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Partie 8 : Apport de la littérature pour réévaluer la prise de décision
Cas 1 : Vaccin Zona
 Date : 06/01/16
 Situation vécue : patient de 76 ans, hypertendu, consultant pour renouvellement de son aprovel. En
fonction de l'âge, l'ordinateur me propose automatiquement une liste de vaccinations a mettre à jour :
grippe, pneumocoque, DTP, et Zostavax. Je ne connaissais pas ce vaccin et ses indications
 Supervision : supervision directe
 Apprentissage :
ZOSTAVAX est un vaccin vivant atténué ayant l’AMM dans la prévention du zona et des douleurs
post-zostériennes chez les adultes de 50 ans et plus.
Son efficacité est modeste sur l’incidence du zona et sa protection diminue avec l’âge de vaccination et
au cours du temps.
Ce vaccin doit être utilisé selon les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) à
savoir chez les sujets non immunodéprimés âgés de 65 à 74 ans
Compte tenu de :
l'efficacité modeste sur l'incidence du zona dans les populations recommandées,
la diminution de la protection vaccinale avec l'âge et au cours du temps,
la contre-indication de la vaccination en cas d'immunodépression, le SMR par ZOSTAVAX
est modéré dans la prévention du zona et des DPZ.
ZOSTAVAX apporte une ASMR mineure (IV) dans la prévention du zona
Au total : ce vaccin risque de décaler le développement d’un zona a un âge plus avancé, et donc chez des
personnes plus fragiles et à risque de complications. Son utilisation nécessite donc de peser le rapport
bénéfice-risque.
 Source :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1774169/fr/zostavax-vaccin-zona-vivant-attenue
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/zostavax_sapub_ct13478.pdf
Cas 2 : Vaccination prématurés
 Date : 08/01/16
 Situation vécue : Nous recevons en consultation un nourrisson de 3 mois, qui vient pour vaccination.
Il était né prématuré à 32 SA, et son pédiatre avait recommandé à la maman de réaliser une injection
vaccinale supplémentaire à 3 mois de Prevenar 13 et d’Hexavalent. Je ne me souvenais plus de la
conduite à tenir chez les prématurés.
 Supervision : observation directe
 Apprentissage :
-pneumocoque : Selon le BEH, une dose complémentaire de vaccin pneumococcique conjugué est
recommandée à l’âge de 3 mois (avec un rappel à l’âge de 11 mois) pour les prématurés.
Le BEH indique aussi les autres indications d’ajout d’une dose supplémentaire à 3mois, à savoir les
nourrissons à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque, c’est-à-dire les
enfants : a. Immunodéprimés (aspléniques ou hypospléniques incluant les drépanocytoses majeures ;
atteints de dé cits immunitaires héréditaires ; infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ;
sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; transplantés ou en attente de
transplantation d’organe solide ; greffés de cellules souches hématopoiétiques ; traités par
immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou in ammatoire
chronique ; atteints de syndrome néphrotique) ; b. non immunodéprimés porteurs d’une maladie sousjacente prédisposant à la survenue d’IIP (cardiopathie congénitale cyanogène, insuf sance cardiaque) ;
insuf sance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthme sévère sous
traitement continu ; insuf sance rénale ; hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non ; diabète
non équilibré par le simple régime ; patients présentant une brèche ostéo-méningée, un implant
cochléaire ou candidats à une implantation cochléaire
-hexavalent : la Société Française de Pédiatrie recommande aussi une dose d’hexavalent à 3 mois chez
les prématurés <33SA (ce qui n’est pas le cas du BEH)
 Source :
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_2015.pdf
http://www.infovac.fr/index2.php?option=com_docman&task=docget&Itemid=&id=1073
http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/actualites/vaccination_ancien_premature_recos_gpip_201
4.pdf
http://www.sfpediatrie.com/recommandation/vaccination-des-grands-prématurés
Cas 3 : Bronchiolite
 Date : 22/01/16
 Situation vécue : nourrisson de 6 mois sans antécédent : ses parents nous l’ammènent car il présente
une toux persistante, non fébrile.
 Supervision :
Consultation "classique" de bronchiolite, interrogatoire avec recherche des signes de gravité :
 Aspect « toxique » (altération importante de l’état général)
 Survenue d’apnée, présence d’une cyanose
 Fréquence respiratoire > 60/minute
 Age < 6 semaines
 Prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois
 Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
 Saturation artérielle transcutanée en oxygène < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des
biberons (mais pas de saturometre disponible)
 Troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 %
 Difficultés psycho-sociales
 Présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après
des arguments cliniques
Puis examen physique : absence de signe de lutte, apyrexie, pas de foyer auscultatoire
Pas d'indication à la réalisation d'une radiographie thoracique, car absence des critères suivants :
 Signes de sévérité clinique
 Doute avec diagnostic différentiel
 Persistance après 5 à 7 jours
Je prescrits donc un traitement symptomatique, par lavage de nez et doliprane. J'ajoute à cette
prescription une ordonnance pour de la kinésithérapie respiratoire. Lors du débriefing, mon praticien me
dit ne pas prescrire de kiné respiratoire chez les nourrissons, alors que mon autre praticienne a l'habitude
de le faire : quid de la prescription de kiné respiratoire pour la bronchiolite du nourrisson ?
 Apprentissage : Selon la société française de pédiatrie : indication à une prescription de kiné
respiratoire ; La revue Prescrire, quant à elle, estime que le rapport bénéfice-risque de la prescription de
kinésithérapie respiratoire n’est pas favorable.
→ En pratique : adapter la prescription de kiné respiratoire en fonction de l’état d’encombrement
bronchique de l’enfant, en prévenant les parents que cette technique peut être traumatique, mais qu’elle a
tout de même des bénéfices.
 Source :
-http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/pdf/Recommandations__Bonnes_pratiques/B/9-1-3_
Bronchiolite_du_nourrisson_-_sept_2000_01.pdf
-http://www.prescrire.org/Fr/C3907AA84B8FD081DDC1A9ED78CFF079/Telecharger.aspx
(fichier pdf en pièce jointe)
Cas 4 : Vaccin BCG
 Date : 26/01/16
 Situation vécue :
Lors de la visite en crèche, nous voyons le carnet de santé d'un nourrisson de 6 mois. Il a été vacciné
pour le BCG à 5 mois, mais à dû avoir un IDR avant la réalisation de ce vaccin. Je ne savais pas qu'il
fallait réaliser un IDR après un certain âge.
 Supervision : supervision directe, visite en crèche
 Apprentissage : Réaliser un IDR si le vaccin BCG n’a pas été réalisé avant 3 mois
 Source : https://www.mesvaccins.net/web/diseases/14-tuberculose
Cas 5 : Obésité chez l’enfant
 Date : 02/01/16
 Situation vécue : Lors de l'examen en crèche, nous voyons une petite de 2 ans. Elle présente un
surpoids manifeste, et lors de la visite des 2 ans le pédiatre a noté ce surpoids. Il n'a pas réalisé de courbe
d'IMC
Reprise du poids et de la taille : décrochage de la courbe d'IMC à partir de l'âge de 12 mois : (22 à 1 an,
21.6 à 1 an 1/2, et 22.5 ce jour). Les parents n'étant pas présents lors de cette visite en crèche, nous
notons (avec tact) cette constatation dans le carnet de santé, et en informons la directrice de crèche afin
qu'elle puisse en parler aux parents.
 Supervision : supervision directe (examen en crèche) → questionnements avec ma praticienne :
-bilan à réaliser en cas d'obésité ?
-quelles sont les atteintes génétiques pouvant provoquer une obésité ? (car le grand-frère et les
parents de cette patiente étaient aussi obèses.
 Apprentissage :
-bilan à réaliser en cas d’obésité :
→chez un enfant en surpoids sans obésité, sans signe clinique évocateur d’une comorbidité, ni
antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie : il n’y a pas lieu de faire des examens
complémentaires à la recherche de complications.
→chez un enfant en surpoids avec antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie, ou chez un
enfant présentant une obésité : il est recommandé de réaliser systématiquement un bilan :
• exploration des anomalies lipidiques (EAL) : cholestérol total, HDL-C et triglycérides
plasmatiques, permettant le calcul du LDL-C ;
• glycémie à jeun et transaminases (ASAT, ALAT).
-objectifs : la perte de poids n’est pas un objectif prioritaire chez l’enfant et l’adolescent en surpoids ou
obèse. L’objectif est de ralentir la progression de la courbe de corpulence, donc de stabiliser le poids
malgré la poursuite de la croissance.
-atteintes génétiques responsables d’obésité : penser à une cause syndromique en cas de mise en
évidence d'absence d'avance staturale, d'anomalies malformatives, de déficits sensoriels ou d'un retard
mental. Plus de 80 maladies génétiques sont responsables d’obésité. On peut noter par exemple : le
syndrome de Prader-Willi, l’X fragile, la trisomie 21 ou encore le Syndrome de Turner.
 Sources :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_964941/fr/surpoids-et-obesite-de-l-enfant-et-de-l-adolescent-actu
alisation-des-recommandations-2003
http://www.jle.com/fr/revues/mtp/e-docs/les_syndromes_genetiques_avec_obesite_200089/article.phtml
?tab=texte
Cas 6 : Gynécomastie unilatérale
 Date : 23/02/16
 Situation vécue : Patient de 20 ans consultant pour gynécomastie du sein droit, depuis 2 ans.
Il a consulté un médecin qui lui a prescrit une échographie mammaire qui conclut à une gynécomastie
simple droite sans nodule différentiable.
Le patient me demande quelle est la suite de la prise en charge.
 Supervision : indirecte
 Apprentissage : Étant donné qu'une gynécomastie peut être liée à des troubles hormonaux, je lui
prescrit un bilan biologique comprenant : β-hCG, oestradiol, FSH, LH et testostéronémie. J’y ajoute un
bilan rénal, hépatique et thyroïdien.
A l'interrogatoire, j'ai recherché une perte de poids, la présence d'une masse testiculaire, la prise de
médicament, ou un écoulement mamelonnaire, mais tout était négatif. L'examen clinique ne retrouvait
pas de nodule mammaire ni d'adénopathie axillaire.
Je suis ensuite allée vérifier sur internet si j'en n'avais pas oublié de cause possible, qui sont résumées
dans l’algorithme suivant :
 Source :
http://www.revmed.ch/rms/2009/RMS-198/Evaluation-et-prise-en-charge-d-une-gynecomastie