Réseau Territorial de Cancérologie d’Indre et Loire INFORMATION AUX PATIENTS USAGERS DU RÉSEAU « ONCOLOGIE 37 » Madame, Mademoiselle, Monsieur, Pour répondre rapidement et de façon adaptée à votre problème de santé, les médecins ont créé un Réseau « Oncologie 37 » qui rassemble des professionnels médicaux et non médicaux, tous investis dans la prise en charge du cancer. Le Réseau Oncologie 37 assure : (pour les patients dont le parcours de soins s’effectue sur les cliniques du Département) : des choix thérapeutiques optimaux décidés collégialement principalement par des médecins spécialistes libéraux dans le cadre de Réunions de Concertation Pluridisciplinaires hebdomadaires, en lien avec des référentiels nationaux régulièrement mis à jour, une prise en charge globale continue, d’une coordination et d’un accompagnement adaptés tout au long de votre parcours de soins, vous pouvez notamment bénéficier de « soins de support classiques » : coordination infirmière, prise en charge psychologique, kinésithérapie, diététique, socio-esthétique (…), mais aussi d’autres soins dits « innovants », spécifiques au Réseau Oncologie 37 : réflexologie, sophrologie, stomathérapie, karaté, shiatsu, taï-chi, loisirs créatifs, art-thérapie, sexologie… une orientation vers les organismes sociaux, les prestataires de soins, les autres réseaux, les associations ... une confidentialité et le respect de vos droits (Loi Informatique et Libertés - 6 janvier 1978). Retrouvez l’ensemble de ces informations sur notre site : www.oncologie37.org Le Réseau Oncologie 37 vit des cotisations des médecins adhérents, de subventions (ARS) et de dons ouverts à une déductibilité fiscale, auxquels vous pouvez participer. Siège social : Pôle Santé Léonard de VINCI 11 avenue du Professeur Alexandre Minkowski 37 175 CHAMBRAY les Tours cedex Tel : 02.47.75.04.38. Fax : 02.47.75.07.10 E Mail : [email protected] Clinique de l’Alliance 1 Bd Alfred Nobel 37 540 St CYR sur Loire 1 Réseau Territorial de Cancérologie d’Indre et Loire INFORMATION AUX PATIENTS / FAMILLES USAGERS DU RÉSEAU « ONCOLOGIE 37 » Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………, reconnais avoir été informé(e) des modalités de fonctionnement du réseau, et j’accepte d'y participer. J'accepte que les informations me concernant soient utilisées de façon nominative, au bénéfice de ma prise en charge, de façon anonyme, pour des études et des travaux de recherche. J'accepte que les informations me concernant soient informatisées en vue de la création de mon « dossier patient » Réseau (Dossier communiquant en Cancérologie) Oui Non J’accepte que mon médecin traitant soit informé de ma prise en charge par le Réseau Oncologie 37 Oui Non Nom Prénom du Médecin traitant : ……………………………………………………………….. Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………… Renseignements patient Date de naissance : ……………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………. Mail (facultatif) : ………………………………………… Fait à ....................................................... le ................................................................ Signature de l'usager ou de son représentant Nom, Prénom & Coordonnées du représentant s’il y a lieu : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Siège social : Pôle Santé Léonard de VINCI 11 avenue du Professeur Alexandre Minkowski 37 175 CHAMBRAY les Tours cedex Tel : 02.47.75.04.38. Fax : 02.47.75.07.10 E Mail : [email protected] Clinique de l’Alliance 1 Bd Alfred Nobel 37 540 St CYR sur Loire 2