Demande de cumul d`activité
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Formulaire RH – 6k Oct. 2012 Fonctionnaires ENS Contractuels ENS ECOLE NORMALE SUPERIEURE 45, rue d’Ulm - 75005 Paris Service des ressources humaines DEMANDE D’AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITE (en application de la Loi 2007-148 et du décret 2007-658 modifié) Une demande d’autorisation de cumul doit obligatoirement être transmise au service des ressources humaines avant l’exercice de toute activité rémunérée soumise à autorisation Nom : …………………………………………... Prénom : ……………………………… Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………… Date de naissance : ………………………… Statut : - Fonctionnaire - Contractuel Corps : …………………………………. Quotité du temps de travail : ………………………………….. I - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE PRINCIPALE Établissement : ECOLE NORMALE SUPERIEURE Département / Service: ……………………………………………………………………… Nom du Directeur de département/Chef service :………………………………………………… Si vous êtes Maître de conférences ou Professeur des universités : Percevez-vous la prime d’excellence scientifique (PES) ? OUI NON II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE SECONDAIRE Établissement : ……………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………. Département / Service : …………………………………………………………………… Nom du responsable : ……………………………………………………………………………… Date d'effet du cumul : du ……………………………… au ………………………… III - NATURE DE L’ACTIVITE SECONDAIRE, EN JUSTIFIANT LA COMPATIBILITE AVEC L’ACTIVITE PRINCIPALE ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Formulaire RH-6k 1/2 IV - REMUNERATION DANS L’ACTIVITE SECONDAIRE Modalités de rémunération : horaire Périodicité : hebdomadaire forfaitaire mensuelle Autres :……………… Autres :……………………… Nombre total d’heures effectuées : ………………………………………….. (sauf si forfait) V - AUTRES RENSEIGNEMENTS L'intéressé (e) exerce-t-il d'autres fonctions en dehors de l'activité principale et de l'activité secondaire envisagée : OUI NON Si oui, ces autres fonctions ont-elles fait l'objet d'une autorisation de cumul : OUI NON Si oui, préciser : L'employeur : ………………………………………………………… Nature des fonctions : ……………………………………………… Nombres d’heures : ……………………………………… _________________________________________________________________________________________________________ Date : Signature de l'intéressé(e) : Activité principale (ENS) Le Chef de service ou directeur de département soussigné certifie que ces heures seront effectuées en dehors des heures de travail normal de l'intéressé(e). Avis : Favorable Défavorable Date : Activité secondaire Le chef d’établissement de l'activité secondaire Nom-Prénom : Date : Signature : Signature du directeur /chef de service Cachet de l’établissement : ______________________________________________ Réservé au service des ressources humaines de l’École normale supérieure ECOLE NORMALE SUPERIEURE 45, rue d’Ulm – 75 005 Paris AUTORISATION DE CUMUL - Cumul accordé : La présente autorisation est délivrée sous réserve que l’intéressé(e) remplisse pour toute la période considérée, l’intégralité de ses obligations de service statutaires - Cumul refusé : Date : Formulaire RH-6k Le Directeur de l’ENS 2/2
