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TRAUMATOLOGIE
UV 505
CONSULTATION
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
P. PILARDEAU

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CONSULTATION EN MEDECINE DU SPORT
La consultation peut intervenir tout de suite après l'accident, pratiquement en situation
d'urgence, ou à distance du traumatisme initial, plusieurs semaines ou mois après l'apparition des
premières douleurs.
Dans les deux cas, le sportif consulte le médecin du sport comme spécialiste, c'est-à-dire
comme le praticien le plus apte, compte tenu de ses connaissances spécifiques, à répondre à sa
demande. Cette dernière pouvant se résumer de la manière suivante: je dois guérir vite et bien.
= Vite, pour retourner dans les meilleurs délais sur le terrain de sport, car le match suivant
est "toujours le plus important", vite pour sécréter à nouveau des endorphines, vite pour retrouver son
salaire...
= Bien, pour rejouer au même niveau que précédemment ou pour tenter d'améliorer ses
performances.
Le médecin du sport doit donc s'ingénier, dans le cadre de sa pratique journalière, à exaucer ces deux
souhaits, pourtant quelquefois antinomiques.
+ Interrogatoire
L'interrogatoire est la partie la plus importante de la consultation de médecine du sport. C'est
pendant cette première prise de contact que le diagnostic doit être évoqué, puis conforté par quelques
questions. Très souvent le sportif, habitué aux pathologies spécifiques de son activité donne le
diagnostic. Un tennisman ne confond pas un tennis elbow avec une quelconque atteinte du coude, de
même que le footballeur de base est capable de diagnostiquer sa pubalgie. Cette connaissance
diagnostique par le sujet lui-même est un phénomène rare en médecine générale et plus encore en
médecine spécialisée. Elle ne doit pas être sous estimée par le médecin du sport, et surtout ne pas
déclencher chez ce dernier un réflexe de défense psychologique, tendant à vouloir démonter
systématiquement l'argumentation du patient.
Cette connaissance parcellaire, mais souvent assez précise de l'anatomie et des pathologies qui
s'y rapportent, nécessitent de la part du praticien une connaissance sans faille de l'anatomie et de la
physiologie ostéo-articulaire. En outre, le médecin du sport doit pouvoir engager un dialogue
technique avec son patient. Ce dernier pouvant porter sur le matériel (vélo, raquette, chaussures...), la
spécifité d'une activité (rétropédalage, braquet, tacle, service...) ou les contraintes physiques propres à
une phase de jeu (barres asymétriques, concours complet, défense, mêlée... Ses connaissances
médicales doivent donc être associées à des connaissances techniques solides concernant les
principales activités physiques.
Lors de l'interrogatoire deux cas peuvent se présenter:
= Il s'agit d'une pathologie aiguë
Dans ce cas, il est facile de faire préciser au sportif le mécanisme à l'origine du traumatisme.
On insistera sur les notions de craquement, douleur immédiate, gonflement, arrêt ou non de l'activité,
les gestes réalisés sur le terrain...
= Il s'agit d'une pathologie ancienne ou chronique
L'interrogatoire sera, dans ce cas beaucoup plus long, surtout si le patient consulte pour une
pathologie microtraumatique ancienne. C'est une véritable enquête policière qu'il appartient au
praticien de mener. Il faut rechercher dans les semaines qui ont précédé l'apparition de la douleur,

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toutes les modifications du mode de vie (sportif ou non) susceptibles d'avoir déclencher le processus
pathologique. Cette phase de la consultation peut parfois nécessiter une ou deux entrevues, le patient
cherchant, puis notant chez lui tous les éléments susceptibles d'éclairer la démarche étiologique. Il est
impératif de rechercher les changements de matériel, de rythme d'entraînement, de technique,
d'alimentation, de travail...
Seule la découverte de l'étiologie permettra de traiter la lésion, mais surtout de prévenir une
éventuelle récidive. Naturellement les caractéristiques de la douleur seront soigneusement analysées
et notées (inflammatoire, mécanique, sporadique...).
Au terme de cet interrogatoire le diagnostic doit être pratiquement acquis.
+ Diagnostic
= Examen clinique
Il n'intervient que pour confirmer ou préciser les données de l'interrogatoire. Il doit être si
possible indolore, simple et précis.
. Indolore
Provoquer une douleur, et bien souvent une réaction de défense du patient examiné,
n'améliore en aucun cas la qualité de l'examen. Au delà de la simple douleur la manœuvre peut même
parfois être suffisamment traumatique pour aggraver la lésion. Le trop fameux varus forcé est en ce
sens l'examen emblématique d'une approche médicale très largement dépassée.
. Simple
L'étude anatomo-clinique d'un muscle ou d'une articulation ne nécessite que très peu de tests
ou de mobilisation. La multiplication des tests destinés à apprécier l'importance d'un traumatisme jette
le plus souvent le doute sans apporter la confirmation attendue.
. Précis
On n'examine pas une épaule ou une cheville, on examine un ligament, un tendon ou une
articulation, désigné lors de l'interrogatoire par le sportif. Il apparaît donc totalement inutile de se
lancer dans un quelconque examen programmé, prenant en compte d'autres fonctions ou d'autres
groupes musculaires. La durée de cet examen est sans rapport avec la qualité du diagnostic. "Ce qui se
conçoit bien s'énonce clairement, et les mots pour le dire arrivent aisément" disait Boileau. C'est
exactement le cas en médecine du sport. Cette "rapidité diagnostique" s'acquière par l'expérience et
surtout par la connaissance des risques traumatiques en rapport avec l'activité sportive concernée.
Au terme de cet examen clinique le diagnostic étiologique et lésionnel doit être normalement
posé. Dans le cas où un doute subsiste, ou pour préciser une lésion en vue d'un éventuel geste
chirurgical, des examens complémentaires peuvent être prescrits.
= Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont parfois nécessaires, mais doivent toujours rester
« complémentaires », c'est-à-dire comme susceptibles d'affirmer (et non pas d'infirmer) le diagnostic.
La médecine du sport fait appel:
= A l'imagerie médicale (radiographie, TDM, IRM, échographie).
= Au laboratoire d'exploration fonctionnelle (Doppler, électromyogramme...).
= A la médecine nucléaire (scintigraphie).

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Les résultats de ces examens seront analysés et commentés par le médecin du sport avant
toute lecture du compte-rendu. En cas de discordance avec ce dernier le praticien doit, dans un
premier temps contrôler la clinique, dans un second temps, et s'il en a la possibilité, rediscuter les
résultats avec le spécialiste. Le résultat de ces examens ne doit en aucun cas provoquer de distorsion
entre le diagnostic et la clinique. La découverte fortuite d'une pathologie cliniquement muette ne doit
pas être à l'origine d'un montage anatomo-clinique extravagant pour expliquer une symptomatologie,
anatomiquement voisine mais cliniquement sans rapport. En clair la découverte d'un kyste poplité
n'explique pas les douleurs du syndrome fémoro-patellaire.
+ Difficultés diagnostiques
Dans un certain nombre de cas le diagnostic n'apparaît pas évident lors de la première
consultation. Ces difficultés peuvent avoir pour origine une activité physique mal connue du praticien,
une symptomatologie frustre, un patient confus, une étiologie ancienne... Il est impératif en médecine
du sport d'avouer à votre patient votre ignorance momentanée et l'attitude que vous souhaitez adopter,
demander conseil à un spécialiste de la discipline concernée, prescrire un examen complémentaire,
réaliser une fenêtre thérapeutique.... Les diagnostics de fuite, du style "c'est la tête ou c'est de
l'arthrose", ne masquent que très difficilement l'incompétence du praticien. Ce qui est plus grave
encore est de proposer un traitement au sportif dans le premier cas et un arrêt définitif de l'activité
dans le second cas.
+ Traitement
Les traitements proposés en médecine du sport présentent un certain nombre d'originalités
dans leur application.
Les principales concernent:
- Une grande réticence à poser des contentions plâtrées (enraidissement articulaire, fonte
musculaire, impossibilité de réaliser des soins locaux.
- Une utilisation importante d'AINS (à l'exclusion des corticoïdes qui rentrent dans la catégorie des
produits dopants), mais par cure très brève (10 à 15 jours).
- Une prescription très fréquente et excessivement précoce de kinésithérapie (et non pas
d'ostéopathie).
- La mise en place d'une cryothérapie
- L'abandon des infiltrations
- Une rééducation proprioceptive très spécialisée
- L'utilisation de nouvelles techniques mises au point dans les consultations de médecine du sport
(ionisation de calcitonine...).
Enfin la mise en place d'une prévention spécifique destinée à limiter les récidives
traumatiques (étirements, renforcement musculaire...).
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ces examens sont essentiels au diagnostic dans de nombreux cas cliniques, ils ne constituent
néanmoins qu'un ajout supplémentaire à l'interrogatoire et à l'examen clinique. Leur interprétation ne
sera effectuée qu'après la phase clinique, au risque de commettre des erreurs grossières susceptibles
de fausser le diagnostic. En médecine du sport, et plus particulièrement dans le domaine de la
traumatologie, trois types d'examens complémentaires peuvent aider au diagnostic, l'imagerie
médicale, la médecine nucléaire et la biologie.

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A - IMAGERIE MEDICALE
L'imagerie médicale est au centre de la démarche diagnostique du spécialiste de médecine du
sport. Outre ce rôle fondamental elle permet également le suivi de la pathologie au cours du traitement
et la mise en place de recherches diagnostique et thérapeutique. Elle comprend les radiographies
standard, l'arthrographie, l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM.
1 - RADIOGRAPHIE STANDARD
La radiographie standard est le premier examen à demander lors d'une exploration radio-
clinique. Sa prescription doit toujours précéder celle de l'arthrographie, du TDM ou de l'IRM.
+ Indication
Ses indications sont nombreuses et multiples mais toujours en rapport avec une recherche
diagnostique guidée par la clinique. Les clichés systématiques pour "bilan" n'existent pas en médecine
du sport. En effet, le type de cliché réalisé par le spécialiste en imagerie médicale sera choisi en
fonction d'une demande clinique précise. Pour exemple, la radiographie du poignet face et profil ne
permet pas de visualiser les fractures du scaphoïde qui nécessitent une incidence particulière. Ce qui
est vrai, et généralement bien connu pour cet os, l'est également pour la presque totalité des
explorations radiologiques. Il est donc conseillé au médecin du sport d'indiquer avec précision la
pathologie recherchée, les incidences souhaitées n'étant signalées que dans des circonstances précises
ou protocolaires.
+ Interprétation
L'interprétation des clichés est réalisée en trois temps:
= Nouvel examen clinique du sujet, ou tout au moins relecture de l'observation ayant motivé la
demande radiologique.
= Interprétation des clichés en partant du général, pour ensuite s'intéresser aux détails.
= Lecture du compte rendu et comparaison des interprétations.
En cas de doute ou de désaccord sur l'interprétation, prendre contact (si cela est possible) avec
le radiologue et rediscuter les clichés, éventuellement compléter le bilan par un autre examen.
En aucun cas une image pathologique ne pouvant expliquer la symptomatologie clinique ne doit faire
l'objet d'une construction mentale délirante destinée à rapprocher les deux aspects du problème.
+ Détermination de l'âge osseux (test de Risser)
Le test de Risser est une technique radiologique d'appréciation de l'âge osseux. Il est basé sur
l'étude du développement du noyau d'ossification des crêtes iliaques.
= Résultats
- 0 Pas d'ossification (moins de 13 ans pour les filles, moins de 15 ans pour les garçons).
- 1 Début d'apparition du noyau d'ossification.
- 2 Allongement du noyau (environ 1/3 de la crête).
- 3 La crête iliaque est totalement ossifiée, elle constitue un liseré parallèle à l'os iliaque.
- 4 Début de l'os secondaire.