Ronéo
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Hepato-Gastro-Enterologie COURS N°5 M. Levy Le mardi 7 octobre, de 8h30 à 10h30. Roneotypeuses: SCHVIRTZ Erica TRUFFIER Ariane Motricité Oeso-Gastrique Plan I/ Introduction 1. Caractéristiques générales de la musculature du Tube Digestif 2. Les différents types de contraction musculaire 3. Innervation du Tube Digestif II/ Physiologie de la déglutition 1. Temps buccal 2. Temps pharyngien 3. Mécanismes de sécurité et contrôle nerveux de la déglutition III/ Physiologie de la motricité œsophagienne 1. 2. 3. 4. Rappel anatomique Péristaltisme primaire et secondaire La régulation du Sphincter Inférieur de l'Oesophage Le Reflux Gastro Oesophagien IV/ Mécanismes anti-reflux et pathologies 1. Les facteurs anti-reflux a)Facteurs anatomiques b)Facteurs fonctionnels 2. Les facteurs favorisant le RGO a)les facteurs œsophagiens b)Les facteurs positionnels c)L'augmentation de la pression abdominale 3. La hernie hiatale 4. La dysphagie 5. L'achalasie V/Fonction de l'estomac I/ Introduction Le tube digestif n'est pas un tuyaux passif mais extrêmement musclé. Il contient différents types de fibres musculaires. Leurs rôle: transporter de manière active le bol alimentaire et le malaxer (et presque broyer) dans l'estomac principalement. (Déf: Bol alimentaire: ce qu'on appelle une bouchée,c'est-à-dire une ingestion qui est traitée de manière plus ou moins individuelle entre la bouche et l'estomac) La 1ère étape de la digestion est: la Mastication, elle permet de réduire la taille des aliments, et de cette manière on augmente le rapport Surface/Poids, ainsi le bol alimentaire est plus accessible aux agents de la digestion. Prenons l'exemple d'une pomme. Si on la mâche, à la fin elle a le même poids qu'au début mais sa surface a augmenté donc elle est plus accessible aux enzymes et aux agents chimiques de la digestion. Rq: Ce principe trouve tout son intérêt en Gérontologie car les gens qui n'ont pas de dents mâchent moins bien et rencontrent plus fréquemment des problèmes de digestion. La mastication a un autre rôle important, car dans les glandes salivaires il y a des enzymes, la principale est l'amylase(=elle transforme l'amidon en sucre). Après la déglutition c'est-à-dire le passage dans le pharynx, le bol alimentaire passe dans l'œsophage puis dans l'estomac où il reste suffisamment longtemps pour être broyé et malaxé. Puis il sort de l'estomac à travers le Pylore, qui fonctionne comme un sphincter. (Def. Sphincter:structure musculaire le plus souvent involontaire.) Le pylore est un sphincter involontaire qui peut s'ouvrir et se fermer, il assure la jonction entre estomac et duodénum. Durée du transit: Déglutition: moins d'une seconde Passage dans l'œsophage: 10 seconde Estomac: 2 heures. Dans l'estomac le bol alimentaire est malaxé, il y a l'action de diverses enzymes et acides qui transforment les aliments en un liquide homogène. Grêle: 8 heures. C'est le lieu de la plupart des échanges digestifs. Colon: 30h. Ce qui reste du bol alimentaire, c'est-à-dire de l'eau, des fibres,peu de composants nutritifs est stocké dans le colon. 1. Caractéristiques générales de la musculature du Tube Digestif Les fibres musculaire peuvent être striées ou lisses. A l'exception du cœur, le muscle strié est volontaire. Dans la partie supérieure du Tube Digestif = pharynx +1/3 supérieur de l'œsophage, il n'y a que du muscle strié, puis il n'y a que du muscle lisse jusqu'à l'anus. Ce muscle lisse n'est contrôlé que par le Système Nerveux Autonome (SNA) donc on ne peut avoir une activité volontaire que au niveau de la bouche et du pharynx. Une fois que le mécanisme de déglutition est déclenché on ne peut pas l'arrêter volontairement. Tout est réflexe jusqu'à l'anus où on contrôle le sphincter de l'anus. Dans tout le Tube Digestif (TD) on retrouve deux orientations de fibres musculaires lisses: Circulaires en interne Longitudinales en externe Schéma: Légende: En 1 sont représentées les fibres circulaires, qui lorsqu'elles se contractent bloquent le bol alimentaire en amont ensuite les fibres longitudinales (2) se contractent à leur tour et font progresser le bol alimentaire d'un cran. 2. Les différents types de contraction musculaire On décrit des contractions de type phasique et de type tonique. La contraction phasique est une contraction brève, elle se propage du haut vers le bas du tube digestif, elle siège dans tout le tube digestif sauf les sphincters. La contraction tonique est prolongée, voire continue, elle est localisée à un endroit, elle siège au niveau des sphincters. (ex. le sphincter anal est contracté en continu et relâché de manière volontaire) Localisation des sphincters: en haut de l'œsophage en bas de l'œsophage à la sortie de l'estomac (pylore) à la sortie du tube digestif Ces sphincters ont une contraction tonique. Expérience: on plante des électrodes le long du tube digestif, dans l'antre (qui est la partie terminale de l'estomac), dans le duodénum (duodenum1= partie horizontale du duodénum, duodenum2= partie terminale), dans le jéjunum. On enregistre ainsi des potentiels d'actions qui correspondent à l'activité électrique de ces fibres et on observe une contraction phasique qui dure 10-20 secondes, qui se propage à une vitesse faible du haut vers le bas. Au fur et à mesure qu'elle se propage, elle s'élargit, c'est-à-dire qu'elle perd de son amplitude et qu'elle s'allonge en durée. Alors elle produit un mouvement qui se propage du haut vers le bas du tube digestif. Contractions phasiques propagées: 3. Innervation du Tube Digestif Rappel histologique: Le tube digestif comporte une couche épaisse de villosités dont l'intérêt est d'augmenter la surface d'échange intestinale. Le tube digestif est recouvert d'un épithélium. Rq: différence épithélium/endothélium. L'épithélium sépare le « moi » du « non-moi »/ L'endothélium sépare deux compartiments du corps. Le tube digestif comporte de la superficie vers la profondeur: un epithelium, qui fait que l'intérieur du TD est considéré comme l'extérieur du corps une couche de glandes, qui fabriquent des enzymes et les libèrent dans la lumière intestinale une muqueuse musculaire( membrane basale, support de l'epithélium) une sous-muqueuse les couches musculaires: -circulaire interne - longitudinale externe ces couches sont entourées du plexus nerveux myentérique(= plexus de Meissner) et du plexus interne sous-mucosal. Ces deux plexus ensemble formant le système nerveux myentérique qui peut fonctionner sans l'intervention de quoi que ce soit. De plus il existe au milieu des fibres musculaires circulaires et longitudinales des cellules pacemaker qui produisent spontanément une activité rythmée. Elles vont régulièrement donner lieu à une contraction phasique qui va se propager aux cellules voisines par simple contiguïté électrique et va entrainer une contraction phasique de tout le paquet de cellules musculaires lisses qui se trouvent à proximité. Le système nerveux myentérique peut aussi être soumis au SNA (qui comporte le système sympathique et parasympathique). -Le sympathique nait dans la colonne cervicale et dorsale, son rôle: diminuer l'activité des deux plexus autonomes et ralentir le transit intestinal, son neuromédiateur chimique est adrénergique. -Le parasympathique nait dans le bulbe et la partie inférieure du bulbe et passe essentiellement par le nerf vague ou X, son rôle: activer la sécrétion, son neuromédiateur chimique est cholinergique. Pour retenir cela, voici deux exemples de pathologies: La maladie de Hirschsprung: -maladie congénitale dans laquelle sur une petite zone du tube digestif il y a une absence des plexus nerveux. -comment faire le diagnostic? Dès la naissance l'enfant vomit tout ce qu'il mange et ne grossit pas. On fait une radio et voit que tout est bloqué à un niveau. -traitement:schématiquement on retire l'endroit ou il n'y à pas de plexus et réunit les deux bouts. Si l'absence de plexus s'étend sur une trop grande partie, on ne peut rien faire, l'enfant meurt. Les malaises vagaux: -Ils résultent d'une hyper-activité anormale du vague. Elle entraine une bradycardie, une diminution de la pression artérielle, et par conséquent un diminution du débit cérébral. On se sent mal, et fait un malaise alors soit on se couche, soit on tombe, le débit cérébral ré-augmente alors par simple diminution de la pression hydrostatique. Au cours du malaise vagal on est pale, on transpire, on salive et on a des diarrhées ou vomissements, car le parasympathique active tout le système digestif. = entraîne: une hypersialorrhée, une hypertonicité du tube digestif qui fait soit vomir, soit donne des coliques. Étude de la motricité: manométrie. On fait le diagnostic de différentes anomalies du transit intestinal par la mesure des pressions. Protocole:on introduit dans l'oesophage un tube doté de plusieurs capteurs de pression. Resultat: on obtient l'enregistrement simultané des pressions tout le long de l'axe digestif qu'on explore. La partie supérieure de l'œsophage se contracte très fortement(jusqu'à 100 mmHg) et brièvement. Quelques secondes plus tard la contraction s'est propagée 5 cm plus bas, elle est d'amplitude plus faible mais plus longue dans le temps. L'intérêt des contractions œsophagiennes de très forte puissance: elles permettent de boire dans n'importe quelle position, même la tête en bas. II/ Physiologie de la Déglutition Déf. : propulsion des aliments de la bouche vers l'estomac. Le passage œsophagien fait partie de la déglutition. Elle se déroule en trois temps: buccal: volontaire, commandé par du muscle strié pharyngien: réflexe œsophagien: réflexe. Rq: Le pharynx c'est ce qui est dans la gorge et qui concerne le tube digestif. Le larynx concerne les voies aériennes. 1. Le Temps buccal Les aliments sont broyés et mélangés avec de la salive. Il y a: -une digestion mécanique qui fait intervenir les dents et la langue (muscle extrêmement puissant qui malaxe et écrase les aliments) et -une digestion salivaire avec des amylase et des lysozymes qui commencent les premières étapes de destruction des sucres et des graisses. Le but est de faire du bol alimentaire une bouchée de petite taille et de le pousser de manière volontaire vers l'arrière de la bouche vers le pharynx avec la langue. La déglutition est déclenchée de manière volontaire. Définitions: La Glotte est l'espace entre les cordes vocales, se situe donc dans le larynx. L'Epiglotte est tout autour de la glotte. C'est un cartilage relié au larynx qui coulisse vers le haut quand les voies aériennes sont ouvertes, et aide à obstruer l'entrée de la trachée au moment de la déglutition. Il descend légèrement vers le bas, afin d'entrer en contact avec le larynx qui s'élève, formant ainsi un verrou au dessus du larynx. 2. Temps pharyngien Rappel: Une fois le mécanisme enclenché, il ne peut pas être interrompu ( pas de contrôle proprioceptif). Les étapes: -le voile du palais se soulève, la luette aussi et obstrue la cavité naso-pharyngienne -l'épiglotte est repoussée en arrière par le bol alimentaire, la glotte se ferme jusqu'à obstruction complète des voies respiratoires -le sphincter supérieur de l'œsophage se relâche de manière active -contraction des muscles du pharynx inférieur extrêmement puissante (plus de 100mmHg) et propulsion du bol alimentaire dans œsophage -juste après passage du bol alimentaire, l'œsophage se ferme par contraction extrêmement forte du sphincter supérieur de l'œsophage. Schéma représentatif des étapes de la déglutition: 3. Mécanismes de sécurité et contrôle nerveux lors de la déglutition Rappel: -La luette est une petite languette en V qui se trouve au fond de la gorge et qui permet d'obturer les cavités nasales. -L'épiglotte est un cartilage qui entoure le tube digestif et la trachée et qui en montant et descendant ouvre et ferme trachée et œsophage. Le carrefour aéro-digestif est extrêmement bien contrôlé mais des accidents peuvent survenir, ça s'appelle une fausse route. Chez un sujet en bonne santé ce n'est pas grave, mais la fausse route du malade se traduit souvent par un passage des aliments dans les poumons, et donne une pneumonie lobaire. C'est-à-dire une infection et quand on a traité on ne récupère plus la partie du poumon où il y avait les aliments. Images d'endoscopie: œsophage A savoir que l'œsophage en absence d'aliments est une cavité virtuelle. Le contrôle nerveux: Phénomène très complexe faisant intervenir beaucoup d'afférences et d'efférences. Les afférences sensorielles: -servent à informer le centre bulbaire de la présence d'un aliment grâce aux -mecanorécepteurs de la gorge et de l'œsophage -par l'intermédiaire du IX et du X. Le bulbe contient un centre automatique= centre de la déglutition qui est extrêmement proche du centre de la respiration. Rq: Il suffit qu'il y ait une toute petite lésion dans les cellules qui contrôlent la respiration ou la déglutition et c'est la mort instantanée. Les efférences motrices: -commandent une multitude de muscles. -Les nerfs efférents sont: le V, VII, X, XII, les premiers motoneurones cervicaux C1, C2, C3. Tout ceci marche de manière extrêmement coordonnée, pour que le passage du bol alimentaire de la bouche a l'estomac se fasse facilement avec presque 100% de sécurité. On s'est rendu compte ces dernières années de l'importance de ces mécanismes à causes des complications de suite de traitement du cancer de la gorge par de la radiothérapie. Le traitement consiste à faire tourner une source de cobalt autour du sujet, pour irradier la tumeur, mais le problème est que le reste aussi est irradié. Quelques années plus tard les nerfs qui ont été irradiés se sclérosent et ne fonctionnent plus. Donc ces patients ont des problèmes de déglutition, font des fausses routes et finissent par mourir de pneumonie. III/ Physiologie de la motricité œsophagienne But de la motricité œsophagienne: assurer la propulsion des aliments de la bouche vers l'estomac. La gravité ne permet pas la propulsion des aliments en temps normal car la pression abdominale est supérieure à la pression œsophagienne de 10 mmHg. Donc si ce phénomène était passif il aurait lieu dans l'autre sens. Le transfert des aliments vers l'estomac se fait par péristaltisme. (Def. Péristaltisme: coordination de la contraction des fibres circulaires internes et longitudinales externes) 1.Rappel anatomique De l'intérieur vers l'extérieur on trouve: le plexus nerveux interne sous-mucosal (=plexus de Meissner) puis la couche de fibres musculaires circulaires, ensuite le plexus nerveux externe (=plexus d'Auerbach) la couche de fibres musculaires longitudinales. L'innervation sympathique et para sympathique se fait par dessus tout ça. Le vague et d'autres fibres sympathiques arrivent à l'extérieur de l'œsophage , innervent et contrôlent le fonctionnement de ces deux plexus responsables du péristaltisme. L'oesophage comporte: un sphincter supérieur de l'œsophage( SSO) : sphincter fonctionnel c'est-à-dire qu'il est toujours contracté, mesurant 3-4 cm. un sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) = le cardia. Il est toujours fermé et ne s'ouvre que quand l'œsophage est plein; il s'ouvre activement pour faire passer les aliments et se referme tout de suite après pour éviter les reflux. L'œsophage a une musculature striée dans son 1/3 supérieur et une musculature lisse dans ses 2/3 inférieurs. Photos: Sur la 2ème et 3 ème photo on observe des ondes de péristaltisme. La 4 ème photo est une photo d'œsophagite: inflammation, brulure de l'œsophage par reflux acide le plus souvent. 1. Péristaltisme primaire et secondaire a)Péristaltisme primaire= mécanisme physiologique lors de la déglutition Lors de la déglutition il y à 5 étapes: 1) La déglutition déclenche des contractions de l'œsophage, le SSO s'ouvre puis se ferme 2) surviennent des ondes de contractions péristaltiques très puissantes, qui se propagent rapidement (3 cm/sec) 3) Augmentation de la durée des ondes au fur et à mesure qu'elles progressent vers le cardia 4) relaxation du SIO précédant l'arrivée du bol alimentaire 5) fermeture du SIO Ça dure 1 à 2 sec si c'est du liquide, une 10 aine de secondes si c'est du solide. b)Péristaltisme secondaire= mécanisme pathologique Le péristaltisme secondaire consiste en des contractions œsophagiennes aléatoires et non efficaces survenant en absence du phénomène de déglutition. Déclenché par : l'absence d'évacuation de la totalité du contenu œsophagien par des distensions anormales de l'œsophage ou encore en cas de reflux gastro œsophagien. c)Contrôle nerveux et hormonal du péristaltisme: On rappelle que dans la paroi de l'œsophage siègent les plexus nerveux locaux intrinsèques de Meissner et Auerbach qui sont responsables du péristaltisme. Ils reçoivent des afférences sympathiques inhibitrices et parasympathiques activatrices. -L'effecteur du parasympathique est l'Ach, -L'effecteur du sympathique est une cathécholamine(comme l'Adrenaline ou la Neuradrénaline). -Il y à d'autres neuromédiateurs, le principal: la CCK. Ce sont en fait des peptides libérés par différentes parties du tube digestif et qui vont agir sur la motricité du tube digestif. 3. La régulation du Sphincter Inférieur de l'œsophage Ce qui diminue la contraction tonique du sphincter sont: des agents biologiques comme Sécretine CCK ( qui vient de l'appareil cholédoque) Glucagon (pancréatique, hormone hyperglycémique) progestérone Graisse L'activité parasympathique Le sommeil ainsi que l'alcool la nicotine différents médicaments Ce qui augmente la contraction du sphincter la Gastrine l'adrénaline et deux médicaments: Dompéridone, Metoclopramide Relaxation transitoire du SIO C'est une relaxation spontanée du tonus au moment du passage du bol alimentaire. C'est aussi un mécanisme qui permet l'éructation (passage d'air de l'estomac vers la bouche), le SIO s'ouvre de manière active au moment ou il y à une bulle d'air dans l'estomac. Elle est stimulée par la distension de l'estomac. Elle est impliquée dans le reflux gastro œsophagien. Avec l'age, ce sphincter devient non étanche et donne lieu au RGO. 4. Le Reflux Gastro Oesophagien (RGO) Déf. : C'est le passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage. Reflux physiologique: Il l'est des très petites quantités de contenu gastrique et si de durée brève. Reflux pathologique: Reflux trop abondant et trop fréquent provoquant des brulures retro-sternales remontant de la base du thorax vers la gorge (= pyrosis). On fait le diagnostic différentiel par rapport à l'infarctus du myocarde par le signe du Lacet: si la douleur s'intensifie à l'antéflexion, c'est un RGO pathologique. On fait également des examens qui objectivent ce reflux par la mesure du pH. Dans l'estomac il est autour de 3, et chaque fois qu'il y à un reflux le pH dans l'œsophage baisse jusqu'à 2,5 – 3 puis remonte quand le sphincter se ferme. Les symptômes du RGO sont: la douleur d'une part des œsophagites qui dégénèrent souvent en cancer de l'œsophage. IV/ Les mécanismes anti-reflux et les pathologies 1. Les facteurs anti- reflux a) Facteurs anatomiques La partie inférieure de l'œsophage est coincée entre le Pilier droit du diaphragme et le ligament phrénodiaphragmatique (qui va du diaphragme à l'œsophage). Il y à un mécanisme actif qui est le SIO b) Facteurs fonctionnels La présence d'acide dans l'œsophage induit une contraction réflexe pour chasser l'acide soit vers le bas, soit vers le haut Résistance à l'écoulement dans l'œsophage quand il est fermé. 2. Les facteurs favorisant le RGO a) Les facteurs œsophagiens la hernie hiatale ( anomalie anatomique de la jonction entre l'œsophage et l'estomac) diminution du tonus du SIO anomalie du péristaltisme œsophagien, anormalement lent et faible. b) Les facteurs positionnels décubitus, tronc penché en avant c)L'augmentation de la pression abdominale - obésité - grossesse Savoir différencier: Vomissement/ Régurgitation Le vomissement est caractérisé par: nausées, pâleur, sueurs, dilatations des pupilles... Contraction des muscles abdominaux, relâchement du cardia, forçage du SSO, soulèvement du voile. C'est un mécanisme de défense (bulbe) qui répond à une dilatation de l'estomac, à une irritation, ou bien à une sensation de vertige, à une douleur, une émotion, ou pendant la grossesse. La régurgitation survient sans nausées et sans efforts. La conséquence du RGO est l'œsophagite, c'est-à-dire, l'érosion de la muqueuse œsophagienne, et inflammation. 3. La hernie hiatale C'est l'ascension d'une partie de l'estomac(qui est abdominal) dans la cavité diaphragmatique. Deux types de hernie hiatale: par glissement : l'estomac passe progressivement vers le haut, la plus fréquente, SIO intra-thoracique par roulement : le cardia passe à travers la cavité pour faire une deuxième couche, SIO intra-abdominal. 4. La dysphagie Déf. : Sensation de gêne ou de blocage lors de la déglutition des aliments. Causes: le plus souvent dû à une lésion muqueuse= œsophagite. Elle gène le péristaltisme et est douloureuse parfois c'est dû à un trouble de la motricité œsophagienne (problème soit au niveau du SNA soit au niveau des plexus de Meissner et Auerbach) plus rarement c'est dû à une tumeur ( œsophagienne ou médiastinale) 5. L'achalasie Déf. : Trouble de la motricité œsophagienne. Ce graphe permet le comparaison entre les régimes de pression en situation normale et d'achalasie. Dans l'achalasie le SSO s'ouvre et se ferme normalement mais le péristaltisme ne se propage pas le long de l'œsophage. Causes: défaut congénital des plexus de Meissner et Auerbach maladie de Chagas( beaucoup plus fréquent), transmise par un vecteur. Ce parasite donne une cardiomyopathie avec une atteinte du tissu nerveux cardiaque avec trouble de la conduction et une atteinte des plexus de Meissner et Auerbach provoquant une diminution de la mobilité et du péristaltisme, desquels résultent des contractions simultanées à tous les étages du tube digestif.
