II- La plèvre viscérale
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LA PLEVRE I- GENERALITES : Les poumons sont contenus dans la cavité pleurale. La plèvre tapisse la surface du poumon et la cavité qui reçoit le poumon, c’est-à-dire la cage thoracique. La plevre est une membrane sereuse. La plèvre est constituée de : Un feuillet pariétal qui est plaqué contre la cage thoracique. Un feuillet viscéral adhérent au poumon. Qui penetre dans les scissures et recouvre les poumons jusqu'à leurs extremites .Ce feuillet est indissociable du poumon et se réfléchit au niveau des hiles pulmonaires. Ces 2 feuillets délimitent une cavité virtuelle :la cavité pleurale qui est occupé par un film liquidien, les pressions y sont négatives. La constitution de la plèvre permet au poumon de glisser contre la cage thoracique. Lorsque les feuillets de la plèvre sont décollés, par une accumulation de liquide pleural dans la cavité par exemple, le glissement du poumon est entravé et par conséquent les mouvements respiratoires sont gênés. Pour recoller les feuillets de la plèvre on procède à un talcage, c’est-à-dire que l’on procède à une irritation de la plèvre avec des produits à base de talc ce qui permet de recoller les feuillets. Ce procédé s’appelle une symphyse. On procède à ce genre d’intervention sur des sujets ayant tendance à avoir un décollement spontané des feuillets pleuraux. Les deux feuillets se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire. Les deux feuillets limitent la cavité pleurale qui est une cavité virtuelle (présence d'une quantité infime de liquide). Le glissement des deux feuillets permet la mécanique respiratoire. Suite à une infection ou à un traumatisme, la cavité virtuelle peut se transformer en cavité réelle, ce qui gène la respiration. Hydrothorax ou pleuresie = eau dans la cavité pleurale. Hémothorax = sang dans la cavité pleurale. Pyothorax = pus dans la cavité pleurale (on en arrive jamais jusque là). Pneumothorax = air dans la cavité pleurale le poumon se ratatine. Le traitement de ces maux peut être la ponction pleurale. Dans ce cas, on pratique la ponction sur la ligna axillaire moyenne en regard du 4ème ou du 5ème espace intercostal. En cas de faible volume de liquide, on réalise la ponction en postéro-inférieur, zone de stockage du liquide pleural. Le poumon prend tout son volume grace a la pression négative a l’intérieur de la plèvre. II- LA PLEVRE VISCERALE : La plèvre viscérale tapisse l’extérieur des poumons, l’intérieur des scissures et la face médiastinale du poumon à l’exception du hile. En dessous du hile, les 2 feuillets vont contribuer à former le ligament triangulaire. La plèvre viscérale est indissociable du parenchyme pulmonaire. Les deux feuillets se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire. Les feuillets donnent des culs de sac appelés récessus. Le ligament triangulaire est composé de quatre feuillets : deux antérieurs (feuillets viscéral et pariétal antérieur) et deux postérieurs (feuillets viscéral et pariétal). III- LA PLEVRE PARIETALE : La plèvre pariétale tapisse la totalité de la paroi de la cage thoracique. Elle le fait par l’intermédiaire du fascia endothoracique (visible à l'échographie).C’est une couche celluleuse qui permet un apport extra pleural pour les éléments du médiastin postérieur et en particulier l’œsophage . Le fascia endothoracique permet de décoller la plèvre de la paroi du thorax et ainsi de réaliser des interventions chirurgicales exsangues. Ce qui a pour conséquence de ne pas nécessiter la pose d’un drain et ainsi de diminuer les désagréments et la douleur pour le patient et également de diminuer la durée de l’hospitalisation grâce à une intervention moins traumatique. La plèvre pariétale participe aux ligaments triangulaires en dessous du hile et rejoint la plèvre viscérale au niveau des culs-de-sac. La plèvre pariétale porte différents noms en fonction de sa localisation : plèvre costale, plèvre diaphragmatique, plèvre médiastinale (sauf au niveau du hile). Vendredi 15 octobre – Emmanuel et Amandine la plèvre costale Répond à la face lat. du poumon. Elle tapisse les côtes et l’espace interconstal face interne par l’intermédiaire du fascia endothoracique. Elle se prolonge en ventral jusqu’au bord du sternum où elle se réfléchit dans un cul-de-sac pointu pour devenir la plèvre médiastinale : Cul de sac costo médiastinal ventral En dorsal, elle atteint les gouttières latéro-vertébrales pour devenir la plèvre médiastinale. moins marqué récessus plus ouvert :Cul de sac costo médiastinal dorsal La plèvre costale se prolonge en bas, elle rejoint l’insertion périphérique du diaphragme pour se transformer en plèvre diaphragmatique :Cul de sac costo diaphragmatique La plèvre diaphragmatique Elle est incomplète. Le centre phrénique du diaphragme étant occupé par le cœur. A gauche, elle ne recouvre que les 2/3 dorso-latéraux ( postero externe) de la coupole en raison de la présence du cœur et du péricarde. A droite, elle est aussi incomplète car elle ne tapisse en effet que la partie du diaphragme qui est situé à droite(en dehors)d’une ligne antéro-postérieure passant par le bord droit(antérieur)de la veine cave caudale. Elle est plus mince et participe à la constitution de la séreuse qui recouvre le diaphragme. La plèvre médiastinale Elle tapisse d’avant en arrière le médiastin, aussi bien à droite qu’à gauche. Elle ne répond qu’à la face médiale du poumon. Au dessus du hile, elle s’étend sans interruption du sternum à la gouttière latéro vertébrale Au niveau du hile, elle s’invagine sur les faces antérieures, supérieures et postérieures du pédicule pulmonaire pour former un manchon quasi circulaire elle forme une ligne de réflexion qui va cerner le pédicule pulmonaire en en faisant complètement le tour pour se prolonger en plèvre viscérale. Ceci permet d’individualiser le pédicule pulmonaire, point de repère chirurgical pour la pneumonectomie. En dessous du hile, la plèvre médiastinale participe à la construction des ligaments triangulaires formés par la réflexion de la plèvre qui devient viscérale. Ces ligaments triangulaires sont réunis entre eux par un ensemble de fibres transversales : le ligament inter pleural V- LES CUL-DE-SAC DE LA PLEVRE = RECESSUS : Coupe transversale passant par T8, à chaque changement de direction on a un cul de sac : 5 au total. 1 – Le récessus costo-médiastinal ventral ou cul de sac retro sternal Il s’étend de l’articulation sterno costo claviculaire jusqu’au 7ième espace intercostal en arrière du corps du sternum. Il a avec son homologue controlatéral une forme en sablier qui amène les deux lignes de réflexion à 1 cm / 1.5 cm l’une de l’autre. Ce récessus est une zone dangereuse car on réalise l’approche chirurgicale du cœur par une sternotomie médiane verticale qui menace de léser les culs de sacs. 2 – Le récessus costo-médiastinal dorsal Il relie la plèvre costale à la plèvre médiastinale. Il est largement ouvert et s’étend de la 1ère à la 11ème côte .On y trouve des éléments du médiastin postérieur comme par exemple la chaine sympathique 3 – Le récessus costo-diaphragmatique ou cul de sac inférieure Il se projette en dorsal à hauteur de la 12eme cote .C’est un obstacle a la chirurgie des organes retro péritoneaux et notamment a la chirurgie de rein .Le poumon est situé a 4a5 cm au dessus de la ligne de reflexion. Du 7ième espace intercostal il descend en bas et en arrière. Il suit les insertions costales du diaphragme selon une ligne oblique en bas et en arrière. Il contourne la face latérale du thorax au niveau de la 10ième côte. C’est un repère classique car il croise en dorsale la 10ième côte à 12 cm de sa tête et la 12ième côte à 6 cm de sa tête. C’est le point déclive des culs de sacs de la plèvre et donc le point de ponction pour de petites quantités de liquide. 4 – Le récessus médiastino-diaphragmatique Limite entre la plèvre diaphragmatique et médiastinale. Il est ouvert par la présence du péricarde qui va modifier sa configuration. Il commence derrière la pointe du sternum face dorsale et se finit au niveau du 11ème espace intercostal droit et gauche. Il recouvre le péricarde mais est de faible importance. 5 – Le récessus supérieur de la plèvre = le dôme pleural Il émerge au dessus du plan passant par la première côte, il est donc extra thoracique et appartient au plancher de la région sus claviculaire. Il est constitué de deux parties : - une antérieure correspondant au rapport vasculaire. - une postérieure correspondant au rapport nerveux. Il possède aussi l’appareil suspenseur de la plèvre contenant des éléments fibreux dont le rôle serait d’attacher la partie supérieure du poumon et de la plèvre : les Ligaments suspenseurs de la plevre VI- APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLEVRE : 3 LIGAMENTS * les ligaments vertébro-pleuraux (1 à Droite et 1 à Gauche) Ils s’étendent des corps vertébraux de C6-C7 et T1 jusqu’au versant antéro-interne du dôme pleural. * les ligaments tranverso-pleuraux Ils s’insèrent sur les tubercules postérieur de C6 et C7 et se terminent sur la partie antéro externe du dôme pleural. * les ligaments costo-pleuraux Il s’insère à ses deux extrémités sur la première côte au niveau du col et donne insertion au dôme pleural par la face postérieure - Remarque : Il s’agit d’une région complexe dont la formation dépend des muscles scalènes et où on retrouve une grande variabilité. En pathologie : syndrome du défilé, le pédicule vasculo-nerveux traverse les muscles. Ces ligaments ont des rapports étroits avec la racine du plexus brachial et peuvent déterminer des syndromes compressifs :syndrome du défilé, parestésie (fourmillement aux extrémités des membres surface touchée dépend du nerfs atteint .Ces anomalies peuvent etre accompagnées d’anomalies osseuses :Apophysomegalie (apophyse transverse trop grande) ou bien d’une cote surnumeraire. - Rôle de ces ligaments : La mécanique ventilatoire ne dépend pas du tout de cet appareil suspenseur (elle est liée à une dépression dans la cavité pleurale). Supposition de leur rôle : aux personnes souffrant du syndrome du défilé, on enlève la 1ère côte ouvrant ainsi l’espace des 2 côtés. On assiste alors à une diminution de la capacité respiratoire de 20% liée à la pyrolyse où libération des dômes pleuraux. Si on coupe les 2 ligaments suspenseurs on a une apicolyse le dome pleural s’abaisse et resultat identique :moins 20% de capacité respiratoire.Ces ligaments servent donc à tenir les dômes pleuraux au niveau de la plevre parietale en dehors de la cavité thoracique.
