LA GONARTHROSE. I. Définition. C’est une atteinte dégénérative des surfaces articulaires du genou. On reconnaît deux articulations : la fémoro tibiale et la fémoro patellaire. Cette dégénérescence peut siégée électivement sur l’une ou l’autre de ces articulations ou être une atteinte globale. La fémoro tibiale peut être divisée en un compartiment médial et un latéral. II. Etiologies et formes cliniques. A. La fémoro patellaire. La face profonde de la rotule est divisée en une facette latérale et une médiale séparées par une crête mousse médiane. Il existe également, au niveau de la facette médiale un certain nombre d’autres crêtes : - la crête d’empreinte condylienne qui sépare en deux la facette médiale, elle est verticale et légèrement courbe à concavité médiale. - La crête de tangage qui est perpendiculaire à la crête médiane au niveau du 1/3 inférieur de la patella. - La crête oblique du 1/3 inférieur de la crête médiale vers la crête d’empreinte condylienne. La facette médiale est donc divisée en 4 sous facettes. La finalité de ces crêtes : en fonction de l’axe de la trochlée et des actions musculaires, on n’a jamais la totalité de la face cachée de la patella qui entre en contact avec la trochlée. En extension, on a que la partie médiale proche de la pointe qui est en contact. Puis, au fur et à mesure de la flexion, on a des zones d’appui différentes : à 25° plutôt le 1/3 inférieur, à 60° la partie moyenne et à 90° la quasi-totalité sauf la pointe. En fonction de la période où le patient décrit la douleur (amplitude), on saura la zone qui est en contact. Force de coaptation : Plus le genou est fléchi, plus la force de compression de la rotule va augmenter. Quand le Q tire, on a une force de coaptation de la patella contre la trochlée. Ceci explique les douleurs à la descente des escaliers qui est une douleur fémoro patellaire due à ce mécanisme. Pathologie : - perturbation des forces de coaptation (hypertension des haubans musculaires ou capsulo ligamentaire, surcharge pondérale, surmenage sportif ou professionnel) : surcharge statique et dynamique à distance (pied bot, fracture de cheville avec cal vicieux, luxation de hanche, arthrodèse de hanche) ou une surcharge générale (obésité, surcharge sportive tel le cycliste ou surcharge professionnelle telle le carreleur). - Perturbation des formes (dysplasie : troubles au niveau des SA, troubles statiques) : Les dysplasies : l’angle formé par les 2 facettes de la patella doit être compris entre 120 et 140°. Cet angle a toujours tendance à s’aplatir (jamais moins de 120°). En face, la trochlée est généralement aplatie également : la patella a donc tendance à se luxer vers le dehors de la patella ce qui explique les arthroses de la facette externe (arthrose de la facette interne s’explique par les crêtes). Défaut de parallélisme entre l’axe de débattement de la rotule et l’axe de la trochlée (sub luxations congénitales de la rotule, dysplasie rotulienne, rotule petite et haute, défaut de développement de la berge externe de la trochlée, ouverture excessive de la trochlée). 1 - - - perturbation des structures (résistance amoindrie du cartilage ou de l’os), ostéomalacie et chondromalacie. Elle se caractérise par un cartilage précocement altéré (chondromalacie,…). B. La fémoro tibiale. modification des forces : idem FP : surcharge statique, obésité… modification des formes : genu varum, valgum, recurvatum, flexum : genu recurvatum : angle fémoro tibial ouvert en avant, souvent séquellaire d’une paralysie soit centrale (polio) soit périphérique (crurale). A la fin de la phase oscillante, le talon est bloqué au sol avec un travail des fessiers en extension. A la longue, on a un étirement des coques condyliennes. Le recurvatum est une déformation qui n’entraîne que très peu de conséquences arthrosiques sur la FP. Flexum : angle FT ouvert en arrière. Il peut être du à des raideurs post traumatiques, il peut également être la compensation d’un flexum de hanche (homolatéral et controlatéral) impaction plus forte sur la fémoro patellaire. Genu varum : angle FT ouvert en dedans, congénital ou acquis (rachitisme, fracture du plateau tibial médial, cals vicieux (au niveau du fémur ou tibia)). La conséquence sera une surcharge sur le compartiment médial de la FT. Il va souvent s’accompagner d’une RL du tibia qui va provoquer une arthrose de l’articulation FP. Genu valgum : angle FT ouvert en dehors, congénital ou acquise (séquelle de fracture). L’arthrose sera surtout au niveau du compartiment latéral, souvent accompagné par un coxarthrose ou une gonarthrose controlatérale. Ménisectomie : dans ce cas, les forces sont moins bien réparties. modifications des structures : usure précoce du cartilage due à une maladie de l’os ou du cartilage : ostéomalacie et chondromalacie. III. Evolution. A. Articulation fémoro patellaire. C’est le stade ultime du syndrome fémoro patellaire : - stade 1 : association d’un syndrome rotulien et d’une bascule réductible de la rotule dans les premiers degrés de flexion. Radios normales, seul le scanner objective les bascules réductibles. - stade 2 : au syndrome s’ajoute une bascule rotulienne à 30° de flexion, imparfaitement réductible, par une rétraction de l’aileron rotulien latéral. Il existe une souffrance du cartilage de la facette médiale de la trochlée. - stade 3 : le syndrome rotulien est plus intense. La bascule rotulienne est irréductible. Il y a en plus une hyper pression latérale permanente. On a une baïonnette (obliquité du tendon rotulien s’implantant sur une TTA déjetée en dehors), signe la RL permanente. Le défilé rotulien objective la bascule et la désaxation non seulement à 30° mais aussi à 45° de flexion. - stade 4 : stade de l’arthrose FP. La rotule est désaxée en permanence par une rétraction des éléments latéraux mais aussi la destruction du cartilage de sa facette latérale et de la berge latérale de la trochlée. A tous les stades peuvent s’ajouter des épisodes de luxation ou sub luxation de la rotule. 2 B. Articulation fémoro tibiale. Elle est variable en fonction du compartiment incriminé : si c’est le compartiment latéral, elle est plus tardive et moins rapide que lorsque c’est le compartiment médial. Elle est très longtemps uni compartimentale. Par contre, on a toujours des distensions capsulo ligamentaires et musculaires au niveau de la convexité. IV. - - - - Bilan. A. Articulation fémoro patellaire. anamnèse : taille, poids, surcharge pondérale très fréquente, morphotype (flexum, recurvatum, valgum, varum), les antécédents ostéo articulaires (genou et articulations su et sous jacentes et controlatéral), les antécédents cardio vasculaires (pour le renforcement du Q), l’état veineux (souvent défavorable dans les gonarthroses), l’activité professionnelle, le type d’habitat (les escaliers sont dramatiques car ils provoquent une augmentation de la coaptation de la patella lors de la flexion -> douleur à la montée et surtout à la descente des escaliers. On aura soit des adultes jeunes et l’arthrose est due aux activités sportives ou professionnelles soit des femmes obèses post ménopausiques. Douleur : subjective, antérieure, mécanique, surtout à la descente des escaliers puis aux changements de position assis / debout. Elle sera objectivée, mise en évidence par le signe du rabot : il se fait en passif : la paume de la main écrase le 1/3 inférieur de la cuisse en exerçant une pression antéropostérieure pour vider le cul de sac quadricipital puis on freine l’ascension de la rotule. Il est positif quand il déclenche une douleur. On peut également faire un rabot actif : on exerce une pression et on demande une contraction active du Q : si il est douloureux, cela signifie qu’il y a de l’arthrose. Quand le patient est assis, le genou à 90°, la percussion de la patella sera douloureuse si il y a de l’arthrose. La palpation de la face postérieure de la rotule : on la déplace latéralement et on va palper le bord postéro latéral de la patella : la douleur est réveillée par la palpation si il y a de l’arthrose. Trophique : l’état trophique est souvent défavorable : on a une stase veineuse qui s’accompagne d’un œdème rétro malléolaire en fin de journée = vespéral. Les professions les plus exposées sont celles qui ont des stations debout avec piétinement (coiffeuse, vendeuse) : il y a d’abord un œdème rétro malléolaire en fin de journée puis un gonflement des veines superficielles et en cas d’antécédent de phlébite, on aura des varices (car les veines profondes sont obstruées). On peut également mettre en évidence des infiltrats cellulalgiques péri patellaires. Il peut également y avoir une hydarthrose = eau dans le genou par le signe du glaçon ou choc rotulien. Si on a l’impression que la patella s’enfonce dans de l’eau avant le contact avec la trochlée, il est positif. Bilan statique : on commence par faire un bilan goniométrique du morphotype, puis on mesure l’écart inter condylien et inter malléolaire. On va ensuite rechercher une torsion du squelette jambier : le patient est en DD, les pieds parallèles. Normalement, dans cette position, les rotules regardent au zénith. S’il y a une torsion, elles regardent en dedans le plus souvent. On remet les patellas au zénith, les pieds s’écartent et on mesure l’angle. Généralement, la torsion s’accompagne d’un affaissement de la voûte plantaire. 3 - - - - - Bilan articulaire : on va apprécier la course de la patella dans les 30 premiers degrés de flexion. On va également réaliser la goniométrie active de la F/E : généralement, on a une perte de la flexion et de l’extension (début de flexum). On va également mesurer la rotation tibiale médiale et latérale : en général, il y a une hyperrotation latérale tibiale. On va rechercher une hyper laxité ligamentaire avec la rechercher de tiroir, de latéralité (on peut également mettre en évidence une rupture). On va rechercher une lésion méniscale : le grinding test : le patient est en procubitus, le genou à 90°, on empaume le calcanéus et on exerce une pression dans l’axe du tibia associée à une RL ou une RM et si on a une lésion, on entend le cri du ménisque. Sur un patient debout, on va apprécier la course de la rotule, on prend entre chaque main (I et II), les angles supérieurs des patellas, on lui demande de s’accroupir et normalement, on doit percevoir une bascule de la patella (si souffrance, pas de bascule ou asymétrie). On va également faire le bilan des articulations sus et sous jacentes, les pieds sont souvent enraidis. Bilan musculaire : Amyotrophie du Q et du TS. Avec des tests statiques, on cherche la force dans les 30 derniers degrés d’extension, là où la rotule n’est pas engagée dans la trochlée. Tonicité élective du VM en mettant une résistance au niveau du bord / angle supéro médial de la patella et on demande une contraction du Q. Test des IJ car ils sont des stabilisateurs des rotations en chaîne fermée. TFL et sartorius. Recherche de douleur de type tendinite et en particulier au niveau de la patte d’oie. Bilan dynamique : on va regarder la marche, s’il y a une boiterie (essentiellement due à la douleur). On va chiffrer avec le périmètre de marche soit en temps (++) soit en distance. On va également noter l’utilisation ou non d’un engin de marche. Bilan des AVJ : les habitudes de vie, si le patient a une sensation de dérobement (en lien avec l’instabilité ligamentaire) ou un pseudo blocage : le genou se bloque puis repart ce qui peut être du à un problème de ménisque ou une sub luxation de la patella qui se recentre après les 30 premiers degrés. Le patient peut être inquiet d’entendre des craquements : ils sont dus à des gaz dissous dans le liquide synovial qui vont se rassembler, former une bulle et c’est la bulle qui va craquer effet de cavitation. Les sujets peuvent ne plus avoir confiance en leur genou donc ils vont faire un transfert d’appui sur l’autre MI donc il va y avoir une amyotrophie de sous utilisation. Bilan radiologique : possibilité de bascule. Un grand cliché du MI où on voit la hanche, le genou et la cheville. Il permet de voir l’axe mécanique du genou et on mesurera un éventuel genu varum ou genu valgum. Un cliché centré sur le genou face et profil : on visualise un éventuel pincement de l’interligne articulaire, la distance entre la trochlée et la face inférieure de la patella sera diminuée, il peut y avoir des ostéophytoses dans les zones de moindre pression (en haut et en bas, au niveau des tendons, néo formations osseuse, ostéophytes), ostéocondensation (rare). Défilé rotulien : sur un genou fléchi à 30, 60, 90°. , dès fois, la patella est désaxée à 30° et réaxée à 60°. Il peut y avoir des ostéophytes latéraux dans le prolongement des ailerons. On peut mesurer l’écart entre la TA (tubérosité 4 antérieure) e- GT (gorge de la trochlée). La TA est visualisée par superposition. TAGT augmente en cas de torsion tibiale antérieure. Coupe qui passe par les condyles fémoraux, le grand trochanter et la cheville. Elle va permettre de voir une torsion fémorale ou tibiale. - - - - - - - B. La fémoro – tibiale. anamnèse : patiente essentiellement. Surcharge pondérale. Troubles circulatoires plus important dans la coxarthrose et l’arthrose fémoro – patellaire. Douleur : Subjective : type mécanique, à chaque fois que l’articulation est soumise à des contraintes. Objective : au niveau des ligaments (latéral et médial). Le ligament médial sera douloureux plutôt au niveau des insertions condyliennes alors que le ligament latéral est douloureux plutôt au niveau de ses insertions fibulaires. La palpation de l’interligne articulaire sera douloureuse. Trophique : Troubles veineux très importants. Signe du Godet. Hydarthrose par choc rotulien. Infiltrat cellulalgique surtout au niveau de la face médiale au niveau des muscles de la patte d’oie et des adducteurs de la hanche. Statique : valgus / varus. Flexum / recurvatum. Répercutions sur les articulations sus et sous jacentes. Articulaire : Bilatéral, comparatif. Après avoir vérifié la mobilité de la patella. Flexion souvent conservée à 70 – 80°. Le flexum apparaît assez rapidement, peut être variable en fonction des poussées d’hydarthrose. A la longue, le flexum devient irréductible par rétraction des coques. La rétraction est due à l’arthrose fémoro – tibiale va retentir sur la FP arthrose globale du genou. Si évolution, en fonction du morphotype en valgus ou en varus, on a une laxité ligamentaire du côté de la convexité et rétraction du côté de la concavité. Musculaire : Amyotrophie quadricipitale VM le 1ier à être intéressé. IJ : fléchisseurs et stabilisateurs de la rotation opposée au mouvement. Dynamique : Marche obligatoire avec une boiterie si douleur. 5 - Flexum de genou flexum de hanche démarche comme un enraidissement en flexion de hanche. La boiterie sera bien soulagée par l’utilisation d’une canne du côté opposé ou des 2. On doit savoir le périmètre de marche en temps et en distance. Bilan radiologique. Face et profil centré sur le genou : pincement de l’interligne articulaire soit global soit de l’un des compartiments. Ostéophytoses au niveau des plateaux tibiaux (prolongement). Condensation = image triangulaire de part et d’autre de l’interligne articulaire hyper pression. L’ostéosclérose est une géode = un trou du à un manque de vascularisation. De profil : quelque fois, il y a une fabella = os sésamoïde dans les IJ, constant ou inconstant, ils ne sont pas pathologiques. Grand cliché pour voir l’axe mécanique du MI. Défilé rotulien pas nécessaire. V. Traitement. A. Traitement des gonarthroses non opérées. 1. De l’articulation fémoro – patellaire. - médicamenteux : antalgiques. Anti inflammatoires : AINS. Synthèse de cartilage (Rhumalax*). - Conseils d’hygiène de vie : Si surcharge pondérale : régime. Eviter les charges lourdes. Position avec les genoux longtemps fléchis. Longue marche en terrain accidenté. Cyclisme. Natation recommandée sauf la brasse. Pas de talons hauts : entraîne le flexum et le déroulement du pas est perturbé donc ceci va augmenter la stase veineuse et donc une augmentation des douleurs. Douleurs à la descente d’escalier donc favoriser l’ascenseur. Lutte contre la stase veineuse : bas de contention, contractions statiques des muscles des MI régulières : Q, TS, TA,…position de repos en déclive des MI (en DD). Utilisation d’un engin de marche. - Traitement MK : Si on lutte contre l’amyotrophie, on va diminuer le flexum donc on aura un meilleur jeu musculaire donc ceci va favoriser le renforcement musculaire et favoriser le retour veineux. Lutte contre la douleur : Massage à visée circulatoire car le sujet a souvent des troubles veineux, on fera également des pressions vibrations au niveau des points douloureux, on fera un massage traits tirés au niveau de la bandelette de Maissiat, le drainage péri patellaire,… Electro – physio : la stase veineuse a un rôle important dans la douleur. On va donc utiliser les mêmes techniques que dans la coxarthrose + la pressothérapie qui va favoriser le retour veineux du distal vers le proximal, on n’utilisera pas plus de 40 mmHg, pendant 30 minutes. La thermo – thérapie ne sera pas utilisée contre la stase veineuse. 6 Les US pulsés (pour diminuer la chaleur) seront utilisés au niveau des infiltrats péri – patellaires. Electro : cf coxarthrose. La cryothérapie sera utilisée sous toutes ses formes : le froid humide marche mieux que le froid sec. Il a un rôle antalgique par l’intermédiaire du gate control et de la diminution de la conduction nerveuse (plus effet circulatoire). La kiné – balnéo – thérapie : traitement au jet et ponctuellement sur les points douloureux. On préconise la marche en eau profonde (1m20) : la pression est suffisante pour améliore le retour veineux, travail du déroulement du pas, de l’extension du genou. Contention adhésive : le principe est de provoquer un abaissement de la patella après avoir protégé la peau : on fait une embrase haute et une basse, non circulaires pour ne pas provoquer de striction (terrain circulatoire à problème). On place une bande en U inversé qui vient cravater la base de la rotule qui va chercher à l’abaisser et des bandes en forme de C qui cherche à recentrer la rotule de dehors en dedans. Si le strap fonctionne, on préconise une contention du commerce. Attitude face à la perte d’extension : Mobilisation passive verticale et translation horizontale pour recentrer la patella. Postures que si les structures postérieures sont rétractées. Système poids – poulie : avec un poids de 3 à 6 kg en progression sur 20 à 30 minutes, montage bilatéral. En fin de séance, on fait un relâchement progressif. Une fois la totalité des poids enlevés, le patient reste allongé 5 minutes avant la verticalisation. Il peut y avoir une recrudescence des douleurs à la 2ième / 3ième séance qui disparaîtra par la suite. Quelque fois, le flexum est majoré par des contractures réflexes du quadriceps donc on peut faire des levées de tension sur le quadriceps. Attitude face à l’insuffisance musculaire : On peut utiliser n’importe quelle technique à condition qu’il n’y ait pas une flexion > 30°, pas d’engagement de la patella dans la trochlée. Attention, parfois une RM peut diminuer la douleur. On fera préférentiellement une résistance manuelle, au niveau de la base de la rotule voire sur l’angle supéro – médial pour contracter le plus possible le vaste médial. Position en talus varus de la cheville ferait travailler plus électivement le VM (pas prouvé). Rééducation ingrate car on ne travaille que le Q et le VM donc on n’a pas beaucoup d’exercices à proposer, le patient fait toujours la même chose. Beaucoup de séances : 4 à 5 fois par semaine le 1ier mois, 2 à 3 fois par semaine du 2ième et 3ième mois et 1 à 2 fois par semaine dans les 3 à 6 mois. Si on ne voit aucune amélioration après une douzaine de séances, on envoie le patient voir le chirurgien. - 2. De l’articulation fémoro – tibiale. conseils d’hygiène de vie : surcharge pondérale. Canne. Eviter de marcher en terrain accidenté, port de charge. 7 - Traitement MK : Lutte contre la douleur : idem mais on ne fait pas de strap. Attitude face aux limitations d’amplitudes articulaires : Même chose que pour la fémoro – patellaire pour récupérer l’extension. Mobilisation en décoaptation + mouvement de glissement / roulement. Contention : orthèse ou attelle de correction cruro – jambière, échancrée du côté de la convexité avec un système de fermeture pour corriger le varus ou le valgus. Attitude face à l’insuffisance musculaire : Travail global du quadriceps. On travaillera les muscles fléchisseurs du genou plutôt en tant que stabilisateurs rotatoires. De part le paradoxe de Lombard, les IJ et le TS tirent le tibia vers l’arrière donc ils sont également extenseurs de genou. Utilisation du gyroplan (= tabouret tournant) pour travailler les rotations : on lui demande de stabiliser les rotations que l’on donne au tabouret. L’inconvénient est que ceci nécessite une flexion importante du genou. Il est donc intéressant d’utiliser un gyroplan proche du sol. Sujet assis sur un ballon, le MK maintient le membre sain, le patient est en appui sur le Mi à travailler. On neutralise les MS en les croisant derrière le dos ou sur la poitrine et le patient va faire une translation latérale du bassin (adduction de hanche) correspondant à une RL du fémur sur le tibia au niveau du genou. En progression, le patient est debout, il place le ballon dans son dos. Il va se déplacer sur le côté en faisant rouler le ballon au mur, côté non travaillé soulevé du sol. Selon le côté de la translation, on aura une RM ou une RL du genou. On a des meilleures sensations de perception au niveau du genou debout qu’assis. Rééducation sensori – motrice : stabilisations rythmées, plans instables,… Pour variser un genu valgum : on va faire un travail électif des RM de genou et des ABD de hanche (pour éviter l’action des ADD). Le sujet est en DD et le MK réalise une résistance sur la face interne du pied : on va donc provoquer une ADD / RM du pied, une RM du genou et normalement, ceci va entraîner une ADD de la cuisse. Pour variser, on va solliciter sur la face interne du pied mais également sur la face latérale de la cuisse afin d’obtenir une RM du genou et une abduction de hanche. Pour valgiser un genu varum, on va travailler les RL de genou et les adducteurs de hanche. 8 Semelle avec un coin calcanéen pronateur pour un varum et un coin supinateur pour un valgum. Elle va réhorizontaliser l’interligne et diminuer les douleurs. - - - B. Traitement des gonarthroses opérées. 1. De la fémoro – patellaire. Action sur les parties molles : Section isolée de l’aileron rotulien externe : la rotule se luxe vers le dehors donc pour l’empêcher, on va raccourcir les structures internes mais on n’a pas de possibilités de correction donc on va également sectionner l’aileron latéral. Idem + capsulorraphie : on coupe ce qui est trop court et on raccourcit ce qui est trop long (suture en paletot,…). Transposition de la TTA. Principes : si TAGT est trop importante, on va lé réduire par une transposition de la TTA. La transposition frontale est associée à un abaissement de la TTA. But : réduire les contraintes sur le compartiment latéral car on réaxe la rotule par l’intermédiaire du ligament patellaire. La stabilité du montage permet une REC et une rééducation précoce sous couvert d’une attelle. Pour diminuer les boiteries, on va préconiser une semelle la plus haute possible du côté opposé à l’attelle pour éviter le fauchage et l’élévation latérale du bassin. ON va supprimer l’attelle quand le verrouillage actif du genou en extension du quadriceps est acquis. Le greffon est solide à 2 mois. Rééducation : contraction statique du quadriceps contre résistance du MK. Si le quadriceps est sidéré, on va utiliser des irradiations par la stimulation en FD du pied. On va éviter de mettre la main sous le genou car le patient va pouvoir écraser par le grand fessier. La contraction du quadriceps sera mise en évidence en regardant la mobilité latérale de la rotule. Stabilisation dynamique interne de la patella : Mansat : certaines opérations sont obligatoires et d’autres sont facultatives : Abaissement du VM. Retension de l’aileron rotulien interne. Suture de la patte d’oie au niveau du tendon patellaire. +/- transfert du 1/3 interne du tendon rotulien près de l’insertion du ligament médial. +/- section de l’aileron rotulien latéral. +/- transposition ou avancement de la TTA. La voie d’abord est para patellaire interne : on va sectionner l’aileron médial. Puis, on va suturer en paletot (retension), abaissement du VM et réinsertion au niveau de l’aileron, suture de la patte d’oie sur le tendon rotulien. 1ière période : cicatrisation, respect des plasties (3 semaines). 2ième période : (J21 à J60) : sollicitation partielle des plasties en respectant la cicatrisation du cartilage. 3ième période à partir de J60 : réadaptation à l’effort, activités sportives 1ière période : marche avec 2 CA, appui contact (pas simulé), appui total au 21ième jour. On va solliciter l’appareil extenseur dès le lendemain de l’intervention par 9 - - - irradiation ou électro – stimulation (statique en extension complète). Si besoin, on doit lever les sidérations. Le travail dynamique contre résistance est proscrit pendant 3 mois (pour la cicatrisation du cartilage). On travaillera les amplitudes passives sur l’attelle motoirsée. La mobilisation de la rotule se fera surtout en direction médiale une fois la cicatrisation cutanée acquise. On peut également faire de la balnéothérapie quand la cicatrisation cutanée est acquise. En général, on a 90° en un mois. De J60 à J90 : on va travailler la proprioception en CO puis en CF. Après J90, le réentraînement à l’effort peut commencer. Quelques techniques : On va faire des irradiations en DD ou assis. Travail en contracté – relâché. Pétrissage de la cicatrice pour cliver les différents plans sous jacents quand la cicatrisation est acquise. Travail statique des IJ. Kiné – balnéo – thérapie : battements avec des flotteurs, battements debout,… Travail de renforcement de la chaîne postérieure en tant que rotateur avec une chevillière et des poids différents de chaque côté. Travail de la chaise en bipodal puis en unipodal avec les cuisses horizontales. Quadristand. Marche dans l’eau. Proprioception : appui unipodal sur un coussin en mousse + déséquilibre manuel, déplacement en pas chassés, pas croisés, la marche à reculons oblige le déroulement du pas. Travail du triceps en tant qu’extenseur du genou : montée sur la pointe des pieds avec des marches d’escalier. Paradoxe de Lombard avec travail des escaliers. Sauts sur place, accroupissement et extension globale, sauts à la corde. Course en ligne droite, en S, en Z, en devers. Spongialisation de la rotule : zone de cartilage avec une perte de substance autour de laquelle il y a de l’arthrose. On va réséquer d’éventuelles néo ossifications. On va réséquer l’os autour de la zone de souffrance jusqu’à arriver à l’os saignant. On résèque environ 50% de l’épaisseur de la rotule. Patelloplasties : on utilise le matériel qui se situe dans la région : aileron, cul de sac sous quadricipital, TFL et cette couche de tissu vient tapisser la face profonde de la rotule et contribue à la cicatrisation. On peut faire du travail statique du Quadriceps rapidement, on a 90° rapidement. Il n’y a pas de limitation d’appui ni d’AA. L’intervention se fait le plus souvent sous arthroplastie : shaving. Patellectomie : on enlève une des surfaces articulaires : on enlève la rotule. On le fait le plus souvent sur les sujets jeunes qui ont une activité physiques importantes (profession exigeante = carreleur) avec des douleurs fémoro – patellaires intenses. L’inconvénient est que ceci provoque une diminution du bras de levier du quadriceps donc on aura une moins bonne efficacité donc le renforcement doit être important. Que peut – on promettre : Douleur : pratiquement pas. Stabilité : rarement parfaite. Mobilité : limitation discrète (pas de contact talon fesse). Marche : normale. 10 - - - - Course : limitée. Escaliers : gène légère. Accroupissements : gène. Activité professionnelle : rarement perturbée. Activités sportives : le plus souvent limitées. Récupération de l’extension en une dizaine de jours. En 6 semaines, le quadriceps a récupéré 70% de ses capacités antérieures : reprise du travail. intervention de remplacement : une arthrose FP isolée peut faire l’objet d’un remplacement prothétique : bouclier trochléen métallique et pièce patellaire en poly éthylène (resurfatage). La rééducation se fera avec une autorisation d’appui immédiatement, sous couvert de 2 CA les 1ier jours. Le récupération est possible dans un délais de 3 à 6 semaines. 2. De la fémoro – tibiale. ostéotomie tibiale : pour corriger un varum = ostéotomie de valgisation tibiale. C’est une intervention extra articulaire qui se termine par un système d’ostéo – synthèse. Pour corriger un varum, il y a toujours un hyper correction. Principes : on place une broche perpendiculaire à l’axe du tibia. Avec un système de viseur fixé sur la broche, on perce un trou avec un certain angle pour entrer la 2ième broche (la divergence correspond à l’angle de correction). Entre les 2, on fore des trous et ensuite, on va découper entre les trous. Ensuite, on va réaliser une ostéotomie, on déplace la broche supérieure puis on fait une ostéosynthèse (on peut associer un avancement de la TTA dans la même intervention). On peut également faire une ostéotomie cunéiforme puis on réalise une compression par un système lame – plaque. Dans les suites opératoires : on place une attelle baleinée que l’on va enlever quand la stabilisation active par le Q est OK. A J2, on peut travailler la contraction statique du Q, mobilisation en flexion (active sur arthromoteur), on doit atteindre 90° le plus rapidement possible. Le patient va déambuler avec 2 CA avec un appui soulagé. La consolidation est généralement suffisante à la 6ième semaine. L’appui total est autorisé vers 2 mois. Ostéotomie fémorale : dans les valgus : on va réaliser une ostéotomie cunéiforme à base médiale. La rééducation est plus douloureuse car la masse du quadriceps a été écartée pendant l’opération. Le renforcement de Q est plus difficile à cause des douleurs (traumatisé par les écarteurs) + cause de sidération. Il y a souvent un hématome post chirurgical au niveau de la zone de glissement (cul de sac sous quadricipital) qui va provoquer des adhérences. On fera de la mobilisation sur arthromoteur : à partir de J2 en fonction de la tolérance du sujet. On va mettre en place une cryothérapie antalgique, des anti inflammatoires associés ou non à la mobilisation. On doit également réveillé le quadriceps s’il est sidéré : ES, irradiations,... En général, il faut au moins deux semaines pour que le quadriceps puisse verrouiller le genou en extension. L’appui complet est autorisé en fonction de la consolidation : 6 à 8 semaines. Remplacement prothétique : PUC : prothèse uni compartimentale quand arthrose isolée d’un compartiment FT. Prothèses totales : Prothèse à charnière = prothèse guépard : elle n’autorise que la F/E, elle est peu courante. Elle est constituée d’une partie en métal avec une queue intra 11 médullaire et une partie proximale avec des condyles et une queue intra médullaire reliées par une charnière : un seul axe. Prothèse semi contrainte : les plateaux tibiaux sont symétriques, la partie fémorale est métallique et il y a une suppression de l’axe. Elle est peu mise en première intention. Prothèse actuelle : prothèse non contrainte = prothèse à glissement : il n’y a pas de plot central donc le ligament croisé postérieur est conservé ce qui va rendre possible le mouvement de glissement / roulement. La face profonde du plateau peut être réhabilitable ou sinon les deux sont cimentées. Rééducation : - J2 : mobilisation passive sur arthromoteur. Les AA se font en fonction de la tolérance du patient (généralement 45° dans les 1iers jours). On doit laisser l’arthromoteur au moins 1 heure par jour, en dehors des séances. Il permet l’entretien des amplitudes existantes, on ne cherche pas à récupérer avec l’arthromoteur. On doit régler la concordance entre l’articulation du genou et l’articulation de l’appareil. - J3 : lever avec mise au fauteuil avec des contentions. On va également travailler le quadriceps dans les derniers degrés d’extension pour la stabilisation. On va également effectuer une mobilisation active dans le sens de la flexion. - Critère de sortie : 90° de flexion. Si on n’a pas 90° dans les 3 semaines, on doit faire une mobilisation sous AG. La déambulation se fait avec 2 A en terrain plat, pour les escaliers. En 3 semaines, le patient doit avoir acquis la marche en terrain plat et les escaliers et une flexion à 90°. - Au-delà, on poursuit le renforcement musculaire et on essaie de réduire le flexum (jusqu’à 1 an). - Co contraction IJ – Q avec une sangle qui passe derrière le genou. - On poursuit le travail des AA (on peut espérer 120°). - Rééducation sensori – motrice : cf PTH, escaliers en latéral, plan instable, trampoline,… - Sevrage des CA à 6 – 8 semaines voire plus selon le poids, les patients conservent souvent une seule canne. 12