Demande de cumul d`activité

Formulaire RH-6k 1/2
ECOLE NORMALE SUPERIEURE
45, rue d’Ulm - 75005 Paris
Service des ressources humaines
Fonctionnaires ENS
Contractuels ENS
DEMANDE D’AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITE
(en application de la Loi 2007-148 et du décret 2007-658 modifié)
Une demande d’autorisation de cumul doit obligatoirement être transmise au service des ressources
humaines avant l’exercice de toute activité rémunérée soumise à autorisation
Nom : …………………………………………... Prénom : ………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………
Statut : - Fonctionnaire  Corps : ………………………………….
- Contractuel 
Quotité du temps de travail : …………………………………..
I - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE PRINCIPALE
Établissement : ECOLE NORMALE SUPERIEURE
Département / Service: ………………………………………………………………………
Nom du Directeur de département/Chef service :…………………………………………………
Si vous êtes Maître de conférences ou Professeur des universités :
Percevez-vous la prime d’excellence scientifique (PES) ?  OUI  NON
II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE SECONDAIRE
Établissement : …………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………….
Département / Service : ……………………………………………………………………
Nom du responsable : ………………………………………………………………………………
Date d'effet du cumul : du ……………………………… au …………………………
III - NATURE DE L’ACTIVITE SECONDAIRE, EN JUSTIFIANT LA COMPATIBILITE AVEC
L’ACTIVITE PRINCIPALE
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Formulaire RH – 6k
Oct. 2012

Formulaire RH-6k 2/2
IV - REMUNERATION DANS L’ACTIVITE SECONDAIRE
Modalités de rémunération :  horaire  forfaitaire  Autres :………………
Périodicité :  hebdomadaire  mensuelle  Autres :………………………
Nombre total d’heures effectuées : ………………………………………….. (sauf si forfait)
V - AUTRES RENSEIGNEMENTS
L'intéressé (e) exerce-t-il d'autres fonctions en dehors de l'activité principale et de l'activité
secondaire envisagée :  OUI  NON
Si oui, ces autres fonctions ont-elles fait l'objet d'une autorisation de cumul :
 OUI  NON
Si oui, préciser :
L'employeur : …………………………………………………………
Nature des fonctions : ………………………………………………
Nombres d’heures : ………………………………………
_________________________________________________________________________________________________________
Date : Signature de l'intéressé(e) :
Activité principale (ENS)
Le Chef de service ou directeur de département
soussigné certifie que ces heures seront effec-
tuées en dehors des heures de travail normal de
l'intéressé(e).
Avis : Favorable  Défavorable 
Date :
Signature du directeur /chef de service
Activité secondaire
Le chef d’établissement de l'activité
secondaire
Nom-Prénom :
Date :
Signature :
Cachet de l’établissement :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Réservé au service des ressources humaines de l’École normale supérieure
ECOLE NORMALE SUPERIEURE
45, rue d’Ulm – 75 005 Paris
AUTORISATION DE CUMUL
- Cumul accordé : 
La présente autorisation est délivrée sous réserve que l’intéressé(e) remplisse pour toute
la période considérée, l’intégralité de ses obligations de service statutaires
- Cumul refusé : 
Date : Le Directeur de l’ENS