protocole de rehabilitation respiratoire

PROTOCOLE DE
REHABILITATION
RESPIRATOIRE
REENTRAINEMENT
A L’EFFORT
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
Projet 2010-2012
Cahier des charges
Groupe de Travail « Education thérapeutique »
Ont participé à la rédaction de ce cahier des charges :
Nom
ALBERTINI Joëlle
ARIAS Evelyne
BAVELELE Zola
BEHR Laurent
BERGER Roger
COUVAL Françoise
FRIAND Sylvie
GANET Dominique
GODARD Stéphane
GUILLAUMOT Anne
HENRY Cyril
LOUIS Annick
LOUYOT Delphine
MANZONI Dominique
MARTIN Pascale
MOUROT Martine
POULAIN Laure
SCHULLER Hélène
TAGU Philippe
THOUVENIN Chantal
Profession
IDE
Kinésithérapeute
Pneumologue
Pneumologue
Cadre de Santé
Pneumologue
IDE
Kinésithérapeute
Kinésithérapeute
Pneumologue
Responsable formation et
nouvelles thérapies
IDE
IDE
Kinésithérapeute
Pneumologue
Cadre de Santé
Kinésithérapeute
IDE
Pneumologue
IDE
Structure
DARMIAN MEDICAL
CHU de NANCY
CH REMIREMONT
AGEVIE
CH SARREBOURG
CHG Jean Monnet EPINAL
AGEVIE
Clinique Saint-Don NANCY
CHG Jean Monnet EPINAL
RIR Lorraine
ACTIS SANTE
CHU de NANCY
AUXILIA
AGEVIE
CH MONT ST MARTIN
CH BAR LE DUC
CH REMIREMONT
CH SARREBOURG
CH BAR LE DUC
Ecole de l’asthme et du souffle
CHG Jean Monnet EPINAL
et au nom des Associations de Patients,
Madame le Docteur BALTZINGER-TOURNEL, Présidente RESPIR’ACTION 57
Madame HOCHAT, Secrétaire RESPIR’ACTION 57
Madame ROSINSKI, Présidente RESPIR’ACTION 54
Madame KOTULSKI, RESPIR’ACTION 54
Monsieur BLAISON, Président ALIRAS
2
SOMMAIRE
1. CONTEXTE ET PRINCIPES GENERAUX
1.1. INTRODUCTION : RÔLE D’UN RESEAU DE SOINS DANS LE
DEVELOPPEMENT D’UNE EDUCATION THERAPEUTIQUE DE PROXIMITE
1.2. CONTEXTE DE LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
1.3. PRINCIPES GENERAUX DE L’ETP DANS LE PROTOCOLE DE
REHABILITATION DU RIR LORRAINE
1.3.1. Libre choix
1.3.2. Acteurs
1.3.3. Actes d’éducation
1.3.4. Programmes d’ETP
1.3.4.1. Programme formalisé
1.3.4.2. Programme structuré
2.
MISE EN ŒUVRE DE L’ETP
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE
HABILITATION DES EQUIPES ET VALIDATION DES PROGRAMMES
INDICATION
PRESCRIPTION
MISE EN ŒUVRE DES PROGRAMMES INDIVIDUELS
COORDINATION ET SUIVI
REMUNERATION
2.7.1. Séances collectives
2.7.2. Séances individuelles
3. EVALUATION GLOBALE DU PROGRAMME
3.1. EVALUATION QUANTITATIVE
3.2. EVALUATION QUALITATIVE
REFERENCES
3
1. CONTEXTE ET PRINCIPES GENERAUX
1.1.INTRODUCTION : RÔLE D’UN RESEAU DE SOINS DANS LE
DEVELOPPEMENT D’UNE EDUCATION THERAPEUTIQUE DE
PROXIMITE
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est une démarche pédagogique
intégrée aux soins, qui permet au patient atteint de maladie chronique, d’acquérir les
compétences nécessaires pour mieux vivre avec sa maladie au quotidien. L’ETP
apporte au patient une meilleure connaissance de la maladie et de ses traitements, et
le guide vers l’apprentissage de comportements adaptés aux conséquences de sa
maladie dans la vie de tous les jours1.
Cette démarche, pratiquée depuis quelques décennies dans plusieurs disciplines
concernées par la prise en charge de maladies chroniques, améliore la qualité de vie
des patients et diminue le recours aux soins2-4. Dans les maladies respiratoires, cet
impact positif a pu être démontré dans l’asthme5et la BPCO6.
Dans le contexte sociodémographique actuel, marqué par l’augmentation
constante du nombre de patients atteints de maladie chronique - actuellement 15
millions en France, dont 1/3 atteints de maladie respiratoire chronique-, le
développement de l’ETP est fortement encouragé dans la prise en charge des
maladies chroniques :
- la loi HPST7 inscrit l’ETP comme partie intégrante de la prise en charge des
patients et du parcours de soins
- le Plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de
maladies chroniques 2007-20118 dicte plusieurs mesures en faveur de la
reconnaissance, du développement et de l’encadrement de l’ETP
- les plans de santé publique dédiés spécifiquement à la prise en charge des
maladies respiratoires chroniques 9font de l’ETP une priorité
- le Plan Régional de Santé Publique10 fait de l’accès à l’ETP pour le plus
grand nombre de patients un objectif spécifique.
En dépit de la force de ces recommandations institutionnelles déclinées à chaque
échelon territorial, l’offre d’ETP n’est pas à la mesure des besoins estimés 11-13 :
- sur le plan quantitatif, la file active de patients bénéficiaires d’ETP est très
inférieure au nombre de patients potentiellement bénéficiaires
- sur le plan qualitatif, l’offre ambulatoire reste insuffisante pour une
démarche de proximité, définie comme continue, centrée sur le patient dans
sa vie quotidienne14.
Dans l’organisation actuelle du système de santé, les réseaux apparaissent
comme la structure privilégiée pour planifier le maillage territorial de cette pratique,
et en assurer le développement et la coordination tout au long du parcours de soins15.
Le RIR Lorraine, promoteur d’un protocole de réhabilitation respiratoire
ambulatoire qui a su rallier une majorité de professionnels membres*, et obtenu
l’adhésion d’un effectif de patients supérieur aux objectifs16, propose de s’appuyer
sur ce programme pour amorcer le développement de l’ETP dans la prise en charge
des maladies respiratoires chroniques en Lorraine.
*près de la moitié des pneumologues lorrains sont prescripteurs.
4
1.2. CONTEXTE DE LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
Le RIR Lorraine a mis en oeuvre en 2006 pour une période de 3 ans, un programme de
réhabilitation respiratoire centré sur le réentraînement à l’effort à domicile , éventuellement
complété par d’autres composantes, dont l’ETP, conformément aux recommandations sur la
réhabilitation respiratoire17 .
Au 31/12/2008, 360 patients ont été inclus par 30 pneumologues hospitaliers et 14
pneumologues libéraux, dans les 4 départements lorrains. La collaboration active des
prestataires de santé a permis la mise en œuvre et le suivi du programme à domicile. Les
résultats observés à domicile sont comparables à ceux observés après réentraînement en
centres de soins: amélioration de la dyspnée, de la tolérance à l’effort, de la qualité de vie, et
des troubles anxio-dépressifs des patients16. L’ETP, non systématique et non formalisée au
moment de la mise en œuvre du programme, n’a pas été spécifiquement évaluée durant cette
période*.
Depuis la mise en route de ce programme en 2006, les recommandations en faveur du
développement de l’ETP ont été renforcées tant sur le plan institutionnel que scientifique. La
place centrale de l’ETP dans la prise en charge de la BPCO 18-19 et de l’asthme 20-21 pathologies qui affectent plus de 90% des patients inclus16- est confirmée, en particulier dans
le cadre d’un programme de réhabilitation respiratoire, dont l’ETP est une composante
essentielle22.
Les règles de bonne pratique pour la structuration, la formalisation, la mise en œuvre et
l’évaluation de l’ETP sont publiées dans le guide méthodologique23 de la HAS et de l’INPES,
qui fait référence pour la reconnaissance de cette activité.
Des circulaires gouvernementales précisent les conditions de reconnaissance et de
rémunération, et constituent une base de référence pour planifier le développement de l’ETP
dans le cadre d’un réseau de soins.
Ce nouveau contexte établit les conditions permettant le développement d’une ETP
structurée à la disposition de tout patient souhaitant bénéficier de réhabilitation respiratoire.
La mise à jour du protocole du RIR Lorraine, proposée à son échéance avant renouvellement,
intègre une offre systématique d’ETP, dans les conditions que fixe ce cahier des charges.
Ce cahier des charges a été élaboré selon les directives du guide méthodologique
institutionnel23, par un groupe de travail pluridisciplinaire composé de professionnels
membres du RIR, issus des 4 départements lorrains. Le Service d’Epidémiologie et
Evaluation Cliniques du CHU de NANCY a apporté son conseil méthodologique pour
l’évaluation des pratiques et des résultats.
*cf.bilan d’activité 2006-2009
5
1.3. PRINCIPES GENERAUX DE L’ETP DANS LE PROTOCOLE DE
REHABILITATION DU RIR LORRAINE
1.3.1.
Libre-choix
L’ETP est une démarche éducative proposée au patient atteint de maladie chronique.
Le patient s’y engage volontairement, participe aux choix des objectifs et des
modalités de mise en œuvre des programmes (intervenants, lieu, rythme, format et
contenu des séances).
Il peut se désengager librement de cette démarche.
1.3.2.
Acteurs
L’ETP est dispensée par des professionnels de santé* formés à cette pratique, et
membres du RIR. Selon le cadre de mise en œuvre de l’ETP (centre de soins ou domicile),
il peut s’agir
- d’un professionnel de santé isolé (professionnel libéral ou salarié d’un
prestataire de santé, intervenant en cabinet ou à domicile)
- ou d’une équipe pluridisciplinaire comportant plusieurs professionnels de
santé, de compétences complémentaires, dans laquelle un référent du
programme est désigné (centre de soins, maison de santé regroupant plusieurs
professionnels de santé libéraux).
La liste des formations reconnues pour la mise en œuvre de l’ETP dans les maladies
respiratoires chroniques, est établie dans l’annexe 1 du présent cahier des charges. Elle
sera complétée de fait par les éléments du décret annoncé dans le projet de loi HPST7,
fixant les compétences nécessaires pour dispenser l’ETP.
D’autres professionnels, formés ou non à l’ETP, soignants ou non, et des patients,
peuvent participer à certaines séances d’éducation, en présence et sous la responsabilité
d’un professionnel de santé formé à l’ETP.
1.3.3.
Actes d’éducation
Un acte d’éducation est une séance strictement éducative, ne comportant ni annonce
concernant l’état de santé du patient ou la maladie, ni acte diagnostique.
Elle est animée par un ou plusieurs professionnels de santé, dont au moins un est formé à
l’ETP.
Chaque séance est préparée autour d’une thématique, avec des objectifs en concordance
avec le projet de patient, et donne lieu à un compte-rendu écrit.
Une séance24 peut être :
- individuelle : elle réunit un seul patient, éventuellement son entourage, et un ou
plusieurs professionnels pour une durée moyenne de 45 minutes à 1 heure.
*professions réglementées par le Code de la Santé Publique : médecins, pharmaciens, infirmiers, masseurskinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens.
6
-
collective (ateliers): elle réunit plusieurs patients (entre 3 et 10), éventuellement leurs
proches, et un ou plusieurs professionnels, de manière conjointe ou successive, pour
une durée variable de 1 à 3 heures.
Les prises en charge spécifique, telle le suivi psychologique, l’aide au sevrage tabagique,
le suivi diététique, l’accompagnement social, ne sont pas des actes d’éducation. Elles
répondent à des besoins qui peuvent être identifiés au moment du diagnostic éducatif. Il
appartient alors au soignant auteur du diagnostic éducatif, d’en informer le médecin référent,
qui prescrira la prise en charge et orientera le patient vers les professionnels compétents.
1.3.4.
Programmes d’ETP
Un programme d’ETP est
- formalisé par chaque professionnel/équipe élabore pour chaque pathologie chronique dans
le respect des recommandations23
- personnalisé pour chaque patient en prenant en compte les besoins éducatifs exprimés par le
patient, les besoins éducatifs repérés par les soignants, le projet de vie du patient, son
contexte de vie social, familial, environnemental.
1.3.4.1.
Programme formalisé
Chaque professionnel/équipe élabore et transmet au RIR un programme spécifique de
chaque maladie chronique prise en charge, comportant :
-
les modalités de mise en œuvre du diagnostic éducatif :
o personnel intervenant
o guide d’entretien
o trame de recueil des données du diagnostic éducatif
o document de synthèse fixant les objectifs du programme
-
éventuellement un contrat d’éducation signé, selon le choix des équipes
-
les modalités de mise en œuvre des séances :
o personnel intervenant
o format et thématiques des séances
o techniques et outils éducatifs proposés
o objectifs pédagogiques
o évaluation des séances
-
les modalités d’évaluation du programme :
o évaluation des compétences acquises :
 continue :
réalisée en interne par chaque équipe, au début de chaque séance, pour
ajuster le contenu et le rythme du programme
 en fin de programme :
7
de type pré/post, elle a pour support les grilles d’objectifs pédagogiques
du RIR proposée pour chaque type de compétences à acquérir dans la
BPCO (voir annexes cahier des charges)
o atteinte des objectifs du diagnostic éducatif
o satisfaction du patient : appréciation de l’ensemble du programme
1.3.4.2. Programme structuré
Les recommandations de mise en œuvre de l’ETP définissent la structure de base de tout
programme éducatif :

diagnostic éducatif (DE)
entretien entre le patient, éventuellement son entourage, et un ou plusieurs
professionnels de santé, dont au moins un formé à l’ETP, référent pour la coordination
du programme.
Cette étape permet le recueil des éléments nécessaires au choix des objectifs du
programme, classés dans 5 domaines précisés dans le tableau 1 :
Dimension biomédicale
nature de la maladie, ancienneté, sévérité, stade évolutif,
complications, comorbidités
Dimension socio-professionnelle Vie quotidienne, loisirs, profession, activités, hygiène de vie,
environnement social et familial
Dimension cognitive
Connaissances, croyances et représentations de la maladie, des
traitements
Dimension psycho-affective
Attitudes du patient face à la maladie, stade dans le processus
d’acceptation, retentissement psychologique de la maladie
Projet de vie du patient
Formulation du projet
lien entre projet et ETP : présentation de l’ETP comme moyen de
réalisation du projet
Tableau 1 : les dimensions du diagnostic éducatif
D’après d’Ivernois et Gagnayre 23

Contrat et planification
Au terme du diagnostic éducatif, le patient et les professionnels de santé fixent les
objectifs du programme. Ils établissent une stratégie de mise en œuvre de l’ETP :
planification des séances, choix des intervenants … L’engagement du patient et des
professionnels dans la démarche éducative peut être formalisé par un contrat signé,
selon le choix des équipes.

Mise en œuvre et déroulement des séances
Chaque séance, individuelle ou collective, est préparée et animée par au moins un
professionnel de santé formé à l’ETP, qui sollicite éventuellement la participation
d’autres intervenants, choisit les techniques et les outils adaptés à la thématique de la
séance et au patient.
8
-
-
Lieux :
séance individuelle :
o à domicile : par IDE ou kinésithérapeute, éventuellement combinée à une
séance de réentraînement à l’effort
o au cabinet libéral (médecin traitant, kinésithérapeute ou IDE libéraux)
séance collective :
o au cabinet libéral (médecin traitant, kinésithérapeute ou IDE libéraux)
o dans un local de la société prestataire de santé
o dans un local associatif (associations de patients)
Chaque séance donne lieu à un compte-rendu écrit consigné dans le dossier du
patient.

-
-
Evaluation individuelle
Elle porte sur :
les résultats : compétences acquises par le patient, atteinte des objectifs fixés au
diagnostic éducatif
les pratiques : satisfaction du patient, conformité des programmes aux
recommandations de prise en charge.
Elle est organisée :
au minimum en fin de programme
éventuellement en cours de programme, à l’appréciation de l’éducateur référent
(évaluation formative)
L’évaluation finale oriente la suite de la prise en charge éducative : suivi,
renforcement, reprise.
2. MISE EN ŒUVRE DE L’ETP DANS LE PROTOCOLE DE
REHABILITATION
2.1. FORMATION DES PROFESSIONNELS
Les professionnels de santé membres du RIR qui souhaitent se former à l’ETP pour
développer cette activité dans le cadre du protocole de réhabilitation respiratoire du RIR,
peuvent solliciter un financement de leur formation par le RIR.
2.2. HABILITATION DES EQUIPES ET VALIDATION DES PROGRAMMES
Les professionnels souhaitant dispenser l’ETP dans le cadre du protocole du RIR, devront
être membres du RIR et agréés par le RIR pour l’ETP, après validation de leurs programmes.
La validation des programmes aura pour référence les recommandations de bonne pratique, et
se basera sur les éléments précisés au tableau 2 :
9
CRITERES DE VALIDATION
qualité et qualifications en ETP des
intervenants :
- Profession de santé
- Formations suivies
SUPPORTS DE TRANSMISSION
Documents-types en annexe du cahier des
charges (dossier ETP RIR)
Déclaration nominative des éducateurs
Attestation de qualification
guide d’entretien et trame de recueil des
éléments du DE
libre choix des équipes
document de synthèse du DE
fiche synthèse DE RIR
contrat d’éducation
fiche planification
Compte-rendus de séances
contenu des séances éducatives de base,
avec au minimum les thématiques
suivantes :
o connaissances de la maladie et des
traitements
o gestion et bon usage des traitements,
stratégie en cas d’aggravation
o la maladie au quotidien
techniques et outils proposés
outils d’évaluation choisis :
 objectifs pédagogiques
 atteinte des objectifs du DE
grilles RIR
fiche de synthèse RIR
Tableau 2 : Critères de validation des programmes
Ils signent l’acte d’adhésion au protocole de réhabilitation, par lequel ils s’engagent au respect
du cahier des charges, et à la transmission exhaustive des programmes mis en œuvre et des
données de suivi des patients.
2.3. INDICATION
Tout patient atteint de maladie respiratoire chronique candidat au réentraînement à l’effort
à domicile dans le cadre du protocole du RIR, reçoit une proposition d’ETP, sous la forme
d’un programme :
-
initial : il s’adresse à un patient n’ayant jamais bénéficié d’ETP
de suivi régulier ou de renforcement : il permet de consolider, de renforcer ou
d’actualiser des compétences travaillées pendant un programme antérieur d’ETP
de reprise : il s’agit d’un nouveau programme construit à partir d’un diagnostic
éducatif actualisé, fait avec un patient ayant déjà bénéficié d’ETP, à l’occasion d’un
événement lié à la maladie ou au contexte de vie du patient, faisant émerger de
nouveaux objectifs ou projets.
10
2.4. PRESCRIPTION
L’ETP est prescrite par le médecin traitant ou le pneumologue référent du patient au
moment de l’inclusion dans le protocole de réhabilitation.
Le médecin prescripteur propose au patient un professionnel ou une équipe habilitée à sa
mise en œuvre.
Le médecin prescripteur doit être membre du RIR, et signe l’acte d’adhésion au protocole
de réhabilitation. Il est le référent médical du patient pour le programme d’ETP. Il est informé
des principales étapes du programme, reçoit les documents de synthèse (synthèse du
diagnostic éducatif et synthèse du programme), et prescrit les prises en charge
complémentaires qu’il juge nécessaires.
S’il n’est pas le médecin prescripteur de la réhabilitation, le médecin traitant est informé
de chaque étape du programme.
2.5. MISE EN ŒUVRE DES PROGRAMMES INDIVIDUELS (organigramme 1)
L’ETP est débutée pendant le stage initial de réentraînement à l’effort :
- en centre de soins
- ou d’emblée à domicile
et puis se déroule parallèlement au réentraînement à l’effort à domicile.
Le patient désigne les intervenants pour le réentraînement et l’ETP, sur proposition du
médecin prescripteur s’il le sollicite. Les intervenants choisis doivent être membres du RIR.
Si plusieurs professionnels de santé sont amenés à intervenir dans le déroulement de la
réhabilitation, un référent est désigné pour chacun des volets « RE » ou « ETP », afin
d’assurer la coordination nécessaire dans la programmation des séances.
Un programme d’ETP personnalisé comporte pour chaque patient :
- une séance individuelle de diagnostic éducatif :
au terme de cette séance, l’éducateur référent établit la fiche de synthèse du DE et
choisit les grilles d’objectifs adaptées aux objectifs fixés, pour l’évaluation pré/post. Il
réalise l’évaluation pré-ETP, en concertation avec les professionnels impliqués dans la
prise en charge du patient si nécessaire ;
- 3 à 6 séances éducatives individuelles ou collectives : choix du format (individuel ou
collectif), du rythme et du lieu des séances, laissé à l’équipe éducative, en fonction des
éléments du diagnostic éducatif ;
- une séance individuelle d’évaluation, au cours de laquelle l’éducateur établit la fiche
de synthèse du programme, et remplit les grilles d’objectifs post-ETP.
Le programme se déroule sur plusieurs mois, dans la limite de 12 mois, durée du programme
de réhabilitation, en alternance avec les séances de réentraînement supervisées à domicile.
11
PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE
DIAGNOSTIC
EDUCATIF
séance
individuelle
SEANCE
D’EDUCATI
ON
SEANCE
D’EDUCATI
ON
3 à 6 séances d’éducation
individuelles ou collectives
EVALUATIO
N
séance
individuelle
----------------------
MISE EN OEUVRE
Educateur
référent
EQUIPE D’EDUCATION
dossier ETP interne (recueil DE, contrat éducatif, CR séances,
évaluations, synthèse du programme)
Educateur
référent
SUIVI
Fiche de synthèse
diagnostic éducatif
Contrat éducatif
Fiche de synthèse
programme
BILAN
D’EVALUATION
Evaluationcompétenc
es
MEDECIN PRESCRIPTEUR
ETP*
MEDECIN COORDINNATEUR
DU RIR pour l’ETP
Evaluation
programme
Evaluation
compétences
MEDECINS REFERENTS**
**
*
*Le médecin prescripteur de l’ETP peut être le généraliste ou le pneumologue du patient
** médecin traitant ou pneumologue s’ils ne sont pas le prescripteur
***information par courrier-type
12
Organigramme 1: rôle de l’équipe d’éducation dans la mise en œuvre de l’ETP
La reconnaissance et la rémunération des programmes individuels a lieu selon les modalités
précisées au §2.7, sous réserve de la transmission des données de suivi résumées dans le
tableau 3 :
ETAPE DU
PROGRAMME
PERSONNALISE
séance individuelle de
diagnostic éducatif
Déroulement des
séances
Séance d’évaluation
ELEMENTS A
TRANSMETTRE AU RIR
Date de
transmission
Transmis
par
Fiche de synthèse du DE
Contrat éducatif
Grilles d’évaluation « préETP »
Compte-rendus de séances
Début de
programme
Educateur
référent
Fiche de synthèse du
programme
Grille d’évaluation « postETP »
Relevé/facturation Educateur
référent
Fin de programme Educateur
référent
Tableau 3 : traçabilité des programmes individuels
2.6. COORDINATION ET SUIVI (organigramme 2)
Pour chaque patient, les professionnels référents transmettent au médecin prescripteur et
aux médecins coordinateurs du RIR et au médecin traitant, les éléments de suivi relatifs à
chaque volet RE ou ETP.
Les documents communs de suivi seront disponibles en format électronique,
téléchargeables à partir du site du RIR, et transmis par messagerie sécurisée.
13
Bilan inclusion :
Retour évaluation
5
MEDECIN
COORD.
RE
validation
MEDECIN
PRESCRIPTE
UR*
Evaluation :
Evaluation :
EFR-GDS-TM6
EE-endurance
QV-HAD
EFR-GDS-TM6
endurance
I
REENTRAINEMENT A L’EXERCICE
N
C
L
U
S
I
O
N
en centre de santé puis à domicile
ou à domicile
SOIGNANT REFERENT
validation
MEDECI
N
COORD.
ETP
Retour évaluation
M0
000
M6
000
EFR-GDSTM6
endurance
SGRQ-HAD
M12
00
EDUCATION THERAPEUTIQUE
en centre de santé puis à domicile
ou à domicile
SOIGNANT REFERENT
synthèse
DE
Contrat éducatif
Evaluation
compétences pré-ETP
synthèse programme
compte-rendus des
séances éducatives
*Le médecin prescripteur propose l’inclusion du patient dans le protocole de réhabilitation, supervise le déroulement et les évaluations du RE et de
l’ETP.
**les évaluations sont transmises au médecin prescripteur et aux médecins coordonnateurs par les soignants référents.
Organigramme 2: coordination du RE et de l’ETP dans le protocole de réhabilitation du RIR
Evaluation
compétences post-ETP
LEGENDE :
EFR : explorations fonctionnelles respiratoires
GDS : mesure des gaz du sang
EE : épreuve d’effort
QV : questionnaires de qualité de vie
HAD : questionnaire anxiété-dépression
DE : diagnostic éducatif
2.7. REMUNERATION
Seuls donneront lieu à rémunération par le RIR, les actes dispensés par des professionnels
de santé libéraux ou salariés des sociétés prestataires de santé à domicile.
Les séances dispensées par des professionnels salariés des établissements de soins publics,
relèvent :
- d’une tarification à l’activité23 pour les actes dispensés pendant le stage initial de
réhabilitation en centre de soins,
- d’un financement MIGAC pour les actes dispensés en ambulatoire
et ne pourront faire l’objet d’une rémunération par le RIR.
2.7.1. Séances collectives
Conditions de reconnaissance :
 L’intervenant principal est un professionnel de santé formé à l’ETP
 La séance rentre dans le cadre d’un programme préalablement communiqué au RIR
 La séance est centrée sur une thématique, fait appel à des techniques et des outils
pédagogiques validés
Rémunération :
 250 € TTC pour une séance de 2H pour 5 patients
 remboursement plafonné à 3 séances/patient/an.
2.7.2. Séances individuelles
Conditions de reconnaissance :
 L’intervenant principal est un professionnel de santé formé à l’ETP
 La séance rentre dans le cadre d’un programme personnalisé élaboré avec le patient,
écrit, donne lieu à un compte-rendu consigné dans le dossier d’éducation du patient,
dont une synthèse est transmise au RIR en fin de programme
 Elle peut avoir lieu en centre de soins, en cabinet libéral, à domicile.
Rémunération :




50 € TTC pour une séance de 60 minutes si le patient se déplace en centre de soins
100 € TTC pour une séance de 60 minutes à domicile
Séance combinée à domicile : RE+ETP : 180 €
remboursement plafonné à
o 4 séances/patient/an dans un programme combiné à des séances
collectives
o 8 séances/an/patient si le patient ne bénéficie que de séances
individuelles.
3. EVALUATION DU PROGRAMME ETP
L’évaluation de la composante « ETP » du programme de réhabilitation du RIR aura lieu
tous les ans, et comportera une partie quantitative et une partie qualitative.
3.1. EVALUATION QUANTITATIVE
2009
2010
2011
Objectif
annuel
Nombre de patients ayant bénéficié de
RE
DE
Programme ETP complet
Nombre de prescription de prises en charge complémentaires
Suivi psychologique
Sevrage tabagique
Prise en charge nutritionnelle
Suivi social
Nombre de mise en place de prises en charge complémentaires
Suivi psychologique
Sevrage tabagique
Prise en charge nutritionnelle
Suivi social
Nombre de séances ETP individuelles
total
moyen par patient
Nombre de séances ETP collectives
total
moyen par patient
3.2. EVALUATION QUALITATIVE
Causes de non mise place d’ETP à des patients inclus pour le RE
Causes d’abandon de programme
Causes de non mise en place de prises en charge complémentaires prescrites
Satisfaction des patients
Mesure de l’impact de l’ensemble du programme de réhabilitation sur les indicateurs de santé
(commun avec le RE : questionnaires de qualité de vie, score HAD, nombre d’EA, recours aux
soins)
16
REFERENCES
1
Glossaire multilingue de santé publique
www.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/Default.asp
2
HISS R.G., ANDERSON R.M., HESS G.E., STEPIEN C.J., DAVIS W.K.
Community diabetes care: a 10-year perspective
Diabetes Care 1994; 17: 1124-1134
3
RICH M.W., BECKHMAN V., WITTENBERG C., LEVEN C.L., FREESLAND K.E., CARNEY R.M.
A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure
N Engl J Med 1995; 333: 1190-1195
4
VON KORFF M., GRUMAN J., SCHAEFER J., CURRY S.J., WAGNER E.H.
Collaborative management of chronic illness
Ann Intern Med 1997; 127: 1097-1102
5
GIBSON P.G., POWELL H., COUGHLAN J., WILSON A.J., ABRAMSON M., HAYWOOD P.
Self-management education and regular practioner review for adults with asthma.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002; issue 3.
6
EFFING T., MONNIGKHOF E.EM., VAN DER VALK P.D., ZIELHUIS G.C.A., WALTERS E.H., VAN
DER PALEN J.J.
Self-management education for patients with COPD, epub 21.8.2007
www.cochrane.org/reviews/en/ab001117.html
7
Loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
J.O.R.F. du 22 juillet
8
Ministère de la Santé et des Solidarités
Plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Avril 2007
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/plan_maladies_chroniques/plan.pdf
9
Direction Générale de la Santé
Programme d’action en faveur de la BPCO :
« Connaître, guérir et mieux prendre en charge la BPCO ».
2005
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/bpco/plan_bpco.pdf
10
Plan Régional de Santé Publique de Lorraine
http://diagnostic.orsas.fr/prsp/
11
HAS
L'éducation thérapeutique dans la prise en charge des maladies chroniques
Analyse économique et organisationnelle
novembre 2007
www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_602714
12
Rapport ministériel
Pour une politique nationale d'éducation thérapeutique du patient
SAOUT C., CHARBONNEL, B., BERTRAND D.
septembre 2008
http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG//pdf/rapport_therapeutique_du_patient.pdf
13
Circulaire relative au développement de l'éducation thérapeutique du patient atteint de maladies chroniques:
mise en oeuvre d'une démarche d'évaluation des programmes éducatifs financés dans le cadre des missions
d'intérêt général et d'aide à la contractualisation
Circulaire DHOS/E2 n° 2007-216 du 14 mai 2007
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2007/07-07/a0070151.htm
17
14
BOURDILLON F., COLLIN J.F.
Société Française de Santé Publique
Dix recommandations pour le développement de programmes d'éducation thérapeutique en France
juin 2008
www.sfsp.fr/manifestations/pdf/RecoETP.pdf
15
Circulaire relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à
destination des ARH et des URCAM
Circulaire DHOS/03/CNAM N°2007-88
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2007/07-04/a0040067.htm
16
MOREAU L., CERVANTES P., BEHR L., GUILLAUMOT A., LAPLAUD D., MANZONI D., GIPSON J.,
POLU J.M., CHABOT F.
Efficacité du réentraînement à domicile pendant 1 an
Résultats de Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine (RIR Lorraine)
poster CPLF 2009 – article en préparation
17
Recommandations de la Société de Pneumologie de la Langue Française sur la Réhabilitation du malade
atteint de BPCO.
Conférence d'experts - Texte court
Rev. Mal. Respir. 2005;22: 696-704
www.splf.org/rmr/acceslibre/
18
HAS
Guide ALD : Insuffisance respiratoire chronique grave de l’adulte secondaire à la BPCO
octobre 2006
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_452127
19
RABE K.F., HURD S., ANZUETO A., BARNES P.J., BUIST S.A., CALVERLEY P., FUKUCHI Y.,
JENKINS C., RODRIGUEZ-ROISIN R., VAN WEEL C., ZIELINSKI J.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
GOLD executive summary
Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532-555
20
HAS
Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme
Guide ALD, octobre 2006
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/07-008_insuf-asthm-guide_sans_lap.pdf
21
Global Initiative for asthma
Global strategy for asthma management and prevention
2006
www.ginasthma.org
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23
ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation
Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2006;173:1390
HAS
Structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques
Guide méthodologique
juin 2007
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/etp_-_guide_version_finale_2_pdf.pdf
24
Circulaire relative au financement de la mission d'intérêt général (MIG) "actions de prévention et d'éducation
thérapeutique relatives aux maladies chroniques" et portant sur la mise en place d'un suivi de l'activité
d'éducation thérapeutique dans les établissements de santé
Circulaire DHOS/E2/F/MT2A/2008/236 du 16 juillet 2008
http://adiph.org/TO/circulaire_236_160708.pdf
18