Tumeurs pulmonaires secondaires - polys-ENC

Question 157 : les tumeurs broncho-pulmonaires secondaires
M
Mo od du ul le e 1 10 0. . O On nc co o- -h hé ém ma at to ol lo og gi ie e
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
1
Q
QU UE ES ST TI IO ON N 1 15 57 7
L
LE ES S T TU UM ME EU UR RS S B BR RO ON NC CH HO O- -P PU UL LM MO ON NA AI IR RE ES S S SE EC CO ON ND DA AI IR RE ES S
M
Mo od du ul le e 1 10 0. . O On nc co o- -h hé ém ma at to ol lo og gi ie e
EPIDEMIOLOGIE
Le poumon constitue avec le foie et les os, un des sites
métastatiques le plus fréquent.
La prévalence des métastases pulmonaires chez les
patients décédés de cancer varie entre 30 et 100% selon
les séries nécropsiques.
Leur délai de survenue est variable : de quelques
semaines à quelques mois .
PHYSIOPATHOGIE
La dissémination hématogène
Les cellules tumorales sont drainées dans les veines
péri-tumorales puis dans la circulation générale. Elles
peuvent alors se fixer dans les capillaires des organes
qu’elles traversent.
 La circulation pulmonaire est souvent le premier
lit capillaire traversé ce qui explique la fréquence de
ce site métastatique.
 Les tumeurs digestives sont drainées par le
système porte et doivent d’abord traverser le foie. Il
est rare que les métastases pulmonaires apparaissent
avant l’atteinte hépatique.
La dissémination par voie lymphatique
C’est la conséquence d’un envahissement des vaisseaux
lymphatiques de drainage de la tumeur dans le sens
antérograde. Plus rarement il s’agit d’une dissémination
par voie rétrograde du fait d’un blocage par la tumeur
des ganglions lymphatiques médiastinaux.
LES PRESENTATIONS ANATOMO-
RADIOLOGIQUES
Les nodules parenchymateux
Les nodules sont multiples le plus souvent
 Cliniquement, ils peuvent être asymptomatiques
révélés par la radiographie de thorax dans le cadre du
suivi d’un cancer. Sinon les signes d’appel peuvent
comporter une altération de l’état général, des signes
respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysies, douleurs
thoraciques)
 L’aspect radiologique est variable selon la taille des
nodules
 aspect de miliaire lorsque les nodules mesurent de
1 à 10 mm de diamètre. La variabilité de taille des
différents nodules est suspecte
 aspect en lâcher de ballon avec présence de
plusieurs nodules plus ou moins volumineux de 10
mm de diamètre à plusieurs centimètres.
Le nodule peut être unique et pose le problème de son
diagnostic différentiel et de son exérèse.
Le diagnostic fait appel
 aux données de l’examen clinique
 l’interrogatoire est essentiel ou rechercher un
antécédent de cancer même lointain, une
intervention chirurgicale même « bénigne » (polype
intestinal, grain de beauté)
 l’examen doit être complet (revêtement cutané,
aires ganglionnaires)
 L’examen TDM est essentiel. Il permet de préciser
le nombre de nodules et leurs caractères
 Un nodule d’apparence unique sur le cliché
standard peut se révéler accompagné par d’autres
nodules infra-radiologiques
 une lymphangite ou un épanchement pleural
peuvent s’associer aux images nodulaires
 l’irrégularité de taille des nodules est mieux
appréciée sur le scanner.
 Enfin les nodules peuvent être arrondis, bien
limités, polylobés ou à l’inverse, irréguliers,
spiculés.
 L’endoscopie est le premier examen à pratiquer car
elle peut révéler des lésions endobronchiques à type de
bourgeon, sténose, infiltration dont la biopsie permettra
le diagnostic. En absence d’atteinte endo-bronchique, la
fibroscopie sera complétée par la réalisation d’un
lavage alvéolaire et de brossages bronchiques dont la
sensibilité est estimée à 40%.
 Le TEP trouve une de ses meilleurs indications dans
l’exploration des nodules pulmonaires solitaires
 La sensibilité de l’examen est supérieure à 90%
permettant en cas de négativité du TEP « d’exclure
la nature maligne » du nodule . Il existe cependant
quelques faux négatifs liés à la petite taille du nodule
(< 1 cm) ou à la faible activité métabolique de
certaines tumeurs (rein par exemple).
 Dans certains cas, le TEP participe au bilan
étiologique permettant de retrouver le site tumoral
initial
 La ponction transpariétale constitue une méthode
sensibles et spécifique pour établir le diagnostic et
obtenir une confirmation histologiques indispensable
pour débuter un traitement. L’alternative est l’abord
chirurgical direct qui peut être réalisée par
thoracoscopie vidéo-assistée ou par mini thoracotomie.

Question 157 : les tumeurs broncho-pulmonaires secondaires
M
Mo od du ul le e 1 10 0. . O On nc co o- -h hé ém ma at to ol lo og gi ie e
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
2
Aspects
Type histologique/site primitif
Nodules multiples
 miliaires
 lâcher de
bâllons
 Thyroïde, ovaire, mélanome, rein
 Sarcomes, colon-rectum, rein
mélanome, poumon, col utérin
Lymphangite
Sein, poumon, prostate, estomac,
pancréas
Adénopathies
Génito-urinaires, tête et cou,
mélanome, séminome
Tuemeur endo-
bronchique
Sein , colon-rectum, pancréas, rein
Tableau 1. Présentation des cancers secondaires en
fonction du site primitif.
Figure 1. Métastase unique d’un carcinome à cellules
claires du rein. Le cancer primitif avait été enlevé 14
auparavant.
La lymphangite carcinomateuse
C’est le type d’extension préférentielle des
adénocarcinomes pulmonaires, du sein de l’estomac et
du pancréas, de la prostate (tableau 1)
 Cliniquement le tableau est celui d’une toux
volontiers rebelle et/ou d’une dyspnée d’aggravation
progressive sur quelques semaines.
 La radiographie standard montre un aspect de
pneumopathie infiltrante (lignes de Kirley) souvent
bilatérale, prédominant dans les lobes inférieurs avec un
épanchement pleural associé. La taille du cœur est
normale. Mais dans les formes débutantes, la RT peut
être normale et la lymphangite n’apparraître que sur le
TDM.
 Le scanner thoracique met en évidence plusieurs
types de lésions dont l’association est évocatrice du
diagnostic
 Des adénopathie médiastinales
 Un épanchement pleural uni ou bilatéral
 Un syndrome infiltrant caractérisé par un
épaississement péri-broncho-vasculaire et un
épaississement des septa interlobulaire dessinant un
réseau de polygones centrés par un micronodule. Le
caractère nodulaire de l’épaississement septal et le
miconodule centrolobulaire témoignent de
l’envahissement des lymphatiques septaux et de
l’artériole centro-lobulaire.
 Le diagnostic est confirmé par la fibroscopie
bronchique. La muqueuse paraît irrégulière, végétante.
Les biopsies sont positives dans 70% des cas . En cas de
négativité, une biopsie pulmonaire chirurgicale est
parfois nécessaire
Les adénopathies médiastinales
 Inter bronchiques ou latéro trachéales, elles peuvent
être associées à des adénopathies sus-claviculaires
 Elles sont parfois isolées plus souvent associées à
des images parenchymateuses
 Toutes les tumeurs ayant une extension
lymphatique peuvent être en cause mais plus
particulièrement les séminomes testiculaires et les
mélanomes.
Les autres présentations
Citons
 Les métastases endo-bronchiques isolées (en
particulier pour les cancers du sein, pancréas, colon,
rein)
 Les métastases excavées (apanage des carcinomes
épidermoïdes)
 Les embolies pulmonaires tumorales
RECHERCHE DU CANCER
PRIMITIF
Le cancer primitif est connu
Le diagnostic de localisation pulmonaire s’appuie sur
trois arguments
 Tumeur primitive non contrôlée localement
 « Staging » initial laissant présager l’extension du
cancer primitif dans un délai plus ou moins proche
 Présentation anatomo-clinique des localisations
secondaires compatible avec le mode de dissémination
de la tumeur primitive
Ce n’est qu’en absence de ces éléments que le recours à
une stratégie invasive sera envisagé pour établir le
diagnostic ;
Le cancer primitif n’est pas connu
Le type histologique de la tumeur est alors essentiel
pour orienter la recherche (tableau 2)
 En cas de carcinome épidermoïde, le bilan
comportera un examen ORL, une fibroscopie
bronchique , un examen du canal anal et un examen
gynécologique chez la femme
 En cas d’adénocarcinome, le bilan comportera une
chez la femme un examen gynécologique, une
mammographie et chez l’homme un dosage des PSA.
Dans les deux sexes, le bilan sera complété par un
examen TDM thoraco-abdomino-pelvien. Si la lésion
est unique, son exérèse peut être envisagée et une

Question 157 : les tumeurs broncho-pulmonaires secondaires
M
Mo od du ul le e 1 10 0. . O On nc co o- -h hé ém ma at to ol lo og gi ie e
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
3
gastroscopie et une colonoscopie préalable seront
effectuées.
Carcinome épidermoïde
ORL, poumon, œsophage,
col utérin, marge anale
Adénocarcinome
Sein, ovaire, endomètre,
colo-rectal, gastrique,
pancréas, poumon
Tableau 2 : principaux sites selon le type histologique
TRAITEMENT
Certains tumeurs sont curables même au
stade métastatique (tumeurs à cellules germinales
du testicule et des ovaires, neuroblastome,
ostéosarcome)
Le traitement est basé sur la chimiothérapie complétée
par le traitement radio-chirurgical des reliquats
tumoraux
Certaines tumeurs ont une hormono-
dépendance permettant d’espérer une régression de
la tumeur primitive et le contrôle du processus
métastatique
 Cancer du sein et de l’endomètre
 Cancer du testicule (traitement par analogues de la
LH-RH)
 Cancer de la thyroïde pouvant bénéficier d’un
traitement par l’I131
Certaines métastases, uniques ou multiples
bilatérales sont accessibles à un traitement
chirurgical à condition que
 le cancer primitif soit contrôlé
 le temps de doublement soit lent
 En l’absence d’autres sites métastatiques
 A condition que la totalité des lésions puissent être
réséquées
 Chez un patient en bon état général
 Ce sont essentiellement les cancers de la thyroïde,
du rein, du colon et certains sarcomes des tissus mous
Dans les autres cas, le traitement est purement
palliatif. Une chimiothérapie peut être envisagée selon
les cas, en tenant compte des symptômes, de l’état
général, du souhait du patient. Le traitement de la
lymphangite carcinomateuse est souvent purement
symptomatique (02 nasal à haut débit, corticothérapie
systémique)