la gonarthrose

publicité
LA GONARTHROSE.
I.
Définition.
C’est une atteinte dégénérative des surfaces articulaires du genou. On reconnaît deux
articulations : la fémoro tibiale et la fémoro patellaire. Cette dégénérescence peut siégée
électivement sur l’une ou l’autre de ces articulations ou être une atteinte globale.
La fémoro tibiale peut être divisée en un compartiment médial et un latéral.
II.
Etiologies et formes cliniques.
A. La fémoro patellaire.
La face profonde de la rotule est divisée en une facette latérale et une médiale séparées par
une crête mousse médiane.
Il existe également, au niveau de la facette médiale un certain nombre d’autres crêtes :
- la crête d’empreinte condylienne qui sépare en deux la facette médiale, elle est verticale
et légèrement courbe à concavité médiale.
- La crête de tangage qui est perpendiculaire à la crête médiane au niveau du 1/3 inférieur
de la patella.
- La crête oblique du 1/3 inférieur de la crête médiale vers la crête d’empreinte
condylienne.
La facette médiale est donc divisée en 4 sous facettes.
La finalité de ces crêtes : en fonction de l’axe de la trochlée et des actions musculaires, on
n’a jamais la totalité de la face cachée de la patella qui entre en contact avec la trochlée.
En extension, on a que la partie médiale proche de la pointe qui est en contact. Puis, au fur
et à mesure de la flexion, on a des zones d’appui différentes : à 25° plutôt le 1/3 inférieur, à
60° la partie moyenne et à 90° la quasi-totalité sauf la pointe.
En fonction de la période où le patient décrit la douleur (amplitude), on saura la zone qui est
en contact.
Force de coaptation :
Plus le genou est fléchi, plus la force de compression de la rotule va augmenter.
Quand le Q tire, on a une force de coaptation de la patella contre la trochlée. Ceci explique
les douleurs à la descente des escaliers qui est une douleur fémoro patellaire due à ce
mécanisme.
Pathologie :
- perturbation des forces de coaptation (hypertension des haubans musculaires ou capsulo
ligamentaire, surcharge pondérale, surmenage sportif ou professionnel) : surcharge
statique et dynamique à distance (pied bot, fracture de cheville avec cal vicieux, luxation
de hanche, arthrodèse de hanche) ou une surcharge générale (obésité, surcharge sportive
tel le cycliste ou surcharge professionnelle telle le carreleur).
- Perturbation des formes (dysplasie : troubles au niveau des SA, troubles statiques) :
 Les dysplasies : l’angle formé par les 2 facettes de la patella doit être compris
entre 120 et 140°. Cet angle a toujours tendance à s’aplatir (jamais moins de
120°). En face, la trochlée est généralement aplatie également : la patella a donc
tendance à se luxer vers le dehors de la patella ce qui explique les arthroses de la
facette externe (arthrose de la facette interne s’explique par les crêtes).
 Défaut de parallélisme entre l’axe de débattement de la rotule et l’axe de la
trochlée (sub luxations congénitales de la rotule, dysplasie rotulienne, rotule petite
et haute, défaut de développement de la berge externe de la trochlée, ouverture
excessive de la trochlée).
1
-
-
-
perturbation des structures (résistance amoindrie du cartilage ou de l’os), ostéomalacie
et chondromalacie. Elle se caractérise par un cartilage précocement
altéré
(chondromalacie,…).
B. La fémoro tibiale.
modification des forces : idem FP : surcharge statique, obésité…
modification des formes : genu varum, valgum, recurvatum, flexum :
 genu recurvatum : angle fémoro tibial ouvert en avant, souvent séquellaire d’une
paralysie
soit
centrale
(polio)
soit
périphérique
(crurale).
A la fin de la phase oscillante, le talon est bloqué au sol avec un travail des
fessiers en extension. A la longue, on a un étirement des coques condyliennes. Le
recurvatum est une déformation qui n’entraîne que très peu de conséquences
arthrosiques sur la FP.
 Flexum : angle FT ouvert en arrière. Il peut être du à des raideurs post
traumatiques, il peut également être la compensation d’un flexum de hanche
(homolatéral et controlatéral)  impaction plus forte sur la fémoro patellaire.
 Genu varum : angle FT ouvert en dedans, congénital ou acquis (rachitisme,
fracture du plateau tibial médial, cals vicieux (au niveau du fémur ou tibia)). La
conséquence sera une surcharge sur le compartiment médial de la FT. Il va
souvent s’accompagner d’une RL du tibia qui va provoquer une arthrose de
l’articulation FP.
 Genu valgum : angle FT ouvert en dehors, congénital ou acquise (séquelle de
fracture). L’arthrose sera surtout au niveau du compartiment latéral, souvent
accompagné par un coxarthrose ou une gonarthrose controlatérale.
 Ménisectomie : dans ce cas, les forces sont moins bien réparties.
modifications des structures : usure précoce du cartilage due à une maladie de l’os ou du
cartilage : ostéomalacie et chondromalacie.
III.
Evolution.
A. Articulation fémoro patellaire.
C’est le stade ultime du syndrome fémoro patellaire :
- stade 1 :
 association d’un syndrome rotulien et d’une bascule réductible de la rotule dans
les premiers degrés de flexion.
 Radios normales, seul le scanner objective les bascules réductibles.
- stade 2 :
 au syndrome s’ajoute une bascule rotulienne à 30° de flexion, imparfaitement
réductible, par une rétraction de l’aileron rotulien latéral. Il existe une souffrance
du cartilage de la facette médiale de la trochlée.
- stade 3 :
 le syndrome rotulien est plus intense. La bascule rotulienne est irréductible. Il y a
en plus une hyper pression latérale permanente. On a une baïonnette (obliquité du
tendon rotulien s’implantant sur une TTA déjetée en dehors), signe la RL
permanente. Le défilé rotulien objective la bascule et la désaxation non seulement
à 30° mais aussi à 45° de flexion.
- stade 4 :
 stade de l’arthrose FP. La rotule est désaxée en permanence par une rétraction des
éléments latéraux mais aussi la destruction du cartilage de sa facette latérale et de
la berge latérale de la trochlée. A tous les stades peuvent s’ajouter des épisodes de
luxation ou sub luxation de la rotule.
2
B. Articulation fémoro tibiale.
Elle est variable en fonction du compartiment incriminé : si c’est le compartiment latéral,
elle est plus tardive et moins rapide que lorsque c’est le compartiment médial. Elle est très
longtemps uni compartimentale.
Par contre, on a toujours des distensions capsulo ligamentaires et musculaires au niveau de
la convexité.
IV.
-
-
-
-
Bilan.
A. Articulation fémoro patellaire.
anamnèse : taille, poids, surcharge pondérale très fréquente, morphotype (flexum,
recurvatum, valgum, varum), les antécédents ostéo articulaires (genou et articulations su
et sous jacentes et controlatéral), les antécédents cardio vasculaires (pour le
renforcement du Q), l’état veineux (souvent défavorable dans les gonarthroses),
l’activité professionnelle, le type d’habitat (les escaliers sont dramatiques car ils
provoquent une augmentation de la coaptation de la patella lors de la flexion -> douleur
à la montée et surtout à la descente des escaliers. On aura soit des adultes jeunes et
l’arthrose est due aux activités sportives ou professionnelles soit des femmes obèses post
ménopausiques.
Douleur : subjective, antérieure, mécanique, surtout à la descente des escaliers puis aux
changements
de
position
assis
/
debout.
Elle sera objectivée, mise en évidence par le signe du rabot : il se fait en passif : la
paume de la main écrase le 1/3 inférieur de la cuisse en exerçant une pression antéropostérieure pour vider le cul de sac quadricipital puis on freine l’ascension de la rotule.
Il
est
positif
quand
il
déclenche
une
douleur.
On peut également faire un rabot actif : on exerce une pression et on demande une
contraction active du Q : si il est douloureux, cela signifie qu’il y a de l’arthrose.
Quand le patient est assis, le genou à 90°, la percussion de la patella sera douloureuse
si
il
y
a
de
l’arthrose.
La palpation de la face postérieure de la rotule : on la déplace latéralement et on va
palper le bord postéro latéral de la patella : la douleur est réveillée par la palpation si il y
a de l’arthrose.
Trophique : l’état trophique est souvent défavorable : on a une stase veineuse qui
s’accompagne d’un œdème rétro malléolaire en fin de journée = vespéral.
Les professions les plus exposées sont celles qui ont des stations debout avec
piétinement (coiffeuse, vendeuse) : il y a d’abord un œdème rétro malléolaire en fin de
journée puis un gonflement des veines superficielles et en cas d’antécédent de phlébite,
on aura des varices (car les veines profondes sont
obstruées).
On peut également mettre en évidence des infiltrats cellulalgiques péri patellaires.
Il peut également y avoir une hydarthrose = eau dans le genou par le signe du glaçon
ou choc rotulien. Si on a l’impression que la patella s’enfonce dans de l’eau avant le
contact avec la trochlée, il est positif.
Bilan statique : on commence par faire un bilan goniométrique du morphotype, puis on
mesure
l’écart
inter
condylien
et
inter
malléolaire.
On va ensuite rechercher une torsion du squelette jambier : le patient est en DD, les
pieds parallèles. Normalement, dans cette position, les rotules regardent au zénith. S’il y
a une torsion, elles regardent en dedans le plus souvent. On remet les patellas au zénith,
les
pieds
s’écartent
et
on
mesure
l’angle.
Généralement, la torsion s’accompagne d’un affaissement de la voûte plantaire.
3
-
-
-
-
-
Bilan articulaire : on va apprécier la course de la patella dans les 30 premiers degrés de
flexion. On va également réaliser la goniométrie active de la F/E : généralement, on a
une perte de la flexion et de l’extension (début de flexum).
On va également mesurer la rotation tibiale médiale et latérale : en général, il y a une
hyperrotation
latérale
tibiale.
On va rechercher une hyper laxité ligamentaire avec la rechercher de tiroir, de
latéralité
(on
peut
également
mettre
en
évidence
une
rupture).
On va rechercher une lésion méniscale : le grinding test : le patient est en procubitus,
le genou à 90°, on empaume le calcanéus et on exerce une pression dans l’axe du tibia
associée à une RL ou une RM et si on a une lésion, on entend le cri du ménisque.
Sur un patient debout, on va apprécier la course de la rotule, on prend entre chaque
main (I et II), les angles supérieurs des patellas, on lui demande de s’accroupir et
normalement, on doit percevoir une bascule de la patella (si souffrance, pas de bascule
ou
asymétrie).
On va également faire le bilan des articulations sus et sous jacentes, les pieds sont
souvent enraidis.
Bilan musculaire :
 Amyotrophie du Q et du TS.
 Avec des tests statiques, on cherche la force dans les 30 derniers degrés
d’extension, là où la rotule n’est pas engagée dans la trochlée.
 Tonicité élective du VM en mettant une résistance au niveau du bord / angle
supéro médial de la patella et on demande une contraction du Q.
 Test des IJ car ils sont des stabilisateurs des rotations en chaîne fermée.
 TFL et sartorius.
 Recherche de douleur de type tendinite et en particulier au niveau de la patte
d’oie.
Bilan dynamique : on va regarder la marche, s’il y a une boiterie (essentiellement due à
la douleur). On va chiffrer avec le périmètre de marche soit en temps (++) soit en
distance. On va également noter l’utilisation ou non d’un engin de marche.
Bilan des AVJ : les habitudes de vie, si le patient a une sensation de dérobement (en lien
avec l’instabilité ligamentaire) ou un pseudo blocage : le genou se bloque puis repart ce
qui peut être du à un problème de ménisque ou une sub luxation de la patella qui se
recentre
après
les
30
premiers
degrés.
Le patient peut être inquiet d’entendre des craquements : ils sont dus à des gaz dissous
dans le liquide synovial qui vont se rassembler, former une bulle et c’est la bulle qui va
craquer

effet
de
cavitation.
Les sujets peuvent ne plus avoir confiance en leur genou donc ils vont faire un
transfert d’appui sur l’autre MI donc il va y avoir une amyotrophie de sous utilisation.
Bilan radiologique : possibilité de bascule.
 Un grand cliché du MI où on voit la hanche, le genou et la cheville. Il permet de
voir l’axe mécanique du genou et on mesurera un éventuel genu varum ou genu
valgum.
 Un cliché centré sur le genou face et profil : on visualise un éventuel pincement de
l’interligne articulaire, la distance entre la trochlée et la face inférieure de la
patella sera diminuée, il peut y avoir des ostéophytoses dans les zones de moindre
pression (en haut et en bas, au niveau des tendons, néo formations osseuse,
ostéophytes), ostéocondensation (rare).
 Défilé rotulien : sur un genou fléchi à 30, 60, 90°. , dès fois, la patella est désaxée
à 30° et réaxée à 60°. Il peut y avoir des ostéophytes latéraux dans le
prolongement des ailerons. On peut mesurer l’écart entre la TA (tubérosité
4
antérieure) e- GT (gorge de la trochlée). La TA est visualisée par superposition.
TAGT augmente en cas de torsion tibiale antérieure.
 Coupe qui passe par les condyles fémoraux, le grand trochanter et la cheville. Elle
va permettre de voir une torsion fémorale ou tibiale.
-
-
-
-
-
-
-
B. La fémoro – tibiale.
anamnèse :
 patiente essentiellement.
 Surcharge pondérale.
 Troubles circulatoires plus important dans la coxarthrose et l’arthrose fémoro –
patellaire.
Douleur :
 Subjective : type mécanique, à chaque fois que l’articulation est soumise à des
contraintes.
 Objective : au niveau des ligaments (latéral et médial). Le ligament médial sera
douloureux plutôt au niveau des insertions condyliennes alors que le ligament
latéral est douloureux plutôt au niveau de ses insertions fibulaires.
La palpation de l’interligne articulaire sera douloureuse.
Trophique :
 Troubles veineux très importants.
 Signe du Godet.
 Hydarthrose par choc rotulien.
 Infiltrat cellulalgique surtout au niveau de la face médiale au niveau des muscles
de la patte d’oie et des adducteurs de la hanche.
Statique :
 valgus / varus.
 Flexum / recurvatum.
 Répercutions sur les articulations sus et sous jacentes.
Articulaire :
 Bilatéral, comparatif.
 Après avoir vérifié la mobilité de la patella.
 Flexion souvent conservée à 70 – 80°.
 Le flexum apparaît assez rapidement, peut être variable en fonction des poussées
d’hydarthrose. A la longue, le flexum devient irréductible par rétraction des
coques. La rétraction est due à l’arthrose fémoro – tibiale va retentir sur la FP 
arthrose
globale
du
genou.
Si évolution, en fonction du morphotype en valgus ou en varus, on a une laxité
ligamentaire du côté de la convexité et rétraction du côté de la concavité.
Musculaire :
 Amyotrophie quadricipitale VM le 1ier à être intéressé.
 IJ : fléchisseurs et stabilisateurs de la rotation opposée au mouvement.
Dynamique :
 Marche obligatoire avec une boiterie si douleur.
5
-
 Flexum de genou  flexum de hanche  démarche comme un enraidissement en
flexion de hanche. La boiterie sera bien soulagée par l’utilisation d’une canne du
côté opposé ou des 2.
 On doit savoir le périmètre de marche en temps et en distance.
Bilan radiologique.
 Face et profil centré sur le genou : pincement de l’interligne articulaire soit global
soit de l’un des compartiments. Ostéophytoses au niveau des plateaux tibiaux
(prolongement). Condensation = image triangulaire de part et d’autre de
l’interligne articulaire  hyper pression. L’ostéosclérose est une géode = un trou
du à un manque de vascularisation.
 De profil : quelque fois, il y a une fabella = os sésamoïde dans les IJ, constant ou
inconstant, ils ne sont pas pathologiques.
 Grand cliché pour voir l’axe mécanique du MI.
 Défilé rotulien pas nécessaire.
V.
Traitement.
A. Traitement des gonarthroses non opérées.
1. De l’articulation fémoro – patellaire.
- médicamenteux :
 antalgiques.
 Anti inflammatoires : AINS.
 Synthèse de cartilage (Rhumalax*).
- Conseils d’hygiène de vie :
 Si surcharge pondérale : régime.
 Eviter les charges lourdes.
 Position avec les genoux longtemps fléchis.
 Longue marche en terrain accidenté.
 Cyclisme.
 Natation recommandée sauf la brasse.
 Pas de talons hauts : entraîne le flexum et le déroulement du pas est perturbé donc
ceci va augmenter la stase veineuse et donc une augmentation des douleurs.
 Douleurs à la descente d’escalier donc favoriser l’ascenseur.
 Lutte contre la stase veineuse : bas de contention, contractions statiques des
muscles des MI régulières : Q, TS, TA,…position de repos en déclive des MI (en
DD).
 Utilisation d’un engin de marche.
- Traitement MK :
 Si on lutte contre l’amyotrophie, on va diminuer le flexum donc on aura un
meilleur jeu musculaire donc ceci va favoriser le renforcement musculaire et
favoriser le retour veineux.
 Lutte contre la douleur :
 Massage à visée circulatoire car le sujet a souvent des troubles veineux, on fera
également des pressions vibrations au niveau des points douloureux, on fera un
massage traits tirés au niveau de la bandelette de Maissiat, le drainage péri
patellaire,…
 Electro – physio : la stase veineuse a un rôle important dans la douleur. On va
donc utiliser les mêmes techniques que dans la coxarthrose + la pressothérapie
qui va favoriser le retour veineux du distal vers le proximal, on n’utilisera pas
plus
de
40
mmHg,
pendant
30
minutes.
La thermo – thérapie ne sera pas utilisée contre la stase veineuse.
6
Les US pulsés (pour diminuer la chaleur) seront utilisés au niveau des
infiltrats
péri
–
patellaires.
Electro :
cf
coxarthrose.
La cryothérapie sera utilisée sous toutes ses formes : le froid humide marche
mieux que le froid sec. Il a un rôle antalgique par l’intermédiaire du gate
control et de la diminution de la conduction nerveuse (plus effet circulatoire).
 La kiné – balnéo – thérapie : traitement au jet et ponctuellement sur les points
douloureux. On préconise la marche en eau profonde (1m20) : la pression est
suffisante pour améliore le retour veineux, travail du déroulement du pas, de
l’extension du genou.
 Contention adhésive : le principe est de provoquer un abaissement de la patella
après avoir protégé la peau : on fait une embrase haute et une basse, non
circulaires pour ne pas provoquer de striction (terrain circulatoire à problème).
On place une bande en U inversé qui vient cravater la base de la rotule qui va
chercher à l’abaisser et des bandes en forme de C qui cherche à recentrer la
rotule
de
dehors
en
dedans.
Si le strap fonctionne, on préconise une contention du commerce.
 Attitude face à la perte d’extension :
 Mobilisation passive verticale et translation horizontale pour recentrer la
patella.
 Postures que si les structures postérieures sont rétractées. Système poids –
poulie : avec un poids de 3 à 6 kg en progression sur 20 à 30 minutes, montage
bilatéral. En fin de séance, on fait un relâchement progressif. Une fois la totalité
des poids enlevés, le patient reste allongé 5 minutes avant la verticalisation. Il
peut y avoir une recrudescence des douleurs à la 2ième / 3ième séance qui
disparaîtra par la suite.
 Quelque fois, le flexum est majoré par des contractures réflexes du quadriceps
donc on peut faire des levées de tension sur le quadriceps.
 Attitude face à l’insuffisance musculaire :
 On peut utiliser n’importe quelle technique à condition qu’il n’y ait pas une
flexion > 30°, pas d’engagement de la patella dans la trochlée.
 Attention, parfois une RM peut diminuer la douleur.
 On fera préférentiellement une résistance manuelle, au niveau de la base de la
rotule voire sur l’angle supéro – médial pour contracter le plus possible le vaste
médial.
 Position en talus varus de la cheville ferait travailler plus électivement le VM
(pas prouvé).
 Rééducation ingrate car on ne travaille que le Q et le VM donc on n’a pas
beaucoup d’exercices à proposer, le patient fait toujours la même chose.
 Beaucoup de séances : 4 à 5 fois par semaine le 1ier mois, 2 à 3 fois par semaine
du 2ième et 3ième mois et 1 à 2 fois par semaine dans les 3 à 6 mois.
 Si on ne voit aucune amélioration après une douzaine de séances, on envoie le
patient voir le chirurgien.
-
2. De l’articulation fémoro – tibiale.
conseils d’hygiène de vie :
 surcharge pondérale.
 Canne.
 Eviter de marcher en terrain accidenté, port de charge.
7
-
Traitement MK :
 Lutte contre la douleur : idem mais on ne fait pas de strap.
 Attitude face aux limitations d’amplitudes articulaires :
 Même chose que pour la fémoro – patellaire pour récupérer l’extension.
 Mobilisation en décoaptation + mouvement de glissement / roulement.
 Contention : orthèse ou attelle de correction cruro – jambière, échancrée du
côté de la convexité avec un système de fermeture pour corriger le varus ou le
valgus.
 Attitude face à l’insuffisance musculaire :
 Travail global du quadriceps.
 On travaillera les muscles fléchisseurs du genou plutôt en tant que stabilisateurs
rotatoires.
 De part le paradoxe de Lombard, les IJ et le TS tirent le tibia vers l’arrière donc
ils
sont
également
extenseurs
de
genou.
 Utilisation du gyroplan (= tabouret tournant) pour travailler les rotations : on lui
demande de stabiliser les rotations que l’on donne au tabouret. L’inconvénient
est que ceci nécessite une flexion importante du genou. Il est donc intéressant
d’utiliser un gyroplan proche du sol.
 Sujet assis sur un ballon, le MK maintient le membre sain, le patient est en
appui sur le Mi à travailler. On neutralise les MS en les croisant derrière le dos
ou sur la poitrine et le patient va faire une translation latérale du bassin
(adduction de hanche) correspondant à une RL du fémur sur le tibia au niveau
du genou.
 En progression, le patient est debout, il place le ballon dans son dos. Il va se
déplacer sur le côté en faisant rouler le ballon au mur, côté non travaillé soulevé
du sol. Selon le côté de la translation, on aura une RM ou une RL du genou. On
a des meilleures sensations de perception au niveau du genou debout qu’assis.
 Rééducation sensori – motrice : stabilisations rythmées, plans instables,…
 Pour variser un genu valgum : on va faire un travail électif des RM de genou et
des ABD de hanche (pour éviter l’action des ADD). Le sujet est en DD et le
MK réalise une résistance sur la face interne du pied : on va donc provoquer
une ADD / RM du pied, une RM du genou et normalement, ceci va entraîner
une ADD de la cuisse. Pour variser, on va solliciter sur la face interne du pied
mais également sur la face latérale de la cuisse afin d’obtenir une RM du genou
et une abduction de hanche.
 Pour valgiser un genu varum, on va travailler les RL de genou et les adducteurs
de hanche.
8
 Semelle avec un coin calcanéen pronateur pour un varum et un coin supinateur
pour un valgum. Elle va réhorizontaliser l’interligne et diminuer les douleurs.
-
-
-
B. Traitement des gonarthroses opérées.
1. De la fémoro – patellaire.
Action sur les parties molles :
 Section isolée de l’aileron rotulien externe : la rotule se luxe vers le dehors donc
pour l’empêcher, on va raccourcir les structures internes mais on n’a pas de
possibilités de correction donc on va également sectionner l’aileron latéral.
 Idem + capsulorraphie : on coupe ce qui est trop court et on raccourcit ce qui est
trop long (suture en paletot,…).
Transposition de la TTA.
 Principes : si TAGT est trop importante, on va lé réduire par une transposition de
la TTA. La transposition frontale est associée à un abaissement de la TTA.
 But : réduire les contraintes sur le compartiment latéral car on réaxe la rotule par
l’intermédiaire du ligament patellaire.
 La stabilité du montage permet une REC et une rééducation précoce sous couvert
d’une attelle. Pour diminuer les boiteries, on va préconiser une semelle la plus
haute possible du côté opposé à l’attelle pour éviter le fauchage et l’élévation
latérale du bassin. ON va supprimer l’attelle quand le verrouillage actif du genou
en extension du quadriceps est acquis. Le greffon est solide à 2 mois.
 Rééducation : contraction statique du quadriceps contre résistance du MK. Si le
quadriceps est sidéré, on va utiliser des irradiations par la stimulation en FD du
pied. On va éviter de mettre la main sous le genou car le patient va pouvoir
écraser par le grand fessier. La contraction du quadriceps sera mise en évidence en
regardant la mobilité latérale de la rotule.
Stabilisation dynamique interne de la patella : Mansat : certaines opérations sont
obligatoires et d’autres sont facultatives :
 Abaissement du VM.
 Retension de l’aileron rotulien interne.
 Suture de la patte d’oie au niveau du tendon patellaire.
 +/- transfert du 1/3 interne du tendon rotulien près de l’insertion du ligament
médial.
 +/- section de l’aileron rotulien latéral.
 +/- transposition ou avancement de la TTA.
 La voie d’abord est para patellaire interne : on va sectionner l’aileron médial.
Puis, on va suturer en paletot (retension), abaissement du VM et réinsertion au
niveau de l’aileron, suture de la patte d’oie sur le tendon rotulien.
 1ière période : cicatrisation, respect des plasties (3 semaines).
 2ième période : (J21 à J60) : sollicitation partielle des plasties en respectant la
cicatrisation du cartilage.
 3ième période à partir de J60 : réadaptation à l’effort, activités sportives
 1ière période : marche avec 2 CA, appui contact (pas simulé), appui total au 21ième
jour. On va solliciter l’appareil extenseur dès le lendemain de l’intervention par
9
-
-
-
irradiation ou électro – stimulation (statique en extension complète). Si besoin, on
doit
lever
les
sidérations.
Le travail dynamique contre résistance est proscrit pendant 3 mois (pour la
cicatrisation
du
cartilage).
On travaillera les amplitudes passives sur l’attelle motoirsée. La mobilisation de
la rotule se fera surtout en direction médiale une fois la cicatrisation cutanée
acquise. On peut également faire de la balnéothérapie quand la cicatrisation
cutanée est acquise. En général, on a 90° en un mois.
 De J60 à J90 : on va travailler la proprioception en CO puis en CF. Après J90, le
réentraînement à l’effort peut commencer.
 Quelques techniques :
 On va faire des irradiations en DD ou assis.
 Travail en contracté – relâché.
 Pétrissage de la cicatrice pour cliver les différents plans sous jacents quand la
cicatrisation est acquise.
 Travail statique des IJ.
 Kiné – balnéo – thérapie : battements avec des flotteurs, battements debout,…
 Travail de renforcement de la chaîne postérieure en tant que rotateur avec une
chevillière et des poids différents de chaque côté.
 Travail de la chaise en bipodal puis en unipodal avec les cuisses horizontales.
 Quadristand.
 Marche dans l’eau.
 Proprioception : appui unipodal sur un coussin en mousse + déséquilibre
manuel, déplacement en pas chassés, pas croisés, la marche à reculons oblige le
déroulement du pas.
 Travail du triceps en tant qu’extenseur du genou : montée sur la pointe des
pieds avec des marches d’escalier.
 Paradoxe de Lombard avec travail des escaliers.
 Sauts sur place, accroupissement et extension globale, sauts à la corde.
 Course en ligne droite, en S, en Z, en devers.
Spongialisation de la rotule : zone de cartilage avec une perte de substance autour de
laquelle il y a de l’arthrose. On va réséquer d’éventuelles néo ossifications. On va
réséquer l’os autour de la zone de souffrance jusqu’à arriver à l’os saignant. On résèque
environ 50% de l’épaisseur de la rotule.
Patelloplasties : on utilise le matériel qui se situe dans la région : aileron, cul de sac sous
quadricipital, TFL et cette couche de tissu vient tapisser la face profonde de la rotule et
contribue à la cicatrisation. On peut faire du travail statique du Quadriceps rapidement,
on a 90° rapidement. Il n’y a pas de limitation d’appui ni d’AA.
L’intervention se fait le plus souvent sous arthroplastie : shaving.
Patellectomie : on enlève une des surfaces articulaires : on enlève la rotule. On le fait le
plus souvent sur les sujets jeunes qui ont une activité physiques importantes (profession
exigeante = carreleur) avec des douleurs fémoro – patellaires intenses.
L’inconvénient est que ceci provoque une diminution du bras de levier du quadriceps
donc on aura une moins bonne efficacité donc le renforcement doit être important.
Que peut – on promettre :
 Douleur : pratiquement pas.
 Stabilité : rarement parfaite.
 Mobilité : limitation discrète (pas de contact talon fesse).
 Marche : normale.
10
-
-
-
-
 Course : limitée.
 Escaliers : gène légère.
 Accroupissements : gène.
 Activité professionnelle : rarement perturbée.
 Activités sportives : le plus souvent limitées.
Récupération de l’extension en une dizaine de jours. En 6 semaines, le quadriceps a
récupéré 70% de ses capacités antérieures : reprise du travail.
intervention de remplacement : une arthrose FP isolée peut faire l’objet d’un
remplacement prothétique : bouclier trochléen métallique et pièce patellaire en poly
éthylène (resurfatage). La rééducation se fera avec une autorisation d’appui
immédiatement, sous couvert de 2 CA les 1ier jours. Le récupération est possible dans un
délais de 3 à 6 semaines.
2. De la fémoro – tibiale.
ostéotomie tibiale : pour corriger un varum = ostéotomie de valgisation tibiale. C’est
une intervention extra articulaire qui se termine par un système d’ostéo – synthèse. Pour
corriger
un
varum,
il
y
a
toujours
un
hyper
correction.
Principes : on place une broche perpendiculaire à l’axe du tibia. Avec un système de
viseur fixé sur la broche, on perce un trou avec un certain angle pour entrer la 2ième
broche (la divergence correspond à l’angle de correction). Entre les 2, on fore des trous
et ensuite, on va découper entre les trous. Ensuite, on va réaliser une ostéotomie, on
déplace la broche supérieure puis on fait une ostéosynthèse (on peut associer un
avancement de la TTA dans la même intervention). On peut également faire une
ostéotomie cunéiforme puis on réalise une compression par un système lame – plaque.
Dans les suites opératoires : on place une attelle baleinée que l’on va enlever quand la
stabilisation active par le Q est OK. A J2, on peut travailler la contraction statique du Q,
mobilisation en flexion (active sur arthromoteur), on doit atteindre 90° le plus
rapidement possible. Le patient va déambuler avec 2 CA avec un appui soulagé. La
consolidation est généralement suffisante à la 6ième semaine. L’appui total est autorisé
vers 2 mois.
Ostéotomie fémorale : dans les valgus : on va réaliser une ostéotomie cunéiforme à base
médiale. La rééducation est plus douloureuse car la masse du quadriceps a été écartée
pendant l’opération. Le renforcement de Q est plus difficile à cause des douleurs
(traumatisé par les écarteurs) + cause de sidération. Il y a souvent un hématome post
chirurgical au niveau de la zone de glissement (cul de sac sous quadricipital) qui va
provoquer
des
adhérences.
On fera de la mobilisation sur arthromoteur : à partir de J2 en fonction de la tolérance
du sujet. On va mettre en place une cryothérapie antalgique, des anti inflammatoires
associés ou non à la mobilisation. On doit également réveillé le quadriceps s’il est
sidéré :
ES,
irradiations,...
En général, il faut au moins deux semaines pour que le quadriceps puisse verrouiller le
genou en extension. L’appui complet est autorisé en fonction de la consolidation : 6 à 8
semaines.
Remplacement prothétique :
 PUC : prothèse uni compartimentale quand arthrose isolée d’un compartiment FT.
 Prothèses totales :
 Prothèse à charnière = prothèse guépard : elle n’autorise que la F/E, elle est peu
courante. Elle est constituée d’une partie en métal avec une queue intra
11
médullaire et une partie proximale avec des condyles et une queue intra
médullaire reliées par une charnière : un seul axe.
 Prothèse semi contrainte : les plateaux tibiaux sont symétriques, la partie
fémorale est métallique et il y a une suppression de l’axe. Elle est peu mise en
première intention.
 Prothèse actuelle : prothèse non contrainte = prothèse à glissement : il n’y a pas
de plot central donc le ligament croisé postérieur est conservé ce qui va rendre
possible le mouvement de glissement / roulement. La face profonde du plateau
peut être réhabilitable ou sinon les deux sont cimentées.
Rééducation :
- J2 : mobilisation passive sur arthromoteur. Les AA se font en fonction de la tolérance du
patient (généralement 45° dans les 1iers jours). On doit laisser l’arthromoteur au moins
1 heure par jour, en dehors des séances. Il permet l’entretien des amplitudes existantes,
on ne cherche pas à récupérer avec l’arthromoteur. On doit régler la concordance entre
l’articulation du genou et l’articulation de l’appareil.
- J3 : lever avec mise au fauteuil avec des contentions. On va également travailler le
quadriceps dans les derniers degrés d’extension pour la stabilisation. On va également
effectuer une mobilisation active dans le sens de la flexion.
- Critère de sortie : 90° de flexion. Si on n’a pas 90° dans les 3 semaines, on doit faire une
mobilisation sous AG. La déambulation se fait avec 2 A en terrain plat, pour les
escaliers. En 3 semaines, le patient doit avoir acquis la marche en terrain plat et les
escaliers et une flexion à 90°.
- Au-delà, on poursuit le renforcement musculaire et on essaie de réduire le flexum
(jusqu’à 1 an).
- Co contraction IJ – Q avec une sangle qui passe derrière le genou.
- On poursuit le travail des AA (on peut espérer 120°).
- Rééducation sensori – motrice : cf PTH, escaliers en latéral, plan instable, trampoline,…
- Sevrage des CA à 6 – 8 semaines voire plus selon le poids, les patients conservent
souvent une seule canne.
12
Téléchargement
Explore flashcards