UV_505_TRAUM_DIAG_EXAM_COMPL
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TRAUMATOLOGIE UV 505 CONSULTATION EXAMENS COMPLEMENTAIRES P. PILARDEAU 1 CONSULTATION EN MEDECINE DU SPORT La consultation peut intervenir tout de suite après l'accident, pratiquement en situation d'urgence, ou à distance du traumatisme initial, plusieurs semaines ou mois après l'apparition des premières douleurs. Dans les deux cas, le sportif consulte le médecin du sport comme spécialiste, c'est-à-dire comme le praticien le plus apte, compte tenu de ses connaissances spécifiques, à répondre à sa demande. Cette dernière pouvant se résumer de la manière suivante: je dois guérir vite et bien. = Vite, pour retourner dans les meilleurs délais sur le terrain de sport, car le match suivant est "toujours le plus important", vite pour sécréter à nouveau des endorphines, vite pour retrouver son salaire... = Bien, pour rejouer au même niveau que précédemment ou pour tenter d'améliorer ses performances. Le médecin du sport doit donc s'ingénier, dans le cadre de sa pratique journalière, à exaucer ces deux souhaits, pourtant quelquefois antinomiques. + Interrogatoire L'interrogatoire est la partie la plus importante de la consultation de médecine du sport. C'est pendant cette première prise de contact que le diagnostic doit être évoqué, puis conforté par quelques questions. Très souvent le sportif, habitué aux pathologies spécifiques de son activité donne le diagnostic. Un tennisman ne confond pas un tennis elbow avec une quelconque atteinte du coude, de même que le footballeur de base est capable de diagnostiquer sa pubalgie. Cette connaissance diagnostique par le sujet lui-même est un phénomène rare en médecine générale et plus encore en médecine spécialisée. Elle ne doit pas être sous estimée par le médecin du sport, et surtout ne pas déclencher chez ce dernier un réflexe de défense psychologique, tendant à vouloir démonter systématiquement l'argumentation du patient. Cette connaissance parcellaire, mais souvent assez précise de l'anatomie et des pathologies qui s'y rapportent, nécessitent de la part du praticien une connaissance sans faille de l'anatomie et de la physiologie ostéo-articulaire. En outre, le médecin du sport doit pouvoir engager un dialogue technique avec son patient. Ce dernier pouvant porter sur le matériel (vélo, raquette, chaussures...), la spécifité d'une activité (rétropédalage, braquet, tacle, service...) ou les contraintes physiques propres à une phase de jeu (barres asymétriques, concours complet, défense, mêlée... Ses connaissances médicales doivent donc être associées à des connaissances techniques solides concernant les principales activités physiques. Lors de l'interrogatoire deux cas peuvent se présenter: = Il s'agit d'une pathologie aiguë Dans ce cas, il est facile de faire préciser au sportif le mécanisme à l'origine du traumatisme. On insistera sur les notions de craquement, douleur immédiate, gonflement, arrêt ou non de l'activité, les gestes réalisés sur le terrain... = Il s'agit d'une pathologie ancienne ou chronique L'interrogatoire sera, dans ce cas beaucoup plus long, surtout si le patient consulte pour une pathologie microtraumatique ancienne. C'est une véritable enquête policière qu'il appartient au praticien de mener. Il faut rechercher dans les semaines qui ont précédé l'apparition de la douleur, 2 toutes les modifications du mode de vie (sportif ou non) susceptibles d'avoir déclencher le processus pathologique. Cette phase de la consultation peut parfois nécessiter une ou deux entrevues, le patient cherchant, puis notant chez lui tous les éléments susceptibles d'éclairer la démarche étiologique. Il est impératif de rechercher les changements de matériel, de rythme d'entraînement, de technique, d'alimentation, de travail... Seule la découverte de l'étiologie permettra de traiter la lésion, mais surtout de prévenir une éventuelle récidive. Naturellement les caractéristiques de la douleur seront soigneusement analysées et notées (inflammatoire, mécanique, sporadique...). Au terme de cet interrogatoire le diagnostic doit être pratiquement acquis. + Diagnostic = Examen clinique Il n'intervient que pour confirmer ou préciser les données de l'interrogatoire. Il doit être si possible indolore, simple et précis. . Indolore Provoquer une douleur, et bien souvent une réaction de défense du patient examiné, n'améliore en aucun cas la qualité de l'examen. Au delà de la simple douleur la manœuvre peut même parfois être suffisamment traumatique pour aggraver la lésion. Le trop fameux varus forcé est en ce sens l'examen emblématique d'une approche médicale très largement dépassée. . Simple L'étude anatomo-clinique d'un muscle ou d'une articulation ne nécessite que très peu de tests ou de mobilisation. La multiplication des tests destinés à apprécier l'importance d'un traumatisme jette le plus souvent le doute sans apporter la confirmation attendue. . Précis On n'examine pas une épaule ou une cheville, on examine un ligament, un tendon ou une articulation, désigné lors de l'interrogatoire par le sportif. Il apparaît donc totalement inutile de se lancer dans un quelconque examen programmé, prenant en compte d'autres fonctions ou d'autres groupes musculaires. La durée de cet examen est sans rapport avec la qualité du diagnostic. "Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement, et les mots pour le dire arrivent aisément" disait Boileau. C'est exactement le cas en médecine du sport. Cette "rapidité diagnostique" s'acquière par l'expérience et surtout par la connaissance des risques traumatiques en rapport avec l'activité sportive concernée. Au terme de cet examen clinique le diagnostic étiologique et lésionnel doit être normalement posé. Dans le cas où un doute subsiste, ou pour préciser une lésion en vue d'un éventuel geste chirurgical, des examens complémentaires peuvent être prescrits. = Examens complémentaires Les examens complémentaires sont parfois nécessaires, mais doivent toujours rester « complémentaires », c'est-à-dire comme susceptibles d'affirmer (et non pas d'infirmer) le diagnostic. La médecine du sport fait appel: = A l'imagerie médicale (radiographie, TDM, IRM, échographie). = Au laboratoire d'exploration fonctionnelle (Doppler, électromyogramme...). = A la médecine nucléaire (scintigraphie). 3 Les résultats de ces examens seront analysés et commentés par le médecin du sport avant toute lecture du compte-rendu. En cas de discordance avec ce dernier le praticien doit, dans un premier temps contrôler la clinique, dans un second temps, et s'il en a la possibilité, rediscuter les résultats avec le spécialiste. Le résultat de ces examens ne doit en aucun cas provoquer de distorsion entre le diagnostic et la clinique. La découverte fortuite d'une pathologie cliniquement muette ne doit pas être à l'origine d'un montage anatomo-clinique extravagant pour expliquer une symptomatologie, anatomiquement voisine mais cliniquement sans rapport. En clair la découverte d'un kyste poplité n'explique pas les douleurs du syndrome fémoro-patellaire. + Difficultés diagnostiques Dans un certain nombre de cas le diagnostic n'apparaît pas évident lors de la première consultation. Ces difficultés peuvent avoir pour origine une activité physique mal connue du praticien, une symptomatologie frustre, un patient confus, une étiologie ancienne... Il est impératif en médecine du sport d'avouer à votre patient votre ignorance momentanée et l'attitude que vous souhaitez adopter, demander conseil à un spécialiste de la discipline concernée, prescrire un examen complémentaire, réaliser une fenêtre thérapeutique.... Les diagnostics de fuite, du style "c'est la tête ou c'est de l'arthrose", ne masquent que très difficilement l'incompétence du praticien. Ce qui est plus grave encore est de proposer un traitement au sportif dans le premier cas et un arrêt définitif de l'activité dans le second cas. + Traitement Les traitements proposés en médecine du sport présentent un certain nombre d'originalités dans leur application. Les principales concernent: - Une grande réticence à poser des contentions plâtrées (enraidissement articulaire, fonte musculaire, impossibilité de réaliser des soins locaux. - Une utilisation importante d'AINS (à l'exclusion des corticoïdes qui rentrent dans la catégorie des produits dopants), mais par cure très brève (10 à 15 jours). - Une prescription très fréquente et excessivement précoce de kinésithérapie (et non pas d'ostéopathie). - La mise en place d'une cryothérapie - L'abandon des infiltrations - Une rééducation proprioceptive très spécialisée - L'utilisation de nouvelles techniques mises au point dans les consultations de médecine du sport (ionisation de calcitonine...). Enfin la mise en place d'une prévention spécifique destinée à limiter les récidives traumatiques (étirements, renforcement musculaire...). EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ces examens sont essentiels au diagnostic dans de nombreux cas cliniques, ils ne constituent néanmoins qu'un ajout supplémentaire à l'interrogatoire et à l'examen clinique. Leur interprétation ne sera effectuée qu'après la phase clinique, au risque de commettre des erreurs grossières susceptibles de fausser le diagnostic. En médecine du sport, et plus particulièrement dans le domaine de la traumatologie, trois types d'examens complémentaires peuvent aider au diagnostic, l'imagerie médicale, la médecine nucléaire et la biologie. 4 A - IMAGERIE MEDICALE L'imagerie médicale est au centre de la démarche diagnostique du spécialiste de médecine du sport. Outre ce rôle fondamental elle permet également le suivi de la pathologie au cours du traitement et la mise en place de recherches diagnostique et thérapeutique. Elle comprend les radiographies standard, l'arthrographie, l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM. 1 - RADIOGRAPHIE STANDARD La radiographie standard est le premier examen à demander lors d'une exploration radioclinique. Sa prescription doit toujours précéder celle de l'arthrographie, du TDM ou de l'IRM. + Indication Ses indications sont nombreuses et multiples mais toujours en rapport avec une recherche diagnostique guidée par la clinique. Les clichés systématiques pour "bilan" n'existent pas en médecine du sport. En effet, le type de cliché réalisé par le spécialiste en imagerie médicale sera choisi en fonction d'une demande clinique précise. Pour exemple, la radiographie du poignet face et profil ne permet pas de visualiser les fractures du scaphoïde qui nécessitent une incidence particulière. Ce qui est vrai, et généralement bien connu pour cet os, l'est également pour la presque totalité des explorations radiologiques. Il est donc conseillé au médecin du sport d'indiquer avec précision la pathologie recherchée, les incidences souhaitées n'étant signalées que dans des circonstances précises ou protocolaires. + Interprétation L'interprétation des clichés est réalisée en trois temps: = Nouvel examen clinique du sujet, ou tout au moins relecture de l'observation ayant motivé la demande radiologique. = Interprétation des clichés en partant du général, pour ensuite s'intéresser aux détails. = Lecture du compte rendu et comparaison des interprétations. En cas de doute ou de désaccord sur l'interprétation, prendre contact (si cela est possible) avec le radiologue et rediscuter les clichés, éventuellement compléter le bilan par un autre examen. En aucun cas une image pathologique ne pouvant expliquer la symptomatologie clinique ne doit faire l'objet d'une construction mentale délirante destinée à rapprocher les deux aspects du problème. + Détermination de l'âge osseux (test de Risser) Le test de Risser est une technique radiologique d'appréciation de l'âge osseux. Il est basé sur l'étude du développement du noyau d'ossification des crêtes iliaques. = Résultats - 0 Pas d'ossification (moins de 13 ans pour les filles, moins de 15 ans pour les garçons). - 1 Début d'apparition du noyau d'ossification. - 2 Allongement du noyau (environ 1/3 de la crête). - 3 La crête iliaque est totalement ossifiée, elle constitue un liseré parallèle à l'os iliaque. - 4 Début de l'os secondaire. 5 - 5 Soudure complète de la crête iliaque (16 à 17 ans chez les filles, 18 à 19 ans chez le garçon). Ce test peut être comparé à la radiographie du poignet (Grelich et Pyle). = Indications En médecine du sport trois indications amènent le praticien à prescrire ce test. . Pour suivre les possibilités d'évolution d'une scoliose détectée lors d'une visite d'aptitude. . Pour savoir si l'enfant est proche de la puberté (redoutée par l'entraîneur en gymnastique féminine). . Pour évaluer les capacités de l'enfant à grandir (basket, volley...). Ce test n'est en aucun cas prédictif de la taille adulte de l'enfant. 2 - XEROGRAPHIE La xérographie fait maintenant partie de l'histoire ancienne de l'imagerie médicale. Ce procédé radiographique sur papier sensible était intéressant dans le domaine médico-sportif avant le développement du scanner et de l'IRM. Sa bonne définition des tendons et des structures osseuses était très utile chez l'enfant pour visualiser les apophysites, les arrachements osseux et surtout les atteintes tendineuses. + Indications Ses principales indications étaient: - Les maladies d'Osgood et de Sever. - Les tendinites d'Achille et rotuliennes - La maladie de Haglund - Les hématomes calcifiés. + Interprétation Elle est identique à celle d'une radiographie standard Son utilisation est peu à peu remplacée par celle du scanner et de l'IRM. 3 - ARTHROGRAPHIE L'arthrographie consiste à injecter un produit radio-opaque dans une capsule articulaire. Elle est classiquement pratiquée au niveau du genou et de l'épaule, mais peut également être prescrite pour le poignet, la cheville et le coude. Ces trois derniers examens demandent pour leur interprétation des praticiens entraînés à ces types d'examen. + Indications = Epaule Trois indications existent à ce niveau, la suspicion de rupture du sus-épineux, d'atteinte du bourrelet glénoïdien, de luxation du long biceps. = Genou L'indication majeure de l'arthrographie du genou est la recherche d'une lésion méniscale. Les atteintes ligamentaires bénéficient maintenant de l'IRM, tandis que les atteintes des cartilages 6 articulaires sont visualisées par l'arthroscanner. Le kyste poplité peut également constituer une indication à l'arthrographie si les images obtenues en échographie sont imprécises. = Poignet La principale indication concerne la recherche d'une rupture du ligament scapho-lunaire. = Cheville L'arthrographie de la cheville est techniquement difficile. Elle reste cependant encore utilisée pour rechercher les ruptures capsulaires et les atteintes des gaines tendineuses rétro-malléolaires. = Coude L'arthrographie du coude n'est plus que très rarement pratiquée en traumatologie du sport. L'IRM a maintenant supplanté cet examen. + Interprétation = Genou . Ménisque Les ruptures méniscales horizontale ou verticale se manifestent par une fissure laissant passer le liquide de contraste, visible sur plusieurs incidences. Au niveau des bords latéraux des ménisques le liquide de contraste s'insinue normalement entre la capsule et le ménisque externe, alors que la même image du côté interne signe une désinsertion capsulaire. Cette technique permet également de diagnostiquer les luxations méniscales, les ménisques courts ou discoïdes. . Ligaments croisés La tente des ligaments croisés est étudiée de profil. Systématiquement évaluée lors de l'arthrographie, cet aspect ligamentaire ne peut à lui seul diagnostiquer une rupture (clinique). En cas de doute l'IRM complétera ultérieurement cet examen. . Cartilage sous rotulien L'aspect général du cartilage sous rotulien peut être apprécié sur des clichés en défilé rotulien. Ces images peuvent mettre en évidence un aspect "grignoté" du cartilage, dont l'étude plus précise sera réalisée par un scanner couplé à l'arthrographie. Cet examen permet également de mettre en évidence d'éventuelles franges synoviales. . Kyste poplité Le kyste poplité est mis en évidence sur les clichés de profil. L'arthrographie permet d'évaluer sa taille et de visualiser une éventuelle rupture. = Epaule . Rupture du sus-épineux 7 Cette rupture est visualisée sur les clichés de face. En cas de rupture le liquide de contraste s'échappe par le haut de la capsule articulaire et se répand dans la bourse sous deltoïdienne. . Rupture du bourrelet glénoïdien Le bourrelet est étudié dans différentes incidences de face en rotation, et axillaire. Une rupture du cartilage se manifeste, comme au niveau des ménisques, par une fissure opaque séparant une crête de la cupule glénoïdienne. Cet examen peut être utilement couplé à un scanner dont la résolution pour ce type de pathologie est bien supérieure. . Luxation et/ou rupture du tendon du long biceps La gaine du biceps est très bien opacifiée lors de l'arthrographie de l'épaule. L'examinateur étudie le long biceps par l'ombre qu'il projette dans cette gouttière. = Poignet La rupture du ligament scapho-lunaire se manifeste par une fuite de liquide de contraste vers le haut de la capsule. = Cheville . Tendons L'atteinte de la gaine (externe ou interne) rétro-malléolaire est mise en évidence par une fuite de liquide de contraste et/ou un élargissement (distension). Les tendons traversant cette gaine forment une ombre claire qui permet d'apprécier leur trajet (subluxation). . Fractures sous ou sus astragalienne L'arthrographie était utilisée pour visualiser d'éventuelles fractures ou érosions cartilagineuses de ces articulations. Elle est maintenant systématiquement couplée à un scanner. 4 - ECHOGRAHIE L'échographie utilise des appareils à balayage manuel, dotés de sondes plus où moins larges destinées à visualiser en statique, ou en dynamique l'échostructure musculo-tendineuse. L'échostructure du muscle normal apparaît homogène. Elle est caractérisée par la visualisation de l'orientation des fibres musculaires et sa limitation par les aponévroses (plus échogènes). + Indications L'échographie concerne essentiellement les lésions musculaires. Elle permet de visualiser et de localiser: = Les ruptures musculaires = Les claquages = Les hématomes profonds = Les calcifications musculaires secondaires. Les échographies à la recherche de lésions tendineuses (ruptures, nodules...) sont souvent décevantes, on leur préférera l'IRM. L'échographie peut également être utilisée pour objectiver la 8 nature liquidienne des kystes, notamment des kystes du poignet (fréquents chez le gymnaste, les lanceurs, handballeurs, basketteurs, volleyeurs...) ou des tuméfactions poplitées (rupture capsulaire, kyste) rencontrées chez les cyclistes, footballeurs, rugbymen, haltérophiles.... + Interprétation L'échographie pourra être utilisée pour diagnostiquer des lésions aiguës ou chroniques. = Lésions aiguës . Musculaire En présence d'une lésion musculaire par étirement (claquage) ou par écrasement (béquille), l'échographie ne sera prescrite qu'au troisième ou quatrième jour après l'accident. Une échographie pratiquée trop tôt (avant la collection d'un éventuel hématome) ne montre qu'une zone désorganisée, œdèmematiée, sans grand intérêt diagnostique ou pronostique. Un examen de contrôle sera effectué une semaine plus tard, puis à épisodes réguliers (15 jours à trois semaines) jusqu'à résorption de l'hématome. . Tendineuse L'analyse d'une rupture tendineuse en échographie n'est réalisable techniquement que si le tendon est suffisamment important. Les principales indications concernent le tendon d'Achille et le tendon rotulien. L'intérêt de cet examen est de confirmer ou d'infirmer le diagnostic clinique de rupture complète ou incomplète du tendon. Il peut être pratiqué dans les heures qui suivent la lésion. . Kystique : L'exploration d'un kyste pourra être menée de façon plus précoce. = Lésions chroniques En médecine du sport l'échographie est essentiellement utilisée pour rechercher des atteintes dégénératives fibreuses tendineuses ou musculaires, et la présence de calcifications dans les tendons ou surtout les masses musculaires. = Epanchements liquidiens En échographie les épanchements liquidiens, dont font partie les hématomes, apparaissent sous forme d'une image hypodense (noire), bien individualisée. En présence d'un hématome des éléments de fibrine, ou le caillot lui-même, peuvent être individualisés, flottant dans la cavité. Il s'agit dans ce cas de structures non organisées, de densité variable. = Ossification Avec cette technique l'os apparaît sous forme d'une image hyperdense limitée à sa partie postérieure par une image hypodense correspondant à "l'ombre" projetée. Lors des épanchements calcifiés, la lame osseuse peut être mesurée avec précision. On préférera toutefois la radiographie à l'échographie. = Kyste fibreux 9 Le tissu fibreux kystique donne une image souvent plus dense que le tissu normal, avec une échostructure désorganisée. Il peut aisément être mis en évidence au sein de tissus sains. = Rupture tendineuse La recherche d'une solution de continuité sera étudiée en statique et en dynamique (mobilisation douce du tendon). La rupture se caractérise par une autonomie des deux extrémités du tendon, un hématome limité par la gaine tendineuse, un œdème des tissus proches de la rupture. Le diagnostic de rupture incomplète nécessite la présence d'un opérateur exercé. = Claquage L'échographie pratiquée sur un muscle victime d'un claquage montre une complète désorganisation de la structure fibrillaire normale. Entre les aponévroses musculaires (plus denses) on trouve des zones hyperclaires anarchiques, noyées dans un tissu œdèmatié. La rétraction fibrillaire peut être mise en évidence sous forme d'une image hyperéchogène. = Œdème L’œdème donne une image d'infiltrat liquidien (hypodense). La structure des fibres est conservée, mais celles-ci apparaissent comme infiltrées sur un fond hypodense. = Granulome cicatriciel Les cicatrices musculaires ne sont pas toujours aisées à mettre en évidence. Elles se manifestent, quand leur taille est suffisante (épaisseur ou diamètre > 1 cm), par une structure hyperéchogène relativement bien délimitée. 5 - TOMODENSITOMETRIE Le scanner est une technique qui mesure la densité radiologique des volumes élémentaires d'une coupe. Lors de l'examen, on étudie l'atténuation d'un faisceau de rayons X au cours de la traversée d'un segment du corps. La détection est assurée par des systèmes à cristaux de scintillation ou une chambre d'ionisation. La rétroprojection est obtenue par un calcul mathématique informatisé. Sa définition est cent fois plus précise que la simple radiographie. Au niveau articulaire, il peut être pratiqué avec ou sans injection de produit de contraste. Aujourd'hui le scanner est un examen qui peut être pratiqué, sinon en urgence, du moins dans un délai très court de quelques jours. + Indications En médecine du sport, le scanner présente six types d'indications: = Les lésions osseuses difficilement explorables par la simple radiographie ou tomographie. Lésions profondes, complexes (fracture de la face, sous-astragalienne) ou fractures engrenées (sésamoïde, scaphoïde), fractures de fatigue. Sans remplacer totalement la scintigraphie osseuse, le scanner a permis de mieux individualiser les lésions par arrachement ou cisaillement et les atteintes ostéochondrales. = L'arthroscanner permet de visualiser les atteintes osseuses et capsulaires (genou, cheville, épaule, poignet), mais aussi cartilagineuses dès l'instant où une injection de produit de contraste a été réalisée (érosion, fissuration, nécrose...). 10 = Pratiqué en coupes perpendiculaires au membre, le scanner permet également de localiser la position des tendons dans leurs gaines et de s'assurer ainsi de la qualité des canaux ostéo-fibreux. Cette indication est proposée au niveau de l'épaule pour le long biceps, du canal carpien, de la cheville (gaines des péroniers latéraux et du jambier postérieur). = Au niveau rachidien, le scanner est un examen simple et non traumatique qui permet de visualiser: . Les fractures vertébrales . Les hernies discales (le scanner sera pratiqué après injection de produit de contraste). . Le diamètre du canal rachidien . Les trous de conjugaison . Les atteintes des apophyses articulaires L5/S1. Sa facilité de réalisation dans ce domaine et la qualité des images obtenues en font un examen de deuxième intention (les radiographies standards sont pratiquées dans un premier temps) quand un trouble de compression médullaire, ou d'une racine, est suspecté. = Le scanner des genoux, en coupes horizontales, permet d'apprécier la dynamique de la rotule dans sa trochlée. Cet examen, très précis est pratiqué au repos jambe à 5° de flexion, et en contraction quadricipitale. = La pratique de coupes au niveau de la hanche, du genou et de la malléole permet de calculer les angles d'antéversion du cotyle et les rotations du fémur et du tibia. Ces notions sont très importantes chez le sportif pratiquant la course et souffrant d'une lésion microtraumatique d'un membre inférieur (périostite, syndrome fémoro-patellaire...). + Interprétation L'interprétation des images de TDM est très proche de celle utilisée pour les radiographies standards. Ces dernières doivent d'ailleurs toujours être pratiquées avant le scanner. Pour la recherche de fractures intra-articulaires les images doivent impérativement être confrontées à celles obtenues du côté opposé. 6 - IMAGERIE EN RESONNANCE MAGNETIQUE 11 En quelques années, l'IRM (imagerie par résonance magnétique) a transformé la démarche diagnostique en médecine du sport. Sa totale innocuité et ses rares contre-indications (prothèse ou corps étrangers métallique) ont donné à cet examen de nombreuses indications. + Technique En résonance magnétique l'image est formée par la juxtaposition de surfaces élémentaires (pixel), tandis que les volumes élémentaires donnent le contraste (voxel). Une population de protons soumis à un champ magnétique est caractérisée par son aimantation. L'application d'un champ radiofréquence se manifeste par le "basculement" de cette aimantation. Lors de l'interruption du champ radiofréquence, l'énergie est redistribuée, tandis que l'aimantation retourne progressivement vers sa position d'équilibre, c'est la relaxation. T1 représente le temps de relaxation longitudinal, tandis que T2 est la constante de temps de relaxation transversale. Ces deux types de mesure donnent une image différente des tissus et des masses liquidiennes qui peut être mise à profit pour étudier l'anatomie (T1) ou la physiologie (T2) du tissu. + Indications Cinq grands domaines concernent l'IRM en pathologie du sport: = L'entorse du genou et la luxation traumatique de la rotule. + Dans le premier cas l'IRM permet de visualiser les ligaments croisés d'une façon aussi satisfaisante qu'en arthroscopie et l'intégrité des ménisques (définition cependant moins bonne que l'arthrographie), les ligaments latéraux peuvent également être étudiés. Tendon quadricipital Ligament croisé croisé antéro externe Ligament postéro interne IRM du genou + Dans le second cas, les ailerons rotuliens peuvent être assez facilement individualisés et explorés. 12 Aileron externe Aileron rotulien interne Cartilage articulaire = Les lésions de l'épaule (bourrelet, muscles de la coiffe dont le sus-épineux, la gaine et le tendon du biceps, les aponévroses notamment sous-deltoïdienne, et les fractures impactions de la tête humérale...). = Les lésions musculaires (claquage, rupture) et capsulaires. = Les troubles de compression de la moelle épinière grâce aux incidences sagittales avec ou sans produit de contraste. = Les lésions ligamentaires ou tendineuses (ligament triangulaire du poignet, tendon d'Achille, tendons rétro-malléolaires...). Il est vraisemblable qu'avec le développement de cette technique, son amélioration, de nombreuses indications seront encore trouvées (étude des atteintes aponévrotiques, syndrome de loge..). + Interprétation L'interprétation de l'IRM est réalisée sur des clichés en T1 (image anatomique) et en T2 (image physiologique). = Les lésions osseuses sont assez difficiles à interpréter en IRM. Cependant cette technique a permis de mettre en évidence un nouveau type lésionnel intra-osseux. Ces zones, dites "d'impaction" se caractérisent par l'observation d'une tache, plus ou moins dense, visible en T1 et en T2, située sous la corticale osseuse, et dont la signification reste encore incertaine (infarcissement, œdème, condensation osseuse...). = Les lésions ligamentaires concernent essentiellement les ligaments croisés du genou (la clinique pouvant se passer d'IRM dans les autres cas). Ces deux ligaments apparaissent de manière bien différente. Le LCAE est un ligament très fin (noir) inséré dans une gaine épaisse (blanche ou grise), le LCPI apparaît comme un cordon coudé noir et très épais. Les lésions du LCAE se caractérisent par un épaississement de la gaine (contours flous en T1, Irrégularités en T2), une rupture du filament noir central (T1), un aspect détendu du LCAE, un épanchement liquidien intra-articulaire (blanc en T2). Les lésions du LCPI, beaucoup plus rares sont particulièrement visibles en T1. La solution de continuité peut être localisée avec précision. = Lésions cartilagineuses. Le cartilage apparaît en IRM comme un liseré noir, très dense en T1, et plus irrégulier en T2. Les lésions cartilagineuses (bourrelet glénoïdien, ménisque, cartilage d'encroûtement sous rotulien...), se caractérisent par un aspect de fissuration ou de rupture en T1, et un liseré blanc en T2. 13 = Les lésions musculaires sont difficilement interprétables en T1 du fait de l'hématome et de la désorganisation tissulaire. Inversement les clichés en T2 montrent avec une grande précision les zones œdèmatiées, les épanchements et les hématomes. = Les lésions tendineuses visibles en T1 concernent les solutions de continuité (tendon du sus-épineux), et les luxations (long biceps et tendons rétro-malléolaires). En T2 la présence d'images claires permet de localiser les zones inflammatoires (tendinite) ou de rupture. 7 - SCINTIGRAPHIE En médecine du sport, seule la scintigraphie osseuse présente un intérêt. + Indications Il existe trois indications essentielles: = Le diagnostic d'une lésion fracturaire (notamment des fractures de fatigue et des périostites). Fracture de fatigue Périostite = Le diagnostic et le suivi des lésions ostéocartilagineuses (ostéochondrites). Lacune d’ostéochondrite = La neuroalgodystrophie, classique chez les sujets ayant été immobilisés par un plâtre. 14 Neuroalgodystrophie + Interprétation = Intensité Les hyperfixations (appréciées en comparatif) signent un phénomène inflammatoire local alors que les hypofixations se rencontreront dans les mécanismes nécrotiques. = Aspect L'hyperfixation peut présenter trois aspects distincts: . Une zone punctiforme (fracture de fatigue...). . Une bande longitudinale sur la partie périphérique d'un os (périostite). . Une région hyperdense, plus ou moins homogène (neuroalgodystrophie). = Localisation La localisation devra être étudiée avec soin en fonction de la clinique et du côté opposé. De faux positifs peuvent en effet se manifester au niveau: . D'une zone de pression (bracelet d'une montre, lacet trop serré...). . D'un cartilage germinatif. La scintigraphie peut être utilisée pour suivre l'évolution de la lésion, notamment dans le cadre des pathologies chroniques. B - BIOLOGIE La place occupée par les examens biologiques en traumatologie est particulièrement modeste. Elle ne concerne que les phénomènes inflammatoires chroniques et la recherche de signes de souffrance musculaire. + Le syndrome inflammatoire Le syndrome inflammatoire biologique peut être apprécié par plusieurs examens, caractérisés par leur plus ou moins grande spécificité. = Signes biologiques 15 .VS: Elle est augmentée dès la première heure, mais son manque de spécificité (anémie notamment) n'en font pas un examen de choix. . Electrophrosèse des protéines: on recherche une augmentation des alpha 2 globulines. . Ferritine: son augmentation manque également de spécificité (Cette augmentation peut être contrebalancée par une carence martiale). . CRP: c'est le plus sensible des facteurs de l'inflammation. . Fibrinogène: comme la ferritine et la VS, il manque de spécificité. = Indication Le phénomène inflammatoire est particulièrement fréquent en traumatologie. Son exploration n'est cependant nécessaire que dans le cadre du suivi d'une pathologie chronique post traumatique. La neuroalgodystrophie constitue la principale indication à cette demande. Il est important de signaler que les phénomènes inflammatoires locaux, cliniquement indiscutables (tendinite, tenosynovite, épanchement inflammatoire...), sont généralement muets sur le plan biologique. + Le syndrome de souffrance musculaire Ce syndrome revêt deux aspects, celui d'une atteinte générale microtraumatique secondaire à un exercice très prolongé et de forte intensité, ou celui d'une atteinte locale macrotraumatique. = Signes biologiques . Souffrance musculaire macrotraumatique Ce syndrome est rare en médecine du sport, il correspond le plus souvent à un écrasement musculaire ou à une rupture accompagnée d'un épanchement hémorragique. Les principaux signes sont: - Une augmentation modérée des CPK et de la LDH (limite de la normalité). - Un effondrement de l'haptoglobine - Une diminution des plaquettes - Une myoglobinurie . Souffrance musculaire microtraumatique Elle correspond à une atteinte de la perméabilité membranaire, plutôt qu'à une lyse cellulaire massive. Les principaux marqueurs biologiques sont: - Une hyperkaliémie - Une augmentation considérable des CPK et de la LDH - Une augmentation des GOT et GPT - Une diminution modérée de l'haptoglobine = Indications Ces examens seront prescrits dans le cadre des urgences pour le premier type de souffrance, au cours d'une consultation pour douleurs musculaires ou asthénie dans le second cas. 16
