CHECK LIST : pour ne rien oublier…

RSCA 2
2ème semestre d’internat
Mai 2011-Novembre 2011
Unité de Gériatrie aiguë, Hôpital Antoine Béclère
Dorothée MOLLARD-RAMBAUD (TCEM1)
Tuteur : Dr Claire ZYSMAN
Maître de stage : Dr Yann MARTIN
1
INTRODUCTION
Lors du précédent RSCA, j’ai raconté la triste histoire d’un Monsieur de 82 ans dont
j’avais eu la charge au service porte des urgences et dont le retour à domicile imposé,
peu préparé (pas préparé ?), c’était révélé catastrophique.
Quand lors de mon deuxième stage, en gériatrie aiguë, avec plus de temps, plus de
moyens humains et matériels et plus de bonne volonté de la part des médecins, j’ai pu
participer à l’organisation d’un retour à domicile que j’estime réussi, je me suis dit que
j’allais en faire mon 2ème RSCA.
NARRATION DE LA SITUATION AUTHENTIQUE
Quand elle est arrivée dans l’unité de Gériatrie aiguë (UGA), Madame E était bien mal en
point… Elle venait du service porte des urgences où elle avait été admise 4 jours
auparavant dans les circonstances suivantes.
Son médecin traitant, qui ne l’avait pas vue depuis 6 ans, appelé à son chevet par son
mari, l’avait adressée aux urgences de l’hôpital Béclère pour « Troubles de la parole,
jargonophasie, marche incertaine avec chute, sans déficit latéralisé ; elle a
vraisemblablement fait un AVC ».
A l’arrivée aux urgences elle est hypertendue (235/97 à droite, 254/119 à gauche),
ventilation correcte, HGT 5,2 mmol/l. Le médecin qui l’accueille la trouve désorientée,
mais ne décèle pas de signe neurologique de localisation. Il fait réaliser :
1. Un bilan biologique : la numération, le ionogramme sanguin, la fonction rénale
sont normaux.
2. Un TDM cérébral sans injection qui montre : De multiples séquelles ischémiques
bicarotidiennes et basilaires
3. Un Doppler des Troncs supra-aortiques de débrouillage qui montre
A gauche : « thrombus circonférentiel partiellement calcifié qui réduit la lumière
circulante de 75% ».
A droite : « un thrombus partiellement calcifié au niveau de l’ostium de la carotide
interne où il réalise sur approximativement 1cm une occlusion presque totale. »
L’équipe des urgences prend alors contact avec le centre chirurgical Marie Lannelongue,
situé au Plessis Robinson et spécialisé dans la prise en charge vasculaire en général.
Rendez-vous est pris pour le lendemain pour un éventuel geste sur les carotides.
2
Malheureusement, 4 heures après son arrivée aux urgences, Madame A fait une crise
convulsive tonico-clonique pour laquelle elle a reçu une ampoule de CLONAZEPAM
Rivotril® puis un traitement d’entretien par CLOBAZAM Urbanyl®. L’idée de la prise en
charge vasculaire est alors abandonnée. Il n’est pas fait mention des éléments ayant
motivé cette décision dans le dossier médical des urgences.
Après 3 jours dans un état stationnaire et somnolent aux urgences, elle est admise à
l’UGA.
Madame E est âgée de 86 ans, elle vit avec son mari (même âge) dans un appartement
au 1er étage avec ascenseur. Elle a une fille et un petit fils qui vivent à la Réunion.
Aucune aide professionnelle n’intervient à domicile.
Un entretien avec son mari permet de préciser la chronologie d’apparition des déficits.
Les troubles de la marche évoluent depuis 15 jours. Les troubles de la parole sont
apparus 8 jours après (et 8 jours avant la consultation aux urgences…), la
compréhension étant initialement conservée. Avant cela elle marchait et parlait de façon
presque satisfaisante, d’après le mari. De plus Monsieur E a observé que pendant les
repas, « ce que Madame E mange se mélange avec ce qu’elle respire ».
Par téléphone, la fille de madame E précise que son père refuse pour son épouse et pour
lui-même tout suivi médical depuis 5-6 ans, qu’il estime que les médicaments rendent
malade, que son domicile est « incurique » et qu’il refuse toute aide.
A l’entrée, Madame E est très somnolente. L’examen clinique relève un souffle systolique
aux 4 foyers, une aphasie évidente. La motricité n’est pas testée. Elle présente le signe
des « ongles de sorcière » (= longs et sales +/- vernis en piteux état), très sensible pour
dépister une perte d’autonomie récente chez la femme âgée, de même que le signe de la
couleur de cheveux qui permet en plus de dater le début de la perte d’autonomie (durée
= longueur de cheveux blancs / vitesse de pousse des cheveux).
Les 5 premiers jours d’hospitalisation Madame E reste très somnolente, elle est perfusée
mais pas alimentée. On réduit les doses d’antiépileptique. C’est un vrai challenge de faire
respecter son hypertension artérielle.
Un angio scanner des vaisseaux du cou rectifie partiellement les résultats très péjoratifs
du 1er Doppler : la surcharge athéromateuse de la partie proximale de la carotide interne
est responsable d’une réduction de calibre estimée à 60% à droite et 50% à gauche.
3
L’évolution est marquée par une amélioration de la vigilance. Au 5ème jour elle prononce
les premiers mots, on reprend alors l’alimentation orale avec un régime mixé, sans eau
plate pour limiter le risque de fausses routes. Au 7ème jour elle marche à très petit pas
encadrée par 2 kinés.
Madame E est à nouveau capable de marche seule le 11ème jour ; la désorientation
temporo-spatiale est toujours totale, sans perplexité.
Alors que nous nous émerveillons de ces progrès, le mari de Madame E se désespère de
la voir si peu autonome. « Elle ne mange rien, ne marche pas, etc… »
Quand mon senior évoque un retour à domicile avec 3 passages par jour, j’avoue que je
suis vraiment perplexe et je n’ai pas été la seule difficile à convaincre ; Monsieur E n’était
vraiment pas chaud non plus !!!
La préparation du retour à domicile a commencé par une visite du dit domicile avec
l’assistante sociale, Madame L. Après avoir pris rendez-vous avec Monsieur E, nous voilà
parties toutes les deux pour visiter le domicile réputé « incurique » aux dires de la fille.
Nous avons été extrêmement surprises de découvrir un grand 3 pièces au premier étage
d’une résidence de standing (poignées de porte dorées) avec grand balcon fleuri et vue
imprenable sur la tour Eiffel. L’appartement est très ordonné (trop ?). Le parquet du
salon est comme neuf, nous repérons un épais tapis sous la table à manger que nous
prévoyons de faire enlever… Il est possible de passer avec un déambulateur voire un
fauteuil roulant dans toutes les pièces. Les 2 salles de bain, les toilettes, la cuisine ne
sont pas rutilantes mais propres. Nous remarquons même la présence d’une tomate
fraîche dans la cuisine, un frigo un peu vide. Les piles de vêtements dans les placards ont
l’air d’avoir été tracées à la règle. Seul les draps mériteraient d’être changés, de même
que la chemise de Monsieur E, la même depuis le début de l’hospitalisation de son
épouse. Après négociation nous obtenons de Monsieur E qu’il apporte une chemise de
nuit et une robe de chambre propres à son épouse qui vit depuis 15 jours dans les
pyjamas en papier de l’hôpital.
Alors que tout nous paraît vraiment parfait pour organiser le RAD, Monsieur E lui ne voit
que des obstacles infranchissables :
-
Et si Madame E urine sur le parquet ? dans son lit ?
-
Où allons-nous mettre le lit médicalisé (dans une chambre de 20m2…)
-
Comment faire pour payer le portage des repas qui ne prend que les chèques.
« Vous comprenez, c’est ma femme qui paie les repas, je peux faire son code
de CB à sa place, mais je ne peux pas signer de chèque en son nom. »
4
-
« Un repas par jour ça suffira largement, de toute façon, elle ne mange rien »
-
Une infirmière ET une auxiliaire de vie ?? ça fait beaucoup de monde chez
Monsieur E…
-
Il faudra acheter des protections ?? c’est remboursé par la sécurité sociale ??
Nous rencontrons l’infirmière coordinatrice du SSIAD (Services de Soins Infirmiers A
Domicile) de Clamart pour faire le point sur les aides à mettre en place. A son tour elle
rencontrera Monsieur E.
L’assistante sociale, l’association de maintien à domicile et Monsieur E réussissent à se
mettre d’accord sur les mesures suivantes :
-
Mise en place d’un lit médicalisé
-
Portage des repas
-
1 passage par jour le matin (pas plus !) pour distribuer le traitement et faire la
toilette de Madame E avec le projet de convaincre doucement Monsieur E de
l’utilité d’un deuxième passage
On avait vraiment bien avancé sur le projet de retour à domicile quand, patatras, un soir
dans le service, Madame E a lourdement chuté sur la face ; elle voulait aller danser avec
son mari nous racontera-t-elle. Elle n’avait pas perdu connaissance, le TDM cérébral n’a
pas montré de saignement intra ou péri-cérébral. Madame E s’en est tirée à plutôt bon
compte avec un gros hématome frontal qui n’a pas tardé à dessiner de drôles de
lunettes.
Monsieur E n’a bien sûr pas manqué de signaler que son épouse ne pouvait pas rentrer
dans cet état. Mais mon senior a été ferme. Et moi je n’ai trop rien dit…
EPILOGUE
J’ai eu l’occasion de revoir Madame E aux urgences, quelques semaines après le retour à
domicile. Elle avait à nouveau chuté, sans graves conséquences et après une nuit de
surveillance aux urgences, était prête à retourner chez elle. Entre temps, sa fille était
passée par là, madame E avait une belle coupe de cheveux, était souriante et s’exprimait
encore mieux qu’à sa sortie de l’UGA.
Le 6 Septembre j’ai eu des nouvelles de Madame E par l’intermédiaire de l’infirmière
coordinatrice du SSIAD qui m’a raconté ses premières semaines à domicile.
o
La fureur initiale du médecin traitant voyant arriver Madame E à domicile et sa
demande auprès du SSIAD de la faire ré-hospitaliser ou institutionnaliser.
5
o
Les progrès pas à pas de Madame E au fur et à mesure du renforcement des
aides sur l’initiative du SSIAD et avec l’aide efficace (pour convaincre son père)
de la fille de Madame E. D’abord le deuxième passage par jour d’une infirmière à
domicile en milieu d’après midi ; ensuite l’appel à une auxiliaire de vie venant à
midi et le soir. Grâce à toutes ces aides à domicile, Madame E aurait fait des
progrès fulgurants : reprise d’autonomie pour l’élimination avec seulement
quelques accidents, progrès à la parole, progrès à la marche.
o
Les tentatives de Monsieur E, maintenant que Mme E va mieux pour une
décroissance des aides et la difficulté de lui expliquer que si elle va mieux c’est
justement grâce à ces stimulations répétées… (C’est un peu comme le traitement
de l’HTA et des dyslipidémies, l’amélioration des symptômes n’est pas une raison
pour arrêter le traitement)
o
La suspicion de maltraitance à proprement parler avec des hématomes sur les
bras qui ne correspondent pas à des chutes… Les remarques faites à Monsieur E
et la vigilance accrue des intervenants à domicile.
A partir de cette situation j’aimerais développer 3 points principaux.
1. Comment organiser un retour ou un maintien à domicile ?
2. Madame E n’aurait-elle pas été maltraitée ? La maltraitance, qu’est-ce que c’est ?
La non-traitance en fait-elle partie ?
3. Quelle attitude face aux aidants principaux défaillants ou eux-mêmes en perte
d’autonomie ?
6
AXE 1 : Retour à domicile, mode d’emploi
Tous les principes de l’organisation d’un retour à domicile, sont évidemment applicables
au MAINTIEN à domicile d’une personne dépendante, dont le médecin traitant pourrait
être le chef d’orchestre. Une check list est présentée à la fin de ce chapitre « pour ne rien
oublier ».
Pour élaborer ce petit « guide », je me suis appuyée en très grande partie sur la pratique
du service de gériatrie aiguë dans lequel je fais mon stage mais également, sur la bible
de notre assistante sociale : « Le maintien à domicile des personnes âgées ou
handicapées ».1
Cet ouvrage fait partie de la collection des numéros juridiques des ASH (Actualités
Sociales Hebdomadaires). Il a été écrit par Sophie André journaliste spécialisée en droit
de la protection sociale, en 2008. Il est extrêmement clair et précis ; on peut y trouver
toutes les références des textes de loi en rapport avec le maintien à domicile.
Les patients qui ne rentrent pas chez eux sont en général adressés en SSR ex
« Convalescence » ou « moyens séjours » en vue d’un retour à domicile différé, d’un
placement en EHPAD, d’un projet de soins palliatifs ; plus rarement directement en
EHPAD ou en HAD.
1
Andre S. Le maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées. ASH. Mars 2008.
7
Les grands principes du retour à domicile depuis le service de gériatrie :
-
La sortie de tout patient se prépare dès l’entrée dans le service.
-
Identifier rapidement l’entourage familial dans son ensemble et l’aidant
principal en particulier. Comme dit le Dr Martin « la vie est bien faite, les
propres troubles cognitifs de l’aidant principal rendent plus supportable la vie
avec un conjoint dément ».
-
Définir les besoins matériels et humains en fonction de l’état du patient et de
son entourage.
-
Dans l’idéal après une visite à domicile pour les patients ne bénéficiant pas
déjà d’aides à domicile.
Les acteurs professionnels à domicile
1. « aide ménagère » = « Aide à domicile » et « auxiliaire de vie ».
-
l’aide ménagère s’occupe de l’environnement du patient ; on dit « qu’elle ne
touche pas le patient ». Elle s’occupe du ménage, des courses, de la
préparation des repas.
-
L’auxiliaire de vie peut faire tout ce que fait l’aide ménagère + faire la
toilette, donner à manger, sortir à l’extérieur avec le patient. Il existe un
diplôme d’état de l’auxiliaire de vie sociale depuis 2002.
2. Les intervenants para-médicaux dont les soins sont prescrits par le médecin
- Infirmière diplômée d’état à qui l’on peut faire appel pour distribuer les
traitements, y compris injectables (insuline…), faire des soins techniques (pansement
d’escarres), pose de bas de contention…
- Kinésithérapeute pour réadaptation à la marche, rééducation proprioceptive,
entretien musculaire, maintien des amplitudes articulaires…
- Ergothérapeute qui gère l’aspect matériel du maintien à domicile et en
particulier l’aménagement du domicile, adapté au niveau de dépendance du patient.
8
Au total, qui fait quoi ? pour qui ? qui paie ? dans le maintien ou le retour à
domicile des personnes âgées dépendantes.
Présentation par ordre décroissant de complexité des soins (cf tableau
récapitulatif ci-dessous)
1. L’Hospitalisation à Domicile est réservée à des patients souvent instables,
nécessitant des soins complexes, éventuellement 24h/24 et sur une période de temps
limitée. L’exemple typique étant les soins palliatifs à domicile.
Il s’agit d’un réseau pluridisciplinaire d’infirmières, de médecins et autres
intervenants paramédicaux : l’hôpital se déplace à domicile.
La prise en charge financière est identique à la prise en charge hospitalière, à savoir
basée sur la tarification hospitalière ou T2A.
2. Les SSIAD ou Services de Soins Infirmiers A Domicile. Ils s’adressent aux
personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou dépendantes pour ceux qui nous
intéressent ici, mais aussi aux personnes handicapées ou bénéficiaires de l’ALD 30.
Les acteurs de ce service sont essentiellement des infirmier(e)s, des aides
soignant(e)s et ergothérapeutes qui passent au domicile de la personne aussi souvent
que nécessaire.
Dans le cas de madame E, le SSIAD a été un acteur clé de son retour à domicile avec
1 passage par jour au début pour ne pas brusquer Monsieur E puis 2 voire 3 passages
par jour pour la toilette, les changes, les repas, la distribution des traitements, etc…
Les frais sont pris en charge à 100% par la CPAM. Il existe un forfait journalier fixé
actuellement à 28€.
3. Les Infirmières libérales à domicile prennent en charge tout type de patients,
pour tout type de soins infirmiers selon leurs compétences et leurs désirs.
Il existe une codification CPAM des actes, qui sont pris en charge de 60 à 100%, plus
une part éventuellement prise en charge par la mutuelle.
4. Les Services d’aide et d’accompagnement à domicile ou services d’aide à la
personne (même fonctionnement pour les gardes d’enfants) mettent à disposition
des patients des auxiliaires de vie ou des aides ménagères. Plusieurs fonctionnements
sont possibles : les services prestataires ou mandataires (cf ci-dessous pour plus de
précision).
La prise en charge est assurée en partie par le Département. Pour les patients
appartenant aux groupes Iso-ressource (GIR) 1 à 4, il verse l’Allocation Personnalisée
d’Autonomie (APA) (cf point sur l’APA ci-dessous). Pour les patients GIR 5 et 6, sous
condition de ressource, le département « verse » une aide ménagère légale (en
9
espèces ou « en nature »).
La Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV) appartenant à l’assurance
retraite participe également au financement des services à la personne pour les
patients des groupes GIR 5 et 6 qui ne répondent pas aux conditions de ressource de
l’aide ménagère départementale.
Il existe de plus des aides fiscales et sociales lors de l’emploi d’une personne à
domicile. En effet, un crédit d’impôt correspondant à 50% des dépenses dans la limite
de 12 000€ de dépenses annuelles peut être versé à l’employeur d’un salarié à
domicile. Il existe également un allègement des charges patronales pour les
bénéficiaires de l’APA.
Quelques éclaircissements sur des points clés
1. L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
Il s’agit d’une allocation versée sous conditions aux personnes âgées de plus de 60 ans,
résidant de façon stable et régulière en France (depuis plus de 3 mois) et effectivement
en perte d’autonomie.
L’évaluation de la perte d’autonomie se fait par une équipe médico-sociale qui se rend au
domicile du patient. Cette équipe s’appuie sur la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie
Groupes Iso-Ressources) pour classer les patients en 6 Groupes Iso-Ressources selon
leur niveau d’autonomie.
Cette même équipe détermine un plan d’aide pour les personnes les plus dépendantes
(Groupe GIR 1 à 4) et rédige simplement un compte-rendu de visite pour les GIR 5 et 6.
La décision d’attribution de l’APA se fait par le président du Conseil général, sur
proposition de la commission d’APA. La notification de la décision doit parvenir dans les 2
mois suivants le dépôt du dossier complet.
Cette allocation peut être versée au bénéficiaire (versement mensuel) ou après accord de
ce dernier directement aux services d’aide à domicile agréés.
Elle n’est pas bien sûr pas libre d’emploi (contrairement à l’allocation de rentrée scolaire,
par exemple…) et peut servir en particulier pour :
-
la rémunération de l’intervenant à domicile, qui aura été embauché via des
services prestataires, mandataires ou directement par le bénéficiaire.
-
Le règlement des frais d’accueil temporaire en EHPAD
-
Les dépenses de transport, les aides techniques et les frais d’adaptation du
logement
-
…
10
2. Services mandataires vs services prestataires
a. Prestataire (2/3 dans le cadre de l’APA)  Le service d’aide et d’accompagnement à
domicile (SAAD) met à la disposition de la personne âgée un salarié qui prend en charge
la personne à son domicile de manière occasionnelle ou régulière. Cet intervenant reste
salarié de la structure, il est choisi par cette dernière. Celle-ci élabore le planning des
interventions et assure la continuité du service. Il s’agit alors d’une activité de prestataire
de service.
b. Mandataire (21% dans le cadre de l’APA)  La structure peut accomplir pour le
compte de la personne âgée la sélection et la présentation des candidats, les formalités
administratives, les déclarations sociales et fiscales liées à l’emploi des salariés. Le
salarié reste employeur et bénéficie des aides attachées à cette situation. Il paie au
mandataire une contribution correspondant aux frais de gestion supportés par ce dernier.
3. Le CESU Chèque emploi service universel
-
Il est utilisé par le particulier employeur pour rémunérer un salarié à domicile
ou une association prestataire
-
Il peut être bancaire (même fonctionnement qu’un chèque classique) ou et
préfinancé (comme un ticket restaurant ou des chèques vacances)
-
L’inscription du particulier employeur au CESU permet la simplification des
tracasseries administratives (ex rédaction des bulletins de salaire,
immatriculation à l’URSSAF du particulier employeur, déclaration du salarié à
la CPAM)
-
Il reste nécessaire de faire signer à l’employé un contrat de travail.
-
Seules les heures effectuées sont payées car les congés sont intégrés au CESU
à hauteur de 10% du salaire net.
-
Le centre national du CESU se charge de prélever les charges sociales sur le
compte du particulier employeur
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Qui ? Pour Qui ?
Financement
Aides fiscales et sociales
IDE, médecins : réseau
pluridisciplinaire
HAD
SSIAD
Service de
soins
infirmiers à
domicile
IDE libérale
Soins complexes, patients
instables, soins 24/24
Période limitée
IDE, aides soignants,
ergothérapeutes
> 60 ans malades ou dépendants
(ou handicap ou ALD 30)
Tous types de patients selon la
compétence et le désir de l’IDE
Auxiliaires de vie
Aides ménagères
Tarification hospitalière T2A
Prix à la journée 28€
PEC CPAM à 100%
Codification CPAM des actes avec prise en
charge de 60 à 100% + part mutuelle
Département
GIR 1 à 4  APA
GIR 5 et 6, sous condition de ressources 
Aide ménagère légale (en nature ou en
espèce !)
SAAD
Service d’aide
Via associations
et d’accomp.
 Service prestataire
à domicile
 Service mandataire
= Service à
CNAV (Caisse nationale d’assurance
la personne
vieillesse, appartenant à l’assurance
Particulier employeur sans passer
retraite)
par une association : le gré à gré
GIR 5 et 6 aux revenus pas trop modestes
Crédit d’impôt 50% des
dépenses dans la limite de
12000€ de dépense par an
Allègement des charges
patronales pour les
bénéficiaires de l’APA
CESU -> simplification des
démarches pour le
particulier employeur
Tableau récapitulatif des acteurs du retour à domicile.
12
CHECK LIST : pour ne rien oublier…
13
AXE 2 : Madame E n’aurait-elle pas été maltraitée ?
La maltraitance, qu’est-ce que c’est ?
Définition de la maltraitance selon le Conseil de l’Europe (1990)
Tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité
corporelle ou psychique, ou à la liberté d’une autre personne ou compromet gravement
le développement de sa personnalité et ou nuit à sa sécurité financière
Les Différentes formes de maltraitance
Violences physiques
Violences psychologiques
Violences financières
Violation des droits du citoyen
Violences médicales et médicamenteuses (dont la privation)
Négligences actives
Négligences passives
Pourquoi évoquer la maltraitance dans le cas de Madame E, comment est né le
doute : les signaux d’alerte.
Dans le cas de Monsieur E il s’agissait, au moins initialement, de négligence passive et de
privation médicale et médicamenteuse.
Ce qui nous a frappé est le délai entre l’apparition des premiers signes (difficultés à la
marche, aphasie) et le moment où Monsieur E se décide à appeler le Médecin traitant.
Ensuite nous nous sommes rendu compte après avoir appelé le médecin traitant que
madame E n’avait pas accès à la consultation (pas vue de puis 5 ans) et encore moins au
traitements et en particulier celui de son hypertension qui aurait peut-être pu
éviter/limiter la catastrophe dont nous avons été les témoins.
Dans le cas précis de Monsieur E considéré ici comme « non-traitant », ses propres
troubles cognitifs ont probablement constitué un facteur favorisant de la maltraitance.
Quelques mois après le retour à domicile de Mme E, l’infirmière coordinatrice du SSIAD
nous a rapporté des éléments qui nous ont fait évoquer une forme plus « classique » de
maltraitance. En effet, les infirmières ont constaté des hématomes suspects chez
Madame E, en particulier au niveau des bras. De plus il serait arrivé à Monsieur E de
s’opposer un peu violemment aux infirmières du SSIAD, justement en les attrapant pas
le bras…
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Aurait-il fallu signaler ?
Dans le service je crois avoir été la seule à utiliser le terme de maltraitance. Pour les
professionnels de la gériatrie, cette situation était plutôt la conséquence de l’altération
des fonctions supérieures de Monsieur E (cf dans l’axe 3 la théorie du 1+2+3 de
Bouchon). Il n’a donc jamais été question de signaler quoi que ce soit, mais plutôt de se
substituer à Monsieur E pour la prise en charge de son épouse.
De la même façon, le SSIAD n’a bien sûr pas signalé la suspicion de violence physique.
En revanche, ils en ont parlé ouvertement à Monsieur E et ont alerté tous les
intervenants pour augmenter leur vigilance.
Dans les 2 cas, la préférence a donc été donnée à la protection de la victime plutôt qu’à
la punition du coupable (supposé).
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AXE 3 : Quelle attitude face aux aidants principaux défaillants
ou eux-mêmes en perte d’autonomie ?
Dans le service de gériatrie, il m’est souvent arrivé de rencontrer les conjoints des
patients, même âge, parfois mêmes troubles cognitifs (à peu de chose près), mais pas de
problème de santé aigu.
Dans le cas de la famille E, il est évident que Monsieur E ne disposait plus de fonctions
supérieures intactes. Il éprouvait de grosses difficultés d’orientation dans l’hôpital, n’a
pas changé de chemise pendant les 3 semaines d’hospitalisation de son épouse… La
négligence envers sa femme n’est-elle pas également la conséquence de ses troubles
cognitifs ?
L’attitude généralement observée dans le service quand on se rend compte des
défaillances de l’aidant principal est de proposer une consultation de gériatrie pour le
conjoint. On dit parfois « consultation mémoire », ça passe mieux ! L’organisation de
cette consultation se fait le plus souvent avec l’aide des enfants, s’ils existent et sont
présents.
Les situations des patients hospitalisés et de leurs conjoints aidants principaux, visiteurs
à l’hôpital, sont bien modélisées par la théorie du 1+2+3 de Bouchon2.
Cette théorie développée par le Pr Bouchon, gériatre à l’hôpital Charlefoix, en 1984 met
en place les concepts de fragilité des personnes âgées et de décompensation d’affection
chronique. Elle est résumée par un schéma simple, très utilisé dans le service :
En abscisse est représenté l’âge du sujet âgé, en ordonnée la fonction d’un organe (en %
de sa capacité totale)
1. La droite 1 représente l’Organe sénile ou les effets du vieillissement
physiologique d’un organe donné
E.g. le vieillissement physiologique du cerveau
2. La droite 2 avec une pente plus raide vers le seuil d’insuffisance veut représenter
la Maladie (chronique) de l’organe
E.g. Les atteintes neuro-dégénératives du cerveau : la démence et en particulier,
le plus souvent la démence d’Alzheimer.
3. Les verticales 3 représentent les causes précipitantes. Elles précipitent la
fonction de l’organe étudié en dessous du seuil d’insuffisance.
E.g. toutes les étiologies d’un syndrome confusionnel qui représenterait le seuil
d’insuffisance du fonctionnement du cerveau.
2
Bouchon JP. 1+2+3 ou comment tenter d'être efficace en gériatrie ? Rev Prat 1984 ; 34 : 888-92
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Quel que soit l’organe considéré, les patients hospitalisés en gériatrie sont passés sous le
seuil d’insuffisance d’un ou de plusieurs de leurs organes. Pour Madame E, au
vieillissement physiologique de son cerveau, s’est ajoutée une probable démence
vasculaire (maladie chronique). La facteur précipitant n’a pas vraiment été identifié.
Les conjoints au contraire n’en sont bien souvent qu’au stade de la maladie chronique ;
ils n’ont passé le seuil d’insuffisance pour aucun de leurs organes. Il est donc bien
souvent assez difficile de les convaincre de faire appel à un gériatre.
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