CERTIFICAT D`IMAGERIE

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CERTIFICAT D’IMAGERIE
Pr ERNST année 2009 2010 DCEM 3-4
LES TUMEURS DU FOIE
Il existe de multiples lésions tumorales du foie.
La lésion tumorale du foie la plus fréquente est une lésion bénigne : l’angiome. Le diagnostic
d’angiome doit actuellement être effectué par l’imagerie de façon non invasive. Aucun traitement
ne doit être réalisé du fait de la bénignité de la lésion.
D’autres lésions bénignes existent. La plus fréquente de ces autres lésions est l’hyperplasie
nodulaire focale. La difficulté est de confirmer la nature de ces hyperplasies nodulaires focales.
Lorsque celle-ci peut être affirmée par l’imagerie (approximativement 50 % des cas), aucun suivi et
aucun traitement ne sont nécessaires. L’adénome hépatique est une tumeur bénigne beaucoup plus
rare mais qui peut dégénérer.
Les tumeurs malignes du foie peuvent être primitives ou secondaires. La tumeur primitive
correspond à l’hépatocarcinome. Elle survient essentiellement chez des patients ayant une cirrhose
pré-existante. Les tumeurs secondaires du foie correspondent aux métastases. Les tumeurs
primitives métastasées au foie sont diverses (digestives, bronchiques…).
I – RAPPELS SEMIOLOGIQUES
- Echographie : lésion hyper ou hypo-échogène.
Les tumeurs sont le plus souvent hypo-échogènes ou hyper-échogènes. Dans les angiomes
typiques, lorsque les cavités angiomateuses sont extrêmement petites et concentrées, chaque paroi
de cavité reflète des ultra-sons et l’angiome typique est donc hyper-échogène, homogène. De
nombreux angiomes ont cependant un autre aspect.
- Scanner
Le scanner du foie est quasiment toujours réalisé avec injection. On distingue les tumeurs
hypervasculaires et hypovasculaires.
Les tumeurs hypervasculaires peuvent correspondre à des tumeurs bénignes (hyperplasie nodulaire
focale, adénome) ou à des tumeurs malignes (primitive : hépatocarcinome, rares métastases en
particulier rénale ou endocrine).
Les tumeurs hypovasculaires correspondent à la plupart des métastases, en particulier de cancers
digestifs (œsophage, estomac, côlon), bronchiques ou mammaires.
- L’IRM

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L’IRM permet d’étudier le signal d’une tumeur en T1 et en T2, ainsi que sa vascularisation.
Tumeur hyper-intense ou iso-intense en T1 : hyperplasie nodulaire focale, adénome,
hépatocarcinome.
Tumeurs hypointenses en T1 : toutes, en particulier le tiers des tumeurs hépatocytaires (hyperplasie
nodulaire focale, adénome, hépatocarcinome) peuvent être hypo-intenses en T1.
Hyper-intensité en T2 marquée, de type liquidien : angiome.
Hyper-intensité modérée ou iso-intensité en T2 : toutes les autres tumeurs.
Vascularisation : comme en scanner.
II – CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE HEPATIQUE DECOUVERT EN
ECHOGRAPHIE
Cette conduite à tenir va dépendre du contexte clinique.
1) Les nodules de découverte fortuite sans cirrhose
PROBLEMATIQUE :
Le nodule est-il bénin sans risque de dégénérescence = ne rien faire ?
Le nodule est-il bénin pouvant dégénérer ?
Le nodule est-il malin ?
L’échographie est-elle suffisante ?
Il s’agit d’un nodule découvert chez un patient n’ayant aucune histoire ancienne ou actuelle
de tumeur maligne, ni d’hépatopathie chronique (hépatite, cirrhose). La conduite à tenir va dépendre
de l’aspect échographique de la tumeur.
a) Aspect échographique en faveur d’un angiome hépatique
Si les 4 critères suivants sont réunis, le diagnostic d’angiome peut être retenu en
échographie. En conséquence, il est inutile de réaliser d’autres investigations ni de surveillance.
Les 4 critères sont les suivants :
- image hyper-échogène, homogène, aux limites nettes.
- taille inférieure à 4 cm.
- absence d’hépatopathie chronique.
- absence d’histoire récente ou ancienne de tumeur maligne.
b) Aspect non évocateur d’un angiome

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Il s’agit de tous les autres aspects échographiques. La plupart de ces nodules de découverte
fortuite chez un patient sans hépatopathie chronique et sans contexte cancérologique sont des
lésions bénignes. La lésion la plus fréquente correspond à l’angiome, de nombreux angiomes
n’ayant pas un aspect typique en échographie. La 2e lésion bénigne en fréquence est l’hyperplasie
nodulaire focale, en particulier chez les femmes jeunes.
Il faut alors compléter l’échographie par une IRM.
L’IRM permet en effet de diagnostiquer la quasi-totalité des angiomes (signal très hyper-intense en
T2, identique aux liquides, prise de contraste en motte retardée après injection).
Si l’IRM est typique d’un angiome hépatique, aucun autre examen n’est à réaliser.
* La moitié des hyperplasies nodulaires focales est diagnostiquée par l’IRM
tumeur hypervasculaire
avec hile vasculaire central qui apparaît comme une étoile centrale hypo-intense sur les
clichés réalisés précocément après injection et hyper-intense tardivement après injection. Si l’IRM
est typique d’une hyperplasie nodulaire focale et que le bilan hépatique standard ainsi que le taux
d’alpha-foeto-protéine sont normaux, là encore aucun autre examen n’est indiqué.
* Dans les autres cas, la conduite à tenir sera adaptée à chaque situation. L’IRM peut orienter vers :
- une origine métastatique du nodule (lésion hypo-intense en T1, hypovasculaire) mais ne
définit pas le type de métastase.
- une tumeur hépatocytaire (hyperplasie nodulaire focale atypique en IRM, adénome,
hépatocarcinome) sans pouvoir distinguer formellement les différentes étiologies. La
conduite à tenir pourra comprendre des études biologiques complémentaires, une biopsie
hépatique, ou la surveillance…
2) Découverte d’un nodule hépatique chez un patient cirrhotique en échographie
PROBLEMATIQUE :
HEPATOCARCINOME OUI OU NON ?
Référence Bruix Sherman Hepatology 2005
La grande majorité des hépatocarcinomes se développe sur des foies de cirrhose. Les
hépatocarcinomes sont des tumeurs hypervascularisées. Si l’on prouve que le patient cirrhotique a
une tumeur de foie hypervascularisée, le diagnostic d’hépatocarcinome est très probable. Les seuls
diagnostics différentiels sont l’adénome et l’hyperplasie nodulaire focale. L’adénome est une
tumeur extrêmement rare. La fréquence de l’hyperplasie nodulaire focale chez un patient
cirrhotique est elle aussi extrêmement faible par rapport à la fréquence de l’hépatocarcinome. La
principale difficulté est donc de prouver que l’anomalie observée chez le patient cirrhotique est bien
tumorale. En effet, le foie cirrhotique est extrêmement remanié et présente de multiples nodules
(nodules cirrhotiques simples, nodules de régénération non dysplasiques, nodules de régénération
dysplasiques). Ces nodules non dégénérés sont en général de petite taille. La découverte d’un
nodule hépatique en échographie chez un patient cirrhotique va donc dépendre de sa taille. Le
dosage du taux d’alphafoetoprotéine est indispensable.

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a) Nodule supérieur à 2 cm de diamètre
Le diagnostic d’hépatocarcinome pourra être considéré comme extrêmement probable si les
3 critères suivants sont réunis :
- patient cirrhotique,
- nodule de plus de 2 cm de diamètre,
- nodule hypervascularisé sur deux techniques d’imagerie différentes parmi l’échographie
le scanner et l’IRM,
ou nodule hypervascularisé avec wash-out sur une technique (hypodensité ou hypointensité en
phase portale ou tardive)
ou nodule non hypervascularisé mais AFP > 200
Autres cas : biopsies
b) Nodule compris entre 1 et 2 cm de diamètre
Dans le foie cirrhotique, il existe de nombreux nodules bénins. Ces nodules sont majoritaires
à un cm de diamètre, et extrêmement rares au dessus de 2 cm de diamètre. En cas de découverte
d’un nodule entre 1 et 2 cm de diamètre chez un patient cirrhotique en échographie, on propose de
réaliser un scanner et une IRM avec une phase artérielle portale et tardive.
CHC affirmé par l'imagerie si (et seulement si)
- Patient cirrhotiques
- Nodule hypervascularisé avec wash-out sur deux techniques (hypodensité ou hypointensité en
phase portale ou tardive)
Autres cas : biopsie, si biopsie impossible (cas très fréquent surveillance à 3-4mois)
c) Nodule de moins d’1cm
Contrôle échographique.
III – RECHERCHE DE METASTASES HEPATIQUES
PROBLEMATIQUE 1:
La tumeur primitive a-t’elle métastasé au foie ?
Il s’agit du bilan d’extension d’une tumeur maligne au niveau du foie. Trois techniques
radiologiques sont disponibles : échographie, scanner, IRM. La différence du coût d’examen entre
ces techniques varie de 1 (échographie) à 3 (scanner) et 9 (IRM). Une étude récente (Glover et col.,
Dis Colon Rectum, avril 2002) a montré que la sensibilité dans les métastases colo-rectales de
l’échographie était de 43 %, celle de l’IRM 64 % et celle du scanner 67 %. De fait, il est
actuellement extrêmement difficile de visualiser les métastases de moins d’un cm de diamètre. Par

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ailleurs, il existe de multiples nodules bénins inférieurs à 1 cm de diamètre (angiome, kyste biliaire,
micro-hamartome biliaire, ou complexe de Von Meyenburg).
Si un bilan d’extension doit être réalisé au niveau hépatique, il faut donc effectuer un
scanner. Cet examen allie la meilleure sensibilité des techniques radiologiques associée à une
excellente reproductivité et une disponibilité correcte du matériel. La sensibilité de l’échographie
dans la recherche de métastases hépatiques apparaît trop faible pour justifier cette méthode. Le
scanner hépatique doit être réalisé en même temps que celui de la lésion primitive. En cas de
découverte d’un nodule dont l’étiologie est incertaine (nodule dont on ne peut affirmer le caractère
hypovasculaire, ou qui semble liquidien), il est utile de compléter l’examen par une IRM afin
d’éliminer une lésion kystique ou angiomateuse.
Conduite à tenir HAS 2008 cancer colique
1 découverte de la tumeur :
Examen de première intention : scanner TAP avec injection
2 Suivi : scanner TAP avec injection tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3
ans
Place de l'échographie et l'IRM si problème pour le scanner (injection)
Place pour la TEP : augmentation ACE avec scanner normal
PROBLEMATIQUE 2 :
Est ce bien une métastase ?
1 Lors du bilan initial :
Vérifier que la tumeur est solide (donc pas un kyste) et hypovascularisée (la lésion est hypodense en
phase artérielle et portale).
Si la lésion est hypervascularisée : probable tumeur bénigne si femme de moins de 50 ans sans
cirrhose, ou probable CHC si cirrhose.
2 Dans le suivi :
Il faut comparer au premier examen. Si lésion apparue : métastase très probable