NOTE D`ORIENTATION CONCERNANT LA GRIPPE AVIAIRE
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République Tunisienne Ministère de la Santé Publique DISPOSITIF NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA MENACE DE PANDEMIE DE « GRIPPE AVIAIRE » Mars 2006 DISPOSITIF NATIONAL DE PREPARATION CONTRE LA MENACE DE PANDEMIE DE « GRIPPE AVIAIRE » Le présent document est le fruit d’une révision du « plan national de lutte contre une pandémie grippale d’origine aviaire » préparé au cours du mois de mai 2005. Il prend en considération les principaux éléments qui ont caractérisé l’évolution de la menace aviaire dans le monde. 2 1. Position du problème : Grippe saisonnière et pandémie grippale d’origine aviaire. La grippe est classiquement une infection virale saisonnière, le plus souvent bénigne, et réputée banale bien qu’elle fasse en réalité chaque année plusieurs milliers de décès dans le monde. Trois pandémies de grippe humaine (épidémies à l’échelle planétaire) sont survenues au cours du 20ème siècle (1918, 1957 et 1968), provoquant plusieurs millions de morts. Le nombre de malades lors d’une pandémie est supérieur à celui observé lors d’une épidémie saisonnière. De même, le nombre de décès chez les sujets malades est supérieur à celui observé lors d’une épidémie saisonnière. Par ailleurs, les enseignements tirés des pandémies antérieures montrent que l’excès de morbidité et de mortalité engendre généralement la panique de la population faisant craindre un afflux massif qui risque de déborder voire désorganiser, notamment, les système de santé des pays. Depuis le mois de décembre 2003, une épizootie de grippe aviaire à virus H5N1 a touché les volailles, d’abord, dans plusieurs pays de l’Asie du Sud, puis son front s’est déplacé ensuite dans certains pays de l’Europe Orientale, du Moyen Orient et récemment en Afrique de l’Ouest. De façon concomitante, plusieurs cas de contamination humaine par ce nouveau virus animal sont apparus engendrant une létalité, avoisinant 50 %. A partir de ce constat évolutif, le risque de voir surgir une nouvelle pandémie de grippe humaine due à un virus variant du virus aviaire actuellement en circulation (H5N1) devient une menace très redoutée par la communauté scientifique mondiale et prise très au sérieux par les organisations internationales spécialisées. Cette situation a amené l’OMS à multiplier les mises en garde sur l’imminence d’une telle épidémie de grippe. Pour l’OMS, la question n'est plus de savoir si la pandémie de grippe aviaire va se produire, mais quand. L’organisation onusienne considère que le monde a le temps de se préparer pour limiter l’impact d’une telle pandémie et demande aux pays de le faire en décrétant des plans de préparation et de mobilisation. Pour se prémunir de façon adéquate contre cette menace et contribuer à l’effort mondial de lutte et de prévention contre la survenue d’une pandémie, la Tunisie a mis en place un dispositif qui a pour objectifs de : 3 - Réduire au maximum, le risque de voir l’épizootie de grippe aviaire s’installer dans le pays et toucher les volailles autochtones. - Préparer le système de santé à détecter précocement et prendre en charge efficacement tout cas de contamination humaine à partir de volailles infectés. - Assurer une bonne coordination intersectorielle capable de mobiliser toutes les potentialités du pays en cas de survenue d’une pandémie grippale. 2. Situation épidémiologique de la grippe aviaire : Point de la situation au 15 mars 2006. 2.1. Situation dans le Monde : 2.1.1 : Situation de l'épizootie A (H5N1) (épidémie animale) Depuis le début de l'épizootie (décembre 2003), plus de 30 pays et territoires ont notifié des foyers aviaires : Allemagne Autriche, Arabie Saoudite, Azerbaïdjan, Bulgarie, Cambodge, Cameroun, Chine, Corée du Sud, Croatie, Chypre, Egypte, Grèce, Hongrie, Hong Kong, Indonésie, Iran, Irak, Italie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Nigeria, Niger, Roumanie, Russie, Slovénie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam. - L’OIE a annoncé le 08/02/2006 qu’un foyer de grippe aviaire A (H5N1) avait été confirmé dans la province de Kaduna au Nord du Nigeria. C’est la première fois que du virus A (H5N1) est isolé en Afrique. - Des oiseaux sauvages, le plus souvent des cygnes, ont été trouvés porteurs du virus A (H5N1) dans 8 pays européens Allemagne, Autriche, Bulgarie, France, Grèce, Hongrie, Italie et Slovénie. A ce stade, aucun foyer aviaire touchant des élevages domestiques n’a été identifié dans ces pays. - De nouveaux foyers touchants des oiseaux sauvages ou domestiques ont également été confirmés dans la région du Caucase et de la Mer Caspienne : Azerbaïdjan, Iran et Russie (régions du Daghestan et de Krasnodar). La confirmation de ces foyers, confirme les craintes concernant les risques d’extension de l’épizootie au travers des oiseaux migrateurs. 4 2.1.2 : Situation des cas humains : A ce jour, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), des cas humains ont été identifiés dans 7 pays d’Extrême Orient : Cambodge, Chine, Indonésie, Irak, Thaïlande, Turquie et Vietnam. Ces cas sont survenus en trois phases : janvier-mars 2004, puis juillet-octobre 2004 et enfin décembre 2004 à ce jour. Depuis le début de l’année 2006, de nouveaux cas sont survenus en Chine (4 cas, 3 décès) et en Indonésie (8 cas dont 7 décès). Pour la plupart des cas humains décrits en Asie, la contamination a pour origine des contacts avec des animaux malades ou morts, ou avec leurs déjections. Cependant, la possibilité d'une contamination interhumaine consécutive à des contacts étroits et répétés au sein de groupes familiaux a été évoquée lors d'une quinzaine d'épisodes en Thaïlande, au Vietnam au Cambodge et en Indonésie. Toutefois, cette possible transmission interhumaine est restée limitée et n'a pas donné lieu jusqu'à présent à une transmission communautaire secondaire. Cas humains au Moyen Orient Turquie : A ce jour, 21 cas humains de grippe aviaire A (H5N1) dont quatre décès, ont été identifiés par les autorités turques. Douze de ces cas (dont les 4 décès) ont été confirmés par le laboratoire de référence de l’OMS en Grande Bretagne. Neuf des patients sont originaires de la ville de Doğubayazit (province d’Ağri). Pour les cas pour lesquels ces informations sont disponibles, un contact avec des oiseaux infectés ou des déchets potentiellement contaminés a pu être documenté. Irak : Un premier cas humain a été confirmé dans la province de Suleimaniyeh (Nord de l'Irak). Il s'agit d'une jeune fille de 14 ans décédée le 17 janvier. Pour cette jeune fille, un contact avec de la volaille malade a pu être documenté. Plusieurs autres personnes suspectées d’avoir contracté la grippe aviaire sont actuellement en cours d’investigation. 5 Récapitulatif des cas humain de grippe A (H5N1) confirmés biologiquement (PCR ou isolement viral) notifiés par l’OMS (janvier 2004 – 15 février 2006). Pays 2003 2004 2005 2006 Total Cas Décès Cas Décès Cas Décès Cas Décès Cas Décès Cambodia 0 0 0 0 4 4 0 0 4 4 China 0 0 0 0 8 5 7 5 15 10 Indonesia 0 0 0 0 17 11 12 11 29 22 Iraq 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 Thailand 0 0 17 12 5 2 0 0 22 14 Turkey 0 0 0 0 0 0 12 4 12 4 Viet Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 93 42 Total 3 3 46 32 95 41 33 22 177 98 A ce jour, les informations dont on dispose sur les nouveaux cas notifiés n’apportent aucun élément en faveur d’une modification des modes de transmission de la maladie. Selon l’OMS, le niveau d’alerte pandémique reste inchangé (phase 3). 2.2. Situation en Tunisie : Pour le moment la situation en Tunisie est caractérisée par l’absence de circulation du virus aviaire. Toutes les analyses effectuées sur les élevages de poulet ainsi que sur les oiseaux migrateurs sont négatives. D’un autre côté, un système de vigilance est mis en place par le ministère de l’agriculture. Il permet d’interdire toute importation d’oiseaux et volailles suspects dans les 48h suivant la déclaration de l’alerte et ce quel que soit le risque, y compris celui de la grippe aviaire. Il est à noter que, dans ce domaine, la Tunisie n’importe que les poulets d’un jour et que le gouvernement tunisien interdit toute importation ou transit d’animaux provenant de l’Asie du sud est. 6 3. Dispositif national : Composantes de la stratégie nationale de préparation à la menace de grippe aviaire. 1. Mise en place d’une commission nationale de suivi et de veille La commission nationale, présidée par le ministre de la santé publique, a pour mission d’assurer le pilotage de la mise en œuvre de la stratégie nationale en la matière. A ce titre, elle fait le suivi de l’évolution de l’épizootie dans le monde, évalue le risque encouru par le pays, passe en revue l’état d’avancement des actions sectorielles arrêtées et prend les décisions nécessaires afin d’adapter la stratégie en fonction du niveau d’alerte correspondant. Elle est composée des représentants des départements ministériels (santé, intérieur, défense, agriculture, communication, transport…), des représentants de la chambre des députés et de la chambre des conseillers, des représentants des organisations non gouvernementales en relation avec le sujet, d’experts et de cadres techniques spécialisés de différents secteurs concernés (médicaments et vaccins, matériel biomédical, douanes, compagnies aériennes…). Ses réunions sont périodiques et se font à un rythme bi mensuel. En cas de survenue d’une épidémie à l’échelle planétaire, la commission se transformera en cellule de crise et définira ainsi toutes les actions gouvernementales à mettre en place par secteur d’activité. 2. Renforcement du système de veille épidémiologique Le dispositif national d’épidémio-surveillance est renforcé et sa capacité rehaussée dans trois domaines : 7 - L’alerte, la détection précoce et l’investigation rapide de tout cas de grippe aviaire parmi les élevages de poulet ou chez les oiseaux migrateurs. Cet aspect est du ressort des équipes de santé animale du ministère de l’agriculture. - La veille internationale ou veille scientifique, avec un renforcement de la coopération avec les organisations internationales (OMS, OIE, OACI..) et les institutions spécialisées (Institut de veille sanitaire, CDC…). Cet aspect couvre les domaines de la santé humaine (équipes du ministère de la santé) et celui de la santé animale (équipes du ministère de l’agriculture). - La surveillance clinique (implication des cliniciens dans la détection précoce et les prélèvements) et virologique (renforcement du rôle du laboratoire national de référence dans l’investigation et la veille microbiologique). 3. Mise en place d’un plan national d’intervention d’urgence contre l’influenzae aviaire (volet santé animale) : Ce plan est préparé et mis en œuvre par les services vétérinaires du ministère de l’agriculture et fait l’objet d’un document à part. Il repose sur les axes d’intervention suivants : - Renforcement de l’épidémio-surveillance vis-à-vis des volaillers industriels et fermiers et des oiseaux migrateurs par la pratique de prélèvements en vue d’analyses sérologiques et virologiques. - Mesures de police sanitaire : interdiction de toutes importations de volailles, de produits avicoles, d’oiseaux ou de plumes d’ornement à partir des zones infestées. - Mesures d’urgence en cas de suspicion ou de survenue de cas de grippe aviaire chez les volailles : séquestration et destruction des oiseaux dans la zone atteinte avec un périmètre de protection de 3 kilomètres autour de cette zone et d’une zone d’observation de 10 kilomètres tout autour. - Actions de formation à l’attention du personnel vétérinaire et de sensibilisation à l’adresse des éleveurs. 8 4. Mise en place d’un plan National de préparation du système de santé : Ce plan est préparé et mis en œuvre par les services du ministère de la santé publique. Il repose sur les axes d’intervention suivants : 4.1. Organisation de la prise en charge des patients en cas de suspicion d’une contamination humaine par le virus de la grippe aviaire pendant la phase préendémique : L’alerte et le suivi épidémiologique sont coordonnés par les services du ministère de la santé publique. Le médecin qui constate un cas suspect d’infection humaine par un virus de grippe animale le signale, de façon confidentielle, à la direction régionale de sa zone. Le médecin Directeur Régional remplit la fiche de déclaration d’un patient en investigation pour une grippe H5N1 (voir guide pour les équipes de santé en Tunisie devant le risque de pandémie de grippe H5N1 « dite aviaire ») et l'envoie à la Direction générale de la santé (DGS). Une copie de cette fiche avec les prélèvements, si un prélèvement est fait, sera adressée au laboratoire national de référence des virus influenza (LNR). Le LNR renvoie la fiche avec les résultats à la DGS qui informera le directeur régional concerné de ces résultats. Le directeur régional informera le médecin signalant. Une enquête épidémiologique est immédiatement menée afin de préciser les conditions de contamination. La prise en charge du cas est assurée par le service hospitalier de référence pour la zone correspondante, désigné par le ministère de la santé publique (voir guide pour les équipes de santé en Tunisie devant le risque de pandémie de grippe H5N1 « dite aviaire »). Les mesures préventives vis-à-vis de l’entourage sont définies dans le protocole « guide pour les équipes de santé en Tunisie devant le risque de pandémie de grippe H5N1 « dite aviaire ». Pour cela, le pays a agi pour constituer rapidement un stock de médicament antiviral pour intervenir, sans délai, en cas de survenue de cas de contamination humaine par le virus H5N1. Il fait les efforts nécessaires pour qu’un stock de sécurité conséquent en antiviral soit disponible le plus rapidement possible. 9 Des équipements de sécurité ont été également acquis et distribués aux équipes des services hospitaliers référents et des équipes régionales de santé. Des quantités de vaccin antigrippal pour la protection du personnel des services de référence ont été distribuées pour renforcer leur protection contre la grippe saisonnière. 4.2. Doter le pays d’un réseau de structures de référence capables d’assurer une prise en charge adéquate et rapide des cas suspects de contamination par le virus H5N1. 4.2.1 : Des services hospitaliers référents : Pour assurer une prise en charge convenable des patients nécessitant une surveillance accrue ou présentant des signes de contamination par le virus de la grippe H5N1, des services hospitaliers de référence ont été désignés et préparés pour assumer cette tâche. La préparation a consisté, outre une action de formation, de les doter en équipements biomédicaux, de protection et en médicaments. Le personnel a été sensibilisé pour éviter la dissémination nosocomiale de la maladie. Une liste initiale des services référents a été arrêtée par la commission technique du ministère de la santé publique (voir « guide pour les équipes de santé en Tunisie devant le risque de pandémie de grippe H5N1 « dite aviaire »). D’autres services pourront être impliqués en fonction de l’évolution de la situation. 4.2.2 : Une capacité de diagnostic de la maladie renforcée : Le laboratoire de virologie de l’hôpital Charles Nicolle est le laboratoire de référence désigné du pays en matière de grippe. Pour lui permettre d’affronter, dans les meilleures conditions, toutes les demandes d’expertise se rapportant au risque de pandémie grippale, il a été renforcé en matériel, équipements et formation complémentaire pour ses cadres sur les nouvelles techniques de diagnostic (mise en service d’une paillasse PCR). Il a été convenu de lui permettre, dans le futur, de mener en toute sécurité, certaines investigations spécialisées (isolement des virus), en collaboration avec le laboratoire P3 que le ministère de l’agriculture est en passe d’acquérir. 10 4.2.3 : Des équipes de santé régionales bien préparées : Les services techniques des directions régionales (service des soins de santé de base, service d’hygiène et de protection de l’environnement, unité de médecine scolaire) ont été formés pour assurer le suivi de la situation épidémiologique régionale, assurer la coordination avec les équipes de santé animale régionales surtout en cas de survenue d’un foyer épizootique régional, de prendre en charge correctement tout cas humain suspect. 4.3. Renforcement de la vaccination contre la grippe saisonnière : Le renforcement de la couverture vaccinale de la population contre la grippe saisonnière trouve sa justification en tant que mesure qui vise à limiter les occasions de voir une même personne doublement contaminée par les deux virus humain et aviaire. Une telle cohabitation pourrait accélérer l’apparition du nouveau virus susceptible de déclencher la pandémie. C’est dans cet objectif, que la commande annuelle des vaccins antigrippaux est passée de 200.000 à 600.000 durant la saison 2005/2006. 5. Mise en place d’une commission sectorielle de communication : La communication concernant un risque émergent non encore vécu pose un dilemme pour les autorités d’un pays. Commencer à parler d’un problème potentiel peut engendrer une panique si les messages et la stratégie sont mal adaptés. Eviter d’en parler peut, d’un autre côté, laisser le public sans information ou courir le risque d’une désinformation qui peut être préjudiciable. En vue d’adopter une stratégie de communication éclairée et bien adaptée au contexte national, une commission sectorielle de communication a été instituée au sein du département ministériel approprié. 6. Organisation en cas de survenue d’une pandémie grippale : Si un virus de grippe aviaire, tel le H5N1 ou un variant, vient à acquérir la capacité de transmissibilité interhumaine, le développement pandémique atteindra tous les pays. Aucune mesure d’isolement étanche ne pourra vraisemblablement en protéger un pays durablement. 11 L’objectif, devant un tel cas de figure, sera celui d’éviter d’être pris de court lors de la survenue d’une telle pandémie et de préparer les équipes de santé pour une intervention rationalisée et efficace. Il s’agira entre autres, d’éviter l’engorgement des services, notamment ceux des urgences en cas d’afflux massif, d’identifier et prendre en charge rapidement les vrais cas graves et de limiter au maximum la dissémination du germe. En cas de survenue d’une épidémie à l’échelle planétaire, la commission nationale se transformera en cellule de crise et définira toutes les actions gouvernementales à mettre en place par secteur d’activité. L’organisation se déclinera en fonction de l’évolution de la situation épidémiologique internationale et nationale. 6.1 : Confirmation d’une transmission inter humaine limitée : Ce niveau est déclaré, selon la définition de l’OMS, quand une transmission inter humaine d’un nouveau sous-type a été confirmée, à partir de la mise en évidence d'une diffusion de personne à personne en population générale, telle que l'existence d'un cas secondaire résultant d'un contact avec un cas index, avec au moins une épidémie durant depuis au moins 2 semaines dans un pays. L'identification d’un nouveau sous type de virus dans plusieurs pays sans aucune autre explication que le contact avec des personnes infectées peut aussi être utilisée comme mise en évidence d'une transmission inter humaine. 6.1.1 : Si cette transmission interhumaine est limitée et ne concerne que d’autres pays : Les mesures susceptibles d’être prises sont : - Mesures de restriction des voyages et d’isolement éventuel à l’entrée sur le territoire. - Mesures particulières de surveillance pour les personnes de retour des zones de transmission interhumaine (mesures d’isolement). - Mesures particulières de prise en charge des personnes présentant une symptomatologie grippale de retour des zones de transmission interhumaine et de leurs contacts (isolement à domicile, quarantaine, prélèvements naso-pharyngés…) - Renforcement de la communication envers les voyageurs, le grand public et professionnels de santé (information sur l’évolution de la situation épidémiologique, détection des cas, conduite à tenir). 12 6.1.2 : Si la transmission interhumaine est limitée mais touche le pays : A ce niveau d’alerte, toutes les mesures précédemment évoquées s’appliquent et s’y ajoutent les mesures suivantes : - Une enquête épidémiologique est déclenchée, afin d’identifier la chaîne de transmission et de prendre les mesures de contrôle les plus adaptées (mesures de prophylaxie et d’isolement). - La prise en charge médicale de chaque cas est organisée. L’isolement du patient se fera à son domicile, si son état le permet, et le suivi sera assuré par son médecin traitant, avec toutes les précautions d’usage dans ces cas. Si une hospitalisation s’avère nécessaire, un transport sécurisé conduit le patient à un hôpital référent. Toutes les mesures de protection seront de mise vis-à-vis du patient, du personnel de transport et du personnel hospitalier. Des mesures d’isolement à domicile sont prises pour les personnes contacts. 6.2 : Confirmation d’une transmission inter humaine étendue : Devant une telle situation, la mission principale de la stratégie nationale consiste à assurer la meilleure prise en charge possible des cas et à sauvegarder les fonctions essentielles de la vie sociale et économique du pays pour éviter toute désorganisation possible. La stratégie d’intervention visera à : - Freiner l’apparition et le développement de l’épidémie par des mesures qui, visent à limiter le nombre de personnes malades et à éviter un engorgement rapide du système médical : Restriction des déplacements, cordons sanitaires, contrôle des frontières, maintien à domicile du personnel non essentiel… ; Limitation des contacts dans les lieux privilégiés de contagion et de fortes concentrations humaines : arrêt des transports collectifs, fermeture des établissements d’enseignement, limitation des grandes manifestations sportives, fermeture des salles de spectacle… ; Renforcement des mesures de protection et d’hygiène dans les ménages, les milieux professionnels et dans les hébergements collectifs ; - Organiser le système de santé afin de permettre la meilleure prise en charge des patients, tout en évitant l’engorgement du dispositif hospitalier : 13 Prestations proportionnées à l’état des malades : traitement à domicile en l’absence de signes de gravité, mise en place d’une organisation de proximité pour assurer la vie quotidienne des malades isolés ; en cas d’aggravation de leur état. Triage en amont des urgences des hôpitaux : mobilisation de toutes les structures hospitalières publiques, le cas échéant privées et en cas de besoin, ouverture des structures conjoncturelles « hôpitaux de campagne ». Utilisation optimale des produits de santé disponibles (antiviraux notamment, antibiotiques pour éviter les complications…). Renforcement de l’approvisionnement en produits de santé, en matériels médicaux, en équipements de protection, etc. Utilisation accélérée d’un vaccin, si disponible, à administrer selon un ordre de priorité prédéfini. - Assurer la continuité des services essentiels de l’Etat et de la vie sociale et économique : Maintien des conditions de vie des personnes à domicile, grâce à une organisation de proximité appuyée sur la solidarité de voisinage et consolidée par les collectivités locales. Maintien des activités essentielles pour la continuité de l’action de l’Etat et pour la sécurité et la vie des populations (approvisionnement alimentaire notamment). Sécurisation des installations dangereuses, dans un contexte de pénurie de personnel. Maintien de l’ordre public et du respect de la loi. - Accompagner cette stratégie par un large effort de communication et d’information ; une difficulté majeure consistera à expliquer deux logiques apparemment contradictoires : L’encouragement au maintien de la population à domicile dans les secteurs nonessentiels et au développement d’une solidarité de voisinage. L’encouragement à se rendre sur son lieu de travail, pour les secteurs d’activité essentiels. 14 4. DOCUMENTS DE TRAVAIL : Guides et fiches annexes Guide à l’attention des équipes de santé concernant la conduite à tenir devant le risque de pandémie de grippe H5N1 «dite aviaire» La grippe aviaire, provoquée par une souche A du virus grippal, affecte les oiseaux et toutes les flambées de la forme hautement pathogène ont été causées par des virus grippaux A de sous-types H5 et H7. Le premier cas documenté d’infection humaine s’est produit à Hong Kong en 1997 et c’est en janvier 2004 qu’a eu lieu l’alerte la plus récente avec jusqu’à ce jour un niveau d'alerte OMS en phase 3 définie par la mise en évidence d’« un nouveau virus qui entraîne des infections chez l'homme, mais ne se propage pas facilement d'une personne à l'autre ». La Tunisie est, à ce jour, indemne de cette épizootie ou de cas humain mais est situé le long des voies de migration. Les services vétérinaires du ministère de l’agriculture et des ressources hydrauliques sont attentifs à l'apparition de signes d’infection à virus H5N1 chez les oiseaux sauvages et domestiques. En effet, les événements récents rendent probable l'implication de certains oiseaux migrateurs dans la propagation directe du virus H5N1 sous sa forme hautement pathogène. Ce guide est élaboré par le ministère de la santé publique à l’attention des équipes de santé en Tunisie et a pour but de : 1) Détecter des cas humains contaminés par des oiseaux porteurs du virus H5N1 (ce type de contamination étant confirmé dans d’autres pays). 2) Détecter, dans le cadre de la veille sanitaire mondiale, l’acquisition par le virus de la capacité de transmission d’homme à homme et à ce jour aucune preuve de ce type de transmission du virus H5N1 n’est établie. 1 – Les sujets devant faire l’objet d’une investigation : Un sujet doit faire l’objet d’une investigation si il : - présente une fièvre >38°C avec une toux associée à une dyspnée et/ou des infiltrats pulmonaires ET 15 - a eu dans les 7 à 14 jours précédents l’apparition des signes : une exposition à des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1 ; Ou une exposition à des volailles infectées, ou présumés infectées, par le virus H5N1. Ou un séjour dans une région reconnue ou supposée atteinte par une épizootie de virus H5N1. Ou présence dans un local où des volailles infectées ont été confinées durant les 6 dernières semaines. Ou un contact à moins d’un mètre avec des oiseaux migrateurs (vivants ou morts), ou leurs déjections. Ou un contact avec un sujet infecté** ou présumé infecté par le virus H5N1 soit par le toucher soit par la proximité à une distance de conversation Ces critères peuvent être actualisés par une circulaire du ministère da la santé publique en fonction de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances scientifiques. Dans la grande majorité des cas, les symptômes sont survenus dans les 8 jours suivants l’exposition. Jusqu’au 15 février 2006, plus de 30 pays et territoires ont notifié des foyers aviaires: Allemagne Autriche, Arabie Saoudite, Azerbaïdjan, Bulgarie, Cambodge, Cameroun, Chine, Corée du Sud, Croatie, Chypre, Egypte, Grèce, Hongrie, Hong Kong, Indonésie, Iran, Irak, Italie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Nigeria, Niger, Roumanie, Russie, Slovénie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam. La liste actualisée des pays touchés par l’épizootie ou ayant rapporté des cas humains est actualisée aux adresses suivantes : www.who.int ; www.oie.int. ** Bien que la transmission d’homme à homme ne soit pas établie, cette investigation entre dans le cadre de la veille sanitaire mondiale permettant de détecter au plus tôt ce type de transmission 16 2 – Le diagnostic de certitude : Le diagnostic de certitude de grippe H5N1 est porté si le laboratoire de référence (Annexe1) confirme biologiquement la présence d’une infection liée au virus grippal de type H5N1. 3 – Mesures de prise en charge: 3-1 - Prise en charge initiale d’un sujet pour investigation d’une grippe H5N1 3-1-1- Prise en charge sur place Des mesures initiales doivent être entreprises dès la décision d’une investigation, elles consistent à : Réduire le contact du sujet avec d’autres personnes : ne pas adresser, ne pas déplacer le sujet. Demander au sujet de se désinfecter les mains par un lavage soigneux au savon ou par friction avec une solution hydro-alcoolique et dès que possible, lui faire porter un masque chirurgical. Si le sujet a été examiné ou touché, l’examinateur doit procéder à la même désinfection des mains. Rassurer le sujet et l’Informer « qu’il est peut être porteur d’une forme de grippe très contagieuse et qu’une action va être entreprise pour confirmer l’infection, la traiter et protéger son entourage» En cas de signes de gravité (Encadré n°1), assurer, selon les moyens disponibles, les procédures d’urgence adaptées (oxygénothérapie, perfusion,…) Relever la liste des personnes co-exposées 17 Encadré n°1 : Signes de gravité d’une grippe En présence d’un des signes suivants, il faut prendre contact avec le SAMU (Annexe 1) et si possible mettre le patient sous oxygène et assurer une voie d’abord avec perfusion de sérum physiologique Chez l’enfant - Signes de détresse respiratoire, a fortiori la survenue d’apnées - Existence de troubles de la vigilance - Difficultés alimentaires - Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées - Signes de déshydratation aiguë associée Chez l’adulte : - Troubles de la vigilance, désorientation, voire confusion aiguë - Fréquence respiratoire supérieure à 30/min - Pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, - Température inférieure à 35°C ou supérieure ou égale à 40°C - Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn Un contact par téléphone avec un service de référence (Annexe 1) doit être établi le plus rapidement possible en précisant : l’identité du sujet et les arguments ayant motivé la demande d’investigation. la gravité du tableau clinique le lieu précis de l’intervention et le numéro du téléphone le plus proche Préciser, s’il y a lieu, les autres interventions sollicitées (Ambulance privée, SAMU,..) Si le médecin du service de référence confirme la nécessité d’une investigation pour le diagnostic d’une grippe H5N1, Une fiche de déclaration du cas et des personnes co-exposées (Annexe 3) est remplie et les modalités du transport du sujet vers le service de prise en charge seront discutées avec le médecin du service de référence. La fiche de déclaration doit accompagner le sujet. 18 3-1-2- Le transport Le médecin du service de référence donnera au personnel de santé qui se trouve à proximité du patient les instructions à suivre en fonction du cas. En cas de décision de transport sanitaire, l’équipe désignée doit impérativement assurer, avant toute intervention, sa propre protection (Annexe 2) de tout risque de contamination aérienne biologique. Arrivée à proximité du patient, le médecin de cette équipe doit : Assurer les mesures initiales si non préalablement entreprises. Procéder à un interrogatoire qui doit permettre de : vérifier le séjour dans une zone concernée par l’épizootie et/ou l’exposition potentielle au virus H5N1. vérifier la chronologie exposition-symptômes. Evaluer les signes de gravité et prendre la température. Décider si l’investigation du sujet pour le diagnostic d’une grippe H5N1 doit continuer et ce en fonction des critères les plus actualisés en fonction de la situation épidémiologique. Si le sujet n’est pas considéré pour une investigation d’une grippe H5N1 : noter l’identité, l’adresse et le numéro de téléphone du sujet et le confier à son médecin traitant pour la poursuite de la prise en charge de la maladie en cours. Si le sujet est considéré pour investigation : l’équipe veillera au transport sécurisé vers un service de référence (Annexe 1) accompagné de la fiche de déclaration (Annexe 3). Dès que possible, informer le service de référence de l’arrivée d’un sujet pour investigation d’une grippe H5N1. 3-1-3- Prise en charge dans le service hospitalier de référence : Accueil du patient, et prise en charge initiale Dès l’arrivée de l’ambulance à l’hôpital, l’ambulance est dirigée vers un lieu de stationnement spécialement prévu et il est demandé à l’ambulancier de laisser le malade dans l’ambulance. Un membre de l’équipe du service de référence, qui doit prendre les mesures de protection personnelle (Annexe 2), vient chercher le malade et assurera son transfert vers le lieu prévu pour son hospitalisation en isolement. Il doit vérifier que la malade 19 est toujours muni d’un masque chirurgical et veillera à réduire les contacts au strict minimum. Un membre de l’équipe du service de référence muni du nécessaire de protection individuelle avec double paire de gants procédera à un prélèvement de sang total sur tube bouché (10 ml) à adresser à un laboratoire de référence (Annexe 1) ou au laboratoire désigné de la région (Annexe 9) lequel acheminera le prélèvement vers le laboratoire de référence. Les autres examens complémentaires biologiques décidés par l’équipe soignante doivent être effectués avec les mêmes normes de protection que le prélèvement à visée virologique. Aucun prélèvement pour examen d’expectoration avec ou sans crachats induits, aucun prélèvement pour bacilloscopie, aucun prélèvement de gorge ou de secrétions nasales ne sera effectué même si le personnel est muni de mesures de protection individuelle. Si un de ces examens est jugé important, notamment le prélèvement de gorge pour le diagnostic virologique, un avis technique du laboratoire de référence sera demandé. La prise en charge ultérieure dépendra du statut virologique du sujet : o Si l‘infection à H5N1 est exclue, la prise en charge sera continuée dans un autre secteur du service ou dans une autre structure sanitaire ou à domicile suivant la gravité des symptômes. o Tant que le cas n’a pas été exclu, il est considéré présumé porteur d’une grippe H5N1 et toutes les mesures applicables au cas confirmé le lui sont aussi. 3-2 – Poursuite de la prise en charge d’un sujet ayant une grippe H5N1 Une infection humaine au virus H5N1 est extrêmement sévère avec des complications respiratoires très fréquentes et issue fatale dans 80% des cas. Pour cette raison : - le patient doit être placé à proximité d’une source d’oxygène mais l’utilisation des masques concentrateurs d’oxygène et des nébuliseurs est formellement interdite. - les autorités sanitaires et le service de réanimation doivent être avertis de l’hospitalisation du sujet. 20 3-2-1- Les mesures générales o Le patient est placé en chambre individuelle (regroupement uniquement si nécessaire); il est muni d'un masque chirurgical; o ses déplacements sont limités et lorsqu'il se déplace il porte une protection respiratoire individuelle. o Le personnel soignant porte une protection respiratoire individuelle lorsqu'il s'approche du lit du patient, à moins d'un mètre. 3-2-2- Le traitement anti-viral Le traitement antiviral sera détaillé dans une fiche à part (Annexe 4) car sa gestion à l’échelle du pays dépendra de sa disponibilité. Cette prescription dépendra de la sévérité patente ou potentielle de la maladie chez des groupes particuliers de sujets (Encadré n°2) Il est toutefois à noter que le virus H5N1 responsable de l’épizootie actuelle est hautement résistant à l’amantadine et à la rimantadine ; contrairement à celui de 1997. Les traitements ayant un intérêt sont l'oseltamivir (Tamiflu®) et le zanamivir (Relenza®). 3-2-3- Le traitement corticoïde Le traitement corticoïde a été utilisé chez de nombreux patients infectés par le virus H5N1 mais aucune conclusion ne peut être retenue. La décision de traitement par corticoïde doit être adaptée à chaque cas. 21 Encadré n°2 : Groupes à risque majeur de complication au cours d’une grippe Enfants à risque : L’enfant ayant une pathologie respiratoire chronique : - Asthme - Dilatations des bronches - Dysplasie broncho-pulmonaire dans le contexte d’une prématurité - Bronchites à répétition. - Séquelles graves de virose (adénovirus, rougeole) L’enfant ayant une co-morbidité associée : - Cardiopathie congénitale - Drépanocytose - Immunodépression - Insuffisance rénale (et/ou syndrome néphrotique) - Maladies neuromusculaires Adultes à risque : - Sujets âgés de plus de 65 ans, - Patients vivant en institution, - Pathologie broncho-pulmonaire ou cérébro-vasculaire sous-jacente, - Insuffisance cardiaque, - Néoplasie sous-jacente, - Hépatopathie, - Insuffisance rénale chronique, - Diabète. Auxquels il convient d’ajouter l’immunodépression (y compris les transplantés), la grossesse (en particulier au 3è trimestre), la mucoviscidose et les hémoglobinopathies. 3-2-4- Le traitement des symptômes 22 Le traitement médicamenteux, lorsqu’il est préconisé, doit rester minimal. Il convient de ne traiter par antibiotique que les infections bactériennes patentes dont les plus fréquentes sont, chez l’adulte, les surinfections bactériennes broncho-pulmonaires et chez l’enfant, l’otite moyenne aiguë. Chez l’enfant L’administration d’un antipyrétique est systématique pendant les trois premiers jours de la maladie chez les enfants de 4 ans et moins. - L’usage de l’aspirine est déconseillé dans les fièvres d’origine grippale chez l’enfant. - Le paracétamol est la molécule de choix. La posologie est de 60 mg/kg/24 h répartie en quatre prises de 15 mg/kg toutes les 6 h. - En cas de réponse insuffisante à la dose optimale de paracétamol, le deuxième choix sera l’ibuprofène, chez l’enfant de plus de 3 mois. La posologie recommandée est de 20 à 30 mg/kg/24 h, répartie en trois ou quatre prises, soit 6 à 7 mg/kg toutes les 6 à 8 h. Chez l’adulte Pour lutter contre les symptômes de la grippe, il convient de privilégier les traitements non médicamenteux (boissons abondantes, repos). Concernant les traitements médicamenteux, la littérature ne permet pas de privilégier le paracétamol, les salicylés ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans la lutte contre la fièvre et les douleurs. Les AINS, en raison des risques d’effets secondaires, ne doivent être utilisés qu’en traitements alternatifs (en cas de pénurie) en respectant les règles habituelles. 3-2-5 – En cas de décès Si le cas n’est pas confirmé ou exclu, et si non fait auparavant, un prélèvement de sang total sur tube bouché (10 ml) doit être fait et sera adressé au laboratoire le laboratoire de référence (Annexe 1) pour sérologie virale et bactérienne. 3-3 - Mesures préventives dans l'entourage d'un malade Les visites sont réduites au strict minimum et toute personne entrant dans la chambre doit porter une protection respiratoire individuelle. Assurer une aération régulière de la pièce S’assurer de l’hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le sujet. Le lavage des mains au savon ou l’utilisation de soluté hydro-alcoolique sont essentiels et doivent se faire 23 soigneusement et être répétés très souvent dans la journée, plus particulièrement après chaque contact avec le malade ou avec le matériel utilisé par lui. Nettoyage des objets courants du sujet (serviettes, couverts, linge, ustensiles, etc.) doivent être lavés au savon et à l’eau chaude par un personnel muni de doubles gants et d’un masque de soins. Les déchets ménagers tels que les mouchoirs en papier et les masques chirurgicaux sont jetés dans un sac en plastique qui sera hermétiquement fermé. 3-4 - Mesures préventives pour le personnel de santé Les soins seront assurés par le nombre minimal de personnel requis Toute personne entrant dans la chambre doit porter une protection respiratoire individuelle, des lunettes, des gants et une blouse jetables. S’assurer de l’hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le sujet . Le lavage des mains au savon ou l’utilisation de soluté hydro-alcoolique est essentiel, doit se faire soigneusement et doit être répété très souvent dans la journée, plus particulièrement après chaque contact avec le malade ou avec le matériel utilisé par lui. Le personnel directement impliqué dans les soins du patient doit surveiller, durant toute la période de prise en charge et les 10 jours suivants, sa température. En cas de fièvre supérieure à 38°C et en l’absence d’une cause décelable, il peut être décidé de débuter un traitement antiviral dirigé contre le virus H5N1. Cette mesure est impérative et la surveillance de la température doit être biquotidienne pour tout personnel de santé qui aurait été exposé à un sujet infecté, sans protection suffisante. Si un personnel a été impliqué dans une procédure d’urgence (Intubation, bouche à bouche, nébulisation, masque concentrateur d’oxygène) et qu’un doute sur la qualité de sa protection respiratoire est émis, il peut être décidé de recourir à un traitement antiviral dirigé contre le virus H5N1. 24 ANNEXE 1 Les services et laboratoires de référence pour la prise en charge des patients en investigation pour une grippe H5N1 Direction générale de la santé – Ministère de la santé publique Téléphone : 71 562 362 Fax : 71 563 093 Services de maladies infectieuses, de médecine, et de pneumologie Service Hôpital Ville Téléphone Maladies infectieuses La Rabta Tunis 71578825 Pneumologie I Abderrahmen Mami Ariana 71821188/71821230 Maladies infectieuses Farhat Hached Sousse 73223311 Maladies infectieuses Fattouma Bourguiba Monastir 73447108 Maladies infectieuses Hèdi Chaker Sfax 74244511 Médecine Gabès 75292700 Médecine Menzel 72460455 Bourguiba Services de réanimation médicale Service Hôpital CAMU Ville Téléphone Tunis 71341807 Réanimation médicale Abderrahmen Mami Ariana 71821188 Réanimation médicale Farhat Hached Sousse 73223311 Réanimation médicale Fattouma Bourguiba Monastir 73460672 Réanimation médicale Hèdi Chaker 74244511 Sfax SAMU/SMUR Hôpital Hôpital Ville Téléphone SAMU CAMU Tunis 190 SAMU03 Sahloul Sousse 73369090 SAMU04 Habib Bourguiba Sfax 74241511 Laboratoire pour le diagnostic virologique Virologie Charles Nicolle Tunis 71578186 25 ANNEXE 2 Guide de protection individuelle pour la prise en charge d’un patient en investigation pour une grippe H5N1 La protection individuelle doit comprendre le port d’un appareil de protection respiratoire jetable qui est différent du masque « dit chirurgical » , de lunettes de protection, de gants et d’une blouse. 1. Les appareils de protection respiratoire jetables Un appareil de protection respiratoire jetable filtrant contre les particules, est destiné à protéger celui qui le porte contre l’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie « aérienne ». Il le protège aussi contre le risque de transmission par voie « gouttelettes ». Par ordre croissant d’efficacité, il existe trois classes d’appareils de protection respiratoire jetables : FFP1, FFP2 et son équivalent le N-95 (recommandé par l’OMS) et le FFP3. L’efficacité prend en compte l’efficacité du filtre et la fuite au visage. La protection apportée dépend de la classe de l’appareil choisi et de son bon ajustement au visage. 2. Les masques médicaux (masques de soins, masques chirurgicaux) Le masque médical est destiné à éviter, lors de l’expiration de celui qui le porte, la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie « gouttelettes » ou « aérienne » : - Porté par le soignant, il prévient la contamination du patient et de son environnement (air, surfaces, produits), - Porté par le patient contagieux, il prévient la contamination de son entourage et de son environnement. Par ailleurs le masque médical protège celui qui le porte contre les agents infectieux transmissibles par voie « gouttelettes». En aucun cas il ne le protége contre les agents infectieux transmissibles par voie « aérienne ». En outre, si le masque comporte une couche imperméable, il protège celui qui le porte contre un risque de projection de liquides biologiques. Ce masque est parfois équipé d’une visière protégeant les yeux. 3. Bonnes pratiques d’utilisation : - Consulter les notices d’emploi fournies par les fabricants. - Ajuster les masques ou appareils de protection respiratoire : dépliage complet, liens bien serrés ou élastiques bien en place, pince-nez ajusté. 26 - Une fois en place, ne pas manipuler le masque ou l’appareil de protection respiratoire car il existe un risque de détérioration de celui-ci et de contamination des mains. - Se laver les mains après avoir enlevé le masque ou l’appareil de protection respiratoire. - Eliminer le masque ou l’appareil de protection respiratoire utilisé dans la filière des Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux. - Attention, un masque ou un appareil de protection respiratoire filtrant contre les particules ne protège pas contre l’inhalation de gaz ou de vapeurs (désinfectants, gaz anesthésiques...) - Porter un masque avec une couche imperméable, s’il existe un risque de projections de liquides biologiques. 27 ANNEXE 3 Guide de gestion du traitement antiviral en cas de grippe H5N1 En cas de stocks insuffisants d’antiviraux, la priorité doit être donnée aux populations qui seront les plus touchées, en terme de sévérité (Encadré 2 du guide). - L'oseltamivir (Tamiflu®) sera prescrit de préférence au zanamivir (Relenza®) en traitement précoce, (c’est à dire le plus tôt possible dès les premiers symptômes et au maximum dans les 48 heures), conformément au résumé des caractéristiques du produit. - En l’absence d’oseltamivir, le zanamivir pourra néanmoins être utilisé chez les personnes ayant des antécédents de maladies respiratoires (asthme, bronchite chronique obstructive) à condition de pouvoir mettre en place une surveillance de l'état respiratoire en raison du risque de survenue d'une aggravation (se reporter au résumé des caractéristiques du produit, notamment pour la nécessité de disposer d'un bronchodilatateur d'action rapide). Il est préconisé que la durée du traitement soit de 5 à 7 jours pour les formes non sévères et de 7 à 10 jours dans les formes sévères ou chez les sujets à risque. Afin d’assurer un traitement immédiat efficace, l'accès aux antiviraux anti-neuraminidases doit être très rapide. 28 ANNEXE 4 REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministère de la Santé Publique Fiche de déclaration d’un patient en investigation pour une grippe H5N1 Une copie de cette fiche est faxée à la Direction Générale de la Santé (71 563 093) Date : ___/___/_______ Déclarant : Nom : ___________ Prénom : _______________Fonction : ______________ Structure sanitaire :___________________________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________ Localité : ______________ Code Postal : |__|__|__|__| Gouvernorat : ______________________ Téléphone : Professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__| Personnel : |__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse électronique : _________@____ Caractéristiques du malade Nom: ___________ Prénom: _______________ Sexe: MF Date de naissance: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| ou age: |__|__| Nationalité :__________________ Adresse: ___________________________________________________________________________ Code Postal : |__|__|__|__| Gouvernorat : __________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__| Examen initial effectué le ___/___/_______ par __________________________________________ Exposition à risque : dans les 7 à 14 jours précédents l’apparition des signes (Si oui, préciser la date) : une exposition à des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1 ; Oui : Non : une exposition à des volailles infectées, ou présumées infectées, par le virus H5N1. un séjour dans une région reconnue ou supposée atteinte par une Oui : Non : JJ : |__|__| MM : |__|__| AAAA |__|__|__|__| JJ : |__|__| MM : |__|__| AAAA |__|__|__|__| JJ : |__|__| 29 épizootie de virus H5N1 Oui : MM Non : AAAA |__|__|__|__| présence dans un local ou des volailles infectées ont été confinées durant les 6 dernières semaines Oui : Non : un contact à moins d’un mètre avec des oiseaux migrateurs (vivants ou morts), ou leurs déjections. Oui : Non : un contact avec un sujet infecté ou présumé infecté par le virus : |__|__| JJ : |__|__| MM : |__|__| AAAA |__|__|__|__| JJ : |__|__| MM : |__|__| AAAA |__|__|__|__| Si oui, date : H5N1 soit par le toucher soit par la proximité à une distance de Oui : JJ : |__|__| conversation : MM : |__|__| Non AAAA |__|__|__|__| Lieu (Pays/province/ville) de l’exposition : _________________________________ Fiche de déclaration d’un patient en investigation pour une grippe H5N1 : suite Patient : Nom: ___________ Prénom: _______________ Signes Cliniques Date des premiers signes cliniques : ___/___/______ Fièvre (préciser …….. °C) Toux Dyspnée Détresse respiratoire aiguë Autres symptômes Précisez : …………………………………………………………………………………….. Le patient avait-il reçu une chimioprophylaxie antivirale avant l’apparition des signes : Oui Non Possible Si oui, type : ______________ débutée le /___/___/___/ Hospitalisation Hospitalisé Oui Non Si oui, date ___/___/_____ Etablissement et service : ___________________ Imagerie Radiographie pulmonaire faite : Oui Non Si oui, date : ___/___/_____ Résultat : ………………………………………… Diagnostic biologique Prélèvements faits : Oui Si oui, date : ___/___/_____ Non Type de prélèvement : Nasal Pharyngé Naso-pharyngé Sanguin Autre :________ Envoyé au laboratoire de référence : Oui Non date ___/___/_____ 30 Envoyé vers un autre laboratoire Oui Non date :___/___/_____ Lequel ? :………………………………………………………………………….. Déclaration de personnes co-exposées au risque de grippe H5N1 Existence de personnes ayant partagé l’exposition à risque du patient*? Oui Non Personne co-exposée : Nom: ___________ Prénom: _______________ Nombre Sexe: MF Date de naissance: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| ou age: |__|__| Nationalité :__________________ Adresse: : ____________________________________________________________________________ Code Postal : |__|__|__|__| Gouvernorat : __________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__| Si oui, remplir une fiche de « co-exposé d’un cas possible » pour chaque personne co-exposée Lien de parenté avec le patient en cours d’investigation :__________________________________ Symptomatique : Oui Non Préciser : ____________________________________________ Personne co-exposée : Nom: ___________ Prénom: _______________ Sexe: MF Date de naissance: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| ou age: |__|__| Nationalité :__________________ Adresse: : __________________________________________________________________________ Code Postal : |__|__|__|__| Gouvernorat : __________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__| Si oui, remplir une fiche de « co-exposé d’un cas possible » pour chaque personne co-exposée Lien de parenté avec le patient en cours d’investigation :__________________________________ Symptomatique : Oui Non Préciser : ____________________________________________ En cas de besoin, remplir d’autres fiches de personnes co-exposées et les joindre à la déclaration. FICHE TECHNIQUE MESURES A METTRE EN ŒUVRE EN SITUATION DE PANDEMIE * Si une personne est co-exposée et présente les symptômes de la grippe H5N1, le sujet est considéré pour investigation et une nouvelle fiche est remplie. 31 1. Mesures visant à ralentir la diffusion Mesures de restriction d’activités Pour espérer freiner efficacement la diffusion du virus, des mesures pourront être mises en œuvre d’emblée au niveau maximal et très précocement : - Fermeture ou contrôle des frontières, - Arrêt des transports publics de passagers, - Restriction des déplacements (déplacements individuels, isolements, cordons sanitaires…) - Suspension des rassemblements de population, - Limitation de toutes les manifestations sous forme de spectacles, rencontres sportives, foires et salons et célébrations culturelles, - Accès ou fermeture d’installations sensibles. Mesures d’hygiène et de protections individuelles Le virus grippal se transmet par voie aérienne, en particulier par l’intermédiaire des gouttelettes respiratoires émises lors des accès de toux. Une distance de contagiosité d’un maximum de 2 mètres est considérée comme plausible par les experts. Par ailleurs le virus peut être véhiculé par l’atmosphère, se trouver sur les mains des malades et sur des surfaces inertes. Des mesures d’hygiène devront dont être prises : 1) respect des principes d’hygiène standard (lavage des mains, etc.) ; 2) barrière physique à partir des malades (qui porteront un masque chirurgical) ; 3) protections respiratoires pour les soignants et les autres personnes exposées. 32 Aux professionnels de santé on recommande généralement le port de masques (si possible FFP2). Pour la population générale, le port de masque chirurgical ou d’un écran en tissu peut être préconisé dans les espaces publics. La Vaccination Dès la mise au point d’une souche vaccinale adaptée à la pandémie, les actions nécessaires seront entreprises par le ministère de la santé afin d’assurer l’obtention, le stockage et la mise à disposition des vaccins 2. Mesures visant à organiser le système de santé En phase pandémique, l’isolement des patients en milieu hospitalier ne permet plus de limiter la propagation de l’épidémie. Une stratégie unique de prise en charge est alors appliquée sur l’ensemble du territoire quelle que soit l’importance de l’épidémie : - Les patients sont traités à domicile ; - L’hospitalisation est réservée aux patients gravement atteints ; - Les traitements antiviraux seront prioritairement utiles en traitement curatif, précoce des patients de façon à limiter les complications de la grippe. Le fonctionnement de l’ensemble du système de santé reposera sur une organisation anticipée et optimisée impliquant : - Les établissements publics de santé, y compris les services du Samu et les urgences, - Les médecins de libre pratique. Pour les établissements publics de santé : 33 Les établissements publics de santé vont être le pivot de la réponse du système aux sollicitations liées à l’épidémie grippale. Ils seront confrontés à un afflux massif de patients, essentiellement, dans les services de pédiatrie et de réanimation (adulte et pédiatrique). Ils risquent d’être aussi confrontés à un afflux massif de la population se présentant spontanément dans les services d’urgence. Il leur serait recommandé de : - Activer leurs plans blancs hospitaliers, selon l’ampleur de la pandémie. Ces plans blancs permettent de centraliser les besoins, d’identifier et de coordonner les disponibilités des moyens d’hospitalisation. - Organiser la coordination, en temps réel, entre les services des soins ambulatoires et les services hospitaliers pour connaître la disponibilité en lits et éventuellement reporter les activités programmées. - Bien organiser la prise en charge des patients aux urgences. Pré-tri en amont de l’hôpital (cellule d’accueil et salle dédiée) et une orientation par un double circuit selon la symptomatologie décrite. - Organiser l’utilisation de l’hôpital en fonction de la gravité de la pandémie : une pandémie légère nécessite l’utilisation des services utilisés classiquement pour une telle activité. Une pandémie de moyenne ampleur, demande l’utilisation de nouveaux services habituellement dédiés à d’autres activités. Pour une pandémie d’une grande ampleur, réquisitionner tous les lieux de soins et recourir même à des « hôpitaux de campagne» avec un redéploiement des moyens et du personnel. Pour les services du Samu, il y a lieu de : - Renforcer les lignes téléphoniques et réserver des numéros spécifiques, si possible, aux médecins de libre pratique. - Réserver les moyens de transport, prioritairement, pour les transferts médicalisés de malades vers une structure hospitalière (cas graves devant être hospitalisés) ou de transferts interhospitaliers. Pour les médecins de libre pratique, il serait recommandé que la gestion à domicile soit le principe de base : 34 - Les patients ne nécessitant pas de prise en charge lourde soient traités à domicile par leurs médecins traitants. - Les visites gagneraient à être réalisées à domicile, dans la mesure du possible, et non au cabinet du médecin. - En cas de doute ou de problème particulier, les médecins doivent avoir la possibilité d’accéder au Samu ou à la cellule de coordination régionale. - Renforcer la coordination avec les équipes de santé publique et les autorités régionales de santé. 3. Mesures visant à limiter l’impact sur la société Chaque ministère sera appelé à s’organiser pour maintenir une activité minimale nécessaire de ses services centraux et régionaux, des établissements placés sous sa tutelle, ainsi que des secteurs d’activité socioéconomique qui lui sont rattachés, afin de préserver la continuité de l’action gouvernementale (maintien des chaînes opérationnelles) et de minimiser les conséquences de l’épidémie. Les missions d’ordre public seront renforcées en période d’épidémie, alors même que les effectifs seront réduits : protection des établissements hospitaliers, des stocks et des transports d’équipements de protection et de produits de santé, des commerces alimentaires 4. Mesures visant à assurer un large effort de communication et d’information Durant la phase pandémique, les pouvoirs publics doivent informer, de la façon la plus complète, la population sur l’évolution de la situation épidémiologique, des mesures prises pour organiser la vie de la société et celles préconisées à l’échelle individuelle. La cellule de communication doit être associée, très en amont et de manière très étroite, aux informations reçues et aux décisions prises par la cellule de crise. 35
