L'établissement organisera utilement des formations sur le
comportement du patient, l'approche psychopathologique, et les conduites à tenir en cas
d'agressions ou de violences.
Raisons médicales
Des contraintes à la liberté d'aller et venir peuvent être liées à la réalisation des soins.
-- les contraintes de soins ou de prise en charge et d'accompagnement individuel doivent être
expliquées aux patients et acceptées par lui, sauf dans des situations d'urgence ou impossibilité
d’obtenir le consentement..
-- la traçabilité du consentement et de l'information est réalisée dans le dossier patient.
Le patient doit avoir la possibilité d'exprimer son consentement dans le cadre des lois des 2
janvier et 4 mars 2002 qui mentionnent ce droit à l'information. Il est indispensable d'aller à la
recherche du consentement après une information adaptée et accessible.
-- l'expression du consentement peut être facilitée par l'emploi de divers moyens de
communication, verbale ou non, qui doivent être explorés pour chaque patient.. Les difficultés
d'expression d'un consentement ne doivent jamais être attribuées à un état définitif. Une
possible amélioration clinique, comportementale et psychosociale doit toujours être envisagée.
Certaines limitations de la liberté d'aller et venir sont strictes afin de protéger la personne ou
l'entourage (isolement protecteur ou septique). D'autres limitations sont liées aux difficultés
physiques (mobilité et déficit sensoriel) ou psychiques (désorientation, résignation dépressive,
troubles du comportement, etc….).
Raisons financières
La personne ou son représentant légal doit pouvoir disposer de ses biens ou de ses valeurs.
-- les ressources n’ont pas à être confisquées pour des motifs sécuritaires, médicaux ou
administratifs.
-- une procédure écrite concernant la gestion des biens des personnes donnera des informations
notamment sur le dépôt d'argent et des objets de valeur.
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Question 2 - Comment sont appréciées les raisons justifiant les restrictions aux libertés
selon le lieu, le moment et la situation dans lesquels la personne se trouve ?
Il convient de faire une distinction selon que le patient ne peut pas exercer sa liberté d’aller et
venir mais peut exprimer en conscience sa volonté et le patient qui souffre d’un trouble du
discernement ou de troubles rendant l'expression de son consentement difficile, comme par
exemple un patient sous tutelle.
Restrictions aux libertés selon le lieu, le moment et la situation
Quelle que soit sa situation et sa pathologie, le patient doit avoir le choix de son établissement
en toute liberté. Dans tous les cas, toute restriction de liberté à l'admission ou pendant le séjour
doit être expliquée. Le consentement ou la participation à la décision du patient comme de son
entourage doivent être recherchés par tous moyens.
-- le consentement et la participation à la décision d'admission du patient devront recherchés
en amont du séjour.
-- lorsque le patient n'est pas en mesure de donner son consentement, l'admission doit suivre le
protocole prévu par l'établissement.
Les difficultés motrices, sensorielles, cognitives ou mentales du patient ne doivent pas conduire
à une restriction systématique de la liberté d'aller et venir.
-- la situation du patient ne doit pas s'analyser seulement selon une approche par diagnostic
médical, mais plutôt à partir de l'évaluation de ses capacités préservées et de leur
compensation possible.
L'ouverture sur l'extérieur, la circulation intérieure et l'aménagement des espaces individuels et
collectifs doivent être des critères à prendre en compte. A défaut d’avoir été prévus à la
construction de l’établissement, des aménagements doivent être programmés.
-- des locaux pour handicapés sont prévus et l'accessibilité est adaptée. Il existe un plan de
signalisation et une signalétique pour l'accessibilité générale des locaux.
Une approche spécifique est nécessaire pour les patients ayant des troubles cognitifs ou
mentaux, en termes de consentement, de modalités d'hospitalisation et de séjour et de
progressivité de la prise en charge.
-- la situation du patient est réévaluée systématiquement et régulièrement par le médecin en
collaboration avec les équipes soignantes.
L'évaluation des capacités, des besoins et des souhaits du patient, quel que soit son âge et son
état de santé, est nécessaire avant toute décision d'action.
-- La réflexion bénéfices / risques entre les risques réellement encourus et la liberté d'aller et
venir, dans et hors de l'établissement, et les risques d'aggravation de l'état de santé,
conséquence de l’hospitalisation, doit être évalué et discuter.
-- L'information préalable sur le règlement intérieur et en particulier sur la préservation de la
liberté d'aller et venir permet d'en apprécier les limitations éventuelles.