la gonarthrose

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LA GONARTHROSE.
I. Définition.
C’est une atteinte dégénérative des surfaces articulaires du genou. On reconnaît deux
articulations : la fémoro tibiale et la fémoro patellaire. Cette dégénérescence peut siégée
électivement sur l’une ou l’autre de ces articulations ou être une atteinte globale.
La fémoro tibiale peut être divisée en un compartiment médial et un latéral.
II. Etiologies et formes cliniques.
A. La fémoro patellaire.
La face profonde de la rotule est divisée en une facette latérale et une médiale séparées par
une crête mousse médiane.
Il existe également, au niveau de la facette médiale un certain nombre d’autres crêtes :
- la crête d’empreinte condylienne qui sépare en deux la facette médiale, elle est verticale
et légèrement courbe à concavité médiale.
- La crête de tangage qui est perpendiculaire à la crête médiane au niveau du 1/3 inférieur
de la patella.
- La crête oblique du 1/3 inférieur de la crête médiale vers la crête d’empreinte
condylienne.
La facette médiale est donc divisée en 4 sous facettes.
La finalité de ces crêtes : en fonction de l’axe de la trochlée et des actions musculaires, on
n’a jamais la totalité de la face cachée de la patella qui entre en contact avec la trochlée.
En extension, on a que la partie médiale proche de la pointe qui est en contact. Puis, au fur
et à mesure de la flexion, on a des zones d’appui différentes : à 25° plutôt le 1/3 inférieur, à
60° la partie moyenne et à 90° la quasi-totalité sauf la pointe.
En fonction de la période où le patient décrit la douleur (amplitude), on saura la zone qui est
en contact.
Force de coaptation :
Plus le genou est fléchi, plus la force de compression de la rotule va augmenter.
Quand le Q tire, on a une force de coaptation de la patella contre la trochlée. Ceci explique
les douleurs à la descente des escaliers qui est une douleur fémoro patellaire due à ce
mécanisme.
Pathologie :
- perturbation des forces de coaptation (hypertension des haubans musculaires ou capsulo
ligamentaire, surcharge pondérale, surmenage sportif ou professionnel) : surcharge
statique et dynamique à distance (pied bot, fracture de cheville avec cal vicieux, luxation
de hanche, arthrodèse de hanche) ou une surcharge générale (obésité, surcharge sportive
tel le cycliste ou surcharge professionnelle telle le carreleur).
- Perturbation des formes (dysplasie : troubles au niveau des SA, troubles statiques) :
 Les dysplasies : l’angle formé par les 2 facettes de la patella doit être compris
entre 120 et 140°. Cet angle a toujours tendance à s’aplatir (jamais moins de
120°). En face, la trochlée est généralement aplatie également : la patella a donc
tendance à se luxer vers le dehors de la patella ce qui explique les arthroses de la
facette externe (arthrose de la facette interne s’explique par les crêtes).
 Défaut de parallélisme entre l’axe de débattement de la rotule et l’axe de la
trochlée (sub luxations congénitales de la rotule, dysplasie rotulienne, rotule petite
et haute, défaut de développement de la berge externe de la trochlée, ouverture
excessive de la trochlée).

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- perturbation des structures (résistance amoindrie du cartilage ou de l’os), ostéomalacie
et chondromalacie. Elle se caractérise par un cartilage précocement altéré
(chondromalacie,…).
B. La fémoro tibiale.
- modification des forces : idem FP : surcharge statique, obésité…
- modification des formes : genu varum, valgum, recurvatum, flexum :
 genu recurvatum : angle fémoro tibial ouvert en avant, souvent séquellaire d’une
paralysie soit centrale (polio) soit périphérique (crurale).
A la fin de la phase oscillante, le talon est bloqué au sol avec un travail des
fessiers en extension. A la longue, on a un étirement des coques condyliennes. Le
recurvatum est une déformation qui n’entraîne que très peu de conséquences
arthrosiques sur la FP.
 Flexum : angle FT ouvert en arrière. Il peut être du à des raideurs post
traumatiques, il peut également être la compensation d’un flexum de hanche
(homolatéral et controlatéral)  impaction plus forte sur la fémoro patellaire.
 Genu varum : angle FT ouvert en dedans, congénital ou acquis (rachitisme,
fracture du plateau tibial médial, cals vicieux (au niveau du fémur ou tibia)). La
conséquence sera une surcharge sur le compartiment médial de la FT. Il va
souvent s’accompagner d’une RL du tibia qui va provoquer une arthrose de
l’articulation FP.
 Genu valgum : angle FT ouvert en dehors, congénital ou acquise (séquelle de
fracture). L’arthrose sera surtout au niveau du compartiment latéral, souvent
accompagné par un coxarthrose ou une gonarthrose controlatérale.
 Ménisectomie : dans ce cas, les forces sont moins bien réparties.
- modifications des structures : usure précoce du cartilage due à une maladie de l’os ou du
cartilage : ostéomalacie et chondromalacie.
III. Evolution.
A. Articulation fémoro patellaire.
C’est le stade ultime du syndrome fémoro patellaire :
- stade 1 :
 association d’un syndrome rotulien et d’une bascule réductible de la rotule dans
les premiers degrés de flexion.
 Radios normales, seul le scanner objective les bascules réductibles.
- stade 2 :
 au syndrome s’ajoute une bascule rotulienne à 30° de flexion, imparfaitement
réductible, par une rétraction de l’aileron rotulien latéral. Il existe une souffrance
du cartilage de la facette médiale de la trochlée.
- stade 3 :
 le syndrome rotulien est plus intense. La bascule rotulienne est irréductible. Il y a
en plus une hyper pression latérale permanente. On a une baïonnette (obliquité du
tendon rotulien s’implantant sur une TTA déjetée en dehors), signe la RL
permanente. Le défilé rotulien objective la bascule et la désaxation non seulement
à 30° mais aussi à 45° de flexion.
- stade 4 :
 stade de l’arthrose FP. La rotule est désaxée en permanence par une rétraction des
éléments latéraux mais aussi la destruction du cartilage de sa facette latérale et de
la berge latérale de la trochlée. A tous les stades peuvent s’ajouter des épisodes de
luxation ou sub luxation de la rotule.

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B. Articulation fémoro tibiale.
Elle est variable en fonction du compartiment incriminé : si c’est le compartiment latéral,
elle est plus tardive et moins rapide que lorsque c’est le compartiment médial. Elle est très
longtemps uni compartimentale.
Par contre, on a toujours des distensions capsulo ligamentaires et musculaires au niveau de
la convexité.
IV. Bilan.
A. Articulation fémoro patellaire.
- anamnèse : taille, poids, surcharge pondérale très fréquente, morphotype (flexum,
recurvatum, valgum, varum), les antécédents ostéo articulaires (genou et articulations su
et sous jacentes et controlatéral), les antécédents cardio vasculaires (pour le
renforcement du Q), l’état veineux (souvent défavorable dans les gonarthroses),
l’activité professionnelle, le type d’habitat (les escaliers sont dramatiques car ils
provoquent une augmentation de la coaptation de la patella lors de la flexion -> douleur
à la montée et surtout à la descente des escaliers. On aura soit des adultes jeunes et
l’arthrose est due aux activités sportives ou professionnelles soit des femmes obèses post
ménopausiques.
- Douleur : subjective, antérieure, mécanique, surtout à la descente des escaliers puis aux
changements de position assis / debout.
Elle sera objectivée, mise en évidence par le signe du rabot : il se fait en passif : la
paume de la main écrase le 1/3 inférieur de la cuisse en exerçant une pression antéro-
postérieure pour vider le cul de sac quadricipital puis on freine l’ascension de la rotule.
Il est positif quand il déclenche une douleur.
On peut également faire un rabot actif : on exerce une pression et on demande une
contraction active du Q : si il est douloureux, cela signifie qu’il y a de l’arthrose.
Quand le patient est assis, le genou à 90°, la percussion de la patella sera douloureuse
si il y a de l’arthrose.
La palpation de la face postérieure de la rotule : on la déplace latéralement et on va
palper le bord postéro latéral de la patella : la douleur est réveillée par la palpation si il y
a de l’arthrose.
- Trophique : l’état trophique est souvent défavorable : on a une stase veineuse qui
s’accompagne d’un œdème rétro malléolaire en fin de journée = vespéral.
Les professions les plus exposées sont celles qui ont des stations debout avec
piétinement (coiffeuse, vendeuse) : il y a d’abord un œdème rétro malléolaire en fin de
journée puis un gonflement des veines superficielles et en cas d’antécédent de phlébite,
on aura des varices (car les veines profondes sont obstruées).
On peut également mettre en évidence des infiltrats cellulalgiques péri patellaires.
Il peut également y avoir une hydarthrose = eau dans le genou par le signe du glaçon
ou choc rotulien. Si on a l’impression que la patella s’enfonce dans de l’eau avant le
contact avec la trochlée, il est positif.
- Bilan statique : on commence par faire un bilan goniométrique du morphotype, puis on
mesure l’écart inter condylien et inter malléolaire.
On va ensuite rechercher une torsion du squelette jambier : le patient est en DD, les
pieds parallèles. Normalement, dans cette position, les rotules regardent au zénith. S’il y
a une torsion, elles regardent en dedans le plus souvent. On remet les patellas au zénith,
les pieds s’écartent et on mesure l’angle.
Généralement, la torsion s’accompagne d’un affaissement de la voûte plantaire.

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- Bilan articulaire : on va apprécier la course de la patella dans les 30 premiers degrés de
flexion. On va également réaliser la goniométrie active de la F/E : généralement, on a
une perte de la flexion et de l’extension (début de flexum).
On va également mesurer la rotation tibiale médiale et latérale : en général, il y a une
hyperrotation latérale tibiale.
On va rechercher une hyper laxité ligamentaire avec la rechercher de tiroir, de
latéralité (on peut également mettre en évidence une rupture).
On va rechercher une lésion méniscale : le grinding test : le patient est en procubitus,
le genou à 90°, on empaume le calcanéus et on exerce une pression dans l’axe du tibia
associée à une RL ou une RM et si on a une lésion, on entend le cri du ménisque.
Sur un patient debout, on va apprécier la course de la rotule, on prend entre chaque
main (I et II), les angles supérieurs des patellas, on lui demande de s’accroupir et
normalement, on doit percevoir une bascule de la patella (si souffrance, pas de bascule
ou asymétrie).
On va également faire le bilan des articulations sus et sous jacentes, les pieds sont
souvent enraidis.
- Bilan musculaire :
 Amyotrophie du Q et du TS.
 Avec des tests statiques, on cherche la force dans les 30 derniers degrés
d’extension, là où la rotule n’est pas engagée dans la trochlée.
 Tonicité élective du VM en mettant une résistance au niveau du bord / angle
supéro médial de la patella et on demande une contraction du Q.
 Test des IJ car ils sont des stabilisateurs des rotations en chaîne fermée.
 TFL et sartorius.
 Recherche de douleur de type tendinite et en particulier au niveau de la patte
d’oie.
- Bilan dynamique : on va regarder la marche, s’il y a une boiterie (essentiellement due à
la douleur). On va chiffrer avec le périmètre de marche soit en temps (++) soit en
distance. On va également noter l’utilisation ou non d’un engin de marche.
- Bilan des AVJ : les habitudes de vie, si le patient a une sensation de dérobement (en lien
avec l’instabilité ligamentaire) ou un pseudo blocage : le genou se bloque puis repart ce
qui peut être du à un problème de ménisque ou une sub luxation de la patella qui se
recentre après les 30 premiers degrés.
Le patient peut être inquiet d’entendre des craquements : ils sont dus à des gaz dissous
dans le liquide synovial qui vont se rassembler, former une bulle et c’est la bulle qui va
craquer  effet de cavitation.
Les sujets peuvent ne plus avoir confiance en leur genou donc ils vont faire un
transfert d’appui sur l’autre MI donc il va y avoir une amyotrophie de sous utilisation.
- Bilan radiologique : possibilité de bascule.
 Un grand cliché du MI où on voit la hanche, le genou et la cheville. Il permet de
voir l’axe mécanique du genou et on mesurera un éventuel genu varum ou genu
valgum.
 Un cliché centré sur le genou face et profil : on visualise un éventuel pincement de
l’interligne articulaire, la distance entre la trochlée et la face inférieure de la
patella sera diminuée, il peut y avoir des ostéophytoses dans les zones de moindre
pression (en haut et en bas, au niveau des tendons, néo formations osseuse,
ostéophytes), ostéocondensation (rare).
 Défilé rotulien : sur un genou fléchi à 30, 60, 90°. , dès fois, la patella est désaxée
à 30° et réaxée à 60°. Il peut y avoir des ostéophytes latéraux dans le
prolongement des ailerons. On peut mesurer l’écart entre la TA (tubérosité

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antérieure) e- GT (gorge de la trochlée). La TA est visualisée par superposition.
TAGT augmente en cas de torsion tibiale antérieure.
 Coupe qui passe par les condyles fémoraux, le grand trochanter et la cheville. Elle
va permettre de voir une torsion fémorale ou tibiale.
B. La fémoro – tibiale.
- anamnèse :
 patiente essentiellement.
 Surcharge pondérale.
 Troubles circulatoires plus important dans la coxarthrose et l’arthrose fémoro –
patellaire.
- Douleur :
 Subjective : type mécanique, à chaque fois que l’articulation est soumise à des
contraintes.
 Objective : au niveau des ligaments (latéral et médial). Le ligament médial sera
douloureux plutôt au niveau des insertions condyliennes alors que le ligament
latéral est douloureux plutôt au niveau de ses insertions fibulaires.
La palpation de l’interligne articulaire sera douloureuse.
- Trophique :
 Troubles veineux très importants.
 Signe du Godet.
 Hydarthrose par choc rotulien.
 Infiltrat cellulalgique surtout au niveau de la face médiale au niveau des muscles
de la patte d’oie et des adducteurs de la hanche.
- Statique :
 valgus / varus.
 Flexum / recurvatum.
 Répercutions sur les articulations sus et sous jacentes.
- Articulaire :
 Bilatéral, comparatif.
 Après avoir vérifié la mobilité de la patella.
 Flexion souvent conservée à 70 – 80°.
 Le flexum apparaît assez rapidement, peut être variable en fonction des poussées
d’hydarthrose. A la longue, le flexum devient irréductible par rétraction des
coques. La rétraction est due à l’arthrose fémoro – tibiale va retentir sur la FP 
arthrose globale du genou.
Si évolution, en fonction du morphotype en valgus ou en varus, on a une laxité
ligamentaire du côté de la convexité et rétraction du côté de la concavité.
- Musculaire :
 Amyotrophie quadricipitale VM le 1ier à être intéressé.
 IJ : fléchisseurs et stabilisateurs de la rotation opposée au mouvement.
- Dynamique :
 Marche obligatoire avec une boiterie si douleur.