Infection en chirurgie
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Infection en chirurgie Généralités On entend par infection chirurgicale toutes les infections qui nécessitent une intervention chirurgicale et celles qui surviennent après un traumatisme ou qcte opératoire .Elles sont relativement fréauentes dans le domaine de la pathologie externe,occupant un taux de 30-50% des cas de maladies chirurgicales. Les infections chirurgicales comportent : 1. Infections non spécifiques :furoncle,anthrax,cellulite,abcès chaud,appendicite aigue,cholécystite aigue et ostéomyélite aiguë etc. 2. Ingections spécifiques :tuberculose,tétanos,gangrène gazeuse etc. 3. Infections des plaies opératoires et infections post-traumatiques,abcès chaud,cellulite de la plaie. 4. Infections post-opératoires :abcès sousphrénique,abcès du bassin. 5. Infections iatrogènes :causées par cathétérisme,sondage,examens exécutés à l ’aide d’instruments. Les infections chirurgicales sont caractérisées par : 1. La pluralité des agents pathogènes produisant ultérieuement des infections associées,bien qu’au début,quelques cas puissent être déclanchés par une espèce simple de microbe. 2. La manifestation marquée des signes locaux dans la plupart des cas. 3. La localisation limitée du foyer,2.évoluant vers la formation de pus,de gangrène,qui détruisent les tissus,laissant une cicatrice après la guérison. Les infections chirurgicales peuvent être divisées en deux catégories : 1. Infection non –spécifiques :infections pyogène ou infection fénérale,comme furoncle,anthrax,érsipèle,mastite aiguë ,appendicite aiguë etc,les bactéries pathogènes principales sont :streptocoque,staphylocoque,colibacille etc.Elles sont caractérisées par la simplicité de l’agent pathogène causant néanmoins une diversité d’infections,par ex.le staphylocoque peut entraîner le furoncle,l’anthrax,l’abcès chaud et l’infection de la plaie opératoire.Par contre des bactéries différentes peuvent produire une même infection,par ex.le staphyloxoque doré,le streptocoque et celluite aiguë,l’abcès chaud et l’infection de la plaie opératoire etc.Toutes ces infections portent le caractère commun d’inflammation pyogène :tu tumeur,rougeur,chaleur et douleur,plus les troubles fonctionnels,et demandent des traitements similaires . 2. Infections spécifiques :tuberculose,tétanos,gangrène gazeuse,leurs microbes pathogènes,leurs evolutions et leurs et traitements sont différents de ceux des infections non –spéxifiques.Après l’empoi généreux des antibiotiques à large spectre,les bactéries pyogènes ordinaires sont inhibées,mais les infections provoquées pqr les bactéries résistantes aux antibiotiques et certaines bactéries non-pathogènes ou des bactéries saprophyloxoque doré résistant,le bacille àgram nég.et me fi,gis etc.Ces infections apparaîssent plus fréquemment,ou bien après une augmentation de contacts avec des agents pathogènes,tels queaprès opérations mqjeures,examens instrumentaux,catéthérismes,sondages ;ou bien à l’occasion d’une diminution de résistance de l’organisme,tels que traitement anticancéreux,radiothérapie et l’emploi d’un agent immuo-inhibiteur.De plus le personnel médical compte trop sur l’antibiothérapie,et néglige les bons principes de chirurgie,donnant inévitablement naissances aux infections chirurgicales.Qinsi malgré l’antisepsie et l’antibiothérapie,l’infection chirurgicale est encore un problème majeur en chirurgie. Etiologie Les agents pathogèenes responsables des infections sont de plusieurs types,on peut à cet égard distinguer : Streptococque,staphylocoque,collibacille,pseudomona aeruginosa et protéus.La production successive de nombreux nouveaux antibiotiques et leur emploi généralisé durant ces derniers 40 ans ,ont donné issue à un changement marqué dans la proportion des microbes pathogènes des infections chirurgicales.Depuis les années cinquante,les infections causées par staphylocoque doré résistant ont toujours été un problème sérieux,en plus aux années soixante vient s’ajouter le problème des infections à bacilles gram négatif.A cause de la mort et l’inhibition des bactéries sensibles aux antibiotiaues,les souches de flore saprophyte ou certaine bactérie à gram négatif à faible virulence continuent à proliférer et deviement les agents pathogènes principaux menacants,comme klebsiella bacilla,entérobactériaceae et serratia marcescens (bacillus prodigiosus)etc.A cause de l’amériolation des techniques culture,on a trouvé de plus certains germes anaérobies intervenant aussi dans la pathogénie des infections chirurgicales.De même les fungi deviennent des agents pathogènes importants,surtout après une antibiothérapie à dose massive. 1 le staphyloxoque :gram positif,se trouve dans les gîtes cutanés et rhino-pharyngés,le staphylocoque est très toxique et virulent par suite de l’hémolysine,la leucocidine et la coagulase, et cause nombreuses infections comme le furoncle,l’anthrax,l’abcès chaud,l’ostéomyélite aiguë,l’infection de la plaie opératoire etc.Le staphylocoque qlane peut produire aussi des infections pyogènes,mais de faible virulence,surtout après les opérations des prothèses valvulaires ou vasculaires.L’infection au staphylocoque peut se limiter aux portes d’entrée et amener une lésion nécrotique.Pus épais crémeux,jaunâtre,sans odeur notable.Quel quefois il peut provoquer une septicémie avec formqtion de foyers métastatiques.De plus après l’emploi des antibiotiques à large spectre,les bactéries communes des voies digestives sont tuées et déclanchant ainsi une entérite à pseudomembrane. 2. Le streptocoque :à gram positif,se localise dans la bouche, le rhino-pharynx et l’intestin,présente une grande variété.Les agents pathogènes principaux sont :streptocoques hémolytique,streptocoques faecalis.Certains streptocoques anaérobies et streptocoques microaérophiliques sont des agents pathogènes secondaires. Le streptocoque hémolytique peut produire l’hémolysine et certains fermants comme la streptokinase, l’hyalurodinase qui agissent sur l’acide hyaluronique du tissu intestitiel,la fibrine et les autres protélnes,empêchant la formation de la paroi de l’abcès.L’infection n’ayant pas de tendence à se localiser,diffuse facilement.Pus mince,aqueux,de couleur légeremens rouge,de quantité abondante,pas d’abcès métastatiques.Les infections principales sont :cellulite aiguë,érysipèle et lymphangite etc. Le streptocoque viridans est l’agent pathogène principal de l’infection des voies biliaires et de l’endocardite subaiguë.Le streptocoque faecalis est le microbe princinal de la peritonite aiguë après perforation intestinale ou appendiculaire,donne quelquefois naissance aux infections des voies unrinaires. Le streptocoque anaérobie et microaérophilique donnent naossance aux cellulites,abcés chaud et infection de la plaie de types spéciaux ;évolution lente avec ulcère,fistules et clapier. 3. Le collibacille :gram négatif,présent dans l’intestin,joue un rôle important dans la synthèse de la vit.K.Mêlé avec d’autres agents pathogènes(streptocoque faecalis),il cause une infection mixte,par ex.abcès appendiculaire,cholécystite aiguë,infection des voies urinaires.Pus épais avec odeur fécale. 4. Le pseudomonas aeruginosa :6.gram négatif,se trouve dans l’intestin et sur la peau,résiste à la plupart des antibiotiques ,devient un agent pathogène principal de l’infection secondaire ,surtout dans les infections des brûlures de grandes étendues.Quelquefois il peut déclancher une septicémie sévère.Les plaies infectées sont difficiles à guérir.Pus de couleur verdâtre avec une odeur édulcorante et fade spéciale. 5. Le protéus :gram négatif,se trouve dans l’intestin et les voies urinaires antérieures.L’un des agents pathogènes des infections de voies urinaires,des zônes brulées et de la péritonite aiguë.Il résiste à la plupart des antibiotiaues.Ainsi l’antibiothérapie d’une infection mixte,donne issue souvent à une infection à germe unique :le protéus.Le pus a une odeur fétide sui generis. 6. Klebsiella bacilla,entérobactériaceae,serratia marcescens :gram négatif,existent dans l’intestinnfréauent facteur étiologique des infections iatrogènes,se mêlent souvent avec les staphylocoque,streptocoque,collibacille et pseudomonas aeruginosa pour donner une infection mixte,une septicémie quelquefois. 7. Bactéroïdes :anaérobie gram négatif,existant dans la cavité buccale,le tube gastro-intestinal,et les organes génitaux externes.Il se trouve en grande quantité dans le côlon.Qgent pathogène principal après les opérations gastro-intestinales,co-existe avec d’autres microbes aérobies ou anaérobies,conduisent à une infection mixte.De plus il provoque des infections superficielles aussi bien que des abcès profonds,des thrombophlébites pyogènes et des septicémies.Le pus a une odeur fétide,le frottis montre les bacilles à gram négatif,la culture conventionnelle ne donne pas de croissance microbienne. Physiopathologie Le propre d’un microbe pathogène,c’est de pouvoir végéter dans l’organisme qu’il a infecté,de s’y multiplier, malgré les moyens de défense que ce dernier lui oppose,c’est aussi de secréter des substances toxiques,qui agissent en se diffusant.Le premier mode d’action constitue ce que l’on appelle sa virulence, l’autre sa toxicité. Si c’est avant tout la qualité de la virulence d’un germe qui intervient pour produire l’infection,il faut tenir compte aussi,dans une certaine mesure,de la quantité des germes inoculés.Une inoculation paucimicrobienne peut être sans effet,parce que jugulée rapidement par les moyens de défense naturelle,alors qu’une dose forte est vraiment infectante.L’expérimentation sur l’animal en rend parfaitement compte.Cependant dans les conditions naturelles de l’infection,ce facteur n’est pas prédominant.L’homme n’assiste pas indifférent à l’envahissement de son organisme par les germes pathogènes,il se défend contre eux et parvient le plus souvent à triompher dans cette lutte.Tout d’abord,la résistance cutanée,les assises cellulaires des muqueuses constituent une barrière qui s’oppose utilement à la pénétration des microbes.Les sécrétions normales de la peau et des muqueuses,la salive,les larmes,les sucs glandulaires,le sang possèdent également un certain pouvoirbactéricide qui parfois détruit les germes envahieqeurs.Cette barrière se trouve forcée en cqs de plaie cutanée ou muaueuse,ou en présence de germes particulièrement virulents.quand les germes ont réussi à pénétrer dans les tissus,ils se h eurtent encore à lq défense enzymatique et à lq phagocytose.parmi les enzymes libérés lors des lésions cellulaires,on doit citer les leucotaxines,qui favorisent l’huperleucocytose,et diverses substances à effet histqmineque,une vasodilatation s’en suit,avec augmentation de la perméwbilité capillaire et diapédèse des polynucléaires.Lq propriété phagocytaire appartient aux polynucléqires neutrophiles et aux macrophages,qui constituent la fraction mobile du système réticulo-endothélial,venant en quelque sorte doubler les polynucléaires et les englobant lorsqu’ils sont altérés.Tout d’abord les polynucléaires migrent vers le germe en vertu du chimiotactisme,dûe à une substance sécrétée par les microbes(chimiotaxie positive) ,puis ils englobent les germes avant de les lyser par leurs enzymes.Ce pouvoir de chimiotaxie positive est l’apanage avant tout des germes dits pyogènes,dont le prototype est assurément le staphylocoque doré,aui toujours,dès son arrivée dans le tissu,est entouré déune masse de leucocytes,réalisant au maximum les symptômes de l’inflammation aiguë.Cette évolution explique clairement le syndrôme inflammatoire clinique :douleur,rougeur,augmentation de la chaleur locale,oedème sont les signes majeurs. Le phagocyte n’est pas toujours vainqueur dans cette lutte,souvent les substances toxiques sécrétées par les bactéries le tuent,d’autres cellules participent alors à lq lutte,succombent à leur tour,et l’on sait que le pus formé dans la réaction déinfection est composé de débris cellulaires,de cellules phagocytaires contenant des corps microbiens plus ou moins lysés,des cadavres microbiens,des microbes vivants. En outre la défense régionale comporte très souvent une participation des vaisseaux lymphatiques.En effet,les phagocytes migrent dans les lymphatiques,et c’est dans les ganglions que disparaît définitivement toute trace infectieuse,des germes encore vivants peuvent y être approtés cependant,le ganglion augmente de volume,ses vaisseaux sanguins se dilatent.L’atteinte des lymphatiques se marque par une traînée de lymphangite ros »e et par une adénopathie dans le territoire correspondant,toutes deux douloureuses au palper.Les ganglions sont souvent soudés entre eux par une périadénite,et l’adénopathie inflammatoire peut ellemême suppurer. La défense générale de l’organisme fait intervenir des facteurs multiples,les anticorps sont de loin les facteurs humoraux les plus importants.Ils réagissent éléctivement avec l’antigène bactérien correspondant pour former un complexe antigèneanticorps.De ces anticorps spécifiques on connaît de très nombreux examples en pathologie infectieuse :antitoxines,agglutinines,précipitines,opsonines sensibilisatrices,immunisines,immobilisines. D’après l’évolution,on peut diviser l’infection en infection aiguë,si l’évolution ne dépasse pas trois semaines,infection chronique,si elle dépasse deux mois et infection subaiguë,si la durée de l’évolution est entre ces deux dernières.On l’appelle infection primitive,si l’agent pathogène entre dans la plaie en mëme temps que le traumatisme ;infection secondaire si l’agression microbienne a lieu 24 h après le traumatisme ;infection associée,si l’agent pathogène comporte plus d’une espéce microbienne,et surinfection,une nouvelle infection surajoutée au foyer primaire ou se dévelopant à un autre endroit de l’organisme,comme une complication de l’antibiothérapie ;les microbes sont souvent des mutants,pré-existant antérieurement à l’institution de l’antibiothérapie. Diagnostic L’infection chirurgicale peut être diagnostiquée d’aprèe les signes cliniques.La fluctuation en est un signe important.Pour mettre une fluctuation en évidence,placer l’index ou les doigts d’une main sur l’un des pôles de la tuméfaction(main passive),sur même niveau,l’index ou les doigts de l’autre main(main active)appuient ou percutent létèrement,sur le pôle opposé.Si la fluctuation existe,ces doigts vont percevoir une sensation spéciale :une impulsion,en même temps qu’ils sont soulevés par la pression que la masse liquide leur transmet.Aleur tour,l’index ou les doigt passifs appuient,le liquide contenu dans la tuméfaction explorée va alors heurter et soulever les doigts opposés.Ce balancement doit se reproduire dans deux directions per pendiculaires. Si la fluctuation n’est pas évidente,mais s’il existe des signes généraux importants :température élevée,hyperleucocytose,oedème et douleur locale,on peut affirmer le diagnostic à l’aide d’une ponction exploratrice.Pour la sépticémie,on doit faire des hémocultures,un résultat négatif ne veut rien dire,il faut répéter plusieurs fois pour obtenir une conclusion. Traivement 1. Traitement local : Il comporte le repos,l’immobilisation du membre atteint,position élevée du membre ;ces mésures peuvent diminuer souvent la douleur locale,faciliter la localisation et la résolution de l’infection. —Compresses humides chaudes,renouvelées,pommade aux médicaments de médicine traditionelle. —Physiothérspie,qui a pour but d’amérioler la circulation,d’augmenter la résistance locale,d’accélérer la localisation et la résprption de l’abcès. — Incision et draînage :lorsque le pus est collecté,surtout lorsque la fluctuation est constituée,il faut inciser et draîner l’abcès,l’abcès est incisé à sa partie la plus fluctuante et il faut effondrer au doigt ou avec une pince hémostatique toutes les cloisons et brides.On doit toujours prélever une petite quantité de pus pour permettre une identification microbienne et un antibiogramme.Le draînage de la cavité abcédeé peut s’effectuer à l’aide de mèches,de drains cu de lame de caoutchouc,pour prévenir une récidive et surtout pour permettre la savité de bourgeonner et de guérir par le fond,c’est à dire la cicatrisation de la profondeur à la superficie. 2. Traitement général Le traitement général comporte le traitement de support,l’antibiothérapie et les médicaments traditionnels. On doit être conscient des dangers que comportent les antibiotiques.Il y a encore une ignorence surprenente des modifications biologiques entraînées par l’usage des antibiotiques.La sécurité du malade nous oblige à prohiber l’emploi routinière des antibiotiques de couverture. Donc il faut avoir une conception chirurgicale saine et se rappeler que le succès du traitement dépend des principes bien établis : —Le diagnostic et i’identification des germes en cause doivent être aussi précoces que possible. —L’usage des antibiotiques n’est qu’accessoire à des techniques chirurgicales éprouvées,qui ne peuvent être remplacées par aucune autre méthode. — Les antibiotiques ne sont efficaces que s’ils sont employés au bon moment,donnés dès le debut d’une infection,de préférence au stade de cellutite,et à dose utile. —Un antibiogramme est nécessaire immédiatement pour déterminer l’efficacité spécifique du médicament. —Certains cas ne rélèveront que de mésures tout à fait spéciales,comme la gangrène gazeuse qui semble bien répondre à l’oxygenothérapie en chambre hyperbare. Antibiothérapie L’antibiothérapie est l’utilisation à titre curatif ou préventif, de substances à activité antibactérienne. Ces substances ou antibiotiques sont pour la plupart des dérivés semi-synthétiques ou synthétiques de substances d’origine fungique. Depuis la découverte par Fleming en 1929 de l’activité antibactérienne de la pénicilline, de très nombreux groupes d’antibiotiques sont apparus avec une efficacité de plus en plus adaptée à leur mode d’utilisation. Si l’utilisation de l’antibiothérapie curative a commencé dans les années 30, la notion d’antibiothérapie préventive ou prophylactique est plus récente mais prend actuellement une place importante dans la prévention des complications infectieuses en chirurgie. Antibiothérapie curative L’indication principale d’une antibiothérapie curative est l’infection, locale ou générale, par des germes figurés, qui ne peut être traitée de façon non médicamenteuse ou qui expose, en l’absence d’antibiotiques, à des complications graves. Ceci exclut d’emblée les infections virales qui ne relèvent pas de l’antibiothérapie(en l’absence de surinfection bactérienne) ; les infections fungiques, bien que différentes des infections à germes figurés, obéissent sensiblement aux mêmes lois que les infections bactériennes. Lorsqu’une antibiothérapie curative est envisagée, elle doit tenir compte de plusieurs critères, qui doivent être recherchés et respectés pour obtenir une efficacité maximale. Ces critères peuvent nécessiter des examens complémentaires qui seront détaillés au fur et à mesure. Germe causal Sa connaissance est primordiale et doit orienter vers l’utilisation de telle ou telle classe d’antibiotiques. Bien que le tableau clinique puisse orienter vers un groupe de germes, surtout lorsque l’infection est localisée ou secondaire à un acte chirurgical, un prélèvement, de préférence multiple, doit être effectué au site même de l’infection et également dans le sang sous forme d’hémocultures. Ces prélèvements se font sur différents milieux, aérobie et anaérobie au minimum, et sont transmis au laboratoire dans les meilleurs délais pour permettre un ensemencement quasi-immédiat. En effet, certains germes peuvent être d’une extrême fragilité, et l’identification exacte du germe peut être d’une extrême fragilité, et l’identification exacte du germe peut être impossible en cas de retard. Lorqu’une infection sévère existe, un antibiogramme est demandé en même temps, surtout lorqu’il s’agit d’infections nosocomiales dont la particularité est la relative fréquence de résistance des germes vis-à-vis des antibiotiques courants. Enfin, l’examen direct du prélèvement au microscope après une coloration Gram permet d’orienter le traitement, c’est-à-dire le choix de l’antibiotique, dans un premier temps. Cette connaissance du germe causal, bien qu’importante, doit être nuancée ; certains sites infectieux peuvent contenir plusieurs germes, comme par exemple un abcès d’origine digestive. Lorsque plusieurs germes existent, le choix d’un antibiotique ou d’une association d’antibiotiques peut être malaisée du fait des sensibilités différentes ; il faut alors faire la part entre l’infection bactérienne et la souillure par une mise en culture défectueuse ; la numération des germes ou la numération des colonies après mise en culture peut permettre de trancher dans certains cas, de même que la confrontation du prélèvement du foyer infectieux avec d’autres prélèvements bactériologiques(hémoculture). Foyer infectieux Sa reconnaissance est capitale. Dans la majorité des cas, son abord direct permet d’effectuer un prélèvement bactériologique. Outre le traitement chirurgical qu’il peut nécessiter, il influence directement le choix d’un ou plusieurs antibiotiques. Les possibilités d’accès d’un antibiotique au foyer infectieux sont souvent limitées par les propriétés pharmacocinétiques de la molécule envisagée. Le passage de la barrière méningée, comme le passage biliaire ou urinaire d’un antibiotique a autant d’importance que la sensibilité du germe retrouvé vis-à-vis de cet antibiotique. De plus, cette restriction ne se limite pas à la simple notion de passage d’un antibiotique vers tel ou tel compartiment corporel, encore faut-il que l’antibiotique(ou leur association) s’y trouve à des concentrations bactéricides, et ceci de façon prolongée. Si, malgré une utilisation adaptée d’un antibiotique, l’amélioration clinique tarde, un dosage de l’antibiotique peut être envisagé dans le sang ou tout autre liquide, et les concentrations mesurées peuvent alors être comparées aux concentrations minimales inhibitrices(CMI) observées in vitro. De même, on peut mesurer directement le pouvoir bactéricide d’un sérum ou d’un autre liquide vis-à-vis du germe isolé. Il ne suffit donc pas toujours d’examiner un antibiogramme, et de choisir un antibiotique pour traiter une infection grave ; encore faut-il que l’antibiotique administré soit présent à des concentrations bactéricides au site de l’infection. Terrain du patient Il s’agit d’un troisième facteur pouvant influencer la stratégie thérapeutique. L’utilisation de tel antibiotique, efficace in vitro, peut être limitée par une insuffisance rénale préexistante et aggravée par un processus infectieux. Presque tous les antibiotiques ont des effets secondaires plus ou moins importants, voire toxiques, qu’il s’agisse d’allergies, de néphro- ou d’hépatotoxicité. L’état du patient peut nécessiter une adaptation des doses, un choix judicieux du mode et du tythme d’administration. C’est dans des cas difficiles qu’une étude des concentrations sériques d’un antibiotique peut être utile. Coût Le traitement antibiotique d’une infection grave revient relativement cher, quand on sait que dans la majorité des cas une association d’antibiotiques est nécessaire pour obtenir une efficacité clinique ; ceci est d’autant plus vrai que la tendance actuelle va vers l’utilisation de plus en plus précoce d’antibiotiques relativement nouveaux, donc réputés efficaces du fait de l’absence(relative) de résistances bactériennes acquises. Ceci est probablement un leurre dans un grand nombre de cas. En effet, l’utilisation d’antibiotiques de développement récent devrait être limitée aux infections graves pour lesquelles les antibiotiques usuels ne suffisent pas ; dans tous les autres cas, c’est surtout la bonne conduite d’une antibiothérapie utilisant des produits parfois moins chers mais aussi efficaces qui pourrait être un facteur limitant des dépenses de santé. Conduite d’une antibiothérapie curative Il n’y a pas de règle absolue, et le seul critère à retenir est la guérison clinique. Si la plupart des infections banales restent accessibles à un traitement par monothérapie, les infections graves voire les septicémies nécessitent une association d’antibiotiques. Il est illogique de donner un traitement curatif de deux ou trois jours ; les rechutes sont fréquentes. En cas d’infection peu grave, un traitement de 6 à 8 jours peut être suffisant ; en cas de septicémie, on recommande souvent un traitement prolongé de trois semaines après l’obtention de l’apyrexie. Ce délai peut même être plus long en cas d’infection fungique. C’est donc avan tout le snes clinique qui doit guider la durée du traitement, aidé par la disparition des stigmates biologiques de l’infection. Antibiothérapie prophylactique Peu de sujets ont attiré autant l’intérêt des chirurgiens que l’antibiothérapie prophylactique. Il semblait s’agir d’un moyen simple et efficace pour diminuer les complication infectieuses d’un règles de l’antibiothérapie prophylactique ont souvent, malgré le grand nombre d’essais randomisés, été oubliées, pour laisser parfois place à une attitude peu rigoureuse, prétextant que <<si cela ne fait pas de bien, cela ne peut pas faire de mal. Or, les règles de l’antibiothérapie prophylactique s’affinent de jour en jour, domaine chirurgical par domaine chirurgical. Depuis longtemps les chirurgiens orthopédiques n’utilisent plus les mêmes drogues que les chirurgiens digestifs ; et la prophylaxie en oto-rhino-laryngologie n’est pas la même qu’en chirurgie cardiaque. Le type et le mode d’administration d’une antibiothérapie prophylactique doivent doc être choisis en fonction de l’intervention prévue, de son degré de septicité, du terrain du patient et enfin en fonction du risque qu’une éventuelle infection secondaire fait courir au patient. Si, dans certains domaines, presque toutes les interventions peuvent être considérées comme 《propres》(chirurgie cardio-vasculaire, chirurgie orthopédique), d’autres sont classées comme 《propre contaminée》 lorsqu’il existe par exemple l’ouverture d’un viscère pouvant contenir des germes(chirurgie urinaire, chirurgie biliaire à froid), alors qu’un troisième groupe d’interventions est < 《contaminé》> de toute façon(chirurgie colorectale). Enfin, il existe toujours un groupe de patients plus exposé au risque infectieux du fait d’un terrain immunodéprimé par exemple, quel que soit le type d’intervention. Pour quel type d’intervention faut-il recourir à l’antibiothérapie prophylactique ? Il est sans doute abusif de conclure que toute intervention doit en être précédée ; si un bénéfice a pu être montré lorsqu’il s’agit de chirurgie 《propre contaminée》 et 《contaminée》, de même lorsqu’il s’agit d’un groupe de patients à haut risque d’infection postopératoire, cela est moins certain dans la chirurgie dite propre. L’antibiothérapie prophylactique se justifie dans les interventions au décours desquelles une infection pourrait avoir des conséquences graves, notamment lorsqu’il s’agit de la mise en place définitive de matériel prothétique. Les modalités de cette antibiothérapie prophylactique doivent également être connues. Il s’agit avant tout de prévenir une infection par les germes le plus souvent responsables de complications infectieuses pour telle ou telle intervention. Le germe visé n’est donc pas le même pour une prothèse totale de hanche que pour une colectomie sigmoïdienne. L’antibiothérapie doit donc être choisie en fonction de l’intervention, et être administrée de façon telle qu’il existe une imprégnation tissulaire suffisante au moment même de l’acte chirurgical. Le délai d’administration actuellement admis se situe à environ 20 minutes avant l’incision cutanée, ce qui revient à dire que l’antibiotique doit être administré au début de l’induction anesthésique. La durée de cette antibiothérapie varie entre 24 et 48 heures ; dans la grande majorité des cas, une antibiothérapie de 24 heures est suffisante, et une administration au-delà de 48 heures non seulement n’apporte pas un plus mais est capable de sélectionnner des germes, qui à leur tour peuvent proliférer et devenir pathogènes. Cependant, et ceci malgré ses effets bénéfiques, il ne faut pas considérer l’antibiothérapie prophylactique comme un moyen miraculeux de diminution de complications septiques de la chirurgie. Elle n’est qu’une partie des mesures qui peuvent être prises avant et pendant l’intervention, comme par exemple la prépartion cutanée des patients, l’éradication préopératoire d’éventuels foyers infectieux ou l’hémostase au cours de l’intervention. L’antibiothérapie prophylactique à elle seule ne peut pas compenser un défaut d’asepsie. Ce n’est qu’en agissant simultanément sur tous ces facteurs que ses effets sont vraiment marquants. Septicémie Une sépticémie est une infection générale due à des décharges importantes et répétées dans le sang de germes pathogènes à partir d’un foyer infectieux localisé. Elle se caractérise par trois phénomènes qui peuvent être associés entre eux : la présence, à plusieurs reprises, du même germe dans les hémocultures, l’existence d’effets généraux due à une libération de toxines bactériennes ou fungiques, enfin la possibilité de métastases septiques qui peuvent être localisées à tout endroit de l’organisme. La gravité des septicémies tient non seulement à la dissémination des germes mais également au terrain et au contexte de survenue ; en paritculier, lorsqu’il s’agit d’infections nosocomiales, le germe en question possède souvent déjà des résistances acquises, rendant l’antibiothérapie délicate. Toute septicémie, et particulièrement les infections nosocomiales, sont d’un pronostic beaucoup plus grave lorsque les médicaments de défense immunitaire de l’hôte sont affaiblis. Cette gravité des septicémies implique un diagnostic précoce, la reconnaissance du germe en question et de la porte d’entrée qui peut nécessiter un traitement spécifique en dehors de l’antibiothérapie. Elle nécessite également un dépistage précoce des localisations métastatiques, car leur localisation peut compromettre l’état du patient en dehors du sepsis par des complications locales propres. Le but de cet article n’est pas tellement la description des différentes septicémies, dont la séméiologie vraie considérablement en fonction du germe, mais plutôt d’attirer l’attention sur quelques points qui ne doivent pas être négligés au cours du diagnostic et du traitement. Germe La définition de la septicémie repose sur la découverte d’un germe figuré dans le sang lors d’hémoculture. Pour affirmer la septicémie, il faut que le même germe soit mis en évidence au cours d’au moins deux hémocultures, séparées dans le temps. C’est le seul critère qui permet de distinguer les bactériémies, en principe sans conséquences, des septicémies. Ceci suppose une technique de prélèvement parfaite : par ponction veineuse directe, après désinfection cutanée soigneuse, avec ensemencement immédiat en milieu aérobie et anaérobie, et transport au laboratoire pour mise en culture quasi immédiate. Les prélèvements sur cathéter central déjà existant, ou mis en culture après quelques heures seulement, ont beaucoup moins de valeur et peuvent être faussement rassurants par leur négativité. Le plus souvent, un seul germe est mis en évidence ; il convient alors de le comparer aux différents prélèvements faits au niveau des portes d’entrée supposées ; même s’il s’agit du même germe en apparence, on peut être amené à demander un typage et une comparaison des différents antibiogrammes. Ceci permet parfois, en cas d’inefficacité clinique du traitement, de choisir une antibiothérapie plus adaptée. Porte d’entrée Bien que souvent évidente, elle peut passer au second plan devant le tableau clinique d’une infection grave. En dehors d’un examen clinique complet, sa recherche peut être orientée par la nature du germe mis en évidence. Il ne faut pas hésiter à multiplier les prélèvements, même en cas de sémiologie locale pauvre. Un examen cytobactériologique des urines, un examen de crachat ou d’un quelconque écoulement purulent doivent être systématiques. Cette recherche d’une porte d’entrée doit être particulièrement soigneuse chez des patients porteurs d’un matériel prothétique quelconque(prothèses articulaires, matériel d’ostéosynthèse, prothèses cardio-vasculaires, etc.). En effet, l’implantation d’un tel matériel prothétique peut constituer une porte d’entrée d’une future septicémie, mais est surtout susceptible de se surinfecter au cours de celle-ci. L’imagerie des implants doit donc être particulièrement performante dès le début et doit pouvoir être répétée au cours de l’évolution. Enfin, certains foyers sont classiques et sont recherchés d’office : carie dentaire, néoplasie de la sphère ORL ou digestive, valvulopathie cardiaque. Foyers métastatiques Ils doivent être recherchés dès le bilan initial et au cours de l’évolution. L’attention doit être attirée par une non-amélioration du tableau clinique alors que l’antibiothérapie est supposée efficace, ou lors de la survenue d’une complication, telle un choc septique. Les foyers métastatiques posent le problème de la diffusion locale d’un antibiotique qui peut ne pas atteindre tel ou tel compartiment(compartiment neuro-méningé), ou ne pas y être présent à des concentrations bactéricides(compartiment biliaire). Il en est de même avec les abcès déjà constitués, notamment dans les parenchymes pleins, dans lesquels les antibiotiques, même à doses importantes, ne diffusent pas. Ces abcès vont donc nécessiter un drainage soit chirurgical, soit de plus en plus par radiologie interventionnelle permettant un abord peu traumatisant. La radiologie interventionnelle a donc souvent le double rôle d’affirmer le caractère infecté d’une collection et de la traiter dans le même temps. Traitement antibiotique Le traitement antibiotique d’une septicémie obéit aux règles générales de l’antibiothérapie, c’est-à-dire qu’elle doit être adaptée au germe et au patient. Ce traitement doit être commencé dès le prélèvement des premières hémocultures, et doit associer deux ou trois antibiotiques synergiques, à des doses telles qu’une concentration bactéricide soit atteinte dans le sérum. L’efficacité du traitement est appréciée sur la disparition des signes cliniques, mais également sur la négativation des hémocultures et la normalisation des tests inflammatoires. Tout 《 échec 》 thérapeutique doit donc faire reconsidérer le problème du germe(surinfection par un autre germe), le problème de la porte d’entrée(traitement insuffisant), d’un nouveau foyer métastatique(bilan) et de l’efficacité des antibiotiques choisis. L’antibiothérapie doit être prolongée au moins trois semaines après l’apyrexie pour les septicémies à germes figurés, voire pendant six semaines en cas de septicémie d’origine fungique. Il semble qu’il s’agisse du seul moyen pour éviter des rechutes tardives avec réémergence des germes à partir de foyers insuffisamment traités. Choc septique Le choc se définit comme une perfusion tissulaire effective inadéquate compte tenu des impératifs métaboliques, aboutissant à la mort cellulaire voire au décès de l’individu. Ceci implique non seulement les états d’hypoperfusion à proprement parler, où le débit sanguin est insuffisant comme dans le choc hypovolémique, mais également les états dans lesquels la cellule est dans l’incapacité d’utiliser l’oxygène et les nutriments apportés par le capillaire. Le choc septique est une entité particulière parmi les états de choc du fait de sa gravité(la mortalité est estimée à environ 50%), du fait de son profil hémodynamique spécifique et de son traitement. La mortalité est actuellement liée en grande partie au terrain sur lequel le choc septique survient, et au fait qu’il survient souvent dans le cadre d’infections nosocomiales dont les germes sont particulièrement résistants aux antibiotiques. Epidémiologie Il est difficile d’estimer l’incidence du choc septique. La survenue d’un choc septique peut compliquer la majorité des états infectieux, ce d’autant qu’existe un déséquilibre entre l’infestation bactérienne et les capacités de défense de l’organisme. Cet état de diminution des défenses naturelles est souvent réalisé par la période postopératoire, surtout quand il s’agit d’une chirurgie septique comme la chirurgie digestive ou gynécologique. Il en est de même après radiothérapie prolongée, après chimiothérapies ou lors d’une corticothérapie au long cours. Etiologie, Mécanismes physio-pathologiques et anatomo-pathologie Le choc septique est lié dans la très grande majorité des cas à une infection par bacille Gram négatif ou par cocci Gram positifs. Ces germes n’agissent pas directement, mais par l’intermédiaire de leurs constituants ; l’endotoxine qui est un lipopolysaccharide attaché à la membrane interne du bacile Gram négatif, et l’acide téichoïque qui est un des constituants de la paroi des cocci Gram positifs. Ces constituants sont capables d’activer brutalement le complément libérant des composés vasodilatateurs et pro-inflammatoires ; d’activer les polynucléaires neutrophiles, les monocytes, les lymphocytes et les plaquettes, aboutissant à la libération d’histamine, de sérotonine, et de certaines prostaglandines. En même temps, ils activent la coagulation par action plaquettaire et par action su le XII, reproduisant un tableau de coagulation intravasculaire disséminée ; s’y ajoute une activation du système macrophagique. Cette dernière pourrait libérer un des principaux médiateurs de ces phénomènes, qui est une cytokine, le facteur de nécrose tumorale(TNF). Il s’agit d’un polypeptide de poids moléculaire 17000, dont l’injection chez l’animal provoque des lésions cliniques et histologiques superposables aux lésions observées lors du choc septique. L’ensemble de ces phénomènes se traduit par une atteinte de plusieurs systèmes d’organes, dont chacune est susceptible de se répercuter sur l’ensemble des autres systèmes. Il s’agit essentiellement de complications pulmonaires, rénales, cardiaques et métaboliques avec notamment trouble de l’équilibre acido-basique. Ces perturbation sont d’autant plus difficiles à traiter que le choc s’est installé depuis longtemps. En effet, dans un premier temps, le choc septique reste un choc hyperkinétique à débit cardiaque élevé, et l’état de choc est essentiellement dû à des débits régionaux inadaptés, auxquels s’ajoute une mauvaise utilisation tissulaire de l’oxygène avec élévation de la lactacidémie ; à ce stade, le choc est le plus souvent réversible si un traitement est débuté. Ce n’est qu’en absence de traitement rapide que s’installe la phase hypokinétique, caractérisée par une baisse importante du débit cardiaque avec hypotension importante, aggravée par une incompétence myocardique et des troubles de la perméabilité alvéolaire. Le pronostic est extrêmement sombre à ce stade. Diagnostic et décision thérapeutique Reconnaître un état de choc installé est relativement facile, aussi faut-il attacher de l’importance aux premiers signes du choc septique, puisqu’un traitement précoce diminue la mortalité et peut éviter l’évolution vers une forme grave. Plusieurs signes doivent attirer l’attention : existence d’une pâleur cutanée ou d’une cyanose localisée, l’existence d’une sudation anormale ou des écarts brusques de température centrale ; troubles du comportement à type d’agitation ou de confusion ; existence d’une tachycardie, de troubles du rythme d’apparition brutale, voire de signes électrocardiographiques d’ischémie ; polypnée superficielle et altération des échanges gazeux ; diminution de la diurèse horaire et de la filtration glomérulaire ; enfin, présence d’une acidose et d’une hypoglycémie relative. Un bilan est alors toujours nécessaire, qui doit tenir compte des grands paramètres vitaux : Hémodynamique par la prise de la tension artérielle, de la pression veineuse centrale(le plus souvent normale ou basse) et surtout par la prise des pressions artérielles pulmonaires. Ceci se fait par l’intermédiaire d’un cathéter flottant à ballonnet type Swan-Ganz qui permet de mesurer la pression artérielle pulmonaire, la pression capillaire pulmonaire, le débit et l’index cardiaque et la différence artério-veineuse en oxygène. Cette exploration est capitale pour confirmer dans certains cas l’origine septique du choc et surtout pour apprécier l’efficacité du traitement. Un débit cardiaque élevé, comme il est habituel de le voir au tout début, avec un index cardiaque supérieur à 31/m2/min est considéré comme de bon pronostic ; Métabolique par dosage de la créatinine, de la glycémie(hypoglycémie), des lactates(lactacidémie), des gaz du sang(acidose), du ionogramme sanguin et du bilan hépatique(foie de choc). Le retentissement cardiaque peut être étudié par le dosage des CPK et de leur fraction MB, ainsi que par l’électrocardiogramme répété. Enfin, l’ensemble de ces mesures ne doit pas faire oublier la recherche de l’origine du choc septique, puisque le traitement est dans la grande majorité des cas seulement symptomatique ; le traitement étiologique est tout aussi urgent et capital. Traitement Le choc septique est une urgence thérapeutique. Les résultats du traitement sont d’autant meilleurs que le traitement est entrepris précocement dès l’apparition des premiers signes cliniques. Le traitement associe : Le remplissage vasculaire : en effet, il existe toujours un hypovolémie relative par effondrement des résistances vasculaires dans certains territoires, notamment musculaire et splanchnique. Ce remplissage fait appel aux colloïdes, à l’albumine à 4%, voire aux dextrans. La quantité à utiliser de première intention est de 500 à 1000cm3, à passer en 30 minutes environ. Une baisse initiale de l’hémotocrite peut indiquer la transfusion de culots globulaires. L’oxygénation par sonde nasale à fort débit (supérieur à 6 litres) éventuellement complétée en cas d’aggravation par la ventilation assistée avec une FiO2 élevée à la phase initiale. La lutte contre l’acidose métabolique par la perfusion de bicarbonnates concentrés en cas d’acidose sévère (pH artériel inférieur ou égal à 7,30). La lutte contre l’effondrement du débit cardiaque par l’utilisation de drogues inotropes positives. La tendance actuelle va vers une utilisation presque exclusive, en tout cas à la phase initiale, de la dopamine et de la dobutamine. L’isoprénaline, l’adrénaline et la noradrénaline ne sont que rarement utilisés de première intention. L’administration de ces drogues se fait au mieux par seringue auto-pousseuse. La dopamine est donnée à des doses de 5 à 10ug/kg/min pour obtenir un effet hémodynamique notable ; à des doses inférieures, son effet inotrope positif est faible et on observe surtout une augmentation de la perfusion rénale avec augmentation de la filtration glomérulaire. La dobutamine peut être associée à la dopamine à la dose de 10 à 15ug/kg/min. L’antibiothérapie doit être débutée aussitôt les prélèvements bactériologiques faits(hémocultures répétées, prélèvements d’un foyer infectieux patent) et doit être associée au traitement, parfois chirurgical, du foyer septique. Cette antibiothérapie doit viser les germes habituellement retrouvés dans le foyer supposé et doit être adaptée rapidement en fonction de l’identification des germes et de leur antibiogramme.
