syndrome du canal tarsien - vers Etudiant

Les syndromes canalaires ou tunellaires
I Généralités
En pathologie neurologique, on oppose les atteintes centrales aux atteintes périphériques. Dans les
atteintes périphériques, on retrouve surtout des atteintes des racines nerveuses et des troncs nerveux.
Les atteintes tronculaires peuvent se faire dans un défilé anatomique étroit où la compression est facile :
c’est alors une atteinte canalaire. Les principaux syndromes canalaires sont :
- syndrome du canal carpien
- méralgie paresthésique
- syndrome du canal intermétacarpien (Morton)
- syndrome du canal tarsien
Sont caractérisés par trois types de signes :
 Subjectifs :
 paresthésies (sensations désagréables mais non douloureuses) dans un territoire précis, en aval du canal
concerné
 douleurs associées pseudoradiculaires en amont du canal concerné
Ces phénomènes surviennent surtout la nuit en raison de congestions vasculaires nocturnes et dans la journée en
cas de mouvements comprimant le canal.
 Objectifs :
Ils peuvent manquer et d’autant plus selon le type de signes objectif
 Hypoesthésie dans le territoire concerné. C’est le plus fréquent
 Déficit moteur dans le territoire concerné. Rare à type de parésies voire paralysie vraie
Quand il existe un déficit moteur, il s’y ajoute une amyotrophie.
 Tests de provocation :
 Signe de Tinel : percussion du canal qui déclenche les paresthésies et même une sensation électrique (en
arrière de la malléole interne au niveau du calcanéus)
 Signe de la sonnette : provocation des troubles par la compression du canal
 Signe de Lassègue : déclenchement des troubles par la mise en tension du canal
En plus il existe un test thérapeutique par infiltration du canal avec un corticoïde ou un anesthésique.
Les syndromes canalaires sont évolutifs (agravation) avec au début des signes purement subjectifs puis
ensuite apparition de signes sensitifs objectifs et enfin des signes moteurs.
II Etiologies
Dans un syndrome canalaire, un tronc nerveux est comprimé dans un défilé anatomique inextensible. Les parois
sont en effet d’une part osseuses et d’autre part ligamentaires ou aponévrotiques. La compression va apparaître si
un élément se surajoute dans le canal et occupe un volume inhabituel. Certaines étiologies sont classiques.
- Pathologies osseuses
Comme les fractures et surtout séquelles de fractures mais aussi les tumeurs osseuses
- Bursites et ténosynovites soit inexpliquées, soit dues à la PR, la goutte, la PSR
- Œdème intracanalaire dans la grossesse et dans l’hypothyroïdie (mixœdème)
- Infiltration par prolifération tissulaire comme l’acromégalie
Dans la plupart des cas aucune étiologie n’est évidente et la compression provient d’une ténosynovite discrète.
Cette ténosynovite discrète est justifiée par des efforts mécaniques soit inhabituels soit excessifs.
III Forme typique : le syndrome du canal carpien

Ce syndrome du Canal carpien est le plus fréquent et le pus typique. C’est la compression du nerf
médian dans le canal carpien situé au poignet. Dans ce canal, la paroi est essentiellement osseuse avec pourtant
une partie limitée par le ligament annulaire du carpe. Le nerf médian contrôle la sensibilité et la motricité des
trois premiers doigts.
Les signes sont :
- Toujours paresthésies touchant les trois premiers doigts surtout la nuit réveillant le malade et
l’obligeant à pratiquer des mouvements pour faire disparaître les paresthésies.
- Souvant douleur remontant du poignet dans l’avant bras
- Plus rarement hypoesthésie au niveau de la pulpe des doigts
- Rarement parésie avec amyotrophie entraînant un déficit de l’opposant du pouce (et court
adducteur) et l’amyotrophie touche l’éminence Thénar.
Pour confirmer le diagnostique, on pratique :
- Le signe de Tinel (+++)
- Le signe de la sonnette (hyperflexion des poignets)
En cas de doute diagnostic, on pratique une infiltration de corticoïdes :
Le traitement est d’abord médical (infiltration de corticoïdes qui peut être répétée et pour certaines localisations
des ttt locaux peuvent être utiles : OP dans le Morton) et si nécessaire chirurgical dans les cas où apparaissent
des signes objectifs ou quand l’examen paraclinique adapté (EMG) montre des anomalies. On fera alors une
chirurgie de décompression nerveuse par section du ligament annulaire du carpe.
La compression du nerf entraîne une dégénérescence de ce nerf qui est envahi par de la fibrose qui l’écrase par
l’intérieure, c’est le névrome. La chirurgie doit donc en plus nettoyer le nerf, c’est l’endoneurolyse.
IV Forme atypique : Morton
C’est un syndrome du canal intermétatarsien qui siège le plus souvant au niveau du troisième espace. Ce
canal est limité par des métatarsiens ainsi que par l’aponévrose plantaire et le ligament transverse. Dans ce canal
passe un nerf digital ainsi que des vaisseaux et des éléments musculaires avec une bourse séreuse.
La compression du nerf va entraîner des signes neurologiques mais également une dégénérescence de ce nerf qui
peu aboutir à la constitution d’un névrome. Sur le plan clinique, il s’agit bien de signes subjectifs au premier plan
mais à type de douleur fulgurante vers la partie antérieure de l'espace pouvant imposer l’arrêt de la marche et le
retrait de la chaussure. Au niveau des signes objectifs, l’hypoesthésie est en feuillet de livre (rare).
Les tests de provocation sont pour une part classiques mais il en existe de spécifiques, en particulier le signe de
Mulder.
L’exploration de cette pathologie est souvant lourde avec l’échographie et l’IRM, qui retrouvent alors
parfois un névrome et dans d’autres cas l’étiologie (bursite).
Parmi les étiologies, on met en avant des troubles statiques qui surchargent le canal concerné.
Le traitement a un aspect préventif : ttt précoce d’un trouble statique par OP. Le ttt curatif est d’abord médical
par infiltrations de corticoïdes et mise au point d’OP symptomatiques et étiologiques. Souvant la chirurgie est
nécessaire soit par l’intensité des troubles soit par la présence d’un névrome.
V Syndrome du canal tarsien
Syndrome canalaire plutôt typique mais beaucoup plus rare que le canal carpien et plus discret en
général. Dans cette pathologie, c’est le nerf TP ou ses branches de division : les nerfs plantaires qui sont
comprimés. De ce fait le canal tarsien présente plusieurs aspects avec des symptômes surtout talonniers ou
surtout à l’avant pied.
Le signe d’appel est habituellement des paresthésies soit talonnières soit à l’avant pied ; une douleur
peut s’y ajouter remontant dans le mollet. Parfois il existe une hypoesthésie talonnière ou pulpaire.
Exceptionnellement on retrouve des troubles moteurs déficitaires.
Les tests de provocation sont le signe Tinel et le signe de la sonnette.