Cas relatif à la prise en charge d`une douleur d`épaule
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Faculté de médecine LARIBOISIERE - BICHAT Etudiante : Mme FERRANDI Sophie Tuteur : Pr. BUDOWSKI Max Trace des compétences acquises au cours du stage chez le praticien en décembre 2005 Cas relatif à la prise en charge d’une douleur d’épaule Concerne la compétence n°7 : prendre des décisions fondées sur les données actuelles de la science adaptée au besoin et au contexte. Situation clinique Le stage chez le praticien permet de nous familiariser avec la médecine de ville et ainsi, de se faire une idée sur les avantages et inconvénients de cet exercice. Je me suis vite rendu compte que l’exercice hospitalier auquel j’étais habitué, différait beaucoup de la pratique de ville. L’accompagnement par le maître de stage prend alors toute son importance ! C’est donc à deux que nous recevons en consultation, monsieur S. âgé de 40 ans. Il s’agit d’un accident de travail survenu le matin même : Monsieur S. travaille dans un aéroport et pousse des chariots plutôt bien chargés. Ce jour, il est tombé sur le côté droit. Observation médicale Ces plaintes actuelles concernent son épaule droite qui « craque » à la mobilisation et entraîne une gène dans les différents mouvements (rotations, balancement du bras, etc.). L’examen clinique retrouve une légère tuméfaction de la face antérieure de l’épaule droite. Le testing musculaire passif est normal. Le bilan de la coiffe des rotateurs par les différents tests de Gerber, Jobe, Patte et Palm-up (cf. illustrations ci-après) n’objective pas de lésion évidente. Il existe une légère gène lors de la rotation interne, externe, et du Palm-up test. Le diagnostic que nous évoquons est une tendinite de la coiffe des rotateurs, avec une probable atteinte du tendon du long biceps droit. 1 Faculté de médecine LARIBOISIERE - BICHAT Etudiante : Mme FERRANDI Sophie Tuteur : Pr. BUDOWSKI Max Schéma des différents tests Prise en charge du patient et problème posé par cette situation clinique Nous lui prescrivons un anti-inflammatoire non stéroïdien et du Di-antalvic pour une dizaine de jours, ainsi qu’une radiographie de l’épaule droite et un arrêt de travail. Le patient reconsulte avec les résultats de sa radiographie. Celle-ci montre une épaule bien en place, sans particularité. La gène au balancement du bras est toujours présente, et le patient ne peut pas dormir sur le coté droit. L’examen est strictement identique. La reprise du travail est impossible étant donnée la gène. Nous décidons de poursuivre le traitement médical et de débuter une kinésithérapie douce avec surtout de la physiothérapie. L’arrêt de travail se poursuit et le patient reconsulte à la fin de son arrêt car la reprise lui semble impossible. L’examen est effectivement inchangé. La question est alors : quelle bilan proposer ? Mon maître de stage lui demande d’effectuer une échographie de l’épaule droite et de continuer la physiothérapie. Celle-ci met alors en évidence une rupture partielle du tendon du long biceps droit. Avons-nous bien fait d’attendre avant d’effectuer ce bilan, et quelle était réellement la stratégie diagnostique et thérapeutique validée devant cette pathologie ? 2 Faculté de médecine LARIBOISIERE - BICHAT Etudiante : Mme FERRANDI Sophie Tuteur : Pr. BUDOWSKI Max Résumé de l’état des connaissances actuelles sur le traitement d’une tendinite de la coiffe des rotateurs Les dernières recommandations de l’ANAES concernant les pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs datent de 2001. Celle-ci stipulent l’importance de l’examen clinique de départ afin d’établir un diagnostic lésionnel précis dès le départ. En effet, de celui-ci dépend la conduite à tenir. Mais, dans toute suspicion d’atteinte de la coiffe des rotateurs, les radiographies sont indispensables. Elles comprennent plusieurs incidences : en rotation neutre, externe et interne à 30° et un faux profil de Lamy. De plus, d’après les dernières recommandations, le traitement doit d’abord être médical. Il a deux objectifs essentiels : la sédation du phénomène douloureux par des mesures à viser antalgique et la réduction du conflit et l’impotence par une rééducation appropriée. La mise au repos de l’articulation ainsi que l’association antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, est la première étape lors des poussées douloureuses. Les infiltrations de corticoïdes sont employées en cas de crise hyperalgique : dans la bourse sous acromiodeltoïdienne le plus souvent, et parfois intra-articulaire en cas de ténosynovite du long biceps. La rééducation est le pilier du traitement. Elle doit comporter un bilan initial et de fin de traitement mais également un bilan au cours des séances. L’évolution est suivie par EVA (Echelle Visuelle Analogique) et la mesure des amplitudes. On peut également citer le score de Constant à utiliser en début et fin de traitement (cf. ANAES de 2001 dans la bibliographie). La douleur n’est pas une contre indication à la kinésithérapie. Elle associe des techniques antalgiques (physiothérapie idéalement pratiquée avec balnéothérapie), articulaires, musculaires et de re-programmation neuromusculaire au cours du traitement. Dans l’état actuel des connaissances, l’application de froid ou de chaleur ne peut pas être recommandée. Les techniques de massage n’ont fait l’objet d’aucune étude (cf. ANAES de 2001 dans la bibliographie). Les techniques de mobilisation passive, mobilisation spécifique, de « tenue – relâché », d’auto étirement appliqué aux articulations de la ceinture scapulaire sont recommandés. Certaines techniques spécifiques de rééducations (comme recentrage dynamique ou passif de la tête humérale, par exemple) sont en cours d’évaluation. Il est recommandé d’inclure dans le traitement des techniques de renforcement musculaire. Dans le cadre d’une rupture de la coiffe des rotateurs, les techniques de renforcement musculaire de rotation sont vivement recommandées. En cas d’échec, il faut mettre en place 3 Faculté de médecine LARIBOISIERE - BICHAT Etudiante : Mme FERRANDI Sophie Tuteur : Pr. BUDOWSKI Max des compensations articulaires (surtout scapulo-thoracique). La kinésithérapie a pour objectif d’amener le patient à un niveau fonctionnel en adéquation avec ses activités socioprofessionnelles. Si le patient est en accident de travail, il faut lui conseiller de se mettre en relation avec la médecine du travail. En l’absence d’amélioration au terme de 20 séances de kinésithérapie, il est recommandé de réévaluer l’indication. Dans ce cadre précis d’accident de travail chez un sujet jeune, suite à un traumatisme , il faut rapidement prescrire soit un arthroscanner, soit une IRM pour établir un diagnostic lésionnel plus précis que l’échographie et demandé par la suite un avis chirurgical. En effet, la rupture tendineuse post-traumatique sur coiffe « saine » antérieurement, peut conduire à une rétraction tendineuse en l’absence d’intervention rapide. Dans la majorité des pathologies de la coiffe, le traitement chirurgical intervient après l’échec de 3 mois de traitement médical bien conduit (cf. traitement antalgique et kinésithérapie décrit ci-avant). Synthèse Je pense que notre démarche n’était pas tout à fait adaptée à ce cas, pour plusieurs raisons... Tout d’abord, l’examen clinique de départ n’était pas assez précis. La difficulté supplémentaire était que le patient n’était pas réellement douloureux. Ceci, nous a conduit à minimiser l’atteinte. Par la suite, je pense que nous avons choisi un examen qui manquait de précision compte tenu de la situation. De même, vue l’absence d’amélioration, ces examens auraient pu être demandé plus tôt. Il est donc assez frustrant à posteriori, de ce dire que nous n’avons pas fait le maximum. Cependant, il est toujours facile de critiquer une démarche quand nous avons le diagnostic final sous les yeux. Pour conclure, dans un premier temps j’étais déçue de notre manque de rapidité devant une situation clinique qui semble assez commune, mais dans un second temps, j’ai réalisé que les recommandations cliniques ne tiennent pas forcément compte de la difficulté d’évaluation liée au facteur humain. Enfin, je pense que si j’avais géré seule ce patient, j’aurais sans doute raisonné comme dans un cas classique de tendinite de la coiffe sur épaule arthrosique ou suite à un effort physique trop intense, sans intégrer le traumatisme initiale et le jeune âge du patient. 4 Faculté de médecine LARIBOISIERE - BICHAT Etudiante : Mme FERRANDI Sophie Tuteur : Pr. BUDOWSKI Max Bibliographie - ANAES, avril 2001 : Recommandations pour les pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs. - Revue du praticien – Médecine générale : prise en charge d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, tome 20, novembre 2006 : 1285 à 1292 5
