La coronarographie recherche les lésions athéromateuses, le

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Les Examens Invasifs
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Les Examens Invasifs
Généralités :
On parle d’examens invasifs pour toute exploration des cavités cardiaques
et des vaisseaux nécessitants l’introduction de matériel par un abord sanglant.
On distingue plusieurs types d’examens en terme de technique, de voie d’abord
et de territoire exploré ; à visé diagnostic et/ou thérapeutique, ils permettent
d’obtenir des enseignements sur le fonctionnement cardiaque qui ne peuvent être
fournis par des examens non invasifs. Ils ne les remplacent pas et ne doivent pas
devenir des examens de routine car même s’il est faible, il existe un risque de
complications. Ils doivent être réalisés au niveau d’un plateau technique
spécialisé réunissant cardiologues, radiologues, anesthésistes, IDE ayant une
bonne expérience des différentes techniques et comportant une bonne structure
permettant la prise en charge des complications.
I- Cathétérisme central
Exploration des cavités cardiaques par l’intermédiaire d’une sonde ou KT
introduit par un gros vaisseau périphérique. C’est l’examen de référence pour
évaluer la fonction cardiaque et l’état des valves. A but diagnostic et/ou
interventionnel, il permet de mesurer les pressions sanguines, l’hémodynamique
(mesure du débit cardiaque), de prélever des échantillons de sang et d’en
déterminer les concentrations partielles en O2 et en CO2.
Enfin, il constitue la voie d’accès nécessaire à la pratique d’autres
examens et/ou interventions. Les examens se font sous AL en salle de
cathétérisme dans des conditions d’asepsie rigoureuses. Il est indolore mais peut
être long. Toute la procédure est guidée par examen au rayon X et est suivi sur
amplificateur de brillance
 Le cathétérisme du cœur D
Abord veineux VC
- jugulaire interne
- veine du pli du coude (basilique)
- veine fémorale
On va mesurer les pressions dans la VCI, puis dans l’oreillette D, dans le
ventricule D, puis dans l’artère pulmonaire et enfin dans les capillaires
pulmonaires
= Sonde de SWAN-GANZ et on utilise la technique de SELDINGER
- On mesure le débit cardiaque
- Recherche de Shunt
- Permet de pratiquer une ventriculographie D ou une
angiographie pulmonaire

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 Le cathétérisme du cœur G
Abord artériel : fémorale ; radiale ; humérale : par voie rétrograde
Mesure les pressions dans l’Aorte et dans le ventricule G. On peut pratiquer une
aortographie, une ventriculographie G, une Coronarographie, une Echographie
endocoronaire
Cet examen est devenu moins indispensable grâce à l’Echographie
 Angiographie
Terme générique qui regroupe les examens radiologiques des vaisseaux
sanguins et/ou des cavités cardiaques après opacification par injection d’un
produit de contraste iodé
- pour le réseau veineux : Phlébographie
- pour le réseau artériel : Artériographie
- pour le cœur : Ventriculographie
L’injection peut se faire directement par un gros tronc artériel ou veineux ou de
façon sélective par l’intermédiaire d’une sonde montée in-situ pour mettre en
évidence un territoire spécifique à explorer (ex : coronarographie)
Il existe actuellement des angiographies numérisées non invasives, plus
performantes ; Elles visualisent les réseaux artériels et veineux après injection
de produit de contraste par voie veineuse. Elles présentent des avantages :
+ performant, - de risques hémorragiques et meilleur confort pour le patient.
 L’Angio-scano-graphie spiralé sont performants mais coûtent
 L’Angiographie à Rais magnétiques cher (peu de centres)
II- Coronarographie :
C’est l’artériographie sélective des axes coronaires. Elle est diagnostique et/ou
interventionelle.
Ponction de cathétérisme G artériel, puis on opacifie les 2 artères coronaires
pour visualiser leur trajet t on enregistre le tout sur cassette ou CD
 Artère Coronaire D : Chemine en arrière et se divise en :
* artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)
* artère rétro-ventriculaire postérieure (RVP)
 Artère Coronaire G : Commence par un tronc commun puis se divise en :
* artère inter ventriculaire antérieure
* artère circonflexe
 + pleins de petits vaisseaux
La coronarographie recherche les lésions athéromateuses, le nombre, la sévérité,
la localisation et l’aspect (calcification et présence de Thrombis)
* Le score TIMI permet de chiffrer la qualité de perfusion coronaire en aval
d’un sténose.

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* permet la levée d’un spasme coronaire
* le contrôle de perméabilité à distance d’une dilatation ou d’une chirurgie de
pontage aorto-coronarien
Elle peut être interventionelle dans un but thérapeutique :
- Angioplastie transluminale (ATL) par ballon.
= Mis en place d’une sonde munie d’un ballon au contact de la sténose
Quand le ballon est en regard de la sténose, on le gonfle pendant 1 à 3 minutes,
pousse la plaque d’athérome qui va être compactée. L’ATL est souvent
accompagné de la pose d’une endoprothèse ou Stent (ressort métallique déployé
au niveau de la sténose qui réalise une gaine qui s’oppose au phénomènes
favorisants la resténose.
- Athérectomie directionnelle :
* fragment et retire la plaque d’athérome
- Athérectomie rotationelle :
* en pulvérisant la plaque en fines particules
- Destruction de l’athérome par laser intracoronarien
Les Indications de la coronarographie :
 Douleurs thoraciques atypiques ou origine coronarienne incertaine
après examen non-invasif
 L’Angor instable résistant au ttt
 Bilan coronarien pré-op
 Contrôle de la perméabilité des artères après ATL ou pontage
 Après un IDM
 En Urgence après la phase aiguë d’un infarctus
 Egalement chez un patient asymptomatique à risque
Les Contre-Indications de la coronarographie :
Toutes relatives : Si l’examen est jugé nécessaire, il n’y a aucunes contre-
indications absolues
 Allergies à l’Iode (préparation 48H avant)
 Cardiopathies ischémiques aiguës
 Troubles du rythme cardiaque
 Insuffisance cardiaque décompensée
 Insuffisance rénale
 ttt par Aspirine, Ticlides, AVK
Les Complications :
 décès : Surtout chez un malade en phase aiguë (avec coronarographie
en urgence) et est encore plus élevé si c’est une coronarographie
interventionelle. Liée à l’état du patient (âge, AEG, altération des

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fonctions végétatives, troubles de l’hémostase, insuffisance rénale
chronique, diabète, AVC récent,…
 Infarctus
 Complications liées au cathétérisme : troubles du rythme, dissection
artérielle ou coronaire. Création de faux anévrismes, Thromboses
artérielles périphériques, AVC transitoires, insuffisance rénale réversible
 Spasmes coronariens : Complications liées à la ponction artérielle et au
ttt anticoagulant. Hématome au point de ponction / hémorragies.
Complications liées à l’injection de produit de contraste iodé (allergies
= éruptions cutanées, malaise, oedèmes Quincke, choc anaphylactique)
Les produits de contraste actuels sont mieux tolérés
III- Autres examens non-invasifs :
 Scintigraphie myocardique
 Scanner-IRM (CI : prothèses métalliques, pace maker, stérilet, prévenir
patient, immobile 15-30 min, indolore, angoissant)
 Echographie trans-oesophagienne (ETO) : patient à jeun, retirer les
prothèses dentaires, sous AL par gel à la xylocaïne®. Après l’examen,
on va tester les réflexes de déglutition avant de proposer des boissons
et des repas. Par ailleurs, la sonde fait l’objet d’une décontamination et
d’entretient
IV- SI avant-pendant-après :
 Avant :
- Prépare le patient : Informer sur le but, les conditions et le déroulement de
l’examen (30 min à 3H), risques, allergies à l’Iode (ttt préventif), on effectue
une tonte (atraumatique) en fonction de la zone à ponctionner : +/- bilatérale.
- On vérifie qu’il est bien à jeun
- Prémédication (45 min avant)
- La pose de la voie veineuse se fait soit en salle de cathétérisme, soit en salle
- Prépare le dossier (Gr, RAI, autorisation d’opérer, Urée-Créat, Iono,
Hémostase, NFS Pl, ECG, résultats des explorations antérieures)
- Prépare la salle : Asepsie chirurgicale
* tabliers de plomb (contre ampli de brillance)
* badges = dosifilm (mesure le taux d’exposition)
- Prépare le matériel pour l’asepsie cutanée : Antiseptiques, matériel d’AL,
champs stériles troués
- Prépare le système de mesure des pressions + électrodes UU
- Prépare matériel spé : KT (coro), sonde de Swan-Ganz

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- Médicaments pouvant être nécessaire pendant l’examen : Antalgiques,
Antiarythmiques, Anticoagulants, Thrombolytiques, Dérivés nitrés, Corticoïdes,
Antihéméptisant (vomi)
- Matériel de ventilation, aspiration
- Défibrillateur en état de marche pour être prêt au pire des cas de collapsus
(troubles du rythme)
 Pendant :
- Installer le patient en décubitus dorsal. Attention aux risques de malaise vagal,
allongé sur la table de R* mobile, qui permet de suivre en permanence et sous
différentes incidences la sonde R* opaque grâce à un amplificateur de brillance.
S’il n’a pas sa perfusion, on la lui pose, électrodes qu’on relie au moniteur pour
enregistrement permanent, puis on réalise une désinfection large et bilatérale de
la peau au site de ponction prévu.
- Tout au long de la procédure, servir, surveiller le patient, dépister les
complications, surveiller les paramètres vitaux (Ps, TA, fréquence respiratoire,
saturation
- Noter tracé ECG, conscience
- Surveiller le faciès, ses réactions et ses expressions d’inconfort et de douleur
- Dépister les réactions indésirables (nausées, vomissements), et les
complications possibles (Réactions allergiques, complications cardio-vasculaires)
- Préparer et administrer les médicaments prescrits (héparine, thrombolytiques)
 En fin d’examen, au retrait du KT
- Si KT D = veineux, compression manuelle + pst stérile occlusif
- Si KT G = artériel, compression manuelle + pst stérile occlusif et compressif
 Après :
- Prendre connaissance de la feuille de surveillance et des prescriptions
- Constantes (Ps, TA, Conscience, Tracé ECG pour KT G)
- Surveillance locale du site d ponction (saignements, hématomes)
- Pour un abord artériel fémoral : repos stricte au lit pdt 24H pour éviter hémorragie
- Pour un abord artériel radial : Ne pas soulever de choses lourdes
- Douleur
- Température : risque infectieux
- Dépister les complications possibles en fonction du type d’examen
KT D : Phlébites +/- EP ; KT G : Ischémies
- Surveillance : Chaleur, Ps, Couleur et comparer les 2 jambes et les 2 bras
- Contrôle de la sensibilité
- Collation + Inciter à boire pour éliminer le produit de contraste
- Sortie soit le jour même (radial), soit le lendemain (précédé d’1 exam biologique + ECG)
(Evolution : aussi perf mais moins invasives)