Infection en chirurgie

Infection en chirurgie
Généralités
On entend par infection chirurgicale toutes les infections qui nécessitent une
intervention chirurgicale et celles qui surviennent après un traumatisme ou qcte
opératoire .Elles sont relativement fréauentes dans le domaine de la pathologie
externe,occupant un taux de 30-50% des cas de maladies chirurgicales.
Les infections chirurgicales comportent :
1. Infections non spécifiques :furoncle,anthrax,cellulite,abcès
chaud,appendicite aigue,cholécystite aigue et ostéomyélite aiguë etc.
2. Ingections spécifiques :tuberculose,tétanos,gangrène gazeuse etc.
3. Infections des plaies opératoires et infections post-traumatiques,abcès
chaud,cellulite de la plaie.
4. Infections post-opératoires :abcès sousphrénique,abcès du bassin.
5. Infections iatrogènes :causées par cathétérisme,sondage,examens exécutés
à l ’aide d’instruments.
Les infections chirurgicales sont caractérisées par :
1. La pluralité des agents pathogènes produisant ultérieuement des infections
associées,bien qu’au début,quelques cas puissent être déclanchés par une
espèce simple de microbe.
2. La manifestation marquée des signes locaux dans la plupart des cas.
3. La localisation limitée du foyer,2.évoluant vers la formation de pus,de
gangrène,qui détruisent les tissus,laissant une cicatrice après la guérison.
Les infections chirurgicales peuvent être divisées en deux catégories :
1. Infection non –spécifiques :infections pyogène ou infection fénérale,comme
furoncle,anthrax,érsipèle,mastite aiguë ,appendicite aiguë etc,les bactéries
pathogènes principales sont :streptocoque,staphylocoque,colibacille etc.Elles
sont caractérisées par la simplicité de l’agent pathogène causant néanmoins
une diversité d’infections,par ex.le staphylocoque peut entraîner le
furoncle,l’anthrax,l’abcès chaud et l’infection de la plaie opératoire.Par contre
des bactéries différentes peuvent produire une même infection,par ex.le
staphyloxoque doré,le streptocoque et celluite aiguë,l’abcès chaud et
l’infection de la plaie opératoire etc.Toutes ces infections portent le caractère
commun d’inflammation pyogène :tu tumeur,rougeur,chaleur et douleur,plus
les troubles fonctionnels,et demandent des traitements similaires .
2. Infections spécifiques :tuberculose,tétanos,gangrène gazeuse,leurs microbes
pathogènes,leurs evolutions et leurs et traitements sont différents de ceux des

infections non –spéxifiques.Après l’empoi généreux des antibiotiques à large
spectre,les bactéries pyogènes ordinaires sont inhibées,mais les infections
provoquées pqr les bactéries résistantes aux antibiotiques et certaines
bactéries non-pathogènes ou des bactéries saprophyloxoque doré résistant,le
bacille àgram nég.et me fi,gis etc.Ces infections apparaîssent plus
fréquemment,ou bien après une augmentation de contacts avec des agents
pathogènes,tels queaprès opérations mqjeures,examens
instrumentaux,catéthérismes,sondages ;ou bien à l’occasion d’une diminution
de résistance de l’organisme,tels que traitement anticancéreux,radiothérapie et
l’emploi d’un agent immuo-inhibiteur.De plus le personnel médical compte
trop sur l’antibiothérapie,et néglige les bons principes de chirurgie,donnant
inévitablement naissances aux infections chirurgicales.Qinsi malgré
l’antisepsie et l’antibiothérapie,l’infection chirurgicale est encore un problème
majeur en chirurgie.
Etiologie
Les agents pathogèenes responsables des infections sont de plusieurs types,on
peut à cet égard distinguer :
Streptococque,staphylocoque,collibacille,pseudomona aeruginosa et protéus.La
production successive de nombreux nouveaux antibiotiques et leur emploi généralisé
durant ces derniers 40 ans ,ont donné issue à un changement marqué dans la
proportion des microbes pathogènes des infections chirurgicales.Depuis les années
cinquante,les infections causées par staphylocoque doré résistant ont toujours été un
problème sérieux,en plus aux années soixante vient s’ajouter le problème des
infections à bacilles gram négatif.A cause de la mort et l’inhibition des bactéries
sensibles aux antibiotiaues,les souches de flore saprophyte ou certaine bactérie à gram
négatif à faible virulence continuent à proliférer et deviement les agents pathogènes
principaux menacants,comme klebsiella bacilla,entérobactériaceae et serratia
marcescens (bacillus prodigiosus)etc.A cause de l’amériolation des techniques
culture,on a trouvé de plus certains germes anaérobies intervenant aussi dans la
pathogénie des infections chirurgicales.De même les fungi deviennent des agents
pathogènes importants,surtout après une antibiothérapie à dose massive.
1 le staphyloxoque :gram positif,se trouve dans les gîtes cutanés et
rhino-pharyngés,le staphylocoque est très toxique et virulent par suite de
l’hémolysine,la leucocidine et la coagulase, et cause nombreuses infections comme le
furoncle,l’anthrax,l’abcès chaud,l’ostéomyélite aiguë,l’infection de la plaie opératoire
etc.Le staphylocoque qlane peut produire aussi des infections pyogènes,mais de faible
virulence,surtout après les opérations des prothèses valvulaires ou
vasculaires.L’infection au staphylocoque peut se limiter aux portes d’entrée et amener
une lésion nécrotique.Pus épais crémeux,jaunâtre,sans odeur notable.Quel quefois il
peut provoquer une septicémie avec formqtion de foyers métastatiques.De plus après

l’emploi des antibiotiques à large spectre,les bactéries communes des voies digestives
sont tuées et déclanchant ainsi une entérite à pseudomembrane.
2. Le streptocoque :à gram positif,se localise dans la bouche, le rhino-pharynx et
l’intestin,présente une grande variété.Les agents pathogènes principaux
sont :streptocoques hémolytique,streptocoques faecalis.Certains streptocoques
anaérobies et streptocoques microaérophiliques sont des agents pathogènes
secondaires.
Le streptocoque hémolytique peut produire l’hémolysine et certains fermants
comme la streptokinase, l’hyalurodinase qui agissent sur l’acide hyaluronique du tissu
intestitiel,la fibrine et les autres protélnes,empêchant la formation de la paroi de
l’abcès.L’infection n’ayant pas de tendence à se localiser,diffuse facilement.Pus
mince,aqueux,de couleur légeremens rouge,de quantité abondante,pas d’abcès
métastatiques.Les infections principales sont :cellulite aiguë,érysipèle et lymphangite
etc.
Le streptocoque viridans est l’agent pathogène principal de l’infection des voies
biliaires et de l’endocardite subaiguë.Le streptocoque faecalis est le microbe princinal
de la peritonite aiguë après perforation intestinale ou appendiculaire,donne
quelquefois naissance aux infections des voies unrinaires.
Le streptocoque anaérobie et microaérophilique donnent naossance aux
cellulites,abcés chaud et infection de la plaie de types spéciaux ;évolution lente avec
ulcère,fistules et clapier.
3. Le collibacille :gram négatif,présent dans l’intestin,joue un rôle important
dans la synthèse de la vit.K.Mêlé avec d’autres agents pathogènes(streptocoque
faecalis),il cause une infection mixte,par ex.abcès appendiculaire,cholécystite
aiguë,infection des voies urinaires.Pus épais avec odeur fécale.
4. Le pseudomonas aeruginosa :6.gram négatif,se trouve dans l’intestin et sur la
peau,résiste à la plupart des antibiotiques ,devient un agent pathogène principal de
l’infection secondaire ,surtout dans les infections des brûlures de grandes
étendues.Quelquefois il peut déclancher une septicémie sévère.Les plaies infectées
sont difficiles à guérir.Pus de couleur verdâtre avec une odeur édulcorante et fade
spéciale.
5. Le protéus :gram négatif,se trouve dans l’intestin et les voies urinaires
antérieures.L’un des agents pathogènes des infections de voies urinaires,des zônes
brulées et de la péritonite aiguë.Il résiste à la plupart des antibiotiaues.Ainsi
l’antibiothérapie d’une infection mixte,donne issue souvent à une infection à germe
unique :le protéus.Le pus a une odeur fétide sui generis.
6. Klebsiella bacilla,entérobactériaceae,serratia marcescens :gram
négatif,existent dans l’intestinnfréauent facteur étiologique des infections
iatrogènes,se mêlent souvent avec les staphylocoque,streptocoque,collibacille et

pseudomonas aeruginosa pour donner une infection mixte,une septicémie quelquefois.
7. Bactéroïdes :anaérobie gram négatif,existant dans la cavité buccale,le tube
gastro-intestinal,et les organes génitaux externes.Il se trouve en grande quantité dans
le côlon.Qgent pathogène principal après les opérations gastro-intestinales,co-existe
avec d’autres microbes aérobies ou anaérobies,conduisent à une infection mixte.De
plus il provoque des infections superficielles aussi bien que des abcès profonds,des
thrombophlébites pyogènes et des septicémies.Le pus a une odeur fétide,le frottis
montre les bacilles à gram négatif,la culture conventionnelle ne donne pas de
croissance microbienne.
Physiopathologie
Le propre d’un microbe pathogène,c’est de pouvoir végéter dans l’organisme
qu’il a infecté,de s’y multiplier, malgré les moyens de défense que ce dernier lui
oppose,c’est aussi de secréter des substances toxiques,qui agissent en se diffusant.Le
premier mode d’action constitue ce que l’on appelle sa virulence, l’autre sa toxicité.
Si c’est avant tout la qualité de la virulence d’un germe qui intervient pour
produire l’infection,il faut tenir compte aussi,dans une certaine mesure,de la quantité
des germes inoculés.Une inoculation paucimicrobienne peut être sans effet,parce que
jugulée rapidement par les moyens de défense naturelle,alors qu’une dose forte est
vraiment infectante.L’expérimentation sur l’animal en rend parfaitement
compte.Cependant dans les conditions naturelles de l’infection,ce facteur n’est pas
prédominant.L’homme n’assiste pas indifférent à l’envahissement de son organisme
par les germes pathogènes,il se défend contre eux et parvient le plus souvent à
triompher dans cette lutte.Tout d’abord,la résistance cutanée,les assises cellulaires des
muqueuses constituent une barrière qui s’oppose utilement à la pénétration des
microbes.Les sécrétions normales de la peau et des muqueuses,la salive,les larmes,les
sucs glandulaires,le sang possèdent également un certain pouvoirbactéricide qui
parfois détruit les germes envahieqeurs.Cette barrière se trouve forcée en cqs de plaie
cutanée ou muaueuse,ou en présence de germes particulièrement virulents.quand les
germes ont réussi à pénétrer dans les tissus,ils se h eurtent encore à lq défense
enzymatique et à lq phagocytose.parmi les enzymes libérés lors des lésions
cellulaires,on doit citer les leucotaxines,qui favorisent l’huperleucocytose,et diverses
substances à effet histqmineque,une vasodilatation s’en suit,avec augmentation de la
perméwbilité capillaire et diapédèse des polynucléaires.Lq propriété phagocytaire
appartient aux polynucléqires neutrophiles et aux macrophages,qui constituent la
fraction mobile du système réticulo-endothélial,venant en quelque sorte doubler les
polynucléaires et les englobant lorsqu’ils sont altérés.Tout d’abord les polynucléaires
migrent vers le germe en vertu du chimiotactisme,dûe à une substance sécrétée par les
microbes(chimiotaxie positive) ,puis ils englobent les germes avant de les lyser par
leurs enzymes.Ce pouvoir de chimiotaxie positive est l’apanage avant tout des germes
dits pyogènes,dont le prototype est assurément le staphylocoque doré,aui toujours,dès

son arrivée dans le tissu,est entouré déune masse de leucocytes,réalisant au maximum
les symptômes de l’inflammation aiguë.Cette évolution explique clairement le
syndrôme inflammatoire clinique :douleur,rougeur,augmentation de la chaleur
locale,oedème sont les signes majeurs.
Le phagocyte n’est pas toujours vainqueur dans cette lutte,souvent les substances
toxiques sécrétées par les bactéries le tuent,d’autres cellules participent alors à lq
lutte,succombent à leur tour,et l’on sait que le pus formé dans la réaction déinfection
est composé de débris cellulaires,de cellules phagocytaires contenant des corps
microbiens plus ou moins lysés,des cadavres microbiens,des microbes vivants.
En outre la défense régionale comporte très souvent une participation des
vaisseaux lymphatiques.En effet,les phagocytes migrent dans les lymphatiques,et
c’est dans les ganglions que disparaît définitivement toute trace infectieuse,des
germes encore vivants peuvent y être approtés cependant,le ganglion augmente de
volume,ses vaisseaux sanguins se dilatent.L’atteinte des lymphatiques se marque par
une traînée de lymphangite ros »e et par une adénopathie dans le territoire
correspondant,toutes deux douloureuses au palper.Les ganglions sont souvent soudés
entre eux par une périadénite,et l’adénopathie inflammatoire peut ellemême suppurer.
La défense générale de l’organisme fait intervenir des facteurs multiples,les
anticorps sont de loin les facteurs humoraux les plus importants.Ils réagissent
éléctivement avec l’antigène bactérien correspondant pour former un complexe
antigèneanticorps.De ces anticorps spécifiques on connaît de très nombreux examples
en pathologie infectieuse :antitoxines,agglutinines,précipitines,opsonines
sensibilisatrices,immunisines,immobilisines.
D’après l’évolution,on peut diviser l’infection en infection aiguë,si l’évolution ne
dépasse pas trois semaines,infection chronique,si elle dépasse deux mois et infection
subaiguë,si la durée de l’évolution est entre ces deux dernières.On l’appelle infection
primitive,si l’agent pathogène entre dans la plaie en mëme temps que le
traumatisme ;infection secondaire si l’agression microbienne a lieu 24 h après le
traumatisme ;infection associée,si l’agent pathogène comporte plus d’une espéce
microbienne,et surinfection,une nouvelle infection surajoutée au foyer primaire ou se
dévelopant à un autre endroit de l’organisme,comme une complication de
l’antibiothérapie ;les microbes sont souvent des mutants,pré-existant antérieurement à
l’institution de l’antibiothérapie.
Diagnostic
L’infection chirurgicale peut être diagnostiquée d’aprèe les signes cliniques.La
fluctuation en est un signe important.Pour mettre une fluctuation en évidence,placer
l’index ou les doigts d’une main sur l’un des pôles de la tuméfaction(main
passive),sur même niveau,l’index ou les doigts de l’autre main(main active)appuient
ou percutent létèrement,sur le pôle opposé.Si la fluctuation existe,ces doigts vont
percevoir une sensation spéciale :une impulsion,en même temps qu’ils sont soulevés
par la pression que la masse liquide leur transmet.Aleur tour,l’index ou les doigt