Roche à l’échelle mondiale : formulaire de déclaration des effets indésirables et des situations spéciales Instructions : Le présent formulaire doit être utilisé pour déclarer des effets indésirables (EI) et des situations spéciales signalés de manière spontanée ou dans le cadre d’une étude non interventionnelle, d’un programme de soutien aux patients et d’études de marché, d’un programme d’autorisation temporaire d'utilisation (ATU) / d’accès humanitaire (AH) et d’un programme d’accès au traitement après l’essai clinique (ATEC). Les EI et les situations spéciales seront désignés collectivement comme les « effets indésirables » ci-après. Origine du rapport d’EI et de situations spéciales : Déclaration spontanée : Ne pas remplir les sections A, B, C et D; remplir le formulaire à partir de la section 1 – Renseignements sur le déclarant. Étude non interventionnelle : Remplir la section A d’abord, puis les autres sections. Programme de soutien aux patients et études de marché : Remplir la section B d’abord, puis les autres sections. Programme d’ATU / d’AH : Remplir la section C d’abord, puis les autres sections. Programme d’ATEC : Remplir la section D d’abord, puis les autres sections. Les quatre éléments essentiels pour la déclaration de EI / situations spéciales sont marqués d’un *. Dans chacune de ces sections, au moins un sous-champ doit être rempli. Une fois le formulaire rempli, le faire parvenir au responsable local de la pharmacovigilance de Roche ou au service de pharmacovigilance de Roche, selon le cas. Pour les dates, indiquer les trois premières lettres du mois (JJ/MMM/AAAA); par exemple : 07/AVR/2015. A. RAPPORTS PROVENANT D’ÉTUDES NON INTERVENTIONNELLES SEULEMENT No de protocole de l’étude non interventionnelle : No du centre : No du patient : Le patient a-t-il reçu un produit médicinal à l’étude conformément au protocole de l’étude non interventionnelle? Oui Non Les effets indésirables déclarés dans le présent formulaire sont-ils exclus de la collecte conformément au protocole de l’étude non interventionnelle? Oui Non B. RAPPORTS PROVENANT DE PROGRAMMES DE SOUTIEN AUX PATIENTS ET D’ÉTUDES DE MARCHÉ SEULEMENT Remarque : Même si aucun patient ne peut être identifié, indiquer le plus de renseignements possible. Code d’identification du programme de soutien aux patients et d’études de Titre du projet : marché : Fournisseur de services du Code d’identification du programme : répondant : Adresse : Adresse de courriel : No de téléphone : No de télécopieur : Pays : C. RAPPORTS PROVENANT DE PROGRAMMES D’AUTORISATION TEMPORAIRE D'UTILISATION (ATU) / D’ACCÈS HUMANITAIRE (AH) SEULEMENT No du programme : Identification du patient : D. RAPPORTS PROVENANT DE PROGRAMMES D’ACCÈS AU TRAITEMENT APRÈS L’ESSAI CLINIQUE (ATEC) SEULEMENT No du programme : No du patient : 1. RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉCLARANT* Prénom du déclarant : Profession : Nom de famille du déclarant : Médecin (préciser la spécialité) : Adresse : Pharmacien Code postal : Infirmière Pays : Consommateur / patient Adresse de courriel : Services juridiques No de téléphone : Représentant de la compagnie No de télécopieur : Est-ce que l’organisme de réglementation a été notifié de cette déclaration? SRD-0120176 (V 2.0) Autre (préciser) : Oui Non Incertain Page 1 de 3 Roche à l’échelle mondiale : formulaire de déclaration des effets indésirables et des situations spéciales 2. PERMISSION DE COMMUNIQUER AVEC LE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ (PS) Si le déclarant est un consommateur ou un patient, nous autorise-t-il à communiquer avec son PS concernant la ou les effets indésirables? Oui Coordonnées du PS : Non 3. RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT* Nom/initiales : Poids : kg lb Sexe : Taille : cm pouces Masculin Féminin Non connu Date de naissance : ou âge au moment de la Origine ethnique : an(s) mois jour(s) Asiatique Race noire Hispanique Race blanche Autre (préciser) : manifestation : 4. MÉDICAMENT SUSPECT* – S’il y a plus de quatre médicaments, continuer à la section 8 – Renseignements pertinents supplémentaires Nom du médicament (indiquer le nom de marque si connu) Indication / affection pour laquelle le médicament a été prescrit Dose et unité de mesure Voie d’administration Fréquence Date de début Date d’arrêt Numéro de lot (ou en cours) A Le médicament suspect a-t-il été arrêté à cause de la manifestation? Si oui, le patient s’est-il rétabli ou son état s’est-il amélioré? Oui Oui Non Non Incertain Le médicament suspect a-t-il été réadministré? Oui Non Si oui, réapparition de la manifestation? Non Incertain Le médicament suspect a-t-il été réadministré? Oui Non Si oui, réapparition de la manifestation? Non Incertain Le médicament suspect a-t-il été réadministré? Oui Non Si oui, réapparition de la manifestation? Non Incertain Oui B Le médicament suspect a-t-il été arrêté à cause de la manifestation? Si oui, le patient s’est-il rétabli ou son état s’est-il amélioré? Oui Oui Non Non Incertain Oui C Le médicament suspect a-t-il été arrêté à cause de la manifestation? Si oui, le patient s’est-il rétabli ou son état s’est-il amélioré? Oui Oui Non Non Incertain Oui D Le médicament suspect a-t-il été arrêté à cause de la manifestation? Si oui, le patient s’est-il rétabli ou son état s’est-il amélioré? Oui Oui Non Non Ne sait pas Le médicament suspect a-t-il été réadministré? Oui Non Si oui, réapparition de la manifestation? Non Ne sait pas Oui 5. EFFET(S) INDÉSIRABLE(S)/SITUATION(S) SPÉCIALE(S)* – Au besoin, continuer à la section 8 – Renseignements pertinents supplémentaires Effet indésirable (EI) (par ordre chronologique) Apparu le Issue (entrer le chiffre selon les critères ci-dessous) Si l’issue est inconnue, entrer le chiffre 6 et ajouter des détails supplémentaires dans la section 8 Date de la guérison / résolution Gravité (selon les critères cidessous; une cote ou plus) Imputable au(x) médicament(s) suspect(s) O = Oui, N = Non, I = Incertain, NP = Non précisé (préciser tous les médicaments suspects qui pourraient avoir provoqué l’effet indésirable). Si la causalité est inconnue, indiquer « Inconnue » et ajouter des détails supplémentaires dans la section 8 Médicament suspect A B C D Classification de l’issue : 1. Décès 2. Non-guérison / non-résolution 3. Guérison / résolution 4. Guérison / résolution avec séquelles 5. En voie de guérison ou de résolution 6. Inconnue Classification de la gravité : 1. Décès (si oui, indiquer la date) : 2. Potentiellement mortel (à utiliser seulement si le patient présentait un risque immédiat de mort à cause de la manifestation) 3. Hospitalisation initiale / prolongée 4. Anomalie congénitale 5. Incapacité persistante ou invalidité 6. Importante sur le plan médical (peut compromettre la santé du patient et nécessiter une intervention médicale ou chirurgicale pour prévenir les autres suites) SRD-0120176 (V 2.0) 7. Effets indésirables non graves d’intérêt particulier selon le protocole de l’étude non interventionnelle 8. Non grave Page 2 de 3 Roche à l’échelle mondiale : formulaire de déclaration des effets indésirables et des situations spéciales 6. MÉDICAMENTS CONCOMITANTS Indiquer aussi les préparations homéopathiques et à base de plantes, les suppléments et les produits en vente libre. S’il y a plus de 6 produits, continuer à la section 8 – Renseignements pertinents supplémentaires Nom du produit Indication (indiquer le nom de marque si connu) Dose et unité de mesure Voie d’administration Fréquence Date de début Date d’arrêt (ou en cours) 7. TESTS D’ÉVALUATION DES EFFETS INDÉSIRABLES, p. ex. résultats avant le début du traitement. Au besoin, continuer à la section 8 – Renseignements pertinents supplémentaires Test Date du test Résultat du test (avec unités s’il y a lieu) Intervalle de référence En attente 8. RENSEIGNEMENTS PERTINENTS SUPPLÉMENTAIRES Veuillez décrire le ou les EI, les comorbidités, les antécédents médicaux pertinents (y compris la date de début et de fin, le cas échéant), l’évolution clinique, la causalité (si inconnue), le traitement de la ou des EI et l’issue. RÉSERVÉ À L’USAGE DE ROCHE OU DES FOURNISSEURS AGISSANT AU NOM DE ROCHE NRL : Type de rapport Spontané DEI : Rapport initial Littérature Date de réception au lieu de collecte : Rapport de suivi Autre (précisez) : Date de réception à la compagnie : Documentation annexe? Oui Deuxième formulaire annexé? Non Oui Non No de protocole de l’étude non interventionnelle : Code d’identification du programme de soutien aux patients et d’études de marché : No du programme d’ATU / d’AH : SRD-0120176 (V 2.0) No du programme d’ATEC : Page 3 de 3