Greffes cutanées - Service de Chirurgie Plastique

Service de chirurgie plastique. Hôpital Saint-Louis, Paris.
IMPLANTS
Fiche d'information des patients
MAMMAIRES
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Mai 2006
Marc REVOL et Jean-Marie SERVANT
Implants mammaires
La plastie mammaire d'augmentation est une intervention chirurgicale qui permet d'augmenter le
volume des seins au moyen d'implants.
Unilatérale, elle est prise en charge par la sécurité sociale en cas "d'asymétrie majeure nécessitant
une compensation dans le soutien-gorge, syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de
Poland)". Une procédure d'accord préalable est nécessaire.
Bilatérale, elle ne peut être prise en charge que pour "agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie
bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et
syndrome de Poland)". Une procédure d'accord préalable est nécessaire.
Dans les autres cas, il s’agit d’une intervention de chirurgie esthétique, qui n’est prise en charge ni par
la sécurité sociale, ni par la mutuelle : l’ensemble des frais est à votre charge, et aucun arrêt de travail
ne peut être prescrit.
Toutefois, en raison de notre budget strictement contingenté, depuis 1995 nous ne pratiquons plus
dans le service de plastie mammaire d'augmentation bilatérale. Nous réservons notre budget
"prothèses" aux seules reconstructions de seins amputés pour cancer et aux indications non
esthétiques. Cette politique nous a permis jusqu'à présent de rester dans nos limites budgétaires et de
répondre tout au long de l'année à la totalité des demandes de reconstruction du sein.
Ce que corrige la plastie mammaire d'augmentation

L'intervention augmente le volume du sein.

Mais l'intervention ne corrige pas significativement la ptose éventuelle du sein, qui peut
nécessiter une intervention associée spécifique (plastie mammaire).
Les cicatrices
Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des cicatrices. Elles sont positionnées sur le sein,
et sont donc visibles. Selon les cas, il s'agit :

Soit d'une cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire

Soit d'une cicatrice circulaire autour de la moitié inférieure de l’aréole

Soit d'une cicatrice horizontale à travers l'aréole et le mamelon

Soit d'une cicatrice dans l'aisselle, verticale derrière le relief du muscle grand pectoral.
Comme toutes les cicatrices, elles sont définitives et indélébiles. Leur aspect peut être rouge et visible
pendant plusieurs mois. Totalement imprévisible, leur aspect définitif ne doit pas être jugé avant 1
an. Elles doivent être protégées du soleil pendant 1 an minimum (voir la fiche sur la cicatrisation).
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Les complications
Comme toute intervention chirurgicale, la plastie mammaire d'augmentation comporte des risques de
complications post-opératoires.
1. Les complications liées à l’anesthésie générale (voir cette fiche)
2. Les complications générales de la chirurgie (voir cette fiche). Dans ce cadre, les complications qui
peuvent s'observer dans la plastie mammaire d'augmentation sont les suivantes :

Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), qui sont la complication
la plus grave, qui peut être mortelle. Leur risque de survenue est augmenté si vous avez déjà
eu de tels accidents auparavant. L'arrêt de la pilule un mois avant l'opération, le port de bas
antithrombose, le lever précoce, et le traitement anticoagulant contribuent à réduire ce risque.

L’hématome. Il est du au saignement de la zone opérée. Il peut imposer une réintervention
chirurgicale sous anesthésie générale. Les médicaments susceptibles de faciliter les
saignements doivent être arrêtés 15 jours avant l’intervention (aspirine, anti-inflammatoires,
anti-coagulants oraux).

L'épanchement lymphatique, peut apparaître quelques semaines après l'intervention, et
peut conduire à des ponctions répétées et/ou à une réintervention pour drainage.

L’infection est exceptionnelle mais possible. Elle peut conduire à une réintervention sous
anesthésie générale pour tenter de sauver l'implant infecté, ce qui n'est pas toujours possible.
Il peut en effet devenir nécessaire d'enlever un implant infecté, puis d'attendre plusieurs
mois après la cicatrisation pour en replacer un autre.

Une désunion (lâchage) précoce des cicatrices, peut nécessiter une réintervention
chirurgicale. Si la prothèse est exposée, il est le plus souvent nécessaire de l'enlever.

Un pneumothorax par brèche pleurale est rare, mais possible.

Modifications de la sensibilité : à type d'engourdissement, d'insensibilité, ou de sensations
"bizarres" dans la région mamelonnaire, ces modifications sont fréquentes et disparaissent
habituellement, au moins partiellement, avec le temps (plusieurs mois ou années selon les
cas).

La nécrose partielle de la glande et de la graisse mammaire (cytostéatonécrose) se traduit
par un nodule induré, qui peut parfois entraîner une reprise chirurgicale. Exceptionnellement,
il s’agit de nécrose étendue de la glande mammaire.

Des troubles de la cicatrisation peuvent apparaître : cicatrices larges, hypertrophiques, ou
chéloïdes. Chacune peut nécessiter un traitement propre.

La paralysie du membre supérieur par élongation du plexus brachial est très rare. Liée à la
position du bras au cours de l'intervention, elle régresse spontanément dans un délai variable
de quelques jours à quelques mois.

Des kystes épidermiques peuvent s'observer sur la cicatrice périaréolaire.

Les imperfections du résultat sont possibles. Il peut s’agir d’une asymétrie ou d’une
correction insuffisante. Ces imperfections justifient parfois une nouvelle intervention plusieurs
mois après l’intervention initiale. Toutefois, les patientes doivent admettre que la plastie
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mammaire d'augmentation étant pratiquée pour des raisons esthétiques, les résultats ne
peuvent être appréciés que de façon subjective. Il est donc important de comprendre que le
résultat obtenu peut ne pas correspondre exactement au résultat espéré. En particulier, la
taille de soutien-gorge du sein implanté ne peut pas être garantie.
3. Les complications plus spécifiques aux implants mammaires sont les suivantes :
o
Coque fibreuse périprothétique (voir plus loin) : risque majeur de cette intervention,
imprévisible, pouvant survenir de façon unilatérale ou bilatérale, parfois plusieurs mois ou
années après la mise en place de l'implant. Il s'agit d'une réaction de l'organisme autour du
corps étranger que constitue l'implant. Lorsqu'elle est douloureuse et/ou inesthétique, la
coque peut conduire à des réinterventions sous anesthésie générale, qui peuvent aboutir au
maximum à l'ablation définitive de l'implant.
o
Rupture ou dégonflement de l'implant (voir plus loin) : lorsque la prothèse fissurée ou
rompue contient du sérum physiologique, elle se dégonfle plus ou moins vite. Lorsqu'elle
contient du gel de silicone, ce dernier fuit autour de la prothèse, soit dans la coque fibreuse
(rupture intracapsulaire), soit au-delà de celle-ci. La réintervention chirurgicale n'est pas
systématique et dépend de chaque cas particulier.
o
Formation de plis ou aspect de vagues (voir plus loin) : plus souvent observé avec les
implants remplis de sérum physiologique qu'avec ceux qui sont préremplis de gel de silicone,
ce phénomène est d'autant plus fréquent que la patiente est maigre, et que ses seins naturels
sont petits.
o
Vergetures : il est possible que des vergetures et/ou des petites veines apparaissent sur la
peau d'un sein implanté, surtout si l'implant est relativement volumineux.
Avant l’intervention

2 consultations de chirurgie espacées de 15 jours minimum sont obligatoires avant tout acte
de chirurgie esthétique.

Une mammographie pré-opératoire est systématique chez les femmes de plus de 35 ans ou
ayant des facteurs de risque de cancer du sein.

Une consultation d’anesthésie est obligatoire plusieurs jours avant l’intervention.

Des photographies médicales sont toujours réalisées.

Un soutien gorge de sport sans armature, et s'ouvrant par devant, est prescrit.

Si l’intervention n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, prévoyez une période
d'indisponibilité professionnelle de 15 jours environ après l’intervention, car aucun arrêt de
travail ne pourra vous être prescrit. De plus, l’ensemble des frais encourus est à votre charge
puisqu’il s’agit d’une intervention purement esthétique.

Les consignes médicales systématiques les plus importantes sont les suivantes :
o
Arrêt strict du tabac 2 mois avant l’intervention, pour réduire le risque de nécrose
cutanée.
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o
Arrêt de la prise d’aspirine, d'anti-inflammatoires, ou d'anti-coagulants oraux dans
les 15 jours qui précèdent l’intervention, pour réduire le risque hémorragique.
o
Arrêt de la contraception orale 1 mois avant l’intervention, pour diminuer le risque
thrombo-embolique.
o
Eviter les grossesses dans les 2 ans qui suivent l’intervention pour éviter de
détériorer le résultat esthétique de l'intervention.
L’intervention

L’intervention se déroule toujours sous anesthésie générale, en position demi-assise.

Vous êtes hospitalisée la veille ou le matin de l’intervention à 7h30

Vous devez impérativement être à jeun depuis minuit (y compris pour l'eau et le tabac).
Après l’intervention

Une surveillance a lieu en salle de réveil d’abord, puis dans votre chambre.

Un système de drainage aspiratif est habituellement mis en place pour réduire les risques
d’hématome. Il est généralement conservé de 1 à 5 jours selon sa production. Le drainage
n’empêche pas le retour à domicile, si le chirurgien considère qu’il est possible.

Le pansement est retiré le second jour après l’intervention. Un pansement léger sera réalisé
et vous devrez porter le soutien-gorge sans armature prescrit en préopératoire. Il devra être
porté nuit et jour pendant environ 2 mois.

L’hospitalisation dure entre 1 et 3 jours selon les cas. Il est recommandé qu’une personne
accompagne votre retour à domicile.

Les fils sont retirés entre 2 et 4 semaines après l’intervention, en une ou plusieurs fois.

La première douche est autorisée le lendemain de l’ablation des drains.

Plusieurs consultations de contrôle sont réalisées, environ 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an
après l’intervention. Puis tous les 5 ans et/ou en cas d'incident éventuel.

De façon classique et habituelle, il existe pendant les premières semaines ou les premiers
mois qui suivent l’intervention :
o
un œdème (gonflement) des seins. D'importance variable, il peut être asymétrique. Il
s’estompe dans les premières semaines, et peut parfois persister un mois ou plus.
o
des ecchymoses ("bleus") des seins, souvent asymétriques. Elles persistent pendant
quelques semaines, et au moins 15 à 21 jours.
o
Souvent des douleurs, qui empêchent de lever les bras pendant plusieurs jours.
Plus marquées lorsque l'implant est placé derrière le muscle grand pectoral, elles sont
soulagées par les traitements antalgiques.

La surveillance des seins par mammographie dans le cadre du dépistage systématique du
cancer du sein n’est pas ou peu perturbée par l'implant. Il faut toutefois en informer votre
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gynécologue et le radiologue. Il est conseillé de pratiquer une mammographie de référence
quelques mois après l’intervention.

La période d’arrêt de travail est de 8 à 15 jours environ.

La reprise des activités sportives doit être progressive, à partir de 2 mois.

Le résultat définitif ne s’observe pas avant 3 à 6 mois quant au volume et à la forme des
seins. Il faut attendre au moins 12 mois pour juger de l’aspect définitif des cicatrices.
INFORMATIONS RELATIVES AUX PATIENTES CANDIDATES A L'IMPLANTATION D'UNE
PROTHESE MAMMAIRE PRE-REMPLIE DE GEL DE SILICONE (AFSSAPS, 2004)
"Durée de vie de l'implant
Une prothèse remplie de gel de silicone a une durée de vie que l’on ne peut estimer précisément à
priori puisqu’elle dépend de l’éventuelle survenue de complication. La durée de vie de l’implant ne
peut être garantie. Une femme qui a un implant peut s’attendre à avoir d’autres interventions dans sa
vie pour que l’effet bénéfique de l’implant soit maintenu.
Les risques liés aux implants mammaires pre-rémplis de gel de silicone
Ce document est destiné à vous apporter des informations générales sur les risques liés aux
prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone. Ce document ne précise pas les risques liés à
l’anesthésie et à la chirurgie. N’hésitez pas à demander à votre chirurgien des informations
spécifiques sur l’implant que l’on a envisagé de mettre en place. Plusieurs complications peuvent être
observées :
o
la contracture capsulaire : La formation d’une capsule autour d’un implant relève d’un
processus attendu. C’est une réaction normale de l’organisme qui forme une sorte de
membrane, autour de tout tissu étranger afin de l’isoler et de se protéger. Dans certains cas,
cette membrane s’épaissit et forme une véritable coque fibreuse autour de l’implant : il s’agit
de la contracture capsulaire. On distingue 4 stades de fermeté qui vont de l’aspect normal
indétectable aux formes sévères de coques avec sein dur, rond, fixé et parfois douloureux
appelé contracture. La constitution de ces coques pourrait être favorisée par le passage de
gel de silicone à travers l’enveloppe de la prothèse. La fréquence de cette complication ne
peut être globalement estimée puisqu’elle varie en fonction de l’indication, du type et de la
qualité de la prothèse et des conditions d’implantation. La coque expose surtout à une
complication d’ordre esthétique mais il peut être nécessaire de réintervenir en cas de gêne
fonctionnelle ou de douleur. La position de l’implant derrière le muscle pourrait diminuer la
fréquence de constitution de coque. La technique chirurgicale alternative, précisée dans ce
document, peut être proposée dans certains cas de reconstruction si le risque de contracture
est élevé.
o
La rupture : Il existe des facteurs favorisants tels qu’un traumatisme violent et l’ancienneté de
l’implant. Lorsque l’implant rempli de gel de silicone se rompt, le gel peut soit rester dans
l’enveloppe fibreuse qui entoure l’implant et cela peut passer inaperçu soit diffuser à travers
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l’enveloppe fibreuse et provoquer l’apparition d’une réaction à corps étranger sous forme de
nodules (siliconomes) et des ganglions inflammatoires peuvent même apparaître. En cas de
rupture, l’implant sera extrait et remplacé chirurgicalement et les signes inflammatoires
disparaîtront.
o
La formation de plis ou d'aspects de vagues : Les plis de l’enveloppe de l’implant peuvent
être visibles sous la peau donnant un aspect de vagues, surtout dans la partie supérieure du
sein. Ce phénomène serait d’autant plus fréquent que les prothèses sont préremplies d’un gel
plus souple. Cette complication expose au risque de rupture par usure prématurée de
l’enveloppe sur un pli.
Ce que vous devez savoir sur les implants mammaires
o
L'allaitement : l’implant n’a pas de retentissement sur l’allaitement
o
La mammographie : la présence d’un implant mammaire ayant une influence sur les
examens radiologiques par rayons X, les femmes ayant un implant mammaire doivent bien
préciser au radiologue qu’elles sont porteuses d’un implant de manière à ce que la technique
soit adaptée.
o
Le cancer du sein : la relation entre cancer du sein et implant a été recherchée et aucune
relation entre les deux n’a été mise en évidence.
o
Les complications générales de la silicone : les implants mammaires remplis de gel de
silicone ont été accusés d’être responsables de déclencher diverses maladies inflammatoires
chez certaines patientes. Aujourd’hui, les travaux scientifiques sur ce sujet sont rassurants : le
risque de ces maladies inflammatoires chez les femmes porteuses d’implants mammaires
remplis de gel de silicone reste très faible.
Le suivi d’un implant mammaire
Le suivi médical recommandé de toute personne ayant subi une implantation mammaire consiste en
une consultation médicale :
o
pendant la période post-opératoire précoce (au cours de la première quinzaine)
o
3 mois après l’implantation, lorsque l’inflammation a atteint son acmé,
o
1 an après l’intervention, pour apprécier l’état de la cicatrice
o
en cas de complication, de suspicion de complication ou de traumatisme et au minimum tous
les 5 ans
La présence d’un implant mammaire ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle que ce soit
dans le cadre de la surveillance gynécologique ou dans le cadre du dépistage du cancer du sein. La
présence de l’implant mammaire doit être spécifiée par la patiente au médecin.
Alternatives chirurgicales
Pour l’implantation mammaire on peut avoir recours à un autre type d’implant contenant du sérum
physiologique .
D’autres techniques chirurgicales peuvent également être proposées dans certains cas de
reconstruction : distension progressive de la peau par mise en place d’une prothèse de préparation
(expansion), réalisation d’un lambeau musculo-cutané prélevé dans le dos ou au niveau du ventre."
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LA QUESTION DES SILICONES
Les conclusions du rapport remis en 1998 par la commission d'étude indépendante (Independant
Review Group, ou IRG) au ministère de la santé sont les suivantes (disponible sur Internet) :
1. "Il n'y a pas de preuve histologique ni immunologique d'une réaction immunitaire anormale
aux implants mammaires.
2. Il n'y a pas de preuve épidémiologique d'un lien quelconque entre les implants mammaires
préremplis de gel de silicone et une quelconque maladie du tissu conjonctif. S'il existe un
risque de maladie du tissu conjonctif, il est trop faible pour être quantifié. L'IRG ne peut pas
justifier la recommandation d'études épidémiologiques complémentaires pour explorer cette
hypothèse.
3. Il n'y a pas de preuve solide à l'existence d'une maladie du tissu conjonctif typique ou à des
troubles indéfinis tels qu'un "empoisonnement à la silicone". Il est possible que d'autres
pathologies telles qu'une infection chronique à bas bruit puissent exister dans certaines
maladies non spécifiques rapportées chez quelques femmes porteuses d'implants
mammaires préremplis de gel de silicone.
4. La réponse biologique globale aux silicones correspond à une réaction à corps étranger
conventionnelle, et non à une réaction toxique inhabituelle.
5. Il n'y a aucune preuve que les enfants des femmes porteuses d'implants mammaires
préremplis de gel de silicone présentent un risque augmenté de maladie du tissu conjonctif.
6. L'IRG admet qu'il existe des questions telles que l'incidence exacte des ruptures, au sujet
desquelles les données scientifiques sont incomplètes et ne permettent pas de tirer des
conclusions rigoureuses."
>>> Pour en savoir plus sur Internet :
o
http://www.hopitalsaintlouis.org/ (Service de chirurgie plastique de l'Hôpital Saint-Louis)
o
www.plasticiens.org (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
o
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/implant/implant.htm
(Agence
Française
de
Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé)
o
www.biis.org (Breast Implant Information Society, organisme indépendant)
o
www.doh.gov.uk (Department of Health britannique)
o
www.silicone-review.gov.uk
(rapport
1998
de
la
commission
d'étude
indépendante
britannique)
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